Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım Doç.Dr.Sadık ARDIÇ SSK Ankara Eğitim Hast,Göğüs Hast ve Tbc Kliniği,Uyku Lab. Toraks Derneği 2. Kış Okulu 22.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım Doç.Dr.Sadık ARDIÇ SSK Ankara Eğitim Hast,Göğüs Hast ve Tbc Kliniği,Uyku Lab. Toraks Derneği 2. Kış Okulu 22."— Sunum transkripti:

1 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım Doç.Dr.Sadık ARDIÇ SSK Ankara Eğitim Hast,Göğüs Hast ve Tbc Kliniği,Uyku Lab. Toraks Derneği 2. Kış Okulu Ocak 2003 Hilton – Konya

2 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım  Öykü  Fizik İnceleme  Radyoloji  Plevra Sıvısı İncelenmeleri  Mikroskopla Direk değerlendirme  Mikrobiyolojik Tetkikler  Biyokimyasal Tetkikler  Sitolojik İnceleme  Biyopsi(Plevra İğne  Biopsisi,Tprakoskopi,Bronkoskopi

3 AKCİĞER RADYOLOJİSİ

4

5

6

7 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım  Plevra, akciğerleri, mediasteni, diyafragmayı ye göğüs kafesini saran seröz bir membrandır.  Bu yapı, paryetal ve visseral plevra diye ikiye ayrılır.  Visseral plevra akciğer1eri ve interlober fissurleri örter.  Paryetal plevra göğüs kafesinin içini, mediasteni ve diyafragma üzerini örter  Visseral plevra ile akciğer hilusunda birleşir

8 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım  Plevra yüzeyinde tek tabaka halinde mezotel hücre, altında ise bağ dokusu tabakası vardır  Paryetal plevra kanlanması, sistemik kapillerden sağlanır.  Kostal plevrayı, interkostal arterin küçük dalları kanlandırır.

9 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım  Mediastinal plevra, perikardiofrenik arterden;  Diyafragmatik plevra, superior frenik, muskulofrenik arterden kanlanır.  Visseral plevra ise, bronşial arteriyel ve pulmoner dolaşımdan kanlanır.

10 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım  Kostal paryetal plevra lenfatikleri,önde internal torasik artere, arkada internal interkostal lenf nodlarına,  Mediastinal plevra lenfatikleri, trakeobronşial ve mediastinal nodlara dökülür.

11 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım  Diyafragmatik plevra lenfatikleri parasternal, ortafrenik ye posterior mediastinal nodlara açılır.  Visseral plevra lenfatikleri interkominikan lenfatik pleksus yoluyla bronşial lenfatiklere açılır.

12 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım Kostal ve Periferik Diyafragmatik plevrayı İnterkostal sinirler sinirlendirir Santral Diyafragmatik plevrayı Firenik Sinir sinirlendirir Abdomen Toraks Diyafragma

13 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım  Normalde, plevra boşluğuna paryetal p1evranın kapillerlerinden sıvı sabit hızla (0.01ml / kg / saat ) filtre olur,  Plevral Sıvı paryetal plevra lenfatikleri tarafından belli bir hızla (0.2 ml / kg / saat ) geri emilir.

14 PLEVRA HASTALIKLARINDA ETYOLOJİK YAKLAŞIM Plevra boşluğunda normalde sıvı filtrasyonu ve emilimi, Starling yasasına göre açıklanır. Starling eşitliği ; Q f = Lp.A [ (Pcap – P pl) -  d (  cap -  pl )]

15 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım  Paryetal Plevra Hidrostatik Basıncı(HP)30 cm H 2 0 dur, plevral boşluğun HP -5 cm H 2 O dur.  Sıvı 35 cm H 2 0 uk basınçla plevra boşluğuna itilir.  Kan plazma Onkotik Basınç(OP) 34 cm H 2 O dur, plevral boşluğun OP 5 cm H 2 O olup OP farkı 29 cm H2O dur.  Buna göre sıvının paryetal plevradan, 6 cm H2O luk basınçla plevra boşluğuna girdiği görülür.

16 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım  Plevradan sıvı emiliminin lenfatikler aracılığı ile olduğu gösterilmiştir.  Lenfatiklerden plevra sıvısı emiliminin, plvevraya sıvı direnajından 28 kez fazla olduğu gösterilmiştir.

17 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım  Hastalanmış plevral yüzeylerde sıvı permiabilitesi normal plevral yüzeylerden düşüktür, bu nedenle sıvının net transferi bozulmaktadır

18 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım  Sıvının geri emilimini en çok azaltan olay paryetal plevra lenfatiklerinin obstruksiyonudur  Malign efüzyonlarda sıvı oluşumu en önemli nedeni lenfatik obstruksiyon olduğu sanılmaktadır.

19 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım  Paryetal plevrada ki lenfatik stomalar protein, hücre ve şekilli elamanların plevral boşluktan emilimini sağlar.  Bu stomaların visseral plevrada olmadığı gösterilmiştir.

20 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım Plevra sıvısı artmasında ;  Akciğerin intertisiel alanındaki sıvı artması.  Damar içi sıvı basıncı artması  Plevral sıvının protein içeriğinin artması.

21 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım  Bronş obstruksiyonuna bağlı atelektazi (plevral basınç – 50 cmH 2 O erişir)  Lenfatik direnajı bozan hastalık ya da lenfatik obstrüksiyon.  Sistemik venöz dolaşımda basınç yükselmesi.

22 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım  Plevra sıvısı protein içeriği 3.0 g / dl üzerinde ise sıvı eksudadır.  Bu sıvı klasifikasyonunda % 10 luk bir yanılmaya neden olabilir.  Oysa aşağıda belirtilen Light Kriterleri kullanılırsa bu yanılgı %1 dolayına iner.

23 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım  Serum - Plevra sıvısı albumin farkı > 1.2 mg / dl,  Plevra sıvısı bilirubin / serum bilirubin > 0.6,  Plevra sıvısı kollesterol düzeyi > 60 mg / dl,  Bunların Light kriterlerine bir üstünlük sağlamadığı gösterilmiştir.

24 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım Plevra Sıvıları Transuda Eksuda İleri tetkik gerekmez İleri tetkik gerekir Altta Yatan Hastalığın Tedavisi ile düzelir Lenfositoz Lökösitoz Maliğn Hast. Tüberküloz Viral Parapnömonik Ampiyem Kollagen Diğer Eozinofil Hava Kan Parazit Mantar

25 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım  Ancak transudatif bir efüzyon, Light Kriterleri’ ne göre eksudatif tarafta ise, bu durumda serum – plevra sıvı albumin farkı > 1.2 g / dl ise transuda lehine kabul edilir.

26 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım TRANSUDATİF PLEVRAL EFUZYONLAR  A.Konjestif kalp yetmezliği  B. Siroz  C.Nefrotik sendrom  D.Peritoneal dializ  E.Glomerulonefrit  F. Miks Ödem  G.Pulmoner tromboemboli  H. Sarkoidozis  I. Veno Kava Süperiyor Sendromu

27 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım EKSUDATİF PLEVRAL EFUZYONLAR  A. Neoplastik Hastalıklar  1. Metastatik hastalıklar  2. Mezotelioma

28 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım EKSUDATİF PLEVRAL EFUZYONLAR  B.İnfeksiyoz Hastalıklar  l. Bakteriyal İnfeksiyonlar  2. Tüberküloz  3. Mantar infeksiyonları  4. Parazitik infeksiyonlar  5. Viral İnfeksiyonlar

29 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım EKSUDATİF PLEVRAL EFUZYONLAR  C. Pulmoner Emboli  D. Gastrointestinal Hastalıklar  1. Pankreatit  2. Subfrenik abse  3. Intrahepatik abse  4. Özefagus perferasyonu  5. Diyafragmatik herni

30 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım EKSUDATİF PLEVRAL EFUZYONLAR  E. Kollagen Vaskuler Hastalxklar  1. Romatoid plöriti  2. Sistemik lupus eritamatozis  3. İlaca bağlı lupus  4. Immunolojik lenfangiopati  5. Sjögren sendromu  6. Ailesel Akdeniz Ateşi  7. Wegener granülamatozisi

31 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım EKSUDATİF PLEVRAL EFUZYONLAR  İlaca Bağlı Plevral Hastalıklar  Nitrofurantoin  Dontrolene  Methysergide  Bromocriptine  Procarbazine  Methotrexate  Practolol

32 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım EKSUDATİF PLEVRAL EFUZYONLAR  H.Diğer Hastalıklar ve Durumlar  1. Asbeste maruz kalma  2. Post perikardiektomi ve post myokardial infarktus sendromu  3. Meigs sendromu  4. Sarkoidozis  5. Üremi

33 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım EKSUDATİF PLEVRAL EFUZYONLAR  6.Trapped Akciğer  7. Radyasyon tedavisi  8. Elektrik yanığı  9. Uriner sistem obstruksiyonu  10.Iatrojenik yaralanma  I.Hermotoraks  J.Şilotoraks

34 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım SIVININ GÖRÜNÜMÜ  Sıvının direk görünümü, tanısal kolaylıklar sağlar.  Rengi (kırmızı,kavherengi,çukulota, bulanık)  Bulanıklığı (sütrenginde)  Akışkanlığı (koyu kıvamlı)  Kokusu tanımlanır (anearobik plörezi)

35 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım KIRMIZI KÜRE SAYIMI  Plevral sıvıda, mm ³de kırmızı küre olması, sıvıya kanlı görünüm verir.  500 ml sıvıya 1 ml kan karışması, sıvıyı kana boyar.  Transudatif efüzyonların % 15 inde, exudatif  efüzyonların %40’ından fazlasında sıvı kanlıdır.

36 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım KIRMIZI KÜRE SAYIMI  Kırmızı Küre sayısı /mm³ üzerinde ise; hemotokrit bakılır,  Plevra Sıvısı Hemotokriti /Kan Hemotokriti > %50 ise, sıvı hemotoraks kabul edilir.

37 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım KIRMIZI KÜRE SAYIMI  Eğer sıvı,hemotaraks değilse; kanlı efüzyonda üç olasılık akla gelir.  Malign Hastalık, Trauma ve Pulmoner Embolidir.  Pnömoni ve Pankreatitede bağlı, kanlı efüzyon gözlenir.  Sıvı, kan damarlarının parçalanmasına bağlı kanlı ise aspirasyonun devamı halinde sıvının rengi açılır.

38 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım BEYAZ KÜRE SAYIMI  Transudatif Sıvıda beyaz küre sayısı1000 h /mm 3 ün altındadır.  Eksudatif Sıvıda beyaz küre sayısı 1000 h / mm³ ün üzerindedir  Plevral Sıvıda, beyaz küre sayımı > / mm 3 ise, Parapnömönik Efüzyon akla gelir.

39 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım BEYAZ KÜRE SAYIMI  PMNL’de Nötröfil, Bazofil, Eozinofil olarak incelenir.  Nötrofil hakimiyeti, plevrada akut inflamasyon varlığını akla getirir.  Pnömoni,  Pankreatit,  Pulmoner Emboli,  Subfrenik abse  Tüberküloz(erken evrede)

40 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım BEYAZ KÜRE SAYIMI  Plevral sıvıda, Eozinofili > % 10  Plevrada hava vardır.  Plevra boşluğunda kan vardır.  Pulmoner Emboli olabilir  Parazitik Hastalık olabilir,  Fungal Hasta1ık olabilir  Parapnömonik Plörezi Eozinofili (iyi prognoz)

41 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım BEYAZ KÜRE SAYIMI  Bazofil oranı % 10’un üzerinde ise, lösemiye bağlı plevral tutulum akla gelmelidir

42 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım BEYAZ KÜRE SAYIMI  Eksudatif Sıvıda, Lenfosit > % 50 ise, lenfositoz varlığı kabul edilir, bu durumda  Tüberküloz plörezi,  Malign plörezi,  Viral plörezi akla gelir.  Sıvıda, lenfositoz var ve bazofilik mezotelial hücereler yoksa tüberküloz düşünülür.

43 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım AYIRICI HÜCRE SAYIMI  Mezotel hücreleri, % 1 altında ise tüberküloz plörezi tanı olasılıkları arasına girer.  Sıvıda, makrofajların bulunması tanıda yardımcı değildir.  Plazma hücrelerinin bulunması, sıvının Multiple Myelomaya bağlı olabileceğini düşündürür.

44 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım Ph DEĞERİ SAPTANIMI  Plevra Sıvısı pH değeri 7.30’un altında ise, öncelikle aşağıdaki tanılar akla gelir.  Ampiyem,  Malign plörezi,  Kollagen vasküler hastalık,  Tüberküloz,  Özefagus rüptürü,  Hemotoraks

45 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım Ph DEĞERİ SAPTANIMI  Transudatif Sıvı pH sı > Eşzamanlı Kan pH sı  Eksudatif Sıvı pH sı < Eşzamanlı Kan pH sı  Plevral Sıvı pH’ sı, asidik tarafa, aneorobik glükolizize bağlı laktik asidoz ge1işmesi ile kayar.  Plevra sıvısı pCO 2 yükselirken, pH’sı düşer.

46 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım Ph DEĞERİ SAPTANIMI  Plevra Sıvısı pH değeri komplike olmuş ve olmamış parapnömonik efüzyonların ayırıcı tanısında kullanılır.  pH > 7.30 ise komplike olmamış parapnömonik efüzyon söz konusudur (Antibiotik Tedavisi)  pH > 7.30 ise komplike parapnömönik efüzyon düşünülür,(Antibiotik Tedavisi +Göğüs TüpüDirenajı)

47 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım Ph DEĞERİ SAPTANIMI  pH değeri, 7.0 den düşük olan olgularda şu üç tanı düşünülür;  Ampiyem,  Kollagen Vaskuler Hastalık,  Özefagus Rüptürü

48 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım Ph DEĞERİ SAPTANIMI  pH > 7.30 ve Mononükleer Hücre baskınlığı varsa ;  Tüberküloz Plörezi,  Malign Plörezi  Kronik Romatoid Plörezi düşünülür.

49 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım Ph DEĞERİ SAPTANIMI  Plevral Sıvıda pH > 7.30 ve PMN L hakimiyeti varsa  Ampiyem,  Özefagus Rüptürü,  Akut Romatoid Hastalık  Lupus Plöritisi düşünülür

50 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım Ph DEĞERİ SAPTANIMI  Nedeni bilinmeyen tüm plevral efüzyonlarda pH ölçümü yapılması önerilir.

51 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım BİYOKİMYASAL TETKİKLER (PROTEİN ÖLÇÜMÜ)  Plevra sıvısı protein değeri, eksudatif sıvılarda, transudatif sıvılara göre daha yüksektir.  Plevra Sıvı Proteini / Serum Proteini > 0.5  Serum - Plevra Sıvısı Albumin Farkı >1.2 g / dl,   Transudatif bir efüzyon,Light Kriterlerine göre eksudatif tarafta ise,Serum - Plevra Sıvısı Albumin Farkı >1.2 g / dl ise transuda lehine kabul edilir.

52 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım BİYOKİMYASAL TETKİKLER(AMİLAZ ÖLÇÜMÜ) Amilaz değerinin yüksek olduğu plevral sıvılar;  Pankreatitler,  Malign tümörler  Özefagus rüptürleridir.  Malign Plörezilerin ancak % 10 nunda amilaz yükselir.  Özefagus rüptüründe tükrük bezi kökenli amilaz yükselir.

53 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım BİYOKİMYASAL TETKİKLER(LDH ÖLÇÜMÜ)  Plevra sıvısı LDH ye kan LDH düzeyinin eş zamanlı saptanımı, transuda ye eksuda ayrımında kullanılır.  Plevra sıvısı LDH düzeyi, plevral inflamasyonun derecesi konusunda güvenilir bir indikatördür.  Yüksek LDH düzeyi gösteren sıvılar, plevral inflamasyonun çok ileri düzeyde olduğu plörezilerdir.  Plevra sıvısında LDH izoenzim çalışmalarının ayırıcı tanıda yardımcı olmayacağı gösterilmiştir.

54 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım BİYOKİMYASAL TETKİKLER(TRİGLİSERİD-KOLLESTEROL)  Trigliserid Düzeyi > 110 mg / dl ise Şilotoraks vardır.  Trigliserid Düzeyi < 50 mg / dl Şilotoraks düşünülmez.  Kollesterol Düzeyi 200 mg / dl ise  Pseudoşilotoraks düşünülür.Ayrıca kollesterol kristalleri görülür sıvıda.

55 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım BİYOKİMYASAL TETKİKLER(GLİKOZ ÖLÇÜMÜ)  Plevra sıvısı glikoz düzeyinin 60 mg/dl.den düşük olması,  Tüberküloz Plörezi,  Malign Plörezi,  Romatoid Artirit Plörezisi  Parapnömonik Efüzyon varlığını düşündürür

56 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım BİYOKİMYASAL TETKİKLER(GLİKOZ ÖLÇÜMÜ)  Plevra sıvısı glikoz değeri, transudatif efüzyonların tümünde, eksudatif efüzyonların bir çoğunda serum glikoz düzeyine paraleldir  Parapnömönik efüzyonlarda,glikoz düzeyi 40 mg/dl altında ise göğüs tüpü konması gereği vardır

57 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım MİKROBİYOLOJİK TETKİKLER  Direk mikroskopide  Bakteriler,  Amib,  Ekinokok Skoleksleri,  Paragonimiasiste Yumurtalar,  Aktinomikozda Sülfür Granülleri,  Mantar hifleri görülebilir.

58 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım MİKROBİYOLOJİK TETKİKLER  Kültür ise;  Bakteriler,  Mantarlar,  Tüberküloz basili için yapılır.  Bakteri (anaerobik-aerobik) ve Tüberküloz için yapılan kültürler değerlidir.  Parapnömönik efüzyonlardan ve ampiyemden birçok bakteri sorumludur.

59 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım SİTOLOJİK TETKİKLER  Sıvı, plevral tutulum olmadan lenfatik blokaja ya da post obstüriktif pnömöniye bağlı gelişebilir.  Sitolojik ça1ışmanın pozitif olması, tümörün tipine bağlı olabilir.  Sitolojik incelemede kullanılan metoda bağlıdır.  Çok sayıda ayrılmış örnekler, pozitiflik oranını yükseltir.  Sitolojinin, bu konuda başarısına bağlıdır

60 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım SİTOLOJİK TETKİKLER  Sitoloji, plevrayı tutan malign hastalıkların tanısında, % 50’nin üzerinde tanı sağlar.  Plevra sıvının, farklı zamanda alınmış üç örnekle sitolojik incelenmesi sonucunda, % 70.3 tanı sağ1andı.  Plevral biopsi ile kombine ça1ışmada % 81.3 oranında tanı sağ1amıştır.

61 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım PLEVRA BİOPSİSİ  Tüberküloz Plörezide Biyopsi kültürü pozitif1iği  % 76’ya kadar ulaşabilir  Biopsi kültürü ve histolojisi kombine olarak yapı1dığında, % arasında tanı sağ1anır,  Malign efüzyonlarda, sitoloji ve plevra iğne biopsisi kombine clarak yapı1dığında tanı % l.3 e u1aşır

62 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım TORAKOSKOPİ-BRONKOSKOPİ  Torakoskopi rutin plevral sıvı ça1ışmaları ve plevral biopsi yapılmasına karşın tanı konulamıyorsa yapılır,  Bronkoskopi,hastada, plevral efüzyona ek olarak akciğerlerde infiltrasyon, kitle ya da etelaktazi varsa; bu patolojinin plevral hastalıkla ilişkisini tespit etmek için yapılır

63 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım MARKERLAR  Plevra Sıvısı Lizozim ayırımı(tüberküloz plörezi)  Beta  - mikroglobulin saptanımı, romatoid plevral sıvı ve diğer sistemik hastalıkların plevral tutulumun ayrımında yardımcı olur.  ADA, AGP, IAP değerleri(Tüberküloz plörezide),  CEA, CA 19-9 ye ADA, malign ve tüberküloz plörezilerin ayırıcı tanısında yardımcı olur.  ADA düzeyi 70 U/L (Tüberküloz Plörezi)

64 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım MARKERLAR  Gamma interferon(IFN-  ) düzeyinin 200pg / ml üzerinde tüberkülöz plörezi tanısında önemlidir.  Monosit Kemotaktik Protein (MCP-1) tüberküloz plevral sıvıda yüksek bulunur.  Mokrafaj Inflamatuvar Protein (MIP)-1  tüberkülöz plörezide bulunur.

65 Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım INTERLÖKİNLER  IL 1 Maliğn ve Tüberkülöz Plörezide yüksektir  IL-2R Tüberkülöz Plörezide daha yüksektir.  IL-3 ve IL-5 eosinofilik sıvılarda bulunurlar ve eozinofillerin yaşamını uzatırlar.  IL- 6 inflamasyonda yüksektir.  IL-8 ampiyemde çok yüksektir.  Monosit Kemotaktik Peptid (MCP-1) Malign ve Tüberküloz Plörezilerde yükselir


"Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım Doç.Dr.Sadık ARDIÇ SSK Ankara Eğitim Hast,Göğüs Hast ve Tbc Kliniği,Uyku Lab. Toraks Derneği 2. Kış Okulu 22." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları