Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞINDA PULMONER REHABİLİTASYON: PROGRAMLAR & YAŞANAN ZORLUKLAR Doç. Dr. Alev GÜRGÜN Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞINDA PULMONER REHABİLİTASYON: PROGRAMLAR & YAŞANAN ZORLUKLAR Doç. Dr. Alev GÜRGÜN Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs."— Sunum transkripti:

1 KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞINDA PULMONER REHABİLİTASYON: PROGRAMLAR & YAŞANAN ZORLUKLAR Doç. Dr. Alev GÜRGÜN Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı İZMİR

2 Pulmoner Rehabilitasyonun Yararları Dispneyi azaltır (Kanıt düzeyi 1a) Kas direncini ve dayanıklılığını artırır (1b) Yaşam kalitesini artırır (1a) Günlük yaşam fonksiyonlarındaki bağımsızlığı artırır (1b) Akciğer hastalığı ile ilgili bilgiyi artırır Bireysel tedavi stratejilerini geliştirir Uzun süreli egzersiz sorumluluğu kazandırır Hastaneye başvuruları/yatışları azaltır (1b)

3 Pulmoner rehabilitasyon programının içeriği Değerlendirilecek Parametreler Fonksiyonel performans Yaşam kalitesi Dispne Maliyet analizi Program Etkinliği Evreler Hasta seçimi Değerlendirme Rehabilitasyon Tekrar değerlendirme İdame tedavi Hasta Multidisipliner Takım Aile İçerik Egzersiz Eğitim Psikososyal Sosyal Destek Yaşam şekli değişikliği

4 Rehabilitasyon ortamı PR genellikle hastane ortamında Toplumda uygulanan PR  Ulaşım zorluğunda Ancak toplumda uygulanan PR için yeterli kanıt yok Evde uygulanan PR programları hastanede uygulananlara benzer yarar gösterir –Hastalara en uygun program –Yararı uzun süreli Hastalığa bağlı sakatlığı fazla olanlarda ev programları effektif değil Elliott et al, Respirology, 2004 Aug; 9(3): )

5 Rehabilitasyon Ortamı AdvantajlarDezavantajlar Hastane Yoğun Sabit lokalizasyon Ciddi olgular Maliyet Yakınların olmaması Ayaktan (hastane) Maliyeti düşük Yaygın-ulaşılabilir Kanıtı fazla Günlük seyahat Toplum Eve yakın merkez Potansiyel hasta populasyonu Uygun ekibin olmaması Gözetim kalitesi  Ev Ev ortamında ilgi Seyahat yok Maliyeti yüksek Grup etkisi yok

6 Rehabilitasyon ortamı Hastane /Toplum Egzersiz performansı ve yaşam kalitesinde benzer etki PR programının içeriği, ortamından daha önemli Uygun şekilde yapıldığında yeri önemli değil –Ulaşım zorluğu/Seyahat /Park etme –Uzman ekip –Kalite kontrol (CoHoRT Study, Waterhouse JA; ERS 2006)

7 Egzersiz Yoğunluk Süre Sıklık Komponentleri –Yeni stratejiler

8 YOĞUNLUK

9 O ptimal egzersiz protokolünün bulunması  Hasta açısından etkinlik ve toleransının dengesi  Standart: Yülsek yoğunlukta sürekli egzersiz  efektif, ancak genellikle uzun süren etkisi yok  Yüksek yoğunlukta sürekli egzersiz yoğunluğuna KOAH’lı olguların ulaşması oldukça zor  Alternatif: Interval egzersiz  Uzun süren etki, ancak etkinlik? Nici AJRCCM 2006;173:1390

10 Yüksek Yoğunluklu Sürekli Egzersiz Sağlıklı bireylerde yüksek yoğunluklu egzersiz tanımı: –Kan laktat seviyelerinde artışa neden olan egzersiz Pulmoner Rehabilitasyon populasyonunda: –Maksimum egzersiz kapasitesinin % 60’ını geçen egzersiz yoğunluğu –4- 6 Borg skoru ya da yorgunluk

11 Interval Egzersiz Interval Egzersiz: –Yüksek yoğunluklu egzersizin hafif egzersiz ya da istirahat periodlarıyla kesildiği tekrarlanan egzersiz şekli –Sağlıklılarda, sürekli egzersize göre aralıklı egzersiz daha iyi sonuçlara neden oluyor –Interval egzersiz fizyolojik egzersiz etkisini tetikler Watt 25 Minutes Cool down Warm up Intervalexercise at 50% and 10% ofshort-time maximumexercisecapa city

12 % Değişim V E /VO 2 VCO 2 V E /VO 2 Laktat VEVEVEVE VO 2 Kalp hızı Laktat VEVEVEVE VO 2 Kalp Hızı Yüksek Yoğunluk Düşük Yoğunluk Casaburi et al. ARRD 1991;143:9-18.

13 Interval Egzersiz (Coppoolse et als ERJ 1999;14:258)

14 Interval Egzersiz (Vogiatzis et als ERJ 2002;20:12)

15 KOAH’da Interval Egzersiz En sık kullanılan interval egzersiz, orta-yüksek yoğunluklu egzersizin düşük yoğunluklu egzersiz ile dönüştüğü modeldir. Yüksek yoğunluklu egzersiz, orta düzeydeki egzersiz ile eşit etkinlikte KOAH’lı olgularda daha iyi tolere edilir Interval egzersiz, KOAH’da etkin ve umut verici

16  Interval ve yüksek yoğunluklu sürekli egzersizin ev egzersizleri ile izlendiği 3 haftalık program  Uygulama Yeri: Hastanede yatarak  Primer Sonuç: Chronic Respiratory Questionnaire ile değerlendirilen yaşam kalitesi  Diğer Sonuçlar: Protokole uyum, egzersiz testleri BMC Pulmonary Medicine, 2004

17 Primer sonuç-CRQ Adjusted*differencesbetween changescores Favours Interval exercise (n=44) Favours continuous exercise (n=41) CRQ DomainDifference Dyspnea ( ) Fatigue ( ) Emotional function ( ) Mastery ( ) Total score ( ) * Adjusted for gender, six-minute walk distance, HADS depression score, long-term oxygen, recent exacerbation, cardiovascular and endocrine co-morbidities Adjusted*differencesbetween changescores Favours Interval exercise (n=44) Favours continuous exercise (n=41) CRQ DomainDifference Dyspnea ( ) Fatigue ( ) Emotional function ( ) Mastery ( ) Total score ( ) * Adjusted for gender, six-minute walk distance, HADS depression score, long-term oxygen, recent exacerbation, cardiovascular and endocrine co-morbidities

18 Gözetimli sürekli (C), gözetimli interval (I) ya da bireysel hız (S) egzersiz programları 71 KOAH’lı –8 hafta C,I veya S egzersiz –45 dk., haftada 3 –C  Bisiklet ergometrede belirlenen maksimum egzersizin %80 ini yapıyor –I  2 dk. %90, 1 dk. % 50 bisiklet= 30 dk –S  Bisiklet, merdiven çıkma, sabit period ve zaman dilimlerinde evde yürüyüş C ve I gruplarında belirgin iyileşme, S grubunda saptanmadı Pik oksijen tüketimi ve laktik asidoz eşiği SUPERVISED-GÖZETİMLİ gruplarda iyileşti C ve I egzersiz  Self-paced GRUBA ÜSTÜN

19 Sonuç  Interval egzersiz sürekli egzersiz kadar etkindir  Egzersiz toleransı interval egzersiz ile anlamlı olarak daha iyi  Uzun süreli yüksek yoğunluklu egzersizi tolere edemeyenlerde interval egzersiz tercih edilebilir  ERS/ATS kılavuzları özellikle ileri KOAH’da interval egzersiz için önerilerini artırmalı

20 SÜRE

21 KOAH’da Egzersiz Süresi Adaptasyon /Kontrol oranı Egzersiz Süresi ( ay) (Puente L. et al Eur J Appl Physiol 2002)

22 Pulmoner Rehabilitasyon Süresi Kısa dönem bildirilen ayaktan programlar 4-78 hafta Yatarak-2 hafta (fiziksel performanslarına göre) Genellikle 8-12 hafta –4 hafta, 7 haftaya göre daha az yararlı –20 seans, 10 seansa göre birçok sonuç parametresinde anlamlı –Kısa süreli yoğun programlar (20 seans 3-4 hafta) da etkili –Uzun programlar, daha uzun süren egzersiz etkisi yaratabiliyorlar

23 KOAH’da Pulmoner Rehabilitasyon: Cochrane Lacasse et al 2003 Program süresi

24 Süre Optimal egzersiz süresi ?? Süre, uygun şartlara ve kaynaklara göre değişir, genellike 4-12 hafta. Daha uzun süre, daha uzun etki Egzersiz süresince farklı fizyolojik adaptasyonlar olabilir GOLD, “Daha uzun, daha etkili” Ciddi olgular > 6 ay rehabilitasyon ?

25 SIKLIK

26 Sıklık Sağlıklılarda günde en az 30 dk. haftada 3-5 gün KOAH’da haftada 2 yeterli değil ACSM position paper Med Sci Sports Exerc. 1998;30: Ringbaek TJ et al Respir Med. 2000;94:150-4

27 Sıklık Optimal yarar sağlanması için KOAH’lı olgularda haftada en az 3 kez ve düzenli gözetimli egzersiz seansı gereklidir. Gözetimli egzersizin alternatifi var mı?

28 Gözetimsiz Programlar Program kısıtlamaları nedeniyle, haftada iki kez evde gözetimli egzersiz, etkinliği net olarak tanımlanmamasına rağmen uygun bir alternatif olabilir. Haftada 1 gözetimli seans yeterli değil ATS/ERS Statement on pulmonary rehabilitation,2006

29 41 KOAH’lı: –Treadmill ile haftada 4 gün gözetimli tedavi –Pedometre ile 3 veya 4 km. hasta tarafından belirlenen yürüyüş, haftalık vizitler, 4 gün/hafta Her iki egzersiz de egzersiz toleransını artırmış, ancak gözetimli tedavide fizyolojik iyileşmeler daha fazla

30 Supervised (S) (n=21) Self-monitored (SM) (n=20) UnitsPretrain.PostrainingPretrain.Postraining TimeMin9.4 (4.7)17.4 (4.3) **8.5 (3.9)12.4 (5.1) ** VO 2 pm1 min (243)1353 (298)*1250 (291) 1255 (278) HR E min (12)125 (13)*130 (13)128 (9) * V E E1 min (7)34 (7) **39 (6.4)38 (7) SBP Emm Hg179 (29)174 (23)172 (15)165 (17) DBP Emm Hg95 (11)91 (8) *92 (8)89 (9)*  La mmol l (1.8)1.6 (0.8) **2.7 (1.8)2.6 (1.0)

31 8 haftalık PR programının devamında: –Hastanede haftalık gözetimli idame egzersiz grubu –Kontrol – gözetimsiz evde egzersiz Gözetimli program program fonksiyonel kapasite ve yaşam kalitesindeki etkileri daha uzun süreli koruyor

32 KOMPONENTLERİ

33 Egzersiz + eğitim Eğitim Aylar Dayanıklılık süresi (dakika) Egzersiz, rehabilitasyonun gerekli komponenti Ries et al. Ann Int Med 1995; 122:

34 02612 Ay Dispne Egzersiz + eğitim + eğitim Eğitim Ries et al. Ann Int Med 1995; 122: Egzersiz, rehabilitasyonun gerekli komponenti

35 KOAH’ DA EGZERSİZ ALT EKSTREMİTE EGZERSİZLERİ (bisiklet, treadmill, yürüme) ÜST EKSTREMİTE EGZERSİZLERİ (Kol ergometreleri, ağırlıklar)  SOLUNUM KAS EGZERSİZLERİ Protokoller: Güçlendirme Aerobik Kombine

36 Aerobik, Güçlendirme ya da birlikte? Aerobik ve güçlendirme+aerobik egzersizin (kombine) egzersizin karşılaştırılması –Kas gücü –Yaşam kalitesi –Egzersiz performansı –Kas yorgunluğu Kombine egzersiz  Major kas gücünde anlamlı iyileşme Ancak bu iyileşmenin, egzersiz performansı, yaşam kalitesi ya da kas yorgunluğu üzerinde etkisi yok. M. Jeffrey Mador et al. Chest 2004; 125:

37 Güçlendirme egzersizi  Kas hipertrofisi Aerobik egzersizden daha az dispneye neden olur. Güçlendirme ve kombinasyon egzersizi  Fizyolojik olarak ideal yaklaşım Aerobik, Güçlendirme ya da birlikte?

38 Baldır kasları Egzersiz ile % değişim major dorsi Quadriseps PectoralisLatissimus Areobik Aerobik + Güçlendirme * * * Egzersize Kas adaptasyonu Bernard et al. AJRCCM 1999;159:

39 Optimal egzersiz protokolü komponentleri tartışmalı Güçlendirme egzersizleri  Yaşam kalitesinde aerobik egzersize göre daha fazla artış Interval egzersiz  Sürekli egzersize benzer etkinlik (veri az) Yüksek yoğunluklu egzersizde daha fazla egzersiz etkisi (veri az) Güçlendirme egzersizleri rutin olarak programlarda yer almalı

40 Spesifik ekspiratuvar, inspiratuvar ya da kombine? Spesifik ekspiratuvar kas egzersizi (SEMT) Spesifik inspiratuvar kas egzersizi (SIMT) SEMT+SIMT Kontrol  Çok düşük yük 6 /haftada, 3 ay İnspiratuvar ve ekspiratuvar kaslar spesifik olarak çalıştırılabilir 6 dk. yürüme mesafesinde artış, dispnede azalma Paltiel Weiner et al. Chest 2003;124:

41 Egzersiz Reçetelendirme Önerileri Gözetimli grup egzersiz programı Yeterli program süresi, seans sıklığı ve seans süresi Egzersiz testlerine göre bireysel egzersiz yoğunluğu Hedef iş yükü veya kalp hızına göre düzenlenen yüksek yoğunluk

42 KOAH’da Egzersiz Diğer Stratejiler OKSİJEN DESTEĞİ İLE EGZERSİZ Snider, G.L. Chest 2002, 122: VENTİLASYON DESTEĞİ İLE EGZERSİZ Ambrosino, N. Eur Respir J 2004, 24: INTERVAL EGZERSİZ MODALİTESİ Vogiatzis, GL. Eur Respir J 2002, 20: 12-9 PASİF KAS STİMULASYONU Ambrosino N. Eur Respir J 2004, 24: BIOFEEDBACK Ambrosino, N. Eur Respir J 2004, 24: En ağır hastalık etkisi olan bireylerde yoğunluğu artırmak için izlenen diğer stratejiler:

43 Oksijen desteği ile Egzersiz Oksijenin yarar mekanizmaları: –Carotid cisim inhibisyonu –Pulmoner dolaşımda vazodilatasyon –Arteriyel oksijen içeriğinde artış Oksijen desteği –Ventilasyon gereksinimini ve hiperinflasyonu azaltır –Egzersiz toleransını arıtır –Yüksek yoğunlukta egzersize izin verir –Çalışma sonuçları genelleştirmek için henüz yetersiz ATS/ERS Statement on pulmonary rehabilitation,2006

44 Ventilasyon Desteği ile Egzersiz İnspiratuvar kasların yükünü azaltarak solunumu kolaylaştırır. İnspiratuvar kas eforunu azaltır Solunum işini azaltır, toleransı artırır Ambrosino N, Strambi S. New strategies to improve exercise tolerance in COPD ERJ 2004;24:

45 PS egzersiz sırasında inspiratuvar eforu azaltır Maltais, Am J Respir Crit Care Med

46 Çok ciddi periferik kas disfonksiyonu olan KOAH’lılarda Periferik Nöromuskuler Elektrik Stimulasyonunun etkisi Hücresel Fonksiyonlar:  Kas liflerinin hızlıdan hızlıdan yavaşa doğru dönüşümü  Enzimlerde anaerobikten aerobik yöne değişim  Egzersiz toleransı:  Kas direncinde anlamlı klinik iyileşme  Yataktan sandalyeye trnasfer, yürüme testleri Yaşam Kalitesi: Yaşam kalitesinde anlamlı artış.

47 Nöromuskuler Elektrik Stimulasyon Temel egzersiz programını yapamayacak olan olgular. Temel egzersiz programını yapamayacak olan olgular. Çok ileri kas atrofisi ve buna bağlı dispnesi olan olgular. Çok ileri kas atrofisi ve buna bağlı dispnesi olan olgular. Bu egzersiz programı özellikle yoğun bakımdaki olgularda hastaneye yeniden başvuruyu ve mortalite riskini azaltmak için uygundur. Bu egzersiz programı özellikle yoğun bakımdaki olgularda hastaneye yeniden başvuruyu ve mortalite riskini azaltmak için uygundur. Uygun olgular

48 Biofeedback Fizyolojik durumlarla ilgili görsel ve işitsel geri bildirim. Kas gerginliğini düzenlemeyi hedefler İnsanların vücut fonksiyonlarını artırıp azaltabileceği düşünülmektedir –Major kas gruplarında gevşemeyi sağlayan stress’le başedebilme yöntemi Ambrosino N, Strambi S. New strategies to improve exercise tolerance in COPD ERJ 2004;24:

49 Pulmoner Rehabilitasyon Tedavi hedefleri –Fonksiyonel kapasitede artış –Kilo regülasyonu –Dispnenin azaltılması –Psikososyal iyileşme Pozitif Düşünceler –İyileşme için fırsat –Güvenli ve multidisipliner ortam –Hastaların motive edilmesi ve desteklenmesi Olumsuz Düşünceler –Rutin yaşamın bölünmesi –Yorgunluk –Ulaşım zorlukları –Sınırlı özel yaşam –Ciddi hastalarla aynı ortmada bulunma Programdan çıkma nedenleri: –Program yoğunluğu –Katılım zorlukları Ulaşım Ani hastalık Diğer işler/sorumluluklar –Beklenen iyileşmenin olmaması –Sosyal faktörler Fischer MJ. Clinical Rehabilitation 2007;21:

50 Pulmoner Rehabilitasyonda Zorluklar Hasta Perspektifi Hastaların tedavi inançları programa katılma ve uyumda önemli rol oynamaktadır Fischer MJ. Clinical Rehabilitation 2007;21: Günlük aktivitelerde oldukça limitli Kesin Tedavi hedefleri Katılımın sosyal ve fiziksel yararları Katılımla ilgili birçok endişe İlk kez refere edilenler Günlük aktivitelerde hafif sınırlanma Kesin tedavi hedefleri, dikkat çekmeme Fayda konusunda emin değil Katılım konusunda bazı çekintiler Refere edilirken fikri alınmayangili birçok endişeö Refere edilkirken fikri alınmayan Günlük aktivitelerde oldukça limitli Tedavi hedfleri az Katılım yararı az Katılım konusunda endişesi fazla Günlük aktivitelerde oldukça limitli Katılım yararı az Katılım konusunda endişesi fazla Kapasitesi konusunda kendine güveni az “İyimser” “Bekle & Gör” “Kuşkucu”“Kötümser” Pulmoner Rehabilitasyona katılım AYRILMAKATILMAMA

51 SONUÇ Haftada en az 3 (fizyolojik yararlar için) Haftada 2+1 gözetimsiz  Kabul edilebilir Yüksek yoğunluklu egzersiz daha fazla yarar sağlar, düşük yoğunluk da yararlı İnterval egzersiz (semptomatik olgularda) Üst ve alt ekstremite egzersizleri (birlikte) Güçlendirme & aerobik  –Yararları çok sayıda –İyi tolere –Güçlendirme  Ciddi kas güçsüzlüğü


"KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞINDA PULMONER REHABİLİTASYON: PROGRAMLAR & YAŞANAN ZORLUKLAR Doç. Dr. Alev GÜRGÜN Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları