Kontrasepsiyonda Güncel Görüşler

... konulu sunumlar: "Kontrasepsiyonda Güncel Görüşler"— Sunum transkripti:

1 Kontrasepsiyonda Güncel Görüşler
Doç. Dr. Muammer DOĞAN Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi                                                                                                                                                                                                           

2 Kullanılan kontraseptifin sağladığı sekonder yararlar
Tıbbi problemli olgularda kontraseptif yöntem seçimi Kullanılan kontraseptifin sağladığı sekonder yararlar

3 Kontrasepsiyon Yöntemlerine Başlamada Uygunluk Kriterleri WHO
1- Güvenle kullanılabilir. 2- Kullanılabilir. 3- İlk tercih değil. 4- Kullanılamaz .

4 Kontrasepsiyondaki Yeni Gelişmeler
Yeni kombine OCs formulasyonları Kontraseptif vaginal halkalar Transdermal kontraseptifler Subkutan yeni implant sistemler Histeroskopik sterilizasyon teknikleri Acil kontrasepsiyon

5 Tıbbi Problemli Olgularda Kontraseptif Yöntem Seçimi

6 HİPERTANSİYON Kr. olgularda rölatif MI ve inme riski artar. OCs-Kontrol altındaki ve <35 yaş olgularda kontrollü olarak kullanılabilir. P Hap- KB yükselmesi ve kardiak risk artışına dair bilgi yoktur. Güvenle kullanılabilirler.

7

8 DM OCs- 35 yaştan genç, sigara içmeyen, vasküler hastalık, nefropati, veya retinopati gibi end organ hasarı olmayan hastalarda güvenle kullanılabilir. IUD, P Hap, DMPA, Etonogestrel İmplant Güvenlidirler. Hatta ek risk faktörleri olan olgularda daha iyi seçenek olabilirler.

9 OBEZİTE OCs Hem P hem de kombine hapların etkinliklerinin azalabilme olasılığı varsa da, hala bariyer yöntemlerinden daha etkin kabul edilmektedirler. Bariatrik cerrahi geçiren olgularda kullanılmaz. VTE riski X 3 DMPA Kilo alma riski artar. End. hiper. karşı koruma sağlar. Etonogestrel İmplant Kan düzeyi düşse de etkinliği azalmamaktadır. IUD ve Mirena (End. hip. koruma) Etkinlikte azalma olmamaktadır.

10 BAŞ AĞRISI OCs Gerginlik baş ağrısında inme riski artmadığından kullanılabilir. Migren de OCs kullanılmasa da inme riskinde kat artma riski vardır. Auralı tipte risk daha da artar. Auralı migren, >35 yaş, sigara içimi, OCs ile şiddetlenen migren olgularında kullanım kontrendikedir. P içeren yöntemler, IUD ve bariyer yöntemleri güvenle kullanılabilir.

11 EPİLEPSİ Antiepileptikler (carbamazapine, oxcarbazapine, phenytoin, phenobarbital, topiramate) KC cytochrome P-450 sistemini indükler, steroid hormon klirensi artar ve kontraseptif etkinlik düşer. Mutlaka kullanılacaksa 50μg EE içeren formulasyonlar ve kondom gibi ek yöntemlerle birlikte kullanılmalıdır. Mini pill ve implantlar da bu nedenle ilk tercih değillerdir. Mirena, DMPA ve IUD güvenli ve etkindir.

12 Trombojenik Mutasyon IUD-Bariyer-Sterilizasyon Kategori 1 Progesteron hap Kategori 2 OCs Kategori 4

13 HIV IUD (HIV + hastada PID riski artmazken AIDS’ in son dönemi PID riski taşır) ve hormonal kontrasepsiyon progresyon riskinde artış yapmamaktadır.

14 Kullanılan Kontraseptifin Sağladığı Sekonder Yararlar

15 (öz;> 8 yıl-15 yıl sürer) Hannaford PC, 2007.
Over Kanseri OCs kullananlarda kullanmayanlara göre epitelyal-nonepitelyal over Ca riski % 46, tüm Ca riski % 12 azalır. (öz;> 8 yıl-15 yıl sürer) Hannaford PC, 2007.

16 Endometrium Kanseri OCs kullananlarda kullanmayanlara göre endometrial Ca riski % 42 azalır.(15 yıl sürer) (P etkisi) Hannaford PC, 2007. LNG-IUS veya DMPA’ ın da yeterli bilgi yoksa da teorik aynı etkisi vardır.

17 Endometrial Hiperplazi
LNG-IUS geriletir (atipik hiperplazi ve meme Ca tedavisinde kullanılan TMX’ in indüklediği hiperplazi dahil). Rose GL 2001, Wildermeersch D 2003.

18 TMX-Endometrial Etki LNG-IUS TMX’ in endometrium üzerindeki olumsuz etkisinden desidüal reaksiyon oluşturarak koruma sağlar Chan SS 2007. Bu tip hastalarda LNG-IUS tercih edilmesi, düzensiz kanamaların tekrarlayan endometrial örneklemelerle sık sık denetlenmesini engeller. P’ un meme Ca rekürrensini arttırmadığı kabul edilse de, son karar için daha çok bilgiye gereksinim vardır.

19 Over Kisti Eski çalışmalarda yararlı etkisi gösterilmiş olsa da, günümüzde bekleme tedavisine göre OCs kullanımının over kistlerinin regresyonunu hızlandırıcı bir etkisi olmadığına inanılmaktadır. DMPA’ ın ovaryan supresyon yaparak over kistlerine karşı koruyucu olduğu düşünülse de, bu bilgiyi onaylayan veya çürüten bir klinik çalışma yoktur.

20 Şiddetli Mestrüel Kanama
LNG-IUS oldukça etkilidir. Menstrüel kanamadaki % oranında azalma en az 6 ay sonra görülür. Stewart A 2001. Histerektomi ile karşılaştırıldığında hayat kalitesi daha yüksek ve ucuz bir tedavidir. Lethaby AE,2005. OCs kanama miktarını % 43 azaltır. (>Naproksen ,< Danazol) Sürekli kullanım araştırılmamıştır ama teorik olarak daha etkili. Archer DF,2006. DMPA çalışması yok. 12 ay sonra amenore gelişmesi avantaj olabilir.

21 Myoma Uteri LNG-IUS- Düzensiz fazla kanamalar, histerektomiye gitme gerekliliği azalır. Atılma riski daha fazladır (kontraktilite artışı). Myom volümü azalmaktadır. (Tartışmalı) Grigorevia V,2003. OCs ve DMPA- Myoma bağlı kanamaları kullanım süresinin artışına paralel olarak azaltabilmektedir. Venkatachalam S,2004

22 Endometriozis LNG-IUS minimal ve mild olgulardaki pelvik ağrı-dismenore sıklık ve şiddetine düzeltici etkisi vardır. Lockhat FB,2004; Bahamondes L,2007. Endometriozis stage’ inde düzelme ve adenomyozis varsa hacminde azalma olmaktadır. (Bilgi birikimi yetersiz) Gomes M,2007. OCs dismenore şiddetinde azalma. Yanıt alınamamasında kontinü kullanım önerilmektedir. Davis L, Cochrane Database Syst Rev 2007.

23 Endometriozis DMPA IM- Ağrıyı danazol, GnRH-a ve OCs’ ile benzer etkinlikte azaltır. DMPA SC- Ağrıyı GnRH-a ile benzer etkinlikte azaltır. (Ama avantajı hipoöstrojenik yan etki ve KMD’ de azalma daha az-gelecek vaat etmektedir) Crosignani PG,2006; Schlaff WD,2006. Desogestrel-only pill- Ağrıda yarar sağlayabilir. Razzi S,2007. İmplanon- Endometriozis semptomlarının azalmasında yarar sağlayabilir. Yisa SB,2005.

24 Akne ve Hirsutizm OCs- (Özellikle anti-androjenik progestajen cyproterone acetate içerenlerde) Akne lezyonlarının sayı ve şiddetinde azalma Arowojolu AO,Cochrane Database Syst Rev 2007. Hiperandrojenemide düzelme (T↓,SHBG ↑) PCOS’ daki karşılanmamış E2 ile artan endometrial hiperplazi ve Ca riskinde azalma. Obezlerde artmış KVH ve tromboemboli riski nedeniyle kontrendike olup, endometrial koruma LNG-IUS ile yapılabilir.

25 Premenstrüel Sendrom OCs-Ovülasyon supresyonu ile yakınmalarda azalma (özellikle anti-androjenik ve anti mineralokortikoid drospirenone içeren) Lopez LM, Cochrane Database Syst Rev 2008; Transdermal E2 patch- PMS tedavisinde sık kullanılır. P verilmeli. Oral P, PMS’ u indükleyebilir. Yerine LNG-IUS kullanılabilir.

26 Menapoz HRT kullanılan hastalarda (oral veya transdermal E2) LNG-IUS kullanımı endometrial koruma için çok uygundur Wildemeersch D,2007. E2+P tedavisi sadece E tedavisine göre meme Ca riskini daha fazla arttırmaktadır. Bu açıdan daha az riskli E2 kullanımının, intrauterin P sistemleri ile kombine edilmesi çok daha uygundur. Beral V,2005.

27 Prematür Menopoz Osteoporoza yönelik korunma için E replasmanının; HRT yerine OCs ile yapılması iyi bir alternatiftir. 40 yaş üstünde düşük doz E(15-20 μg) içeren formlar kullanılmalıdır.

28 Kontrasepsiyondaki Yeni Gelişmeler
Yeni kombine OCs formulasyonları Kontraseptif vaginal halkalar Transdermal kontraseptifler Subkutan yeni implant sistemler Histeroskopik sterilizasyon teknikleri Acil kontrasepsiyon

29 Yeni OCs Formülasyonları
1. Düşük ve ultra düşük dozlu estrojen 2. Daha güvenli olan progestinlerin kullanıma sunulması a) Androjenitesi daha az olan 19-nortestosteron progestinlerin kullanımı b) Nonsteroidal progestin drospirenon 3. Tek başına progestin kontrasepsiyonu Oral kontraseptiflerin kompliansını artırmak için “Quick Start” metodu Uzamış siklus rejimleri 4. Steroid ve nonsteroid progesteron agonistleri Selektif progesteron reseptör modülatörleri (SPRM)

30 Zaman içerisindeki estrojen dozundaki azalma
Estrojen Dozu (mg) İlk kullanım yılı * Mestranol içeren oral kontraseptifler

31 Progestinlerin Sınıflandırılması

32 Drospirenon Spironolakton analogudur.
Major; antimineralokortikoid etkilidir. Su ve tuz retansiyonu Kan basıncı Parsiyel antiandrojenik etkili (Cyproteron asetatın % 30’u) DRSP/EE 3 mg drospirenon içerir, 25 mg spironolaktona eşdeğerdir. mg spironolakton ödem ve hirsutism mg esansiyel hipertansiyon

33 Hormon Alınmayan İntervali Kısaltan Rejimler
Ticari isim Estrojen dozu Progestin dozu Rejim Seasonale® 30 mg EE 150 mg levonorgestrel 84/7 SeasoniqueTM 84/7* *7 gün 10 mg EE Yazz 20 mg EE 3 mg drospirenone 24/4 Loestrin 24 Fe 1 mg noretindron asetat 24/4* *4 gün demir Lybrel 90 mg levonorgestrel 365 gün (non-siklik kontinü günlük doz)

34 Siklus Boyunca Yıkılma Kanaması / Lekelenme Günleri Ortalama Sayısı
84/7 Oral Kontraseptif Uzamış Siklus Rejimlerinde Zaman İçinde Yıkılma Kanaması ve Lekelenmenin Azalması *30 mg etinil estradiol / 150 mg levonorgestrel Siklus Boyunca Yıkılma Kanaması / Lekelenme Günleri Ortalama Sayısı Siklus Gün 1-84 92-175

35 Hormon Alımında Uzayan Sikluslar
17 çalışmanın 6’sı kabul edilmiştir. 28 günlük ile uzun sikluslar karşılaştırılmış Kontraseptif etkinlik ve güvenlik profilleri benzer Kompliansta farklılık yok Kullanıcılar her iki rejimden de memnun. Cochrane Database Syst Rev 2005.

36 Kontraseptif Vaginal Halkalar
Kontraseptif Vaginal Halka Teknolojisi 1. Vaginal epitelden steroid absorbsiyonu hızlıdır. 2. Vaginal halkalar steroidlerin sabit bir hızla salınımına uygun şekilde dizayn edilebilir. 3. Vaginal halkanın kullanımı, kullanıcı tarafından kolayca kontrol edilebilir. 4. Vaginal halka koitus sırasında yerinde kalabilir ya da maksimum 2 saat süreliğine çıkarılabilir.

37 Kontraseptif Vaginal Halkalar
Her siklus için bir halka Rejim: 3 hafta kullan, 1 hafta ara ver Günlük salınım 15 mg EE 120 mg etonogestrel Mensesin ilk 5 günü içinde veya gebelik ekarte edilerek de başlanabilir NuvaRing

38 Vaginal Kontraseptif: Avantajları
Kullanıcı kontrollü Kolayca yerleştirilip çıkartılabilir Aylık metod Her gün dikkat etmeye gerek yok Sabit serum hormon seviyelerini sağlayan kontinü salınım En düşük EE dozu Absorbsiyonla ilgili gastrointestinal problemlerden uzak Hepatik “first-pass” etki yok OCs ile karşılaştırıldığında genital semptomlarla ilgili bir farklılık yok Vaginal ıslaklık daha fazla rapor edilmiş (diğer vaginal parametrelerde candida, vaginal pH farklılık yok) Veres S 2004.

39 Vajinal Kontraseptif Halka: Etki Mekanizması
NuvaRing® ovulasyonu inhibe etmektedir. FSH düşük konsantrasyonda bulunmuştur. LH surge’ü izlenmemiştir. Progesteron seviyeleri düşük bulunmuştur. (<2.9 nmol/L) Kullanımın bırakılmasından sonra ovulasyon hızla geri dönmektedir. Mulders TM, 2001.

40 Kontraseptif Etkinlik NuvaRing® Avrupa Çalışması
Gebelik Siklus Pearl İndeksi %95 Cl 6 12109 0.65 Roumen ,2001.

41 Kontraseptif Halka Tolerabilite: Yan Etkiler
Kullanıcı %’si Baş ağrısı 5.8 Vajinit 5.6 Lökore 4.8 Halkayla ilgili yakınmalar 4.4 Kilo alma 4.0 Bulantı 3.2 Akne 2.0 Dieben TO, 2002.

42 İrregüler Kanama NuvaRing V OCs karşılaştırması
İrregüler kanama insidansı (%) * * * Siklus */** Anlamlı fark Scientific communication ESC 2004.

43 Nestorone / Etinil Estradiol (150/15 mg gün) Vaginal Halka
NES/EE Dizayn Nestorone / Etinil Estradiol (150/15 mg gün) Vaginal Halka Ara yüzey 8.4 mm NES çekirdek NES/EE çekirdek 56 mm Halka 1 yıl süreyle etkili 3 hafta vajinada, 1 hafta kanama olması için çıkarılıyor Population Council, halen Faz III çalışmaları yapılıyor.

44 Kontraseptif Vaginal Halkalar
Laktasyondaki kadınlar için vaginal halka 1. NES içerenler (6 ay devamlı kullanım) n=180, RCT, doz bulma çalışması NES dozu Devam oranları 50 mg/gün % mg/gün % mg/gün %73.2 Ovulasyon her dozda da inhibe olmuş (p<10nmol/L) 2. Naturel progesteron hormonu içerenler Bu halka HRT’de progestin gereken kadınlarda da kullanılabilir.

45 Transdermal (TD) Kontraseptifler
Kontraseptif patch’ler TD jeller TD spray kontraseptifler

46 Transdermal Kontraseptif Patch
Hormonlar kontinü sistemik dozda salınır. 150 µg norelgestromin 20 µg EE Kontraseptif hormonal seviyelere patch’in yerleştirilmesinden 48 saat sonra hızla ulaşılır. Haftalık kullanım (7 gün) Gastrointestinal sistem by-pass edilir. Transdermal Contraceptive Patch Transdermal patches first became available in the 1970s with the introduction of nitroglycerin patches for the prevention of angina. With the introduction of scopolamine and particularly nicotine, patches have become an accepted, mainstream method of drug delivery. The first hormone-containing patches were introduced for estrogen replacement in Today, patches that deliver both estrogen and progestin for hormone replacement are available. Because transdermal delivery does not rely on gastrointestinal absorption, there is no potential loss of a dose in the event of vomiting or diarrhea. The transdermal contraceptive patch Ortho Evra®, marketed by Ortho-McNeil Pharmaceutical, Inc., delivers a continuous systemic dose of hormones (150 µg norelgestromin and 20 µg ethinyl estradiol) over a 7-day period. Because of the method of delivery, the hormones bypass the gastrointestinal tract and are not lost during gastrointestinal upset. References: Abrams LS, Skee DM, Wong FA, Anderson NJ, Leese PT. Pharmacokinetics of norelgestromin and ethinyl estradiol from two consecutive contraceptive patches. J Clin Pharmacol. 2001;41: Abrams LS, Skee DM, Natarajan J, Wong FA, Leese PT, Creasy GW, Shangold MM. Pharmacokinetics of norelgestromin and ethinyl estradiol delivered by a contraceptive patch (Ortho Evra/Evra) under conditions of heat, humidity, and exercise. J Clin Pharmacol. 2001;41: Abrams LS, Skee DM, Natarajan J, Wong FA, Lasseter KC. Multiple-dose pharmacokinetics of a contraceptive patch in healthy women participants. Contraception. 2001;64: Creasy GW, Abrams LS, Fisher AC. Transdermal contraception. Semin Reprod Med. 2001;19: Abrams LS. 2001, Abrams LS, 2001, Creasy GW, 2001.

47 Transdermal Kontraseptif Sistem
3-patch sistem 3 hafta süreyle her hafta 1 patch uygulanır Her bir patch haftanın aynı günü uygulanır 1 hafta patch uygulanmaz Patch #1 Patch #2 Patch #3 Patch Ø Yeni siklus başlanır Transdermal Contraceptive System: Description The transdermal contraceptive system is based on a 28-day (4-week) cycle and the delivery of a continuous dose of estrogen and progestin through the skin and subcutaneous tissue for absorption into the bloodstream. Three patches are used during the 28-day cycle for a total of 21 days. Each patch lasts for seven days; a new patch is applied each week to a unique area (except for the breast) and the old patch is discarded. To maximize effectiveness, each patch should be applied on the same day of the week. During week four, no patch is worn and withdrawal bleeding is expected. References: Abrams LS, Skee DM, Wong FA, Anderson NJ, Leese PT. Pharmacokinetics of norelgestromin and ethinyl estradiol from two consecutive contraceptive patches. J Clin Pharmacol. 2001;41: Abrams LS, Skee DM, Natarajan J, et al. Pharmacokinetics of norelgestromin and ethinyl estradiol delivered by a contraceptive patch (Ortho Evra/Evra) under conditions of heat, humidity, and exercise. J Clin Pharmacol. 2001;41: Abrams LS, Skee DM, Natarajan J, Wong FA, Lasseter KC. Multiple-dose pharmacokinetics of a contraceptive patch in healthy women participants. Contraception. 2001;64: Creasy GW, Abrams LS, Fisher AC. Transdermal contraception. Semin Reprod Med. 2001;19: Audet MC, Moreau M, Koltun WD, et al. for the ORTHO EVRA/EVRA 004 Study Group. Evaluation of contraceptive efficacy and cycle control of a transdermal contraceptive patch vs an oral contraceptive: a randomized controlled trial. JAMA. 2001;285: Smallwood GH, Meador ML, Lenihan JP, Shangold GA, Fisher AC, Creasy GW; ORTHO EVRA/EVRA 002 Study Group. Efficacy and safety of a transdermal contraceptive system. Obstet Gynecol. 2001;98(5 Pt 1): 28 gün siklus 28 gün siklus Hafta 1 Hafta 2 Hafta 3 Hafta 4 Hafta 5

48 TD Kontraseptif Patch Boyut: 20 cm2 3 kattan oluşur:
İç kısım uygulama anında çıkarılır Hormonlu adeziv tabaka Dıştaki koruyucu polyester tabaka Kalçaya, kolun üst dış yüzüne, üst abdomen bölgesine, meme dışındaki üst gövde bölgesine uygulanabilir. Transdermal Contraceptive Patch: Application The Ortho Evra® contraceptive patch is 20 cm2 and consists of three layers, including a release liner that is removed for application, a medicated adhesive layer, and an outer protective polyester layer. The patch is applied to the buttocks, upper outer arm, lower abdomen, or upper torso (excluding the breast). Each patch should be applied to a unique area, which could be near the site of the last patch. Reference: Keder LM. New developments in contraception. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2002;15:

49 TD Patch: Avantajları Kullanıcı kontrollü, basit, haftalık uygulama
Kontraseptif etkide hızlı reversibilite 3 ay kullanım sonrası düzenli sikluslar Kolay başlama ve sonlandırma Transdermal Contraceptive Patch: Advantages The Ortho Evra® contraceptive patch offers important advantages when compared to other methods of contraception. With typical use, the efficacy of the patch (92.9% to 93.7%) is greater than an oral contraceptive (77.2% to 88.7%). Weekly application encourages consistent and correct use of the patch, and its presence is easily verified. It does not require vaginal insertion like the vaginal ring or some of the barrier methods of contraception (e.g., cervical cap). References: Keder LM. New developments in contraception. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2002;15: Zieman M, Guillebaud J, Weisberg E, Shangold GA, Fisher AC, Creasy GW. Contraceptive efficacy and cycle control with the Ortho Evra/Evra transdermal system: the analysis of pooled data. Fertil Steril. 2002;77(suppl 2):S13-S18.

50 TD Patch: Dezavantajları
Uygulama bölgesinde reaksiyon. 90 kilonun üzerindeki kadınlarda çok etkin değildir. Kullanımın ilk 2 ayında memede ağrı Diğer yan etkiler OCs’lerde görülenlerle benzerdir. Patch’in dışarıdan görülmesi bazı kullanıcılar tarafından istenmeyebilir. HIV veya STD’ye karşı koruyuculuk sağlamaz. Transdermal Contraceptive Patch: Disadvantages The Ortho Evra® contraceptive patch has important disadvantages that may result in user discontinuation. The patch may produce application site reactions, its efficacy is decreased in women weighing more than 198 pounds, there is a likelihood of a higher rate of dysmenorrhea and of breast pain during the first two cycles, and privacy may be compromised due to the patch’s visibility. Finally, the patch does not provide protection against sexually transmitted infections or HIV. References: Zieman M, Guillebaud J, Weisberg E, Shangold GA, Fisher AC, Creasy GW. Contraceptive efficacy and cycle control with the Ortho Evra/Evra transdermal system: the analysis of pooled data. Fertil Steril. 2002;77(Suppl 2):S13-S18.

51 Transdermal Kontraseptif Patch: Etkinlik
22,160 Siklus Gebelik Sayısı Gebelik Olasılığı Metod Başarısızlığı 12 % 0.8 3 % 0.6 Transdermal Contraceptive Patch: Pooled Analysis of Efficacy Through 13 Cycles These efficacy data were derived from three pivotal clinical trials that investigated the efficacy and safety of the Ortho Evra® transdermal patch. All of the trials were multicenter, used open-label contraceptives, and had similar study designs. There were 12 method-failure pregnancies and 3 user-failure pregnancies in 3,319 women treated for 22,160 cycles. The overall probability of pregnancy through 13 cycles was 0.8%, with a Pearl Index of The method failure probability of pregnancy through 13 cycles was 0.6%, with a Pearl Index of 0.70. References: Zieman M, Guillebaud J, Weisberg E, Shangold GA, Fisher AC, Creasy GW. Contraceptive efficacy and cycle control with the Ortho Evra/Evra transdermal system: the analysis of pooled data. Fertil Steril. 2002;77(Suppl 2):S13-S18. Smallwood GH, Meador ML, Lenihan JP, Shangold GA, Fisher AC, Creasy GW. Efficacy and safety of a transdermal contraceptive system. Obstet Gynecol. 2001;98(5 Pt 1): Audet MC, Moreau M, Koltun WD, et al. for the ORTHO EVRA/EVRA 004 Study Group. Evaluation of contraceptive efficacy and cycle control of a transdermal contraceptive patch vs an oral contraceptive: a randomized controlled trial. JAMA. 2001;285: Hedon B, Helmerhorst FM, Cronje HS, Shangold G, Fisher A, Creasy G. Cronje HS. Comparison of efficacy, cycle control, compliance, and safety in users of a contraceptive patch vs an oral contraceptive [abstract ]. Int J Gynaecol Obstet. 2000:70(suppl 1):78.

52 Transdermal Kontraseptif Patch: Yan Etkiler
Hasta Sayısı (%) Ortho Evra® Patch (n=812) Triphasil® Oral Kontraseptif (n=605) P Değeri Baş ağrısı 178 (21.9) 134 (22.1) 0.95 Bulantı 166 (20.4) 111 (18.3) 0.34 Uygulama bölgesinde reaksiyon 164 (20.2) – Memede ağrı 152 (18.7) 35 (5.8) <0.001 Üst respiratuar enfeksiyon 108 (13.3) 108 (17.9) 0.02 Dismenore 58 (9.6) 0.04 Abdominal ağrı 66 (8.1) 51 (8.4) 0.85 Transdermal Contraceptive Patch: Most Common Adverse Events Audet et al. designed a randomized, active control clinical trial to compare the Ortho Evra® transdermal contraceptive patch with Triphasil®, an established oral contraceptive, with regard to efficacy, safety, cycle control, and patient compliance. A total of 1,417 women between the ages of 18 to 45 years were randomized to use the patch (n=812) or the oral contraceptive (n=605) for 6 or 13 cycles. In this study, the adverse events reported by the study participants were similar between the group using the transdermal contraceptive patch and that using the oral contraceptive, with the exception of application-site reactions and breast discomfort. The incidence of breast discomfort was higher for the patch group than for the oral contraceptive group during cycles 1 and 2 (15.4% vs 3.5% in cycle 1 [P<0.001] and 6.6% vs 1.5% in cycle 2 [P<0.001]). For cycles 3 to 13, the by-cycle incidence of breast symptoms was similar between the two treatment groups. The overall incidence of dysmenorrhea among the patch group was also statistically significant (P = 0.04) when compared to the oral contraceptive group, as was the higher percentage of upper respiratory tract infections among the oral contraceptive group. Reference: Audet MC, Moreau M, Koltun WD, et al. for the ORTHO EVRA/EVRA 004 Study Group. Evaluation of contraceptive efficacy and cycle control of a transdermal contraceptive patch vs an oral contraceptive: a randomized controlled trial. JAMA. 2001;285:

53 Transdermal Kontraseptif Patch: Venöz Tromboemboli Riski
Odds Ratio %95 CI Jick SS, 2006 0.9 (0.5–1.6) Cole JA,2007 2.4 (1.1–5.5) Transdermal Contraceptive Patch: Risk for Venous Thromboembolic Events As with other methods of hormonal contraception, some users of the Ortho Evra® transdermal patch have had venous thromboembolic events. Although it has been hypothesized that the patch confers an increased risk of these events because it contains a greater amount of estradiol than other hormonal contraceptive methods, studies of transdermal patch usage and risk of venous thromboembolic events have given conflicting results. Two case-control studies used electronic healthcare claims data to compare the risk of venous thromboembolic events in women between the ages of 15 and 44 years who used either the transdermal patch or a norgestimate-containing oral contraceptive. In the study by Jick et al., the overall incidence rates of these events were 52.8 per 100,000 women-years for users of the patch and 41.8 per 100,000 women-years for users of the oral contraceptive. The odds ratio for current users of the patch was 0.9 (95% confidence interval [CI] ). In the study by Cole et al., which also included a chart review, the incidence rate of venous thromboembolic events was 40.8 per 100,000 women-years for current users of the patch as compared to 18.3 per 100,000 women-years for users of the oral contraceptive. Overall, there was a two-fold increase in the risk of venous thromboembolic events among users of the patch when compared with users of the oral contraceptive (OR 2.4, 95% CI ). Differences in study design may explain the conflicting results of these studies. For example, the study by Jick et al. relied on insurance claims to determine outcomes of venous thromboembolic events rather than on using a chart review as Cole et al. did. There were also differences in the patient selection processes, which may have influenced the outcomes. The study by Jick et al. included only those patients who had just begun using a study medication. As such, prior users of norgestimate-containing oral contraceptives were excluded from the norgestimate group but were permitted in the transdermal patch group. These participants with past hormonal contraceptive experience may have attenuated the incidence of venous thromboembolic events in the transdermal group since the risk of these events is greatest in the early phases of use. In contrast, participants in the study by Cole et al. were included if they had had at least one dispensing of a study medication. In 2006, the U.S. Food and Drug Administration (FDA) approved updated labeling information for the Ortho Evra patch to alert healthcare providers and patients of these epidemiologic studies. The FDA also recommend that women with risk factors for venous thromboembolic events discuss the use of the Ortho Evra patch with their healthcare provider because it may be associated with an increased risk of these events in some women. Women should be counseled about the risk of venous thromboembolic events that is associated with the use of any combined contraceptive product, and women who have risk factors for these events should consider using nonhormonal contraceptive methods. Women who are immobilized due to surgery or injury should discontinue the Ortho Evra patch because of the associated risk for venous thromboembolic events. References: Jick SS, Kaye JA, Russmann S, Jick H. Risk of nonfatal venous thromboembolism in women using a contraceptive transdermal patch and oral contraceptives containing norgestimate and 35 microg of ethinyl estradiol. Contraception. 2006;73: Cole JA, Norman H, Doherty M, Walker AM. Venous thromboembolism, myocardial infarction, and stroke among transdermal contraceptive system users. Obstet Gynecol. 2007;109: Ortho Evra® [revised prescribing information]. Raritan, NJ: Ortho-McNeil Pharmaceutical, Inc; September 2006.

54 Transdermal Kontraseptif Patch
FDA Önerisi 2006’da 2 epidemiyolojik çalışmada artmış VTE saptanması, risk faktörlü kadınların patch kullanımlarının tekrar gözden geçirilmesine neden olmuştur. Etkinlik OCs kullanıcılarıyla karşılaştırıldığında daha yüksek komplians bulunmuştur. Transdermal Contraceptive Patch: Conclusions Ortho Evra® is a unique transdermal contraceptive patch based on norelgestromin, the primary active metabolite of norgestimate (the progestin in several oral contraceptives), and ethinyl estradiol, the estrogen most commonly used in combination oral contraceptives. A treatment cycle consists of the consecutive application of three patches for seven days each, followed by a seven-day, patch-free phase. Women who use this method have greater compliance when compared with women who use oral contraceptives. In 2006, the U.S. Food and Drug Administration (FDA) approved updated labeling information for the Ortho Evra patch to alert healthcare providers and patients of two recent epidemiologic studies. Even though the results of the two studies are conflicting, the results of the second epidemiology study support FDA’s concerns regarding the potential for Ortho Evra use to increase the risk of blood clots in some women. The label has recommended and continues to recommend that women with concerns or risk factors for thromboembolic disease talk with their healthcare provider about using Ortho Evra versus other contraceptive options because it may be associated with an increased risk of these events in some women. Women should be counseled about the risk of venous thromboembolic events that is associated with the use of any combined contraceptive product, and women who have risk factors for these events should consider using nonhormonal contraceptive methods. Women who are immobilized due to surgery or injury should discontinue the Ortho Evra patch because of the associated risk for venous thromboembolic events.

55 Transdermal Kontraseptif Jel
Nestorone + Naturel E2 Transdermal Kontraseptif Sprey Nestorone + Naturel E2 Avantajı: Natürel E2’ün VTE riski, orale göre 4 kat daha azdır. Sprey teknolojisi rölatif olarak düşük maliyetlidir.

56 Progestinli İntrauterin Sistemler
Levonorgestrel-Releasing Intrauterine System (LNG-IUS, Mirena®) 24 saatte 20 µg levonorgestrel salgılanır Kullanım süresi: 5 yıl Kullanıcıların % 0.1’inde ilk kullanım yılında gebelik görülebilir Servikal müküste kalınlaşma Sperm fonksiyonu inhibisyonu Endometriumda incelme Fertilizasyon inhibisyonu Intrauterine Contraceptives: Mechanisms of Action The primary method of action in intrauterine contraceptives (IUDs) is to prevent the fertilization of ova, which is supported by the low rate of ectopic pregnancies among users. The mechanisms of action of the levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS, Mirena®) are similar to that of levonorgestrel implants or levonorgestrel-containing mini-pills. The LNG-IUS has several different contraceptive actions: thickening of the cervical mucus; inhibition of sperm capacitation, survival, and motility; suppression of ovulation in some women; endometrial thinning; and stimulation of an inflammatory reaction that may impede sperm function and prevent implantation. A high concentration of levonorgestrel in the endometrium leads to increased endometrial atrophy that, in turn, results in a substantial reduction in menstrual flow or in amenorrhea in some users. The release of copper ions (Cu2+) from the ParaGard® IUD is believed to affect sperm motility and viability which impairs fertilization, and to disrupt the normal division of oocytes and the formation of fertilizable ova. Changes also occur in the endometrium that could interfere with the implantation of a fertilized ovum, which explains why this device is particularly effective as a method for emergency contraception. References: Jonsson B, Landgren BM, Eneroth P. Effects of various IUDs on the composition of cervical mucus. Contraception. 1991;43: Videla-Rivero L, Etchepareborda JJ, Kesseru E. Early chorionic activity in women bearing inert IUD, copper IUD and levonorgestrel-releasing IUD. Contraception. 1987;36: Kulier R, Helmerhorst FM, O'Brien P, Usher-Patel M, d'Arcangues C. Copper containing, framed intra-uterine devices for contraception. Cochrane Database Syst Rev. 2006;3:CD

57 Kontraseptif İmplantlar
İmplanon Tek çubuk implant (4 cm uzunluk ve 2 mm çapta) Etilen vinyl asetattan yapılmıştır ve 68 mg etonorgestrel (desogestrel’in aktif metaboliti) içerir. Kullanım süresi: 3 yıl Pearl indeks: 0.38 Levonorgestrel: iki çubuklu (Jadelle, 5 yıl) Nestorone (NES): Tek çubuk (Population Council, 2 yıl) Elcometrine: Tek çubuk (6 ay) Nomegestrol asetat: Tek çubuk (Uniplant, 1 yıl) Capronor: Biodegredable Levonorgestrel (1 yıl)

58 Kontraseptif İmplant Etonorgestrel’in serum seviyeleri implantın yerleştirilmesinden hemen sonra artar Fertilite çabuk geri döner. Menstrual sikluslar 3 ay içinde başlar. Estrojen içermez. Laktasyondaki kadınlar için 6. postpartum haftadan itibaren uygundur. İnsersiyon bölgesi nondominant kolun iç bölgesidir. Uygulama ve çıkarma için klinisyene gitme zorunluluğu vardır.

59 Kontraseptif İmplant Etki Mekanizması
Ovulasyonu baskılar Servikal müküsün viskozitesini artırır. 5629 kadın-yılı kullanımında gebelik rapor edilmemiştir. Yan etkiler: Düzensiz kanama (% 13) Akne (% 14.5) Emosyonel labilite (% 14.2) Baş ağrısı (% 12.7) Kilo alımı (% 12.1) Dismenore (% 9.7) İmplant bölgesinde kısa süreli ağrı (<%5)

60 Progestin – Only Acil Kontrasepsiyon Nor-Levo
Nor-Levo (Levonorgestrel 0.75 mg) İlk doz: Korunmasız koitus sonrası ilk 72 saat içinde verilir. İkinci doz: İlk dozdan 12 saat sonra diğer tablet alınır.

61 Histeroskopik Sterilizasyon
Essure: Microinsert (4 cm, superelastik nitinol + çelik sarmalı) Adiana: Tuba uterinaların düşük seviyeli radyofrekans dalgasıyla ablazyonu + proksimale yumuşak silikon matriks yerleştirilmesi Ovion: Tuba uterinaya fibröz ve oklüzyona yol açan metal tüp yerleştirilmesi

62 Erkekte Hormonal Kontrasepsiyon
Amaç FSH’yı baskılayarak azoospermi oluşturmaktır.

63 Erkekte Kontraseptif Yöntemler Hormonal
1. Androjenler: İnjeksiyonlar: Kısa süreli (3 hafta-3 ay) etkili İmplantlar: 7 alfa metil nortestosteron (MENT) ® 1 yıl Oral: Testosteron undecanoate (TU) (Tek oral aktif sentetik T) 3x1 PO veya 2 ayda bir IM 2. GnRH antagonistleri + androjen replasmanı (Testosterone enanthate 100 mg/hafta) 3. Progestinler + androjen replasmanı GnRH aşıları: Çalışmalar sonuç vermeyince araştırma durdurulmuştur.

64 Erkekte Kontraseptif Metodlar: Nonhormonal Yaklaşım
Suspensuarlar (İnternal ısı) Eksternal ısı RISUG: Reversible Inhibition of Sperm Under Guidance Hindistan’da Faz III çalışma aşamasında IVD: Intra Vasa Device [Silikon (ABD), ürethan tüp (Çin)] Vasa deferense enjekte edilen poliüretan, silikon tıkaç (Çin) Adjuvan (Lonidamin): Antikanser ajan Bazı antihipertansif ilaçlar Phenoxybenzamin Nifedipine Thioridazine Triptergium Enzim inhibitörleri, genomik ve proteomiklerin tanınması İmmünokontraseptifler

65 Mifepristone (RU 486) Acil kontrasepsiyonda mifepristone kullanımı
Ayda bir hap olarak mifepristone kullanımı 200 mg, menstruel siklusun 16. günü Acil kontrasepsiyonda mifepristone kullanımı Glasier. 1992 800 kadın ve adölesan Tek doz 600 mg RU 486 korunmasız koitus sonrasındaki ilk 72 saat içerisinde verildiğinde % 100 etkili bulunmuş WHO 1999 1700 kadın, 10 ve 50 mg RU 486, 600 mg’lık doza eşit etkinlikte bulunmuş (tedavi verilmediği taktirde oluşabilecek gebelikler tahminen % 85’i azalmış) Korunmasız koitus sonrasındaki 5 güne kadar etkili