Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Mekanik Ventilatörden Ayırma ve Trakeotomi Dr. Tülay YARKIN TTD Merkezi Kursu; 5-6 Şubat 2009 Süreyyapaşa E. A. Hastanesi, İSTANBUL.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Mekanik Ventilatörden Ayırma ve Trakeotomi Dr. Tülay YARKIN TTD Merkezi Kursu; 5-6 Şubat 2009 Süreyyapaşa E. A. Hastanesi, İSTANBUL."— Sunum transkripti:

1 Mekanik Ventilatörden Ayırma ve Trakeotomi Dr. Tülay YARKIN TTD Merkezi Kursu; 5-6 Şubat 2009 Süreyyapaşa E. A. Hastanesi, İSTANBUL

2 Mekanik Ventilatörden Ayırma ► Hastanın kendi kendine solunum yapabildiği dönemden ekstübasyona kadar geçen sürede yapılan mekanik ventilasyon desteğinin azaltılması işlemleri ► Mekanik ventilasyonun sonlandırılması

3 Mekanik Ventilatörden Ayırma ► Ayırma dönemi ventilatörde geçirilen toplam sürenin yaklaşık % 40’ını oluşturur ► MI sonrası MV uygulamasında bu oran %19 iken KOAH’da %60’a kadar çıkabilir ► Ayırmada başarısızlık oranları: KOAH %61 Nörolojik hastalar %41 Hipoksik hastalar % 38

4 MV’den Ayırma Evreleri Pre-weaning ASY Tedavisi GirişÇıkış 3) Ayırma için değerlendirme 5) Ekstübasyon Düşün ?? 7)Re-entübasyon 6) NIV Post-ekstübasyon Tobin M. Principles & Practice of Mechanical Ventilation 4) SSD

5 Evre 1: Pre-weaning ► MV’den ayırma için herhangi bir girişimin düşünülmediği evre ► ASY tedavisi ve ventilatör desteği yoğun olarak sürdürülmekte ► Bu evrede MV’den ayırma uygun olmadığı gibi aynı zamanda tehlikeli ► Ventilatör hastalarının %13-26’sı diğer evrelere geçilemeden kaybedilir

6 Evre 2: Düşünme … ► “Hastanın MV’den ayrılma olasılığı var mı??” ► Solunum yetmezliğine yol açan sebepler ortadan kalkmış ya da kalkmakta mı? ► Oksijen gereksinimi azalmış mı? (PaO 2 /FiO 2 > 150; FiO 2 ≤ ; PEEP ≤ 5-8; pH ≥ 7.25) ► Hemodinami stabil mi? (miyokard iskemisinin olmaması, düşük doz pressor..) ► İnspirasyon eforu iyi mi? Chest 2001;120:375S.

7 Mekanik Ventilatörden Ayırma ► Erken ayırma ► Geç ayırma  Mortalite 5 kez daha fazla  Nozokomial pnömoni  Trakeal iskemik hasar  Tıbbi masraflar

8 Evre 3: Değerlendirme ► Objektif kriterler: Yeterli oksijenasyon Kardiyovasküler stabilite Afebril : Ateş < 38°C Respiratuar asidoz olmaması: pH > 7.35 Hemoglobin ≥ 8-10g/dl Mental durum: GKS ≥ 13 (nörolojik hasta hariç) Stabil metabolik durum (elektrolitler… vs)

9 Yeterli Oksijenasyon ► FiO 2 ≤ 0.40 ile SaO 2 > %90 ► veya PaO 2 /FiO 2 ≥ 150 ► PEEP ≤ 8 cmH 2 O

10 Kardiyovasküler stabilite ► Kalp Hızı: ≤140/dak, ► Sistolik AB: mmHg, ► Vazopressör yok veya minimal dozla (<5µg/kg/dak)

11 Yeterli Pulmoner Fonksiyon ► Solunum sayısı (fR) ≤ 35/dak ► MIP ≤ cmH 2 O ► Vt > 5ml/kg ► VC > 10ml/kg ► Yüzeyel solunum indeksi: fR/Vt < 105 ► Belirgin solunumsal asidoz olmaması

12 Mental Durum ► Sedasyon yok veya ► Sedasyon ile yeterli mental durum ► veya stabil durumda nöroloji hastası

13 Evre 3: Değerlendirme Subjektif Klinik Değerlendirme: Subjektif Klinik Değerlendirme: ► Yeterli öksürük ► Sekresyonların aşırı miktarda olmaması: Aspirasyon gereksiniminin 2 saat veya daha sık olmaması ► Solunum yetmezliğine yol açan hastalığın akut fazının rezolüsyonu

14 Öksürük yeterli mi? ► Beyaz kart testi: ETT’den 1-2 cm uzağa beyaz bir kart yerleştirilip, hastanın 2-3 kez öksürmesi istenir; kart üzerinde bir ıslaklık oluşması halinde test pozitif ► Beyaz kart testi: ETT’den 1-2 cm uzağa beyaz bir kart yerleştirilip, hastanın 2-3 kez öksürmesi istenir; kart üzerinde bir ıslaklık oluşması halinde test pozitif Khamiees. Chest 2001;120 ► Öksürük zirve akımı: ETT ucuna bir peak flowmetre adapte edilerek hasta öksürtülür. 3 kez tekrarlanır. En iyi değer ≤ 60L/dak ise ekstübasyon başarısızlığı riski 4 kat fazladır Smina et al. Chest 2003;124:262 Smina et al. Chest 2003;124:262

15 Evre 4: Ayırma Denemeleri ► Ventilatör desteğinin azaltılması ► Destek birdenbire ve tamamiyle kesilebilir (T-tüp denemesi) ► ya da saatler veya günler içerisinde tedricen azaltılabilir ► NIV’la yapılan ayırma çalışmaları var, ancak henüz standart bir yöntem olarak kabul edilmemiştir

16 Spontan Solunum Denemesi (SSD) 30 dakika ? 120 dakika

17 Spontan Solunum Denemesi (SSD) T-tüp denemesi Düşük basınç desteği < 8cmH2O (PEEP) ?? 30 d (ya da 120 d) Tolerans + Tolerans - Testi geçenlerde re-entübasyon %13 SSD yapılmadan ekstübe edilen olgularda re-entübasyon %40 Ekstübasyon Zeggvagh AA. Intensive Care Med 1999;25: cmH 2 O düzeyinde bir pozitif basınç desteğiyle hastayı solutmanın SSD olduğunu ileri sürmek bilimsel değildir. M. Tobin Principles&Practice of Mechanical Ventilation MV: 24 saat

18 SSD’nin ayırma sonucuna etkisi: 30 dakika ile 2 saatin karşılaştırılması Esteban et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: Sonuç 30 dakika (n=270) 2 saat (n=256)p Başarılı ekstübasyon (%) Re-entübasyon (%) NR YBÜ mortalitesi (%) Hastane mortalitesi (%) YBÜ kalış süresi (medyan gün) Hastanede kalış süresi (medyan gün)

19 Yazarn İlk SSD başarısız İlk SSD başarılı Re- entüb Weaning başarısızlığı Başarılı weaning Farias (22) (14) 84 (32.7) 173 Esteban (14) (13) 134 (25.5) 392 Vallverdu (32) (16) 92 (42.4) 125 Esteban (18) (19) 161 (33.3) 323 Esteban (24) (14) 188 (34.4) 358 Brochard (24) (3) 117 (25.6) 339 TOPLAM (%21) 1962 (%79) 252 (%13) 776 (%31.2) 1710 (%68.8)

20 Hangi ayırma modu kullanılmalıdır? ► Hastaların %70-80’i T-parçası denemesinden sonra ekstübe edilebilir ► İlk ayırma denemesini başaramayan hastalarda günde bir kez T-parçası denemelerine devam edilmelidir ► Aralıklı zorunlu ventilasyon (IMV)’un ayırma süresini uzattığı gösterilmiştir

21 ModMetodAvantajlarDezavantajlar SIMV AC hızının %50-80 ile başla Hızı 2-4/dak kadar azalt 4-6/dak’ya ulaşınca ekstübe et Garantili minimum ventilasyon Desenkronizasyon PS Solunum hızını arasında sağlayan PS ile başla 2-4 cmH 2 O azalt PS 5-8 cm H 2 O’ya ulaşınca ekstübe et Senkronizasyon Solunum iş yükünün hastaya yavaş yüklenmesi PS endpoint değişken CPAP 3-7 cm H20 Bir ya da birden fazla denemeler uygulanır Endpoint 2 saat Tidal volümler monitörize edilebilir Solunum iş yükünün aniden hastaya yüklenmesi T-parçası Bir ya da birden fazla denemeler Endpoint 2 saat Daha az yanılma Solunum iş gücünün aniiden hastaya yüklenmesi ET tüp resistansı

22 SSD Başarısızlık Kriterleri ► Takipne (SS > 35/dakika; beş dakikadan uzun süre ile) ► Hipoksemi (SaO 2 < %90) ► Taşikardi (>140/dakika veya %20 artış) ► Bradikardi (%20 azalma) ► Hipertansiyon (sistolik kan basıncı >180 mmHg) ► Hipotansiyon (sistolik kan basıncı <90mmHg) ► Asidoz (pH<7.32) ► PaCO 2 ’de >10 mmHg artış ► Bilinç değişiklikleri ► Ajitasyon, terleme veya anksiyete belirtileri Çelikel ve Topeli, Yoğun Bakım Dergisi 2004;4:205.

23 Evre 5: Ekstübasyon Evresi ► Ayırma denemelerini tolere edebilen hastanın ekstübe edilmesi ► ya da ayırma çalışması başarısız kalan bir hastanın yeniden MV’e bağlanması ► Yeniden ventilatöre bağlanan hastaya 24 saat destek verilmeli ► Günlük spontan solunum denemeleri, 3. evreden (değerlendirme) başlayarak sürdürülmeli

24 Ekstübasyon Kriterleri ► Yeterli öksürük ► Sekresyonların kontrol altında olması ► Kaf kaçağı >110 ml Kaf kaçağı nasıl ölçülür? İnspiratuvar ve ekspiratuvar volümler arasındaki farkın < 20ml olduğu teyit edilir Kaf indirilir Takip eden 6 ekspiratuvar volüm kayıt edilir En düşük 3 volümün ortalaması alınır Miller et al, Chest 1996:110:1035

25 Evre 6: Post-ekstübasyon Ekstübasyon başarısızlığı kriterleri: ► SS > 25/d, 2 saatten uzun süreyle ► Kalp hızı > 140/d; ya da %20’den fazla artış veya azalış ► Solunum kas yorgunluğu belirtileri, solunum işinde artış: FiO 2 ≥0.50 ile SaO 2 <%90 ► Hiperkapni, ya da %20’den fazla artış ► pH< 7.33

26 Ekstübasyon Başarısızlığı Ne yapmalı? ► Re-entübasyon, tam ventilatör desteği ► Non-invaziv ventilasyon

27 NIV grubu P - değeriKontrol grubu Entübasyon gereken hastalar (%) Eksitus (%) Sağ kalanların prognozu (günler) Ventilatör destek süresi YBÜ yatış süresi

28 ► Çok merkezli bir çalışma: 8 ülke, 37 merkez ► Toplam 221 hasta randomize edilmiş ► NIV grubu: 114; Standart ted grubu: 107 ► Mortalite NIV grubunda %25 …….....……… Standart ted grubunda %14 (P=0.048) ► Re-entüb oranı,YBÜ yatış süresinde fark yok ► SY gelişimi ile re-entübasyon arasında geçen süre NIV grubunda daha uzun

29 Ventilatörden Ayırmada NIV’in Yeri Nava et al., Ann Int Med 1998;128:721 KOAH alevlenmesi (n=68) pH / pCO / mmHg T parçası ile SSD (n=58) Başarısız Başarılı (n=8) Ekstübasyon + Noninvaziv MV (n=25) Invaziv MV devam (n=25) 18 hasta calışmaya alınmamış 8 başarılı t parçası 6 nörolojik problem 4 hemodinamik instabilite

30 NIV (n=25) (n=25) Invaziv MV (n=25) (n=25) p-değeri Başarılı ayırma (n, %) 60 saat sonra 60 saat sonra 22 (88) 17 (68) <0.05 Mekanik ventilasyon süresi (gün) 10.2 ± ± YBÜ’de kalış (gün) 15.1 ± ± Nozokomiyal pnömoni (n) 07<0.05 Sağkalım (%) 60. gün 60. gün Ventilatörden Ayırmada NIV’in Yeri Nava et al., Ann Int Med 1998;128:721

31 Ventilatörden Ayırmada NIV’in Yeri Ferrer et al, Am J Respir Crit Care Med 2003;168:70 NIV(n=21) Invaziv MV (n=22) (n=22) p-değeri Invaziv MV süresi (gün) 9.5± ± YBÜ’de kalış (gün) 14.1± ± Hastanede kalış (gün) 27.8± ± Trakeostomi ihtiyacı (%) <0.001 Nozokomiyal pnömoni (%) Septik şok (%) YBÜ sağkalım (%)

32 ► Randomize-kontrollü 5 çalışma ► Toplam 171 hasta (çoğu KOAH’lı) ► Sonuçlar: NIV ile ayırmada mortalite, total MV süresi, VİP oranı ve hastanede yatış süresi anlamlı olarak daha düşük NIV ile ayırmada mortalite, total MV süresi, VİP oranı ve hastanede yatış süresi anlamlı olarak daha düşük Weaning süresi ve bu sürenin total MV süresine oranı üzerine etkisiz Weaning süresi ve bu sürenin total MV süresine oranı üzerine etkisiz ► Yorum: Ayırmada NIV ümit verici, ancak daha büyük çapta randomize çalışmalar gerekli Ventilatörden Ayırmada NIV’in Yeri (Meta-analiz) Burns et al, Can J Anesth 2006;53:222-5

33 KategoriTanımlama I.Basit Weaning İlk SSD de başarı ile ekstübe olan hasta II.Zor Weaning <3 kez SSD sonrası 7 gün içinde başarı ile ekstübe olan hasta III.Uzamış Weaning (% 15) ≥3 kez başarısız SSD ve 7 günden uzun süren deneme Boles JM. Eur Respir J 2007; 29: 1033 Weaningde hasta sınıflaması

34

35 Ventilatörden Ayırmada Başarısızlık FizyopatolojiDeğerlendir Respiratuar yük Akciğer, havayolu, entübasyon tüpü, MV ayarları Kardiyak yük Myokard fonk.bozukluğu, artmış kardiyak yük Nöromüsküler Azalmış santral solunum dürtüsü: (Beyin – Kas +-) alkaloz, MV, sedativ ve hipnotikler. Artmış santral solunum dürtüsü: (Beyin ++ Kas -) Üst havayolu motor kas kontrolü Kritik hastalık nöromusküler anormalliği (CINMA) Nöropsikolojik Deliryum, aksiyete, depresyon Metabolik Hipergisemi, kortikosteroidlerin rolü, metabolik bozukluklar Nütrisyon Obezite, malnutrisyon, Ventilatör ilişkili diyafram hasarı Anemi Kronik hastalık

36 Ayırma Başarısızlığında Yaklasım Gözden Geçirilmesi Gereken Faktörler-1 ► Kas-sinir sisteminin etkin fonksiyonunun sağlanması  Sepsis tedavisi  Yeterli beslenme (normal prealbumin)  K +, Mg 2+, PO 4 3- replasmanı  Solunum kas istirahati  Nöromusküler bloker kullanılmaması  Aminoglikozid tedavisinin kesilmesi  Ekarte edilmesi gereken durumlar ► Nörolojik hastalık / sessiz epilepsi ► Hipotiroidi ► Aşırı sedasyon ► Kritik hastalık miyopatisi / nöropatisi ► Steroid miyopatisi  Faydalı olduğu bilinmeyen yaklaşımlar ► Anabolik steroidler ► Büyüme hormonu ► Aminofilin Manthous et al, Chest 1998;114:886.

37 Solunum iş yükünün azaltılması  Rezistansın azaltılması: Bronkodilatörler, Kortikosteroidler, Sekresyonların tedavisi, Üst solunum yolu/ ET tüp tıkanıklığının tedavisi  Kompliyansın artırılması: Pnömoni tedavisi, Pulmoner ödem tedavisi, İntrinsik PEEP’in azaltılması, Büyük plevral efuzyonların drenajı, Pnömotoraksın boşaltılması, İleus ve abdominal distansiyonun tedavisi  VE ihtiyacının azaltılması: Sepsis tedavisi, Antipiretikler, Aşırı beslenmenin önlenmesi, Metabolik asidozun düzeltilmesi, İntrinsik PEEP’in azaltılması, Bronkodilatör tedavi, Minimum PEEP kullanılması, Şok ve hipovolemi tedavisi, Pulmoner emboli tanısı ve tedavisi Manthous et al, Chest 1998;114:886. Ayırma Başarısızlığında Yaklasım Gözden Geçirilmesi Gereken Faktörler-2

38 ► Günlük t parçası denemelerine devam edilmelidir ► Aralarda kullanılan ventilatör desteğinde dikkat edilmesi gereken noktalar:  Spontan solunumu destekleyen modlar  Basınç tetikleme ayarı hastanın ihtiyacına göre ayarlanmalıdır  Oto-PEEP tedavi edilmelidir  Akım paterni hastanın ihtiyacına göre ayarlanmalıdır Chest 2001;120:375S. Ayırma Başarısızlığında Yaklasım Ventilatör Stratejisi

39 Trakeotomi/Trakeostomi tiroid kıkırdağı krikoid kıkırdak

40 Trakeotomi: Avantajlar ► Hasta konforu ► Havayolu aspirasyonu daha etkili ► Havayolu direncinde azalma ► Hasta mobilitesi, konuşma, oral beslenme ► Daha güvenli bir havayolu ► MV’den ayırmayı hızlandırma ► Ventilatör komplikasyonlarında azalma

41 Trakeotomi: Dezavantajlar ► Perioperatif komplikasyonlar ► Uzun dönemde havayolu hasarı (örn: trakeal stenoz) ► Maliyet

42 Trakeotomi: Endikasyonlar ► Tekrarlayan ekstübasyon başarısızlığı ► Üst havayolu obstrüksiyonu ► Havayolunu koruma, sekresyonların aspirasyonu ► Uzamış translaringeal entübasyona bağlı havayolu travmalarından kaçınma ► Mekanik ventilasyon desteğinin uzun süreceği beklentisi

43 ► Mutlak kontrendikasyonlar: Boyunda yumuşak doku enfeksiyonu, yapısal anomali ► Rölatif kontrendikasyonlar: Hematolojik hastalıklar Koagülasyon anomalileri Ciddi respiratuar distres, refrakter hipoksemi hiperkapni (??) Groves and Durbin. Curr Op Crit Care 2007;13:90 Trakeotomi: Kontrendikasyonlar

44 Trakeotomi: Ne zaman? ► ACCP 1989 konsensusu: Yapay havayolu gereksiniminin >21 gün olacağı öngörüsü ► Avrupa 1998 konsensusu: MV desteğinin günden uzun süreceği beklentisi ► ACCP 2001 konsensus: Uzun süre (>10-14 gün) ventilatör gereksinimi olacağı beklenen hastalara stabil olduklarında trakeotomi düşünülmeli Chest 2001;120:477S

45 Yazar n (E/G) GünE/G MV süre (E/G) YBÜgün (E/G) Morbidite % (E/G) Hastane Mortalitesi % (E/G) Flaatten230/231<6/>64.7/ / /32.5 Barquist29/31<8/>821.5/2125/24.796/90 6.9/16 (YBÜ) Moller81/104<7/>712.2/2216.7/2627/42-- Rumbak60/60<2/157.6/ /165/2531.7/61.7 Hsu /4410.8/1443/6044.5/54.7 Arabi29/107<7/>79.6/18.711/21--17/14 Sugerman127/28 3-5/ /2449/5724/18 Trakeotomi: Erken/Geç (E/G) Çalışmalar

46 Trakeotomi: Komplikasyonlar Erken komplikasyonlar: ► Hemoraji < %5 ► Yara enfeksiyonu ► Subkutan amfizem ► Pnömotoraks ► Tüp obstrüksiyonu ► Tüpün yerinden çıkması Leyn et al. Eur J Cardio-Thorac Surg 2007;32:412

47 Trakeotomi: Komplikasyonlar Geç komplikasyonlar: ► Yutma sorunları ► Trakea stenozu %1-2 ► Trakeo-innominate arter fistülü < %0.7 ► Trakeo-özofageal fistül <%1 ► Granülom oluşumu ► Persistan stoma Leyn et al. Eur J Cardio-Thorac Surg 2007;32:412

48 Trakeotomi: Yöntemler Perkütan Dilatasyonel T. (Ciaglia yöntemi) Cerrahi Trakeotomi

49 Trakeotomi: Yöntemler Perkütan Dilatasyonel T. (Ciaglia yöntemi) ► İşlem süresi kısa ► Maliyet daha düşük ► Periop. komplikasyon yüksek (%10 vs %3) Cerrahi Trakeotomi Cerrahi Trakeotomi ► İşlem süresi uzun ► Maliyet yüksek ► Postop komplikasyon yüksek (%10 vs %7)

50 Trakeotomi: Dekanülasyon Endikasyonlar: ► Arter kan gazları stabil, PaCO 2 < 60mmHg ► Solunum sıkıntısı olmaması ► Hemodinamik stabilite ► Ateş veya aktif enfeksiyon olmaması ► Endoskopik muayenenin normal olması ► Yutma fonksiyonunun normal olması ► Yeterli ekspektorasyon

51 MV’den Ayırmada Öneriler  Hastalar zorluk ve weaning süresine göre sınıflanmalı  Weaning’e mümkün olan en kısa sürede başlanmalı  SSD, başarılı bir ekstübasyon için en geçerli yöntem  Başlangıç SSD 30 dakika sürmeli  Başarısız SSD sonrasında PSV yada A/C modları tercih edilmeli  Seçilmiş hastalarda NIV, entübasyon süresini kısaltması nedeniyle düşünülmeli rutin, her başarısız ekstübasyonda tercih edilmemeli Boles JM. Eur Respir J 2007; 29: 1033

52


"Mekanik Ventilatörden Ayırma ve Trakeotomi Dr. Tülay YARKIN TTD Merkezi Kursu; 5-6 Şubat 2009 Süreyyapaşa E. A. Hastanesi, İSTANBUL." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları