Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

MEME KANSERİ OLGULARINDA OVULASYON İNDÜKSİYONU DOÇ. DR. ILGIN TÜRKÇÜOĞLU İNÖNÜ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM AD ÜREME ENDOKRİNOLOJİSİ.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "MEME KANSERİ OLGULARINDA OVULASYON İNDÜKSİYONU DOÇ. DR. ILGIN TÜRKÇÜOĞLU İNÖNÜ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM AD ÜREME ENDOKRİNOLOJİSİ."— Sunum transkripti:

1 MEME KANSERİ OLGULARINDA OVULASYON İNDÜKSİYONU DOÇ. DR. ILGIN TÜRKÇÜOĞLU İNÖNÜ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM AD ÜREME ENDOKRİNOLOJİSİ VE İNFERTİLİTE BİLİM DALI 12. ULUSAL JİNEKOLOJİ VE OBSTETRİK KONGRESİ MAYIS 2014, ANTALYA

2 Meme Kanseri Kadınlardaki en sık kanser – Tüm kanserlerin %28’i – 8 kadından 1’i SEER verisi: – Meme kanseri olgularının %2’si yaş arasında – %11’i yaş arasında görülüyor. SEER Cancer Statistics Review, 1975–2006. National Cancer Institute; Bethesda

3 Meme Kanseri- İnsidans/Sağkalım

4 Kemoterapinin Fertilite Üzerine Etkisi Akut ovaryan yetmezlik (Menopoz Akut ovaryan yetmezlik (Menopoz) Azalmış over rezervi (İnfertilite, Prematür ovaryan yetmezlik)

5 Ovaryan Yetmezlik-Belirleyici Faktörler Hasta yaşı İlacın tipi İlaç dozu

6 Gonadotoksik Etkili -Yüksek Riskli- Kemoterapi Ajanları

7 Rodriguez-Wallberg K.A., Oktay K. Clin Obstet Gynecol December ; 53(4): 753–762. Meme Kanserinde Adjuvan Tedavinin Fertiliteye Etkisi Adjuvan TedaviKlinik FaydasıFertiliteye Etkisi 6 siklus Antrasiklin bazlı kombine kemoterapi i.e. FEC (5-florourasil, epirubisin, siklofosfamid) ya da FAC (5-florourasil, doxorubisin, siklofosfamid Mortalitede %38 azalma. 15 yıllık takipte sağkalım oranlarında %5-15 iyileşme Siklus sayısı ve doz amenore ve infertilite riskini artırabilir Doz dense kemoterapi (3 hafta yerine 2 hafta aralarla) Mortaliteyi daha da azaltıyor görünüyor Siklus sayısı ve doz amenore ve infertilite riskini artırabilir Taksenlerin eklenmesiMortaliteyi daha da azaltıyor görünüyor İlacın tipine bağlı Transtuzumab ile adjuvan tedaviHER2 pozitif olgularda hastalıksız sağkalım oranlarında artma Bilinmiyor 5 yıl Tamoxifen tedavisiER (+) olgularda yıllık ölüm oranlarında %31’lik azalma. Rekürens oranlarında %11.8, mortalite oranlarında %9.2 azalma Gebeliğin 5 yıl gecikmesi. Fertilite ilerlemiş yaşa bağlı azalabilir.

8 Meme Kanserinde Kullanılan Kemoterapi Ajanlarının Foliküler Büyümenin Değişik Aşamalarına Etkisi cyclophophfamide doxorubicin Büyüyen folikül hasarı (granuloza hücre hasarı) Geçici amenore (3-6 ay) DNA kırıkları ve apopitozis Azalmış over rezervi methotrexate Kenny A. Rodriguez-Wallberg and Kutluk Oktay The Oncologist 2012, 17:

9 Kemoterapiye Bağlı Over Hasarı Xenograft modellerinde cyclophosphamide sonrası primordial follikül hasarının 12 saat sonra başladığı ve 48 saat sonra primordial follikül sayısında %93 düşüş gösterilmiştir Ovaryan stroma hasarı Primordial follikül hasarı Oktem, O. et al. Cancer Res 2007;67:

10 26 yaş 36 yaş Meme Kanserinde Kemoterapinin Over Rezervine Etkisi Oktem, O. et al. Cancer Res 2007;67:

11 İnfertilite riskinin belirlenmesi Hastaya bilgi verilmesi Tedaviye bağlı infertilite riski olanlar Fertilite koruma yöntemlerini kullanmak isteyenler Fertilite koruma yöntemleri konusunda uzmanlaşmış bir reprodüktif endokrinoloğa hastanın sevki İspatlanmış Fertilite Koruma Yöntemleri: Erkek: Sperm dondurma Kadın: Embryo ya da oosit dondurma Konservatif jinekolojik operasyonlar Deneysel Fertilite Koruma Yöntemler: Over ya da testis dokusu dondurma Diğerleri Amerikan Klinik Onkoloji Topluluğu Önerileri

12 Meme Kanserinde Fertilite Koruma Yöntemleri Adjuan Kemoterapi Planlanıyor mu? Evet Ovulasyon indüksiyonu için yeretli zaman var mı? Evet Ovulasyon İndüksiyonu Partneri varsa ya da donör spermi kullanıyorsa embryo dondurma Partneri yoksa oosit dondurma Hayır İmmatür oositlerin in vitro matürasyon için toplanması Embryo dondurma Oosit dondurma Over dokusu dondurma Over dokusu transplantasyonu Primordial foliküllerin in vitro maturasyonu Hayır 5 yıllık Tamoxifen tedavisi planlanıyor mu? Evet: - ilerleyen yaşın fertiliteye etkisi hakkında bilgi ver. – ileri yaş kadınlarda ya da geniş aile isteyenlerde fertilite koruma yöntemlerini düşün Hayır: - Fertilite koruma yöntemleri gerekli olmayabilir Kenny A. Rodriguez-Wallberg and Kutluk Oktay The Oncologist 2012, 17:

13 BRCA Mutasyonu Olan Meme Kanseri Olguları BRCA 1 ve 2 mutasyonu meme kanseri olgularının %10’unda görülür. Eş zamanlı over kanseri riski BRCA 1 mutasyonunda azalmış over cevabı riski 38.3 kat artıyor Defektif DNA tamiri Oositler kemoterapi hasarına daha duyarlı BRCA mutasyonun aktarılmaması için PGD yapılabilir. Oktay K, et.al., J Clin Oncol.; 2010, 28:240–4.

14 Cerrahi ile adjuvan kemoterapinin başlamasına kadar 6 ile 8 hafta zaman var. Erken evre meme kanserinde kemoterapinin meme cerrahisinden 12 hafta sonra başlanmasının sağkalım oranlarına ve rekürens oranlarına etkisi yok. Meme Kanserinde Ovulasyon İndüksiyonu Cold S, et.al., Br J Cancer 2005;93:627–32. Lohrisch C, et.al., J Clin Oncol 2006;24:4888–94.

15 Tamoksifen Nonsteroidal triphenylethylene bileşiği, klomifen sitrat benzeri etki 1970’lerde anovulatuar kadınlarda ovulasyon indüksiyonu için kullanılmış Selektif östrojen reseptör modülatörü meme dokusunda anti-östrojenik etki Östrojen reseptör pozitif meme kanserinin hormonal tedavisinde ve önlenmesinde kullanılan birincil ilaç Aromataz inhibitörleri Ovulasyon İndüksiyonunda Kullanılan Ajanlar Aromataz enzimini inhibe ederek androstenedion ve testosteronu estrone ve östradiole çevrilmesini engeller. Postmenapozal olgularda hormon reseptör pozitif metastatik meme kanserinin tedavisinde kullanılır. Hipotalamo-pituiter aksı östrojenin negatif feedback etkisinden kurtararak gonadotropin seviyesini artırır. Klomifene dirençli anovulatuar olgularda ovulasyon indüksiyonunda kullanılır.

16 Meme Kanseri Olgularında Tamoxifen ile Ovulasyon İndüksiyonu Oktay K, et.al., Hum Reprod. 2003;18:90-5. USG FSH LH E 2 USG FSH LH E 2 USG FSH LH E 2 USG FSH LH E 2 40 mg/gün >10 mm folikül yoksa dozu 60 mg’a artır >14 mm folikül Üriner LH testi 4x1 hMG 150 IU 250 µg Leading folikül >17 mm 36 saat Prematür LH surge’den şüphelenilirse

17 Tamoxifen IVF (12 olgu, 15 siklus) Natural Cycle IVF (5 olgu, 9 siklus) p ≥ 17 mm folikül sayısı 1.2 ± ± Toplam oosit sayısı 1.8 ± ± 0.7 NS Matür oosit sayısı 1.6 ± ± Toplam embryo saysı 1.6 ± ± Zirve E 2 seviyesi (pg/ml) ± ± Tamoksifen- IVF vs Doğal Siklus Oktay K, et.al., Hum Reprod. 2003;18:90-5.

18 Meme Kanserinde Ovulasyon İndüksiyonu Tamoksifen-Gonadotropin vs Letrozole-Gonadotropin Oktay K, et.al., J Clin Oncol. 2005;23: Tamoxifen: 12 olgu, 13 siklus Tamoxifen-FSH: 7 olgu, 9 siklus Letrozole-FSH: 11 olgu, 11 siklus

19 Tamoxifen-Gonadotropin ile Ovulasyon İndüksiyonu Oktay K, et.al., J Clin Oncol. 2005;23: mg/gün 150 IU/GÜN hCG E 2 > 250 µg OPU USG FSH LH E 2 USG FSH LH E 2 USG FSH LH E 2 USG FSH LH E saat 250 µg Leading folikül > mm IU hCG

20 Letrozole-Gonadotropin ile Ovulasyon İndüksiyonu 5 mg IU E 2 > 250 pg/ml ya da Leading folikül>14 mm 250 µg USG FSH LH E 2 USG FSH LH E 2 USG FSH LH E 2 USG FSH LH E saat Leading folikül > mm IU E 2 >250pg/ml ise E 2 <50 pg/ml kadar Oktay K, et.al., J Clin Oncol. 2005;23:

21 Tamoxifen (12 olgu, 13 siklus) Tamoxifen-FSH (7 olgu, 9 siklus) Letrozole-FSH (11 olgu, 11 siklus) ≥ 17 mm folikül sayısı 1.2 ± 0.1*2.6 ± ± 0.4 Toplam oosit sayısı 1.7 ± 0.3*6.9 ± ± 2.5 Matür oosit sayısı 1.5 ± 0.3*5.1 ± ± 1.6 Toplam embryo sayısı 1.3 ± 0.2*3.8 ± ± 0.8 Zirve E 2 seviyesi 419 ± 391,182 ± 271*380 ± 57 * Istatistiksel olarak anlamlı Oktay K, et.al., J Clin Oncol. 2005;23: Tamoxifen vs Tamoxifen-FSH vs Letrozole-FSH Tamoxifen grubunda oosit aspirasyonundan 1 gün önce spontan ovulasyon nedeni ile 2 siklus iptal edildi. Çalışma ile aynı dönemde yapılmış kanser olmayan olguların standat IVF siklusları ile karşılaştırıldığında toplam oosit ve embryo sayıları letrozole-FSH grubunda benzer Tamoxifen ve Tamoxifen-FSH grubunda daha düşük

22 Letrozole-FSH vs Konvansiyonel IVF Oktay K, et.al., J Clin Endocrinol Metab. 2006;91: letrozole-FSH / 56 konvansiyonel IVF olgusu

23 Letrozole-FSH vs Konvansiyonel IVF Oktay K, et.al., J Clin Endocrinol Metab. 2006;91: %89.6 erken evre %86.04 ER (+) %70 PR (+)

24 Letrozole-FSH vs Konvansiyonel IVF Oktay K, et.al., J Clin Endocrinol Metab. 2006;91: zayıf cevap, 1 yüzeyel tromboflebit 1 zayıf cevap Regresyon analizinde optimum maturasyon oranı için cut-off değer 20.4 mm optimum fertilizasyon oranı için cut-off değer 19.5 mm tesbit edilmiş %44 azalma Tübal faktör infertilite hCG kriteri : mm’den mm’ye değiştirilmiş. 47 olgu56 olgu

25 Anastrozole-Gonadotropin ile Ovulasyon İndüksiyonu Azim AA, et.al., J Clin Endocrinol Metab 2007;92: mg-10 mg E2 günde >%20 artarsa dozu 1-2 mg/gün artır IU Lead folikül ≥14 mm ya da E2>250 pg/ml saat USG FSH LH E 2 USG FSH LH E 2 USG FSH LH E 2 USG FSH LH E 2

26 Azim AA, et.al., J Clin Endocrinol Metab 2007;92: Letrozole-FSH vs Anastrozole-FSH Letrozole-FSH (n=47)Anastrozole-FSH (n=7) p ≥ 17 mm folikül sayısı 3.84 ± ± 1.58 NS Toplam oosit sayısı ± ± 8.5NS Fertilizasyon hızı (%) 74.1 ± ± 17.11NS Toplam embryo sayısı 6.19 ± ± 4.86NS hCG günü E 2 seviyesi ± ± <0.01 hCG’den sonraki gün E2 seviyesi ± ±

27 Azim AA et.al., J Clin Oncol. 2008;26: Letrozole-Gonadotropin ile Ovulasyon İndüksiyonu Güvenlik Non-RCT, Prospektif vaka kontrollü çalışma 215 meme kanseri olgusu 79 olgu FP (+) 136 olgu FP(-) Ortalama 2 yıllık takip süresi

28 Azim AA et.al., J Clin Oncol. 2008;26: Lenf nodu (-) %62%65.2 Tümör boyutu cm %73.4 %80.8 Histolojik grade 1-2 %62%65.4 ER (+) %81 %69.9 Tamoxifen %65.8% olgu136 olgu

29 Letrozole-Gonadotropin ile Ovulasyon İndüksiyonu Güvenlik Azim AA et.al., J Clin Oncol. 2008;26: Letrozole- Gnd Kontrolp Cerrahi-Kemoterapi arası süre (gün) 45.08± ±27.3 <.01 Takip süresi (ay)23.4 ( ) ( ) <.0001 Rekürens (%)3.8 (1 bölgesel, 2 uzak met) 8.1 (9 uzak, 1 bölgesel, 1 karşı meme) 0.26 Ortalama 58.5 ± 13.6 aylık takipte rekürens oranı 2/66 olgu Turan V, Bedoschi G, Moy F, Oktay K. Fertil Steril. 2013;100:

30 Avantajları: –Doğal siklustakine benzer daha fizyolojik uyarı –Toplam oosit sayısı, matür oosit sayısı ve embryo sayısı daha fazla bulunmuştur. –OHSS oranları sıfıra yakın GnRH Agonist ile Ovulasyonun Tetiklenmesi Fauser BC, et.al., Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2002; 87: Humaidan P, et.al., Human Reproduction 2005;20: Acevedo B, et.al., Fertil Steril. 2006;86:

31 Dezavantajları –Yarılanma süresi kısa –Erken luteoliz –Luteal fazda düşük E 2 ve progesteron düzeyi –Düşük gebelik oranları GnRH Agonist ile Ovulasyonun Tetiklenmesi Fauser BC, et.al., Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2002; 87: Humaidan P, et.al., Human Reproduction 2005;20: Acevedo B, et.al., Fertil Steril. 2006;86:

32 Meme Kanseri Olgularında GnRH Agonist ile Ovulasyonun Tetiklenmesi Oktay K, Türkçüoğlu I, Rodriguez-Wallberg KA. Reprod Biomed Online. 2010;20:783-8.

33 Letrozole-FSH ile İki Siklus Ovulasyon İndüksiyonu Turan V, Bedoschi G, Moy F, Oktay K. Fertil Steril. 2013;100: e1. Her siklusta zirve E2 seviyeleri matür oosit ve embryo sayısı benzer 2 siklus ile matür oosit sayısı ve embryo sayısı 1.5 ile 2 kat artmaktadır 61 olgu 1 siklus 17 olgu 2 siklus

34 Letrozole-FSH ile İki Siklus Ovulasyon İndüksiyonu P=0.176 Turan V, Bedoschi G, Moy F, Oktay K. Fertil Steril. 2013;100: e1. UYGULANABİLİR VE GÜVENLİ Tek siklusİki Siklusp Tanı-Oİ arası süre (gün)43.6± ± Tanı-KTXN arası süre (gün)76.1± ± Takip süresi (ay)56.6± ±14.4 Rekürens (%)2/49 (1 lokal, 1 uzak) 0/

35 Matür oosit %45  Ovulasyon İndüksiyonunu Tamamlayıcı Strateji Olarak İn Vitro Matürasyon Toplam 464 oosit 274 (%59) matür oosit 174 (%38) immatür oosit 125 (%72) matür oosit 25 oosit donduruldu 182 embryo donduruldu 75 embryo donduruldu 38 oosit donduruldu IVM öncesi toplam 207 (%45) oosit ve embryoIVM ile toplam 113 oosit ve embryo Toplam oosit ve embryo: 320 (%69) IVM ile : Matür oosit sayısı %45 artmakta Dondurulan toplam oosit ve embryo sayısı %45’den %69’a çıkmaktadır

36 1. dalga 2. dalga %68 Menstrual Siklusta Ovaryan Folliküllerin Dalga Dinamikleri Baerwald AR, et.al., Biol Reprod 2003;69:

37 Menstrual Siklusta Ovaryan Folliküllerin Dalga Dinamikleri 1. dalga 2. dalga 3. dalga %32 Baerwald AR, et.al., Biol Reprod 2003;69:

38 Sönmezer M, Türkçüoğlu I, Coşkun U, Oktay K. Fertil Steril. 2011;95:2125.e9-11.

39 Sonuç: Meme kanseri olgularında Letrozole-FSH ile ovulasyon indüksiyonu rekürens riskini artırmıyor görünüyor. Fertilite koruma programının başarısını artırmak için hastalar onkologlar tarafından en kısa sürede refere edilmeli BRCA-1 mutasyonu olan olgularda çözünmüş embryoda PGD ile mutasyonun geçişi önlenebilir İki siklus ovulasyon indüksiyonu ve IVM oosit ve embryo sayısını artırarak fertilite korumanın başarısını artırabilir Acil şartlarda, siklusun herhangi bir gününde başlanan ovulasyon indüksiyonu, fertilite koruma programında etkin şekilde uygulanabilir görünmekte

40 TE Ş EKKÜRLER


"MEME KANSERİ OLGULARINDA OVULASYON İNDÜKSİYONU DOÇ. DR. ILGIN TÜRKÇÜOĞLU İNÖNÜ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM AD ÜREME ENDOKRİNOLOJİSİ." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları