Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

BÖLÜM 13 İŞLEVLERİN GELİŞİMİ YENİDEN İYİLEŞMESİ COŞKU HAKİ... 423-428 ERHAN ERDEM... 428-429,441-442 MİNE BAYDAN... 429-436 CANAN FAYDALI... 436-441 YALÇIN.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "BÖLÜM 13 İŞLEVLERİN GELİŞİMİ YENİDEN İYİLEŞMESİ COŞKU HAKİ... 423-428 ERHAN ERDEM... 428-429,441-442 MİNE BAYDAN... 429-436 CANAN FAYDALI... 436-441 YALÇIN."— Sunum transkripti:

1 BÖLÜM 13 İŞLEVLERİN GELİŞİMİ YENİDEN İYİLEŞMESİ COŞKU HAKİ ERHAN ERDEM , MİNE BAYDAN CANAN FAYDALI YALÇIN AKIN DUYAN

2 Nöropsikolojide tartışılan konulardan bir tanesi de gençlerin beyinlerinde oluşan hasarın yetişkinlerden daha fazla olmasıdır. Bu tartışma beynin yapısı ve beynin kapasitesindeki değişimle ilgili olan gelişimin ne kadar olduğu ve nasıl olduğu ile alakalıdır.

3 Birkaç sorun bizi bu problemleri çözmeye iter. Temel problem yetişkin beyni ve ergen beyni fonksiyon olarak değişmektedir. Fonksiyonlardaki bu ayrım çocukların beynindeki zararın etkilerini gösterir ama yetişkinlerde bu etkiler gözlenmez. Bir gencin beyni kendini sürekli yeniler ve geliştirir. Bu gelişim sürekli değildir fakat bazı durumlarda ortaya çıkar. Temel gelişimlerden ilki hafta arasında sinir jenerasyonu tamamlandığında ise ortaya çıkar, diğeri ise ilk yıllarda ortaya çıkar. Bazı araştırmalar sonucunda bunu 21. Haftadan sonra çıktığı bulunmuştur.

4 Sensöri motor sistemi ilk yıllarda frontal lobda gelişmeye başlar. Beyin zararları büyük etkiler yaratabiliri çünkü diğer beyin alanları zarar görmüş bölgeler için büyük olabilir. Yine de Kertes notlarına göre çocuklardaki aphasia normal olarak travmaya ya da enfeksiyona neden olur halbuki yetişkinlerde kötü sonuçlar yaratır. Bu bölüm beyin gelişim mekanizmasının konteksindeki problemlerin bazıları olarak düşünülür. Bu fonksiyonun keşfi önemli fizyolojik olaylardan biridir

5 SİNİR KAREKTERİN GELİŞİMİ

6 Bir insanın beyni yaklaşık 350 gr olarak doğar. Yetişkinliğe ulaşana kadar gr ulaşır. Ağırlıktaki bu artış doğduklarında ulaşılan nöronlar ile beraber ortaya çıkıyor. Bu gelişim nöronları oluşturan yani doğumdan sonraki 20 yıl içerisinde görülüyor. Onlar arasındaki bağımsızlığın gelişimi 13.2 ve 13.3 deki resimlerde görülmektedir

7 Nöronların gelişimi önemli çünkü 2. Bölümde gördüğümüz gibi vücuttaki nöronların yaşla beraber geliştiği, büyüdüğü görülmektedir. İlk dönemlerde olan nöron gelişimlerine göre, beyin vücudun alt yapısı olarak düşünülür. Dentridlerdeki gibi ilerlemeler örnek olarak gösterilebilir ya da sayıda azalma olabilir. Bu ayrıca hücreler arasındaki bağın azalmasıyla da ilgilidir.

8 Bu nöral darvinizmden bahseder. İki komşu nöron çıktılarının birbirleriyle temas ettikleri bölge için genel yargı yaşarlar, halbuki bunlar fazla ve gereksizdirler. Bu gelişimin aşaması boyunca gelişimin karakteristik özelliklerini beyin gösterir. Beyin migrasyon hücreleri, sinir hücrelerinin gelişimi, liflerin şekillenmesi görevini üstlenir. Sinir uyarılarının sona ermesi hedefe ulaşmak amacıyla beyindeki büyük boşluğu oluşturur. Mekanizma bu bilinmezlikten sorumludur.

9 Tıkanıklık tarafından sonuçlanan travma sinir hücrelerinin büyümesiyle parçalanır. Sinir hücreleri zarar gördüğünde bozulur ya da uygun olmayan bir yere doğru hareket eder. Eğer uygunsuz hedefe ulaşırlarsa o zaman fonksiyonları ihlal eden alanda sınıflandırılırlar. Sinir hücresine giden liflerin oluşumu hücrelerden sonra oluşmaya başlar. Doğum öncesi omurga, bel kemiği, doğumdan sonra ise onlar büyümeye başlarlar. Gerçekte korneal omurga kaybı ve onların korneal dalları normalden daha zayıftır. Korneal budamanın tamamlanması ve iki nöron arasındaki bölgenin gelişmesi sinaptik bir dökülmedir. İki yıldan uzun bir sürede genç beyinlerdeki sinapsların sayısında duragan şekilde azalma vardır.

10 Sinapslar bölgedeki özel hücreler içinde yapılır ve genetik olarak mühendisliğini yapmalıdır. İşitsel ve görsel kortekslerde 4 ayda sinaptik gelişim patlaması olur ve lobun önünde 12 aya kadar korteksler oluşur. Sinaptogenesis görsel korteksin de 7 yaşına kadar tamamlandığı düşünülür ve ön korteksde gelişim devam eder. Beyin yetişkinliğe ulaşınca, sinapsların %50’si sıyrılmalıdır

11 3. bölümde görüldüğü gibi başarılı miyelinleşme beyinde yapısal bir olgunlaşma gösterir. Miyelinleşme tamamlandığında aksonlar ve nöronlar olgunluğa ulaşmış olur. Miyelizenin ilerlemesi doğumdan sonra başladığı düşünülür. Bu ilerleme ilk 3 yılda başlar, 15 yıl devam eder ve 60 yıl genişleyebilir. İlk önce miyelinleşme ortaya çıkar, bir aksonun hızı 2 den 50 ms ye artabilir. Buna rağmen ilk duyusal özellikler ve motor bölgeler doğumdan sonraki zaman boyunca kısmen miyelinleşme olur, fakat sensöri motor alanlarda daha önce miyelinleşme görülür.

12 Korteks ve beyincik arasındaki bağın miyelinleşmesi 2. yılda oluşur. Frontal korteksteki miyelinleşme 6 ve 10 yaşında ortaya çıkarç yazar 8 yaşından daha büyük çocuklarda frontal kortekse zarar verdiğini söyler. Miyelinleşmenin kesilmesi dikkat azalmasına ve cevap yavaşlamasına neden olur.

13 Kızlar ilk çocuklukta hemisfer üzerinde hızlı bir gelişim gösterir ve erkek çocuklarda hemisferde gelişim daha yavaş olur. Bu durum geç ergenlik döneminde tersine döner. Kız ve erkeklerin beynindeki belirli gelişimse değişimin bazıları aşağıda tanımlanmıştır.

14 YAPISAL GELİŞİM: MRI KANITLARI

15 Geçmiş MR çalışmaları gelişim boyunca gözlenen bazı yapısal asimetriler tanımlamışlardır. Örneğin erkeklerin toplam beyin hacminin kızlara göre on kat daha fazla olduğu bulunmuştur; kortikal gri madde artışına katkıda bulunan bir bulgu (Reis, 1996). Ne var ki yapısal asimetri derecesi kız ve erkeklerde benzerdi. Her ikisi de kortikal ve subkortikal gri madde için bir sağ asimetri göstermiş ve omurilik (cerebrospinal) sıvısı için asimetri göstermiştir. Bu yazarlar aynı zamanda toplam beyin hacmi ile; özellikle prefrontal korteksteki gri madde miktarı ile; IQ arasında mükemmel bir pozitif korelasyon bulmuşlardır.

16 Benzer bulgular Giedd tarafından bildirilmiştir (1996). Beyincik hacminde olduğu gibi, erkeklerde kızlara göre daha geniş beyin hacmi bulunmuştur. 104 sağlıklı, 4-18 yaş aralığında bireylerden oluşan örneklemde, aynı zamanda erkeklerde daha geniş bir pallidus ve putamen görülmüş, kızlarda da daha geniş (caudate?) çekirdek bırakmıştır.

17 Putamen boyutu yaşla beraber azalmaktadır. Her iki cinsiyette de sol lateral ventriküller ve putamen sağdakinden; Reiss’in çalışmasında (1996) görülen soldaki ile uyuşabilen, asimetrik CSF hacmi; daha genişti. Verilerinde kıyaslanabilir düzeyde değişiklikler olsa da genel olarak, sağ hemisfer sol hemisferden daha geniştir.

18 Bu son gözlem 1. bölümde beyin görüntüleme tekniklerinin avantaj ve dezavantajlarının tartışıldığı bir uyarıya dikkate çekmektedir: İki beyin yarım küresi tam olarak birbirine benzer değildir. Brüt (gross) pozisyon oldukça verimli bir şekilde tanımlansa da, yapısal durum bireyler arasında büyük çeşitlilik göstermektedir.

19 Ergenler ( yaş arası) ve genç yetişkinler ( yaş arası) ile yapılan bir enlemesine kesitsel çalışmada (Sowell, 1999); genç yetişkinlikte gelişimin dorsal, medial ve orbito frontal kortekste yerleştiği belirtilmiştir. Şunu biliyoruz ki beynin bu parçalarının miyelinizasyonu yaşamın üçüncü on yılında bile gerçekleşmektedir. Sonuçlar ikinci on yılda hala olgunlaşmakta olduğunu önermektedir.

20 Bu çalışma enlemesine kesitsel olduğundan gruplar arasında (yaşa ek olarak) olgunlaşmadaki farklılıkları ölçen değişiklikler olabilir. Beynin gelişimini gösteren, 4-20 yaş aralığında (2 yıllık zaman dilimlerinde) yapılan boylamsal bir MRI çalışmasında (Giedd,1999), beyaz maddenin zamanla düzenli artış gösterdiği; fakat gri maddenin gelişiminin daha düzensiz olduğu bulunmuştur.

21 Erken ergenlikte bu en üst düzeye yükselmiştir ve bölgeseldir. Frontal ve parietal lob gelişimi 12 ve 16 yaşta en üst düzeye çıkmış; fakat oksipital lob gelişimi 20 yaşına kadar sürmüştür. Her ne kadar ilk örneklem genişse de (N= 145) üç taramadan daha fazlasına maruz kalan bireylerin sayısı yalnızca 33’tür (Sonuçları etkilemesi açısından göz önünde bulundurulması önerilir).

22 Son zamanlarda yapılan, etki uyandıran, titiz bir çalışma 5-20 yaşlarındaki kortikal gelişimi açığa çıkarmıştır (Gogtay, 2004). Bu çalışma her iki yılda bir 8-10 yılllık gri madde değişimlerini görüntülemiştir (Sonuçlar 13.1’de görülebilir). Önemli gözlemlerden biri yüksek düzeyli kortikal bağlantılar düşük düzeyli beden duyumları ve görsel korteksten daha sonra olgunlaşır.

23 Beyin bölgeleri karşılaştırıldığında, filogenetik olarak en eski olanlar en erken olgunlaşmışlardır (piriform korteks, entorhinal korteks gibi). Temporal lob içindeki bölgeler gri madde gelişimi gösteren sonuncu alanlardır. Bu alanların gelişimini gösteren animasyonel bir versiyon burada ulunabilir

24 BEYNİN GELİŞİMİNDE ÇEVRENİN ETKİSİ

25 Sinir sistemi işlevsel olduğu çevre tarafından yönetilmektedir. Dış çevreden gelen uyaranlar beynin gelişimini şekillendirmeye ve sinaptik işleyişin etkililiğini değiştirmeye yardımcı olurlar. Nöral gelişimin bu uyarım ve değişimi beyin gelişiminin önemli bir özelliğidir. Bu alandaki çalışmaların çoğu hayvanları yaşamlarının ilk birkaç gününde çevresel uyaranlardan mahrum bırakmak ve bu mahrumiyetin beyin gelişimi ve ilerleyen davranışlar üzeirndeki etkisini incelemektedir.

26 1960lardaki çok bilinen Berkeley araştırmalrı; Rosenzweig ve öğrencileri ile de bütünleşen; ratların şu üç koşula yerleştirilmesini içerir: 1) standart bir sosyal koşul (bir kafeste üç rat) 2)zenginleştirilmiş bir koşul (her kafeste on oniki rat ve onları oyalayacak çeşitli uyarımlar) 3) verimsizleştiren bir koşul (standart bir kafeste yalnız bir rat) (Rosenzweig 1961,1962).

27 Rosenzweig ve diğerlerinin (Halloway,1966; Diamond 1967 ) çalışmalarında zenginleştirilmiş koşuldaki ratlar diğerlerinden daha çok enzimik aktivite ve dendritik dallanma, daha büyük hücre gövdesi ve daha çok sayıda nöral bağlantı (dendritic spines?) göstermiştir. Bu değişimler ratlar zenginleştirilmiş koşulda günde iki saat süreyle korunmasız kaldığında gözlenmiştir. Sonuçlar daha sonra bilişsel düzeye yayıldı; Zanginleştirilmiş koşuldaki ratlar artan kompleks faaliyetlerde verimsizleştirilmiş koşuldaki ratlardan daha iyi performans gösterdi (Renner ve Rosenzweig, 1987).

28 Bu yeni ve tartışmalı sonuçlar çocuklarımızda neler olabileceği yönündeki spekülasyonları arttırdı(Bu tür çalışmaların verileri sonraki paragrafta aktarılmıştır). Ne var ki, Renner ve Rosenzweig bu zengin bilişlerin uzun sürmediğini ve verimsiz ratların bu düzeyi yakaladığını belirtmişlerdir

29 Deneysel olmayan beşeri bir çalışmada, Skeels(1966) yetimhanelerden alınıp mental enstitülere yerleştirilen çocukların, zeka geriliği olduğuna dair kanıtlar olsa da burada normal zeka seviyesi geliştirdiklerini görmüştür. Bu farklılığın açıklaması, yetimhaneden alınan çocukların daha entelektüel bir çevreye taşınmasının beyin aktivitelerini uyarmasıdır. Fakat uyarıcıların birlikte çalıştığı net mekanizmalar belirsizdir.

30 Çeşitli alternatif açıklamalar mevcuttur: 1)beyin özerk olarak gelişir fakat çevresel uyarıcıların hızlı seviyede işlev göstermesi gerekmektedir; 2)beyin ileri seviyede gelişim için gerekli uyarım seviyesine ulaşana kadar özerk bir şekilde gelişir; 3) sinir sistemi özerk bir biçimde gelişmez fakat sürekli uyarıcı almalıdır. Tüm bu hipotezler işlevsel geçerlilik fikrine dayanmaktadır; sinir sistemi gelişimi boyunca tamamen işlevsel hale gelene kadar uyarılmayı gerekmektedir

31 Havanlardaki beyin gelişiminin en çok araştırılmış alanlarından biri görsel sistemin de gelişimi olmuştur. Hayvanlar görsel ve binoküler olarak, karanlıkta bırakılarak veya her iki gözkapağı kapatılarak görme duyusundan yoksun bırakıldıklarında görsel korteks hücrelerinin %70’i protein sentezinin ve küçük dentritlerin dengesini bozmuştur; fakat yoksunluk ilerleyen gelişimde hücre anomalilikleri oluşturmaz.

32 Kapalı göz koşulunda monoküler yoksunluk, birkaç hafta sonra gözler açıldığında körlük etkisi yapacak ve normal görüşte uzun süreli etkiler yaratacaktır. Yoksunluk ne kadar erken ve görsel anormallik meydana getirmesei gereken zaman ne kadar kısa olursa anormalliğin şiddeti o kadar artacaktır. Aynı zamanda gözlerin işlevsilliği arasında bir derece yarışma görülebilir. Beş ay boyunca bir gözü ile görsel yoksunluk yaşatılan bir hayvan tek gözü hareket ettiği zaman; açık olan bir gözüyle %6 oranında tepki vermesi gerekirken; %31 oranında hücre tepkisi verdiği görülmüştür.

33 Fonksiyonel Asimetrinin Gelişimi

34 MR sonuçları çocukluk döneminde beyinin asimetrik olarak geliştiğinin kanıtıdır. Ayrıca belirli psikolojik fonksiyonların gelişiminde çocuğun hayatındaki önemli olayların etkisinin olduğu ve belirli bir yaşta tamamlandığı da kanıtlanmıştır. Lenneberg ve ünlü kitabı Dilin Biyolojik Temeli (Biological Foundation of Language)’nde dilin fonksiyonel lateralizasyonun (belirli bir fonksiyonun beynin belirli bir lobunda olması) çocuğun dili kazanmaya başladığı dönemde başladığı ve ergenlikte tamamlandığını söylemiştir.

35 Bu sonuç beyninin sağ veya sol lobunda lezyonlar görülen çocuklar üzerinde yapılan eski araştırmalardan yararlanılarak elde edilmiştir, dil gelişiminde çocuk 2 yaşına kadar lezyon yaşadıysa gecikme görülmüştür. Lezyon yaşamamış diğer grupta ise dil gelişimi normal olmuştur (Basser 1962). Yetişkin ve ergenlerde dil bozuklukları beynin sol yarım küresindeki lezyonlarla ilişkilendirilmiştir, fakat argo bozuklukları ise beynin sağ lobunda yaşanan lezyonlarla ilişkilendirilmiştir. Lenneberg hangi dilin seçileceği kazanılacağı konusunda beyinin lateralizasyonu sırasında hassas bir periyodun olduğunu öne sürmüştür.

36 Fakat, Krashen (1973) tarafından beynin lateralizasyonu incelenmiş ve doğumdan sonra bir lob bir konuda uzman hale gelmeden önce diğerinin bu işlevi gerçekleştirebilecek şekilde beynin loblarının birbirine eş olduğunu öne sürmüştür. Krashen’e göre laterazlizasyonda krtik dönem 5-6 yaşlarında tamamlanmaktadır.

37 Eğer sağ lob lezyonları 5 yaşından önce oluşursa, çocukta konuşma bozuklukları gözlenirken, eğer hasar 5 yaşından sonra oluşursa, normal konuşma için sol lob fonksiyonel asimetrisi gelişimi tamamlanarak konuşmada herhangi bir bozukluk görülmez. Krashen ayrıca işitsel uyaranlardan mahrum kalan ve normal dil gelişimi gerçekleştiremeyen genç bir kız hakkında da çalışma gerçekleştirmiştir.

38 Beyin lezyonları ve gelişme literatürü bu hipotezlerden birine uymalıdır. Bir grup ünlü deney serisinde, Dennis ve Whitaker (1977) ve Woods(1980) bebeklik döneminde sağ yarım küre lezyonlarının konuşma bozukluklarına, ilerleyen yaşlarda olduğundan daha fazla neden olduğunu ortaya koymuşlardır. Daha kesin bir zaman dilimi konuşma bozukluklarının 1 yaşından önce sağ veya sol yarım küre fark etmeksizin, 1 yaşından sonra ise sadece sol yarım kürede lezyon görülürse ortaya çıktığını bulan Riva ve Cazzamiga tarafından belirlenmiştir.

39 Diğer yazarlar sol yarım küre lezyonlarının 5 veya 6 yaşından sonra oluştuğunda büyük oranda konuşma bozukluğu ortaya çıkaracağını belirtmişlerdir (Vargha-Khadem et al. 1985). Gençlerde bu derecede adaptasyonun olmasının sebebi gelişiminin ilk yıllarında beynin ‘plastik’.(yenilenebilir) olmasıdır. Nelson’a göre (1996), sinirsel plastiklik “en iyi düşünce beyin ile çevre arasındaki kurnazca danstır. Spesifik olarak beynin deneyimle şekillenmesi ve karşılık olarak bu yeniden şekillendirilmiş beynin yeni deneyimleri kucaklamasıdır”.

40 Asimetrinin oluşması için kritik dönemi belirten başka bir bilgi kaynağı ise hemisferoktomi çalışmalarıdır, hemisferoktomide beynin bir yarım küresi genellikle büyük bir tümör oluşumu gibi medikal sebepler yüzünden çıkarılmıştır. Yetişkinlerde, sol hemisferoktomi güvenilir şekilde ve sıklıkla ileri derecede konuşma bozukluğuna yol açmaktadır (Gott1973; Searleman 1977). Fakat çocuklarda sol hemisferoktomi nerdeyse tamamen konuşma fonksiyonun geri kazanımı ile ilişkilendirilir (Searlemann 1977).

41 Bu durum bir hemisferoktomi örneği ve önemini göstermektedir. Tahribatsız çalışmalar fonksiyonel gelişme kalıpları için benzer gelişimsel yollar belirtirler. Örneğin, dikotik (sağ ve sol kulağa farklı seslerin verilmesi) dinleme çalışmaları kelimeler için tipik sağ kulak avantajının özellikle 5 ve 13 yaş arası (Berlin 1973) yaşla beraber arttığını(Bryden ve Allard 1978) göstermektedir. Ayrıca farklı işitsel uyaranlar için farklı asimetri gelişimi şekilleri görülmektedir örneğin duymada sağ kulak avantajı 4 yaşından itibaren görülmektedir.

42 . Aynı zamanda duygusal tonlama algısında sol kulak avantajı 5 yaşından itibaren görülmeye başlanır (Saxby and Bryden 1984). Sözlü uyaranlar karşı üstün sağ görsel alan algısı da 4-5 yaş civarında, yüzsel anlatımda yaygın sol görsel alan üstünlüğü 5-8 yaşları arasında ortaya çıkar. (Broman 1978; Witelson 1977). Çocuklarda dil gelişiminde ERP ler solda sağda olduğundan daha büyüktürler (Segalowitz ve Berge 1995).

43 Çalışmalar fonksiyonel asimetrinin gelişiminin 5-6 yaşlarında-Krashen’in görüşleri destekleyecek biçimde- tamamlandığını ortaya koymaktadır. Doğada dile ait olmayan diğer asimetrilerin gelişimine ne anlam vermeliyiz? Doğumda fonksiyonel lateralizasyonun olup olmadığının kanıtı var mıdır?

44 Bu soru bebeklerin kafalarını daha çok sağa çevirdiğini ortaya koyan farklı çalışmalarda dile getirilmiş ve kısmen cevaplandırılmıştır. Bebekler daha çok sol eleriyle uzanmaya sağ elleri ile kavramaya yatkındır benzer el asimetrisi sağ elini kullanan yetişkinlerde de görülür (Ramsay 1980). Bu asimetri henüz iki aylık bebeklerde bile görülmektedir (Caplan ve Kinsbourne 1976). Anne ve bebeğin davranışsal asimetrisinde olağandışı bir benzerlik görülür, anneler bebeklerine sol kolları ile sarılmayı tercih ederler (Sieratzki ve Woll 1996)

45 Yazarlar bu durumu annenin bebeğin duygusal iletilerini kendi sol taraflarından görsel olarak almayı tercih etmelerine bağlamaktadırlar. Bu bilgi, teorinin de tartıştığı, duygusal uyaranları alma konusunda özelleşmiş olan sağ yarım küre ile ilgilidir. Bu açıklamanın kesinliği kanıtlanmış değildir fakat hala devam eden tartışmalar Zaidel (1996) ve Turnbull ve Matheson (1996) ‘da bulunabilir

46 Nörolojik Görüntüleme ve Fonksiyon Gelişimi

47 Neredeyse bütün çalışmalar fonksiyonel asimetrinin gelişimi konusunda cerrahi operasyon geçirmiş yada beyin lezyonları yaşamış insanlarında yardımıyla kesin bir zaman aralığı sunmaktadır (sağlıklı çocuklarda ise tam bir performans testi uygulanamamıştır). Bu ünlü çalışmalar yapıldığı sırada kullanımda olmayan MR tekniğinin gelişimi ile araştırmalar farklı fonksiyonların çocukların gelişimi sırasında yarım küreleri farklı bölümlerini uyardığını ortaya koymuştur (Stiles et al ).

48 Psikometrik olarak, mekânsal çalışan hafıza 4 yaşından ergenliğe kadar gelişim göstermektedir (Luciana ve Nelson 1998), 8 ile 11 yaş arasındakiler mental döngü testlerinde benzer sonuçlar göstermektedirler (Booth et al 2000) ve 11 yaşındakilerde yüzsel tanımlama yetişkinlerde olduğuna göre daha zayıftır. Seçici dikkat ve çalışan hafıza ortaokul yıllarına kadar gelişimi sürdürmektedir (Barrett ve Shepp 1988; Gathercole 1998).

49 Nörolojik görüntüleme sonuçları bu farklılıkların bazılarını ortaya koyar. Örneğin Thomas et al. (2001) yüzsel testlerde yetişkinlerde sol amigdala aktivasyonu gerçekleşirken 11 yaşındaki çocuklarda bilateral aktivasyonun gerçekleştiğini ortaya koymuştur. Dil öğrenme sürecinde ise, bilateral aktivasyondan sol aktivasyona doğru bir geçiş vardır.

50 Sol lateralizasyon yaşla birlikte artar. Holland et al (2001) 7 ile 18 yaşları arasında küre sözel akıcılıkta sol yarım daha etkinken çocuklarda sağ yarım küre aktivasyonun daha etkin olduğunu bulmuştur. Çocuklar ayrıca özellikle psikolojik testler sırasında uygun olmayan tepkiler vermeye elverişli yapıda bulunmaktadırlar. Tepkiler bastırıldığında ise çocuklarda tipik olarak yetişkinlerde etkin olan pre-frontal lobda daha az aktivasyon görülür (Bunge et al 2002)

51 Fonksiyonun geri kazanımı Kertesz (1993)’e göre, beyin hasarından kurtulma süreci iki aşamadan oluşur. İlk aşamada, beyin öncelikle metabolik ve membran hasarlarından, sinirsel iletim eşlenme bozukluklarından, aşırı kan kaybı ve ödem ( doku kabarması) hasarlarından kurtulur. Hasar yönetimi ödemi kontrol etmeye yönelik yapılır. Hasar oluşumundan hemen sonra belli bir oranda aksonal yenilenme oluşturulur ve kopan eski bağlantıların yerine yenileri oluşturulmaya çalışılır.

52 İkinci aşama aylar yada yıllar sonra gerçekleşebilir, beyin kendisini yeniden organize eder; aksonlar tekrar büyür, yeni kolateraller oluşur, diğer bölgeler harsalı bölgelerin eksiğini gidermeye çalışırlar ve hasarlı bölge çevresindeki alanlar aynı zamanda hasarlı bölgeye bağlı alt kortikal yapılarda kaybı gidermeye çalışırlar. İkinci aşama hastanın fonksiyonel geri kazanımını oluşturur.

53 Konuşma bozukluğundan kurtulma Hakkında en fazla araştırma yapılmış beyinsel hasardan sonra iyileşme süreci konuşma bozukluğundan kurtulma üzerinedir. Fonksiyonun geri kazanımı birçok değişkene bağlıdır, bunlar konuşma bozukluğuna neden olan hasar, hastanın yaşı, lezyonun yayılması, konuşma bozukluğuna neden olan sebep, kişilik gibi hastanın karakteristik özellikleri. En yaygın görülen konuşma bozukluğu orta serebral arterin anevrizması sonucu oluşur (Kertazs 1993).

54 Broca ‘nın konuşma bozukluğu ya da anlatım bozukluğu bütün konuşma bozuklukları içinde en çok geri döndürülebilenidir. Bir çalışmada, konuşma bozukluklarından kurtulma oranları karşılaştırılmıştır (Kertesz ve Poole 1974). Küresel konuşma bozukluğuna sahip olanlar devam eden dönemlerde şiddetli bozulmalar göstermişler, Wernicke‘nin konuşma bozukluğu olanlar anomia tarafından belirlenmiş jargon kullanımı göstermişler; iletim ve korteksler arası konuşma bozukluğu olanların çoğu iyileşirken, Broca’nın konuşma bozukluğu olanlar ise iyi bir iyileşme süreci göstermişlerdir.

55 Bir yıllık bir süreden sonra, 47 konuşma bozukluğu olan hastanın %40’ iyi bir iyileşme süreci gösterirken, %19’u ise az da olsa iyileşme göstermişlerdir.

56 Konuşma bozukluğundan kurtulmayı etkileyen değişkenler İyileşme sürecinin sorun ortaya çıktıktan sonraki ilk iki hafta içinde başladığı düşünülmektedir. En belirgin gelişme ilk birkaç ay içinde görülürken, altı aydan sonra çok az bir düzelme görülür, bir yıldan sonra ise belirgin bir iyileşme gözlenmez (Kertsz ve McCabe 1977). Belirtildiği üzere beyin lezyonlarından sonara iyileşme hasta gençse, solaksa, bayansa ve zekiyse bu özellikler beyin hasarından sonraki durumu etkileyeceği için daha belirgin olmaktadır. Yaş, bütün çalışmalarda da belirtildiği üzere bu konuda en dikkat çekici etkendir.

57 Yaş Nöropsikolojide edinilen genel düşünce beyin hasarının iyileşme sürecinin hasta ne kadar gençse o kadar iyi olduğu yönündedir (Vignolo 1964). Beyin hasarı kaynaklı konuşma bozukluğunda en çok iyileşme hasarı yaşından önce yaşamış hastalarda görülür (Hecaen 1976). Yapılan araştırmalar iyileşme sürecinde 3 önemli aşama olduğunu ortaka koyar; 1 yaşından önce; 1 ile 5 yaş arası; 5 yaşından sonra.

58 Örneğin 5 yaşından önce yaşanmış beyin hasarında konuşma fonksiyonu geri kazanılabilirken 5 yaşındn sonra kazanılamaz. Alajouanine ve Lhermitte (1965) konuşma bozukluğu olan 6 ile 15 yaş arası 32 çocuğun yarısında okuma, yazma ve konuşma güçlüğü görüldüğünü belirtir. Diğerleri belirgin bir gelişme göstermese de hastaların yüzde otuzu iyileşmenin ardından 6 ay sonra kendiliğinden konuşma yeteneği kazanmıştır. Hasarın başlangıcını takip eden bir yıl boyunca, 24 hasta normal ya da normale yakın konuşma gösterirken kalan 14 hasta hala yazma bozukluğu belirtileri göstermiştir.

59 Benzer olarak, Woods ve Carey (1979) 1 yaşından önce ya da ilerleyen yaşlarda (ortalama yaş 6) sol yarım kürede lezyon yaşamış 27 hastayı incelemişlerdir. Hastalar hastalıktan sonra on yıl ya da daha fazla süre boyunca izlenmişlerdir. Hastalara sekiz dil testi uygulanmış sadece bir testin (heceleme) daha zayıf olduğu görülmüştür (normal kontrol grubuna göre).

60 İlerleyen yaşta lezyon yaşamış hastalarda sekiz testin altısı (cümle tamamlama ve resim isimlendirmeyi de içeren) zayıf olarak sonuçlanmıştır. İki grupta da benzer sözel IQ seviyesi görülmüştür bu da göstermektedir ki iki grup arasında sözel eksikliğe neden olacak bir zekâ farkı bulunmaktadır

61 Daha eski bir örnek yaş arası lezyon yaşamış bir grup askerde yaş arası lezyon yaşamış diğer bir gruba göre daha iyi bir fonksiyonel iyileşme gözlemlenmiştir (Teuber 1975). İkinci grup ise 26 yaşından sonra lezyon yaşamış başka bir gruba göre dah iyi sonuç vermiştir. 40lı yaşlarında ya da daha ilerleyen yaşlarda lezyon yaşamış kişilerde ise posterior temporal konuşma alanı hasarı yaşayan hastalarda gençlere göre belirgin bir gelişme görülmemiştir.

62 50 kişilik daha geniş bir araştırma pre ya da postnatal ya da sol veya sağ yarım küre hasarlı hastalarla yapılmış ve Woods ve Teuber sol tarafta görülen hasarlarda sözel fonksiyonlar devam etmiştir ve bur durum sağ yarım kürede düzelmeye bağlanabilir. Bu düzelme sağ yarım kürenin görsel yetenekleri (sağ taraf hasarı çocukluk ve yetişkinlikte benzer eksikliklere yol açabilir) barındırmasından dolayı gerçekleşiyor olabilir.

63 Woods (1987) bazı fonksiyonların onarılamadığını belirmiştir. Çocuklukta ve yetişkinlikte yaşanan sol ve sağ lezyonlarda konuşma gölgelenmesi ve erken sol yarımküre lezyonlarında konuşmanın oldukça zayıflaması görülebilir. Beş yaşında sol hemisferoktomi yaşayan hasta BL üzerinde yapılan güncel bir çalışma, standart konuşma aktiviteleri normal olarak gerçekleştirilirken prozodi ve sentaksı içeren bazı karar verme durumlarında bozukluklar olduğunu göstermiştir

64 Daha önce belirtilen durumlarla uyumlu olarak, hasta nöropsikolojik testlerde normal değerler göstermiştir, telaffuz edebilmekte, dilbilgisi bilmekte ve kontrol grubuyla aynı miktarda kelime ve cümle anlama kabiliyetine sahiptir. Fakat üç testte az miktarda eksiklikler görülmüştür; hasta fonetik olarak karmaşık kelimeleri telaffuz etmekte, söz dizimindeki sözel farklılıkları anlamakta (örneğin giden araba “moving man” kelimesinde vurgunun hangi kelimede olduğunu) ve deneyi yapan kişi tarafından söylenen cümleyle tarama resimleri eşleştirmekte zorlanmıştır.

65 İlginç olarak söz dizimindeki hatalar, hastanın günlük yaşamında görülmemektedir. Hasta cerrahi operasyonunu gizleyecek biçimde sohbet edebilmekte, mizah yapabilmekte sırayı takip edebilmektedir. Fakat araştırma sözel yarımküre alınmış olsa da sözel fonksiyonların bir çoğunun bozulmadığı görülmüş, spesifik testler spesifik eksiklikleri göstermiştir. Fakat yazar hastanın solak olduğunu dolayısı ile konuşmasını sağ yarım küre ile yaptığını göz ardı etmiştir.

66 Sol ya da Sağ eli kullanma Sol ya da Sağ eli kullanmanın hastalıktan sonra iyileşme konusunda önemli olduğu düşünülmektedir, çünkü solaklar sağ elini kullananlara göre verimli iyileşme göstermişlerdir (Subirana 1969). Büyük ihtimalle, bu durum solakların sağ elini kullananlar kadar kesin bir lateralizasyon yaşamamasından dolayıdır. Ayrıca, solakların beynin hangi yarımküresinin hasar gördüğüne bakılmaksızın konuşma bozukluğu yaşadığına dair kanıtlar vardır.

67 Tipik sözel asimetrisi olmayan genel konuşma bozukluğu yaşayanlar tipik asimetrisi olanlara göre bu sonuçlar kanıtlanmasa da daha iyi iyileşme göstermişlerdir (Pieniadz et al 1983).

68 Konuşma bozukluğunun derecesi Bazı iyileşme araştırmalarında konuşma bozukluğunun derecesine de bakılmıştır. Kesin olarak bu önemli bir değişkendir, çünkü gruplar karşılaştırılırken konuşma bozukluğu derecelerine bakılarak sınıflandırma yapılır. Derece geç iyileşmenin olup olmayacağına bakma için iyi bir ölçektir. Ağır bozukluklar az miktarda iyileşme olacağını ve az miktarda bozukluk ise am iyileşme olabileceğini göstermektedir. (Gloning et al 1976).

69 Sözel fonksiyonun tipi Farklı sözel fonksiyonlar diğerlerinden farklı oranlarda ve derecelerde iyileşme gösteririler. Örnek olarak, isimlendirme bozuklukları, oral benzetme ve isimleri kavrama en uzun sürenleridir. Fakat kavrama Broca’nın konuşma bozukluğundaki açıklayıcı konuşmaya göre daha verimli iyileşme göstermiştir (kenin ve Swisher 1972)i. Diğer çalışmalar gramer ve cümle kurma konusunda daha iyi iyileşme görüldüğünü göstermektedir

70 Lezyon alanı Fonksiyonel iyileşmenin dercesi beyin hasarının hangi bölgede olduğuna ve hangi bölgeye doğru yayıldığına göre değişir. Dil birçok farklı yapı tarafından ortaya konan bir fonksiyondur örneğin, bir bölümde oluşan hasar birçok bölümde hasar oluşmasından daha uzun süren ir iyileşme süreci gerektirmez.Wernicke’nin konuşma bozukluğunda, ikincil temporal kıvrım, insula ve üst temporal alanı çevreleyen supermarjinal kıvrım tek başına etkilendiğinde tamamının etkilendiği durumlara göre daha hafif miktarda konuşmayı etkiler.Atrofinin derecesi ve lezyonun büyüklüğü başarılı bir iyileşme olup olmayacağına dair önemli belirleyicilerdir

71 Diğer değişkenler İyileşmeyi etkilediği düşünülen diğer değişkenler hastanın hastalık öncesindeki zekâsı sağlık durumu ve sosyal statüsüdür (Darley 1972) aynı zamanda bazı araştırmalarda bu etkenlerin iyileşme üzerinde bir etkisi olmadığını ortaya koymaktadır (Keenan ve Brassel 1974). Beyin hasarını takip eden iyileşme süreci çalışmaları metodolojik alanda eleştirilmiştir. Örneğin Oddy (1993) iyileşme hakkında yapılan çalışmalar içinde yeterli miktarda iyi düzenlenmiş ve iyi kontrol edilmiş çalışmalar grubu olmamasını önemli bir problem olduğunu belirtmiştir.

72 Çocuklardaki beyin hasarı iyileşmesi konusunda, ılımlı olan çocukların iyi bir az miktarda uzun dönem davranış eksikliği oluşturacak şekilde iyileşme süreci gösterdiği sonucuna varmıştır. Fakat daha önceki çalışmalarda tasarım hatalarından dolayı bazı davranışsal ve kişilik özelliklerindeki değişimlerin farkına varılamayabileceğine dikkat çekmiştir. Derinlemesine yapılan tam ölçekli IQ bu durumun bebeklerde ve okul öncesi çağdakilerde daha az ergenlerde ve yetişkinlerde ise daha çok olduğunu gösterir (Anderson ve Moore 1995), fakat okul öncesi çağdakiler başlangıçta daha yaşlı olanlara benzer eksiklikler gösterirken, bir ya da iki yaşından sonra daha az miktarda iyileşme göstermişlerdir (Anderson et al 2000).

73 Bu durum sözel ve performans (sözel olmayan) IQ olarak iki IQ alt ölçeği ile yansıtılmıştır. Sözel IQ’nun düzelmesi hasarın oluştuğu olduğu yaş ile ilişkili değildir aynı zamanda beyin hasarını takip eden bir iki yıl içinde daha genç yaşlarda performans IQ’sunun düzelmesi daha az görülmüştür (Anderson ve Moore 1995). Dilin bazı yönlerinde çocuklukta yaşanılan beyin hasarından sonra iyileşmede zorluk görülmüştür. Hitabette özellikle semantikle ilgili problemler, anlaşılması güç cümlelerin aktarımı ve anlam çıkarma konularında problem devam edebilir (Dennis ve Barnes 2000,2001; Barnes ve Dennis 2001

74 Diğerleri çocukların anlatımında semantik karmaşıklığın ve akıcılığın hasar oluşumundan sonra değişmediğini gözlemlemişler fakat, anlatımların kısa ve zayıf olduğunu bulmuşlardır (Brookshire et al 2000). Fakat, hitabetteki belirgin zayıf gelişme olması ergenlik ya da yetişkinlikte yaşanılan hasardan çok okul öncesi yaşlarda hasar yaşanması ile alakalıdır (Brookshire et al 2000).

75 Sonuçlar, belirli dönemlerde belirli bozuklukların oluştuğunu gösterir, eğer beyin bu dönemlerde hasar gördüyse, belirli fonksiyonlarda bozukluk meydana gelecektir. Gelişimsel değişimin belirtildiği zaman çizelgelerinde bu durumun nasıl olabileceği belirtilmektedir (Chapman et al 1998).

76 Canan FAYDALI

77 Yedek İşlevler: Bazı Mekanizmalar

78 Yukarıdaki bölümde eğer lezyon kesin bir yaştan sonra meydana gelmişse beyine yaşamın ilk yıllarındaki beyin hasarı dil alanında ne kadar ağır hasarlar üretebileceğini gözden geçirdik Eğer lezyon o zamandan önce olmuşsa dil gelişimi normal olarak gelişir. İşlevlerin iyileşmesinin (?? =recovery) en erken sistematik ve deneysel çalışmaları yüzyılın başına dayanır ve Margeret Kennard öncülüğündedir. Kennard maymunlardaki tek taraflı motor korteks lezyonlarının yetişkinlerde bebeklerden çok daha ağır anormallikler ürettiğini gözlemledi (Kennard 1936, 1940, 1942). Gençlerdeki işlevlerin bu yedeği/yedeklemesi Kennard ilkesi olarak bilinir.

79 Bu ilke erken hasarların geç hasarlardan daha iyi olduğu şeklindeki genel inanışı özetler; Örneğin konuşma erken hasarlarda varlığını sürdürebilir ama dil işlemenin sentaks gibi tarafları varlığını sürdüremeyebilir. Beyin hasarlarından sonra işlevlerin toparlanması işlevlerin yerleşiminin/lokalizasyonu bir yandaşı/savunucusu için problemler sunabilir. Çünkü eğer beynin ilişkisiz bir bölgesi hasarlı bölgeyi dengeleyebilirse, sonrasında bu durum kesinlikle fonksiyonların yerleşimine kanıtlar.

80 Örneğin Flourens (1824) ve sonrasında Lashley (1938) hasar gören korteksin spesifik bir bölgesinin işlevlerin kaybında önemli olmadığını kanıtladılar: önemli olan korteks hasarının miktarıydı.. Bununla birlikte/ buna rağmen bazı alanlar yeterlilik işlevi için bozulmamış kalmaya ihtiyaç duyabilirdi ama kortekslerin bu tiplerine bir örnek birincil görsel alandı. Eşit güçlülük kuramı iki hemisferden birindeki (eğer hasar çok ağır değilse) erken hasarların niçin dil yeteneğinde ağır olmayan uzun dönemli sonuçlar ürettiğini açıklayabilir ancak bu kuram genç yetişkinlerdeki hasarın niçin olduğunu ve daha ötesinde niçin dilde böylesi ağır bozulmaların olduğunu açıklamaz. Alternatif bir görüş, korteksin 3 gereksiz/fazla parçasının olduğunu ve bu parçaların eğer diğer parça hasarlanmışsa kullanılabilecek olduğunu kanıtlar. Bu, dolaylı işlevlilik (vicarious functioning) olarak adlandırılır.

81 İkinci kuram olan olgunlaşma kuramı (maturation hypothesis) erken bir aşamada her iki hemisferin de dilsel ve dilsel olmayan işlevleri içerdiğini ama sol hemisferin dil için daha baskın durumda olduğunu kanıtlar. Lenneberg (1967) işlevlerin lateralizasyonunun 2 ve 3-5 yaşlar arasında oldukça çabuk geliştiğini ve lateralizasyonun neredeyse tamamlandığı ergenliğe kadar gelişmeye devam ettiğini kanıtladı. Lenneberg yukarıda gözden geçirilenlere kanıt göstererek 3 ve 10 yaşlar arasındaki afazinin düzelebilir olduğunu öne sürer.. Çünkü hemisferler halen tamamen lateralize olmuş değildir. Bir hemisfer hala bir diğerinin sorumluluğunu üstlenebilir durumdadır. 10 yaşından sonra düzelme zorlaşır ve 14’ten sonra çok zordur. Sağ hemisferin dil yeteneğini kazanmasına muhalif kanıtlar Ramussen ve Milner (1975) tarafından rapor edilmiştir.

82 (Fritsch ve Hitzig 1870; Munk 1881). Böyle adlandırılır çünkü hasar görmemiş korteks dolaylı olarak kayıp işleve hizmet eder. Bu hipotezin mükemmel bir testinde Bucy (1934) korteksin hasarlı bri parçasının işlevini üstlendiği düşünülen bu bölgeleri yok etmek olan tersine ablasyon (kesip çıkarma) dizilerini gösterdi. Bucy bu lezyonların kalıcı olmayan hasarlarla sonuçlandığını ve bu bölgelerin normal işlerlik için yaşamsal olmadığını buldu. İşlevlerin düzelmesiyle ilgili diğer kuramlar aşağıda sayılmıştır. İşlevlerin yedekliğini açıklayan 3 temel kuram erken beyin hasarını takip ettiği gözlenen yedek işlevleri açıklar. Sabit kuram sol hemisferin doğumda dil uzmanlaşması gösterdiğini ve eğer sol hemisferin dille ilgili bölgeleri hasar görmüşse sağ hemisferin dil işlevi için sorumluluk üstlenmesi gerektiğini kanıtlar.

83 Bu araştırmacılar 5 yaşından sonraki sol hemisfer lezyonlarının konuşmayı değiştirmediğini buldular. Onlar 6 yaşından sonra dil yeteneğinin sağ hemisfere aktarılmadığını ama hasar görmemiş sol hemisfer bölgelerinin, hasar tarafından bozulan diğer sol hemisfer bölgelerinin işlevini üstlenmesi aracılığıyla hemisferler içinde (intrahemispherically) tekrar organize edildiğini kanıtladılar. Benzer olarak Woods (19801 yaştan önceki sağ hemisfer lezyonlarının sözel ve performans zekayla ilişkili olduğunu ama buna rağmen 1 yaştan sonraki lezyonların her iki ölçümde de anlamlı bozulmalarla ilişkili olmadığını rapor ettiler. Herhangi bri yaştaki sağ hemisfer lezyonları sadece sözel olmayan zekayı zayıflatır. Daha da fazlası Woods ve Teuber (1978) çapraz afazinin bu biçiminin erken kanıtlarına rağmen afazinin çok nadir olarak sağ hemisfer hasarından kaynaklandığını kanıtladı (Basser 1962).

84 Eğer sabit hipotez doğruysa, beklenebilecek bir şey, yetenekteki acil hasarın ayrı ayrı korteksler tarafından üstlenilmesi için sağ ya da sol korteksin naklinin tamamlanmasıdır. Sağ ve sol hemisfer hasarını takip eden işlevlerin iyi bilinen bir analizinde Kohn ve Dennis (1974) her iki hemisfer de bir diğerinin işlevini devir alması hakkında bazı kanıtlar gösteriyor gibi görünmesine rağmen, tek taraflı hemidekortikasyonun (dinmek bilmeyen epilepsi ve hemiplejiyi hafifletmek için cerrahi bir işlem) çıkartılmış korteks tarafından aracılık edilen işlevdeki ağır bir bozulmayla sonuçlandığını buldular. Yine de sol yönlü beş hastadan ikisinin ters düz edilebilir pasif cümleleri anlayabilmesi mümkündür (Bishop 1983). Sol hemidekortikasyondan sonra basit dil görevleri normal olarak gösterilir ama karmaşık dil görevlerinde normal performans gösterilemez ( Dennis ve Whitaker, 1976).

85 Her iki hemisfer de nesnelerin listesini üretebilir ve bir nesneyi bir fotoğraftan ya da bir tariften yola çıkarak tanımlayabilir ama sol hemisfer kelimeler yaratmada ve bu kelimelerle başka kelimeler arasında kafiyeler kurmada daha iyidir. Sol hemisfer; okuma ve aşina olunmayan sözcükleri telaffuz etme konusunda, sentaksla ilgili hataları yakalamak konusunda ve düz metnin akıcı okunması konusunda üstündür. Sağ hemidekortikasyon çizme gibi basit görsel-mekansal performansta ağır olmayan bozulma üretir ama labirent tamamlama ya da harita okuyuculuğu gibi karmaşık görsel-mekansal performanstaki hasarla ilişkilendirilir. Paralel gelişim olarak adlandırılan 3. hipotez sol hemisferin dil işlevleri için ve sağ hemisferin dille ilgili olmayan işlevler için uzmanlaştığını ifade eder. Bu görüş bilişsel işlevlerin (yüksek düzeyde davranış) lateralizasyonunu kanıtlar. Gerçekte bir hemisfere ya da diğerine yerleşen düşük düzeyde davranıştan gelişir.

86 Düzelmeyle İlgili Bazı Problemler Kolb ve Whishaw (1987)’ un düzelme için bir mekanizma olarak kitle eylemi ve eşit etki hakkındaki taramalarında, araştırmacılar daha iyi olma haliyle asıl düzelme arasında ayrım yaptılar. Bu araştırmacılar kortikal hasar düzelmesini değerlendirmek için 3 kriter ileri sürdüler: 1. Korteksin o parçasının aracılık ettiği düşünülen davranışın nakli, kortikal nakle eşlik etmelidir. Böylece düzelme korteks altı olabileceği için dekortikasyonu takip eden işlev düzelmesi bu anlamda düzelemez.

87 2) Düzelmiş davranış kaybolan davranışla aynı davranıştır. Örneğin eğer bir kortikal lezyon, oryantasyonu engelleyici göz hareketleri aracılığıyla ortadan kaldırılırsa, sonrasında düzelmen bir baş hareketinin yerine geçtiği için, bu şey düzelme değildir. 3)o eğer tedavi düzelme üretirse, sonrasında düzelme tedaviye atfedilebilir olmalıdır ve o tedavi olmaksızın meydana gelmemelidir. Şimdiden gördüğümüz gibi, beyin hasarını takip eden işlevlerin düzelmesi çok sayıda değişkene bağlıdır. Düzelmeyi ilerlettiği düşünülen bu değişkenler; erken lezyonları, seri halinde lezyonları, farmakolojik karışımların tipini, çevresel tedavileri ve doku/organ nakillerini kapsar. Beynin tamiri başlatma yeteneğinden ayrı olarak, düzelme oranını etkileyebilen faktörler lezyonların türlerini içerir; lezyonun yeri, lezyonun derecesi, lezyonun meydana geldiği yaş, beyin organizasyonundaki bireysel farklılıklar, rehabilitasyonun derecesi.

88 Sonuç olarak beyin hasarının düzelme oranı ve derecesi yaygındır. Levin ve diğerleri (1982) örtülü beyin hasarı taşıyan ve 6 saat komada kalan 1285 hastanın %40’ının öldüğünü rapor ettiler. Geriye kalan hastaların çoğu normal düzelme sağlayabildi. Düzelebilen bu hastaların %50’sinden azı işlerine döndü. Miller’ a göre (1984) bir varsayım, işlevin düzelmesi altında yatar. Bu iddialar ; düzelme eğrisinin uygun ve düzenli olması, daha genç hastalardaki lezyonların daha yetişkin olanlardakine göre daha az davranışsal engellenme doğurması,

89 Aşırı öğrenilmiş ve eski yeteneklerin beyin hasarı tarafından bozulmasının daha az umulan olması ( mantıksal olarak yeni öğrenilmiş beceriler daha çabuk bozulabilecektir: bu Ribot’un kanunu olarak bilinir), Daha ağır lezyonlar yavaş bir düzelme oranıyla sonuçlanacak, Ağır ağır ve aşamalı olarak ilerleyen lezyonlar daha az ağır hasarlar ve daha iyi düzelmeler ortaya koyacak, Hasardan sonraki deneyimler düzelmeyi etkileyecek ve hasar zamanına yakın olan müdahale ya da rehabilitasyonlar daha etkili olacaktır.

90 Düzelme normalde işleve aşamalı dönüşün yavaş bir sürecini takip eder; ilk aşamalardaki düşük düzey davranışların geri dönüşünden başlar ve sonraki devrelerde normal işlevlerin dönüşüyle devam eder. Kertesz (1979), afazinin düzelmesiyle ilgili bir analizinde, inmeden sonraki dil alanındaki düzelmenin oldukça zayıfken; kafa yaralanması olan hastalardaki düzelmenin en eksiksiz ve en hızlı olduğunu fark etti. Araştırmacı düzelmelerin çoğunun ilk 3 haftada meydana geldiğini de buldu. 6 haftadan sonra çok küçük düzelmeler meydana gelebildi. Beklendiği gibi, hasar anında daha genç olan hastaların daha iyi düzelme sağladıklarını ileri sürmek için kanıtlar vardır.

91 Sonuç olarak beyin hasarlarına oldukça dayanıklı olan dil yeteneğinin görünümü; oral taklit, isim kavrayışı ve evet/hayır tepkisi olarak adlandırılır. Bu işlevlerin yedeklenmesi, sözkonusu işlevlerin testlerinin hastaların hastalık öncesine ait zeka düzeylerini içerme olasılığını ileri sürer. Örneğin Klinisyenler beyin hasarını dikkate almaksızın hastaların zekalarının normal seviyelerini belirleyebileceklerdir. Bireylerin hasardan önceki işlevlerinin normal düzeyini belirlemekle ilgili problemler nöropsikolojik değerlendirmeyle ilgili bir sonraki bölümde ele alınacaktır.

92 Düzelmenin ölçümü Yukarda anılan kanıtlar beynin yoğrulabilirliğine ve onun düzelme için potansiyeline işaret etmesine rağmen uzun dönemli düzelme konusunda az bilgiye ulaşılabilmektedir. Yine de, uzun dönemli düzelmeyi etkileyebilecek olan bir faktör davranışsal ödünlemedir (behavioural compensation).

93 Örneğin Dresser ve diğerleri (1973) savaş gazilerinin %80’i istihdam edilir hale gelmesiyle, kazançlı görevin/çalışmanın düzelme üzerinde etkili bir ölçümü olduğunu rapor ettiler. Buna karşılık Oddy ve Humphrey (1980) istihdam edilmenin düzelmenin iyi bir ölçümü olmadığını savundular: bu araştırmacıların 54 örtülü kafa yaralanmasına (closed-head patient) sahip hastalarından 48’i hasarı takip eden 2 hafta boyunca istihdam edildiler ama hastaların bir çoğu yapabileceklerinin en iyisini yapar vaziyette çalıştıklarına inanmadılar ve aktivitelerinin sınırlandırıldığını hissettiler.

94 Sıklıkla, düzelme olgusu, entelektüel yetenek test bataryalarıyla ölçülür. Bu bataryaların çoğu daha detaylı olarak bir sonraki bölümde tanımlanmıştır Düzelme ölçümü konusunda davranışsal ve duyusal/algısal testler de kullanılmaktadır.

95 Teuber’ in hasardan bir hafta sonraki test sonuçları 20 yıl sonraki test performanslarıyla karşılaştırılan örtülü kafa yaralanmasına sahip savaş gazisi hastaları, bazı davranışsal işlevler açısından iyileştiler ancak bazı işlevlerde düzelemediler. Bu hastaların yarısından çoğu herhangi bir düzelme sağlayamadı. Hastaların %40’ı bazı motor düzelmeler sağlayabildi, %30’u beden duyularıyla ilgili bazı düzelmeler gösterebildi ve %40’ı da bazı görsel düzelmeler gösterdi. %75’inden fazlası disfazi hastalığında bir düzelme sağlayamadı.

96 Düzelme hakkındaki açıklamalar Düzelmenin sebebini belirleyen kuramlar 3 başlıkta gruplanabilir : artefakt kuramları, anatomik yeniden örgütlenme kuramları ve işlevsel uyum kuramları (Miller, 1984). Bu şekilde gruplanabilmesine rağmen kuramların 3’ü de bazı örtüşen öğeleri içerir. Artefakt kuramları beyin hasarlarının birincil bir zararla – bir lezyon özel bir işlevden sorumlu hücreleri yıkar ve işleve başka hücreler tarafından yardım edilmesini engeller- sonuçlandığını varsayar.

97 Bu kurama göre beynin diğer parçalarının işlevselliğini engeller görünen ikincil davranışsal zararlar, birincil zararların kapsamında değildir. Beyin hasarına; şok, düşük kan basıncı ve glukoz içe alımını da kapsayan bir çok psikolojik değişiklik eşlik eder. örneğin ödem etkilenmiş dokuların işlevselliğini zedeler ve davranışsal anormalliklerle sonuçlanır.

98 En iyi bilinen artefakt kuramı; bir beyin bölgesi yaralandığında şokun ya o bölgenin bitişiğinde ya da bölgeden biraz uzakta meydana gelebileceğini öneren Von Monakow (1914) tarafından önerilmiştir. Bu şok diyaskizi olarak adlandırılır ve inervasyonun hasarlı bölgenin çevresindeki dokular tarafından engellenmesine işaret eder. Buna göre hızlı ve yavaş lezyonların dizisel lezyonlara neden olması, bu lezyonların yavaş gelişen tümörler tarafından oluşturulması gibi, ani lezyonların yavaş olanlardan daha ağır bozulmalar oluşturmasını etkiler.

99 Benzer ancak alternatif bir açıklama Luria (1963) tarafından önerilmiştir. Luria ket vurma düşüncesini öne süren ve birincil yaralanmaların beynin diğer parçalarının ketlenmesine (bu ketlenme asetilkolin azalması olarak gözlenebilir) neden olduğunu öne süren bir araştırmacıdır. Diğer yandan LeVere (1980) beyin hasarlarının sonuçlarından birinin, hasar görmüş bölgeden hasar görmemiş bölgeye işlev sorumluluğunun aktarılması olduğunu önermektedir. Düzelmenin bu şekli, bazen bölgesel ya da hemisferik ödünleme olarak da anılır. Arda kalan bozulmanın seviyesi orijinali (hasarlanmış sistemin normal işlevi) ve yenisi (ödünleyici sistemin işlevi üstlenmeye teşebbüsü) arasında görülür.

100 Kitaptaki 2 kutucuk hemisferik ödünlemeyi ya da korteksin yeniden organizasyonun kapsayabilen afazi hastalığından düzelmenin bir örneğini verir.

101 Böylesi düzelmelerin temeli anatomik yeniden organizasyondur : hasarlanmış bölgenin işlevinin diğer bölgeler tarafından üstlenilebilmesi anlamına gelir. Bu biraz belirsiz ve genel bir ilkedir. Örneğin Munk (1878) beyin bölgelerinin, bozulan bir işlevi devralabilen hasarlanmış bölgeyle uzaktan yakından ilişkili olmadığını kanıtladı. Ama yine de bu bakış açısı, sürekli kullanımda olmayan beyin bölgelerinin var olduğunu ileri sürer: akla yatkın olmayabilen bir iddia.

102 AFAZİNİN İYİLEŞMESİ VE HEMİSFERİK TELAFİ : HJ, RJ VE MJ VAKALARI Afazinin iyileşmesinin altında yatan mekanizma çok az anlaşılabilse de, bir görüş sağlam olan hemisferin hasar görmüş olan hemisferin rolünü/ işlevini üstlendiğini belirtir. Bu düşünce güncel değildir. Gıowers (1887) sol hemisferdeki bir lezyonu takiben afazi olan bir hastasından bahsetmiştir. Dil er ya da geç iyileşirken sağ hemisferdeki ikinci bir lezyonu takiben tekrar kaybedilmiştir. Hasarsız sağ hemisfer, kendisi hasar görene kadar diğerinin kaybını telafi etmiştir.

103 Hemisferik telafiye dair birkaç belirgin fakat dolaylı olay Ansaldo ve meslektaşları tarafından aktarılmıştır (Ansaldo; 2002a, 2002b, 2004). Hastalarından biri, HJ, 50 yaşında sağ elini kullanan, sol hemisfer lezyonuna dayalı afazisi olan erkek hastadır (Ansaldo, 2002a). Hasardan sonraki ikinci ayda başlanarak on ayı aşkın bir zaman diliminde, hastanın sözel karar verme yetisi ölçülmüştür.

104 Sözel karar verme yetisi, sözcüklerin sol görsel alana (bilgi sağ hemisfere gider) veya sağ görsel alana (bilgi sol hemisfere gider) sunumunu içerir ve katılımcı bunlarla ilgili bazı yargılarda bulunmak zorundadır. HJ’den sözcüklere ve sözcüklerin farklı formlarına (isim, fiil) gözünde canlandırarak (imageability)düşük ve yüksek düzeyde tepki vermesi istenmiştir.

105 HJ’nin sağ hemisferi yüksek düzeyli canlandırmada daha hızlıydı. Avantaj hasardan sonraki iki ve dört ayda, dil yeteneklerinin güzel bir gelişim gösterdiği zaman dilimi, görüldü. Ne var ki on ayda lateralizasyon etkisi ortadan kalktı ve tepki zamanları, sözcüklerin sağ veya sol hemisfere sunulduğu durumlarda da fazlaca farklı değildi

106 Benzer bir örüntü aynı zamanda hastalardan RJ için aktarılmıştır(Ansaldo, 2002b). RJ, 18 yaşında sol fronta-temporal alanın kan toplamasını takiben Broca afazisi geliştirmiş bir bayan hastadır. On altı ayı aşkın bir süre HJ’ye sunulan teknikler kullanıldı; dört ay boyunca sağ hemisferin kelimeleri yüksek düzeyde hayal edebildiğini, sekiz ay boyunca da düşük düzeyde hayal edebildiğini göstermiştir. Bu sürede dil yetenekleri gelişmiştir fakat ifade yeteneğinin gelişimi çok yavaş olmuştur. Ne var ki, hasar sonrasındaki bir yıl, lateralizasyon etkisi ortadan kalkmıştır ve bu aynı zamanda onun sözel ifadelerinin de iyileştiği dönemdir

107 Üçüncü bir hasta olan MJ, 52 yaşında Fransızca konuşan ve sol temporal ve parietal alanı çarpma vurma sonucu Wernicke afazisi geliştirmiş olan bir erkektir (Ansaldo, 2004). İşitme yateneği de zayıflamıştı fakat yazılı kavramada daha iyiydi. HJ ve RJ’den farklı olarak sözel karar verme yetisinde hemisfer avantajı göstermeyerek zamanla bütünen iyileşti

108 Bu eşitsizlik nasıl açıklanabilir? Castro Caldas ve Bothelo’ nı n önerdikleri açıklamaya göre, sol hemisfer lezyonu pre- Rolandic bölgeleri etkilediğinde sağ hemisfer soldakinin işlevini üstlenir. HJ ve RJ’nin aksine MJ vakasında bu bölgeler kurtarılmıştı. Sonuçlar gösterdi ki, lezyonun doğasına bağlı olarak, afazinin erken dönem iyileşmelerinde sağ hemisfer sol hemisfer lezyonlarından türeyen zararları telafi edebilr. Yüksek düzeyde hayal edilebilen isim ve fiillerin sağ hemisferin en hızlı tepkide bulunduğu sözcükler olması da özellikle dikkate değerdi..

109 Yazarlar bu gruptaki kelimelerin hasarın ilk ayındaki konuşma terapisinde en yararlı hedefler olabileceğini önermektedirler

110 İşlevsel uyumun ele alındığı üçüncü bir grup teori genel bir ilkeye dayalıdır: Lezyonu olan bireyler bozulmuş işlevleri orijinal kullanımları aracılığıyla yeniden öğrenebilir (Luria,1969). Luria’ya göre (1970), bu yeniden öğrenme sinir sisteminin yeni organizasyonunu arttırma yetisiydi. Çünkü işlevlerin iyileşmesine dair bu açıklama nöroanatomik mekanizmalardan çok davranışsal olanlara dayalıdır, motivasyon gibi psikolojik faktörler de önemli olabilir. Örneğin, pozitif desteğin (positive reinforcement) afazi semptomlarını hafifletmede yardımcı olduğu kanıtı vardır (Stoicheff, 1960

111 Miller (1984) olabilecek adaptasyon çeşitlerine gerçek bir örnek olarak bir kravat düğümlemeyi gösterir. Başlangıçta kişi kravatını bağlama motor davranışı için gerekli görsel ipuçlarını vermesi için aynaya bakma ihtiyacı içindedir. Deneyimle dokunma ve proprioseptif ipuçları, görsel ipuçlarına ihtiyaç duyulmadan yeterli olacaktır. Beyin içi (closed-head) hasarı olan 86 çocukla yapılan bir uyum yeteneği çalışmasında (Papero, 1993) çeşitli hasarların adaptif davranışlar üzerinde genel olarak dikkate değer bir etkisi yoktur. Fakat erkeklerde kızların aksine adaptif davranış (özellikle sosyal) büyük ölçüde dikkate değerdir

112 Nöropsikolojik Rehabilitasyon Kafa yaralanmalarının etkilerinin ölçülmü sonrasında yapılması gereken önemli klinik işlemlerden biri de kişinin entelektüel işlevini rehabilite etmektir. McLellan rehabilitasyonu “bir yaralanmanın ya da hastalığın sonucu olarak yetilerini kaybeden kişilerin fiziksel, psikolojik, sosyal ve işlevsel açıdan gelebileceği en üst noktaya ulaşmak amacıyla, profesyoneller, aile üyeleri ve çevresindeki diğer insanlarla birlikte çalıştığı aktif bir süreç” (sf. 785)olarak tanımlamıştır.

113

114 Beyin hasarından sonraki bu bakım döneminin önemli parçalarından biri de kişinin cesaretlendirilmesidir. Tedavi ya da terapinin programının doğru olarak verilmesi halinde hastanın işlevlerinin kendi kendine iyileşme sürecinde olduğundan daha hızlı eski haline döneceği tahmin edilmektedir. Wilson’a göre bilişsel işlevlerin iyileştirilmesine yönelik terapiler amaçları

115 (1) anatomik reorganizasyon ya da çevrenin yeniden yapılandırılması yoluyla işlevlerin geri kazandırılması (2) hastanın amaçlarını gerçekleştirmesi için yeni yollar bulmak ve (3) hastayı kaybetmediği işlevlerini etkin olarak kullanması konusunda cesaretlendirmektir.beyin yaralanmasından kaynaklanan okuma bozuklukları, afazi, spatial neglect ve bellek bozuklukları için çeşitli rehabilitasyon programları vardır.

116 Rehabilitasyon programlarına başlarken göz önende bulundurulması gereken önemli bir konu da hastanın işbirliği yapmasıdır. Rehabilitasyon ancak hastanın sürecin tamamen içinde bulunduğunda ve programa katılmak istediğinde başarılı olabilir. Örneğin, Possl ve Cramon(1996), hafif ve orta düzeyde beyin hasarı bulunan 130 hastaya, rehabilitasyon programından memnuniyet düzeylerini puanlamalarını istedi.

117 Örneklemin üçte ikisi programdan memnundu, ancak ciddi yeti kayıpları olanlar değildi. Memnun kalma oranı yüksek olmasına karşın, kişilerin %80’i gelecekte başarı derecesinin artmasını istedi ve %52’si yeti kaybını kabullenmekte zorluk çekmekteydi: %77’si yaralanmadan sonra yaşam kalitelerinin düştüğünü belirtmiştir ve %52’si de diğer kişilere bağımlı olarak yaşamak konusunda kaygılıydı. Bu sonuçlar, hastaların rehabilitasyon sürecine büyük önem verdiklerini, çok zaman ayırdıklarını ve umut bağladıklarını göstermektedir.

118 Rehabilitasyon programlarının bir türü de bilişsel rehabilitasyondur. Bu program, bilişsel psikoloji ve nöropsikolojiden elde edilen ilkeler üzerine temellenmiştir(Parente & Stapleton). Bilişsel rehabilitasyonda hasta şunları yapma konusunda cesaretlendirilir:

119 (1) “önceden öğrenilmiş davranışların pekiştirilmesi, güçlendirilmesi ya da geliştirilmesi” ve (2) oluşan hasarı telafi etmek için yeni bilişsel faaliyetlerin ya da mekanizmaların geliştirilmesi(Bergquist ve Malec, 1997). Bilişsel rehabilitasyon, nöropsikolojide en baskın rehabilitasyon türüdür ve hafif olandan ağır olana kadar beyin hasarları vakalarının çoğunda tutarlı bir şekilde başarılı olmaktadır(Ho ve Bennett), bilgisayara uyarlanmış şekliyle bile(Robertson, 1990).

120 Dil Fonksiyonunun(İşlevinin) Rehabilitasyonu Daha fazla standardize edilmiş ve iyi yapılandırılmış rehabilitasyon egzersizlerinden biri, dildeki işlev bozukluğu belirtilerini hafifletmek üzerine odaklanmaktadır(en yaygın olarak afazi)(Kersetz, 1993). Dilin rehabilitasyonu üzerine yapılmış en erken sistematik çalışmalardan birinde, sözel alıştırmaların ve ipuçlarının kullanımının ilk yaralanmadan 6 ay sonra dilde gelişim sağladığı belirtilmiştir(Butfield and Zangill, 1946).

121 Ancak rehabilitasyon konusunda yapılan erken çalışmaların sorunu, kendiliğinden iyileşme olasılığını göz önünde bulundurmamalarıdır(Kertesz). Diğer çalışmalar Butfield ve Zangwill’inkilere benzer sonuçlar ortaya koymuştur. Örneğin Vingolo(1964), terapinin yaralanma sonrasındaki 2-6 ay içerisinde etkili olduğunu bulmuştur. Hagen(1973) de daha iyi konuşmanın, okuduğunu anlamanın ve kelimeleri doğru yazabilmenin terapi ile ilişkili olduğunu bulmuştur.

122 Terapi mümkün olduğunca erken yapıldığında, tedavi ile birlikte sözel ifade de gelişmektedir. Ancak afazinin bir süre ilerlemesine izin verildiğinde terapi daha az etkili olmaktadır(Basso ve ark., 1975).

123 Çeşitli rehabilitasyon türleri dil işlevini geliştirebilir. Bunlar yapılandırılmış egzersizler ya da daha az resmi ve rahat prosedürler içerebilir. Bunlardan ikincisine bir örnek, hastaları başkalarıyla konuşmaları konusunda cesaretlendirerek onların duygusal ya da bilişsel işlevlerini harekete geçirmek, grup etkinlikleri oluşturmak ve terapistleri ile iyi bir ilişki kurmalarını sağlamak ya da hataları düzeltmek yerine tepkileri pekiştirmek olabilir. Programlı eğitim ise, hastanın tamamlaması gereken belirli görev ya da adımları içerir(Shewan ve Bandur, 1986).

124 Burada kullanılan araçlar, ikincil bir dil öğretmede kullanılanlara benzerdir(Kertesz, 1993). Diğer teknikler, yapısal ya da semantik olarak benzer kelimeler ya da ipuçları yoluyla hedef kelimelere ya da cümlelere hazırlamayı(priming)(Huber ve ark., 1991) ve kesin cevapları hatırlayamadıklarında hastaları bunları dolaylı yollardan ifade etmeleri konusunda cesaretlendirmeyi içerebilir. Bunun altında yatan düşünce, hâlihazırda kalan iletişim yeteneğinin geliştirilmesidir.

125 Davis ve Wilcox(1981) tarafından geliştirilen PACE(Afaziklerin İletişimsel Etkinlilerini Arttırma) adındaki terapinin altında da benzer bir düşünce yatar. Bu programda afazik hasta sözlü ya da sözsüz her şekilde iletişim kurması konusunda cesaretlendirilir. Buna bir örnek de hastadan terapistin görmediği bir resmi ya da fotoğrafı tarif etmesini istemek olabilir.

126 Rehabilitasyonda son zamanda meydana gelen bir gelişme de bilgisayar-yardımlı terapinin kullanılmasıdır. Robertson(1990) bilgisayarlı bilişsel terapinin etkinliğini gözden geçirmiştir ve bilgisayara uyarlanmış belirli dil programlarının ve bunlardan dikkati geliştirmek üzere tasarlanmış olanlarının rehabilitasyona yardımcı olduğu sonucuna varmıştır. Yine de programların birçoğu, bellek gibi, diğer işlevlerin rehabilitasyonuna yardımcı olmamaktadır.

127 Ancak, bu programların günlük yaşamdaki normal işlevleri erine getirmeye yardımcı olacakları şüphelidir. Bilgisayara uyarlamanın yararı, fazla iş-yoğunluklu olmaması ve kişilerin bağımsız olarak davranmalarını sağlamalarıdır. Yine de, terapist ile yüz yüze iletişim kurmanın karşılıklı konuşmaya yönelik dil yeteneğini ve kişilerarası becerileri geliştirmesi muhtemeldir.

128 Bellek Rehabilitasyonu Muhtemelen bellek, eski haline getirilmesi en zor işlevlerden biridir ve amnezinin ağır olduğu durumlarda ise bellek işlevini normal seviyelere çıkarmak büyük olasılıkla imkansızdır(Wilson, 1991). Amnezideki ana sorunlar yeni bilgilerin öğrenilememesi ya da akılda tutulamamasıdır. Rehabilitasyonun ana sorunları ise hastanın takip edebileceği programlar geliştirmek ve hastaları bellek stratejilerini kendi başlarına kullanmaları konusunda cesaretlendirmektir.

129 Glisky(1997), bellek yetilerinin değiştirilmesinin olanaksız olmasına rağmen, rehabilitasyonun hasar görmüş bellek işlemlerini düzeltmek ya da bellek performansını arttırmak olduğunu belirtmiştir(Bu ikinci yaklaşım, tıpta hastalığı tedavi etmek yerine belirtileri ortadan kaldırmaya benzer). Bazen, bu programlar farklı odaların kapılarını farklı renklere boyamak ve hasta bu odaları belirli renklerle ilişkilendirmeyi öğretmek gibi basit işlemleri içerir(Harris, 1980). Diğer bir pratik yol ise, odalar arasındaki yolu gösteren çizgiler çizerek, amnezik hastanın yolunu bulmasına yardımcı olmaktır.

130 Amnezide Telafi Edici Stratejiler Kullanmak Amnezi için kullanılan rehabilitasyon tekniklerinin en etkililerinden biri, hastanın olayları, kişileri ya da randevuları hatırlamalarına yardımcı olacak telafi edici stratejiler ya da dışsal araçlar kullanmaktır. Amnezi, diğerlerine kesin bir bağımlılık oluşturabilir. Bu yüzden, hastaların günlük yaşamlarını yürütebilecekleri etkili yollar oluşturmak çok yararlı olacaktır(ilson ve Wearing, 1995). Telafi edici stratejilerin, travmatik beyin hasarı olan kişilerde(Carney ve ark., 1999) ve ciddi bellek kaybı olan hastalarda(Kime ve ark., 1996; Evans ve ark., 2003) etkili olduğu bulunmuştur.

131 Bu stratejiler, halihazırda korunmuş bellek yetisine güvenmek, anımsatıcılar ya da alarmlar, günlükler ve Post-it notları gibi dışsal araçların kullanımını içerebilir. Örneğin, Kim ve ark.(1996), bir trafik kazasında meydana gelen beyin hasarı ile presipite olan epilepsi hastalığı nedeniyle ciddi bellek kaybı yaşayan 24 yaşındaki bir kadından bahsetmişlerdir. Uygulanan rehabilitasyon, korunmuş olan yöntemsel(procedural) belleğinin kullanımını en üst düzeye çıkarmayı ve eskiden çekilmiş fotoğrafları toplamak, randevu defteri tutmak, yaptığı ve yapmayı amaçladığı şeyleri kaydetmek gibi dışsal yardımcıların kullanımını içermekteydi.

132 Kim ve ark.(2000), beyin hasarı olan 12 kişideki rehabilitasyon sürecini incelemek için modern teknolojideki gelişmeleri kullanmışlardır. Kişiler hayatlarını planlamak ve organize etmek için avuç içi bilgisayarları kullandılar ve çoğu bu teknolojinin faydasını gördü. Bu kişilerin prospektif(ileriye dönük) belleklerini geliştirmekteydi. Aleti kullanışlı bulan kişiler resmi müdahale süreci bittikten sonra da kullanmaya devam etmişlerdir. Araştırmacılar, bununlar birlikte bu hastaların benlik saygısı, kaygı ve özgüven konusunda gelişme gösterdiklerini bildirmişlerdir.

133 Bazı kişilerin bu stratejileri kullanarak diğerlerinden daha fazla fayda gördüğüne dair iyi kanıtlar vardır(Wilson ver ark.,1997; Oddy ve Cogan, 2005). Wilson ve Watson(2000), 30 yaşımdan genç olmanın, önemli bir bilişsel kaybın olmaması(bellek yitimi dışında) ve Rivermead Davranışsal Bellek Ölçeğinden 3’ün üzerinde bir puan almanın, bellek gelişiminin ve bellek stratejilerinin kullanımının yordayıcıları olduğunu öne sürmüşlerdir. Evans ve ark.(2003) 94-güçlü örneklemlerinde, daha genç katılımcıların bu stratejileri daha fazla kullandıklarını bulmuşlardır.

134 Berg ve ark.(19991) ve Kim ve ark.(2000), en fazla faydalanacak olanların, daha az bellek kaybı olan kişiler olacaklarını belirtmişlerdir. Diğer araştırmacılar, akıl yürütebilme ve davranışı başlatabilmenin ve durumlarına karşı bir içgörü gösterebilme yetisine sahip olmakla birlikte, ortalama ya da ortalamaya yakın bir zekaya sahip olmanın da yardımcı olacağını öne sürmüşlerdir (Giles ve Shore, 1989). Bahsettiğimiz bu son özellikler aşağıdaki kutucukta anlatılan bellek üzerine yapılmış iki vaka çalışmasında da açıkça görülmektedir.

135 Özet İnsan beyni doğumdan itibaren önemli bir gelişim göstermektedir. Doğumda, beyin yaklaşık 350 gramdır. Yetişkinliğe gelindiğinde ise ağırlığı 4 katına çıkmış olacaktır. Bu büyümenin nedeni, nöron boyutunun artması ve bağlanma(Connective) süreçeridir. Hayatımız boyunca sahip olacağımız bütün nöronlarla birlikte doğarız. Beyin büyümesinin özellikleri, hücrelerin yer değiştirmesi, aksonların büyümesi, dentritlerin ve sinapsların oluşması ve myelininzasyondur.

136 MRI kanıtları, beyinin asimetrik olarak geliştiğini göstermektedir. Sağ hemisferde soldakinde olduğundan daha fazla gri madde vardır. Erkeklerin beyinlerinin ise kızlarınkinden daha büyük olduğu görülmektedir. Beyin büyüklüğündeki bu farklılık yetişkinlikte de devam etmektedir. Sinir sisteminin etkin bir biçimde gelişmesi için çevresel uyarın önemlidir. Örneğin, yaşamın erken dönemlerinde görsel ipuçlarının yokluğu, görsel sistemin gelişimine zarar veren sonuçlar doğurabilir. Gelişim sırasında işlevlerin lateralize olduğu hassas ya da kritik bir dönemin olduğu öne sürülmektedir.

137 Bu hassas dönemin doğumdan puberteye kadar, ya da daha büyük olasılıkla doğumdan 5-6 yaşlarına kadar olduğu belirtilmektedir. Çünkü bu yaşlardan önce hemisferlerde bir lezyon oluştuğunda iyileşme daha etkin bir iyileşme gerçekleşmektedir. Bu yaştan sonra sol hemisfer bir hasar görürse, uzun dönemde dil işlevi üzerindeki etkileri peki iyi değildir. İyileşme sürecinde iki safha olduğu görülmektedir: sinir siteminin hasardan hemen sonra yeniden organize olması ve daha sonra yeni bağlantıların oluşması ve telafi edici mekanizmaların gelişmesi.

138 Hasta genç, solak olduğunda ve ağır afazi görülmediğinde, lezyon çok geniş değilse ve dil ile ilgi çok fazla önemli yapıyı içermiyorsa afazi oldukça iyi bir şekilde iyileşebilmektedir.hastanın yaşı, lezyonun konumu, gözlenen dil işlevinin türü ve afazinin ağırlığının, iyileşmenin ne kadar iyi olacağı üzerinde etkileri vardır. Erken dönemde oluşan lezyonlarda işlevin kurtarılmasına Kennard İlkesi denir.

139 Hemisferektominin Sonuçları: Jamie Vakası Çalışmalar, hemisferektomi ameliyatı olan çocukların başarılı bir şekilde iyileştiklerini göstermektedir. Bu çocuklar günlük yaşamlarını sürdürebilmekte ve rehabilitasyon sayesinde ameliyatın işlevsel etkilerini telafi edebilmektedirler. Bunun bir örneği de, 4 yıl 1 aylıkken ameliyat sonrası klinisyenlere yönlendirilen Jamie’dir(Anderson ve ark., 2001). 6 hafta sonra Jamie’nin ebeveynleri, onun sağ tarafa bakmadığını fark ettiler.

140 Daha sonra infantil spazmlar geliştirdi ve ilerleyen aylarda günde otuz “fit” geçirmeye başladı. 9 aylıkken, hemisferektomi geçirdi(sol hemisferin kortikal olarak çıkarılması). Ameliyat başarılıydı ve nöbetler ortadan kalkmıştı. Sağ bacağının hareketliliği azalsa da, 2 yaşına geldiğinde kendi başına yürüyebiliyordu. Dil gelişimi biraz gecikmişti. Dört kardeşten üçüncüsüydü ve diğer kardeşleri sağlıklıydı.

141 Anaokulundaki performansının endişe verici olmasından dolayı bir nöropsikoloğa yönlendirilmişti. Özellikle dinlemeyi gerektiren okul etkinliklerinde sürekli dikkati sınırlıydı(yine de mutlu bir şekilde elevizyon izleyebiliyodu), belleği de zayıftı. Olağandışı dil sorunları da vardı: anlamsız ifadeler kullanmaktaydı ve konuşmalarında konudan konuya atlamaktaydı. Sınıf içinde saldırgan ve yıkıcıydı. Ayrıca bazı obsesif-kompulsif davranışlar da sergilemekteydi.

142 Değerlendirme sırasında, biraz içtepisel olsa da, testlere aktif bir şekilde katılmaktaydı ve oldukça istekliydi. Anlama yeteneği karışıktı- bazen çok iyi bazen zayıf- ve bazen talimatları unutmaktaydı. Wechsler İlkokul ve Okulöncesi Zeka Ölçeğinden “alt ortalama” bir puan almıştı. Kavrama yetisi yaşına uygundu fakat bazı konuşmaları anlamadığı görülmekteydi. Biri bir ifade kullandığında ve kendisine hakkında konuşulan olayın/kişinin neden gerçekleştiği/öyle davrandığı sorulduğunda açıklayamamaktaydı. Akıl yürütme yeteneği biraz azdı ve ortalama bir visuospatiyel yeteneğe sahipti. İfade dili bozulmamıştı. Uzun ve açık uçlu görevlerde dikkat sorunları yaşamaktaydı.

143 Nöropsikolojik değerlendirme temelinde klinisyenler ameliyat nedeniyle ortaya çıkan bazı motor zorlukların yanında, dikkat ve sözel akıl yürütme sorunlarını hedef alan bir müdahale planladılar. Örneğin, sınıfta diğer çocukların onun dikkatini dağıtmasını engellemek için Jamie’nın öğretmenin yanında oturmasını önerdiler. Bilgilerin kısa cümlelerle verilmesini istediler. Bir cümleyi anlamadığı zaman, kendisine açıklanmasını istemesi konusunda cesaretlendirildi..

144 Yazı yazmasını zorlaştıran motor problemlerine çözüm olarak, okuma yazma öğrendiğinde yazı yazmak için bir bilgisayar programı kullanması istendi. Sözel akıl yürütme eksikliği konusunda ona yardımcı olmak için ona fazladan açıklamalar yapıldı. Bu stratejilerin faydalı olduğu görülmüştür


"BÖLÜM 13 İŞLEVLERİN GELİŞİMİ YENİDEN İYİLEŞMESİ COŞKU HAKİ... 423-428 ERHAN ERDEM... 428-429,441-442 MİNE BAYDAN... 429-436 CANAN FAYDALI... 436-441 YALÇIN." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları