Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

ÜTD – KONYA NECMETTİN ERBAKAN ÜNİVERSİTESİ MERAM TIP FAKÜLTESİ 2. ORTAK SEMPOZYUMU PCOS IVF tedavisinde karşılaşılan zorluklar ve çözümler Prof. Dr. Recai.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "ÜTD – KONYA NECMETTİN ERBAKAN ÜNİVERSİTESİ MERAM TIP FAKÜLTESİ 2. ORTAK SEMPOZYUMU PCOS IVF tedavisinde karşılaşılan zorluklar ve çözümler Prof. Dr. Recai."— Sunum transkripti:

1 ÜTD – KONYA NECMETTİN ERBAKAN ÜNİVERSİTESİ MERAM TIP FAKÜLTESİ 2. ORTAK SEMPOZYUMU PCOS IVF tedavisinde karşılaşılan zorluklar ve çözümler Prof. Dr. Recai PABUÇCU Prof. Dr. Recai PABUÇCU Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Dr. Rıdvan Ege Araştırma ve Eğitim Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

2 1.basamak; CC 2.basamak; Gonadotropin ya da LOD 3.basamak; IVF CC-dirençli olgular; Gonadotropin ya da LOD Thessaloniki Consensus,Fertil Steril,2008

3 PCOS: IVF endikasyonları Oİ uygulamalarına yanıt alınamaması Oİ uygulamalarına yanıt alınamaması Tubal patolojiler Tubal patolojiler Evre 3-4 endometriozis Evre 3-4 endometriozis PGD PGD Male faktör Male faktör İleri maternal yaş İleri maternal yaş Thessaloniki Concensus,Fertil Steril,2008

4 PCOS-IVF’te Sonucu Etkileyen Olumsuz Faktörler Artmış LH düzeyleri Artmış LH düzeyleri Obeziteye bağlı siklus iptal oranları Obeziteye bağlı siklus iptal oranları Oositlerde “growth differentiation factor-9 (GDF-9)’un anormal ekspresyonu Oositlerde “growth differentiation factor-9 (GDF-9)’un anormal ekspresyonu OHSS OHSS Heijnen, 2006 Heijnen, 2006 Mulders, 2003 Mulders, 2003

5 PCOS-IVF’te sonucu etkileyen olumsuz faktörler Qiao J, Human Reprod. Update 2011

6 PCOS - IVF PCOS neden farklıdır? Normal overe göre preantral folikül sayısı x6 kat fazladır. Webber et al., 2003

7 PCOS - IVF PCOS neden farklıdır? Foliküler gelişimde arrest olmuş geniş folikül havuzu ekzojen gonadotropine cevap verme yetisindedir. Foliküler gelişimde arrest olmuş geniş folikül havuzu ekzojen gonadotropine cevap verme yetisindedir.

8 Wood et al. J Clin Endocrinol Metab, 2007 PCOS - IVF PCOS'lu hastalarda bazı genlerin expresyonundaki bozukluk oosit kalitesinde bozulmaya neden olmaktadır.

9 PCOS-IVF’te sonucu etkileyen olumsuz faktörler Ekstraovaryan faktörler Gonadotropinler Gonadotropinler Hiperandrojenemi Hiperandrojenemi Hiperinsülinemi Hiperinsülinemi Diğer faktörler Homosistein Homosistein Leptin Leptin FF- MAS FF- MAS Ir- CRH Ir- CRH Visfatin Visfatin MMP 2-9 MMP 2-9 TIMP 1-2 TIMP 1-2 Renin Renin Resistin Resistin ROS ROS İntraovaryan faktörler Growth faktörler Growth faktörler Sitokinler SitokinlerAMHAktivinİnhibinFollistatinGDF-9BMP-15VEGF… Qiao J, Human Reprod. Update 2011

10 Heijen EMEW, Human Reproduction Update, 2006 PCOS-IVF

11 PCOS-IVF Siklus iptal oranları Siklus iptal oranları Stimulasyon süresi Stimulasyon süresi Oosit sayısı Oosit sayısı Fertilizasyon Fertilizasyon Klinik gebelik oranları benzer Klinik gebelik oranları benzer Canlı doğum oranları benzer Canlı doğum oranları benzer OHSS — data yeterli bulunmamış OHSS — data yeterli bulunmamış Human reproduction update Heijnen, Human reproduction update 2006

12 PCOS- IVF

13 PCOS: IVF’de Karşılaşılan Problemler Artmış ovaryan cevap Artmış ovaryan cevap Düşük fertilizasyon oranları Düşük fertilizasyon oranları Fazla sayıda immatür oosit Fazla sayıda immatür oosit Düşük klivaj oranları Düşük klivaj oranları Düşük implantasyon oranları Düşük implantasyon oranları Yüksek abortus oranları Yüksek abortus oranları OHSS

14 PCOS: IVF Çözümler Mild stimulasyon – OHSS erken tanısı Mild stimulasyon – OHSS erken tanısı GnRH agonist vs antagonist GnRH agonist vs antagonist Oral kontraseptifler Oral kontraseptifler GnRH agonist triggering GnRH agonist triggering Metformin Metformin Embriyo freezing Embriyo freezing IVM IVM

15 OHSS

16 PCOS: OHSS için Major Predispozan Faktör “Recruitable” folikül sayısındaki artış“Recruitable” folikül sayısındaki artış MacDougall et al.,1993; Fauser & Van Heusden,1997 Fauser & Van Heusden,1997 Artmış VEGF ekspresyonuArtmış VEGF ekspresyonu Agrawal et al.,1998

17 OHSS: Primer Risk Faktörleri Genç hasta Genç hasta Gonadotropinlere yüksek cevap öyküsü Gonadotropinlere yüksek cevap öyküsü Geçirilmiş OHSS Geçirilmiş OHSS PCOS PCOS İzole PCOS karakteristik özellikleri İzole PCOS karakteristik özellikleri Humaidan, Fertil Steril, 2010

18 Riskli hastaların tespit edilmesiRiskli hastaların tespit edilmesi ( PCOS, zayıf hasta, OHSS öyküsü) Stimülasyon öncesiStimülasyon öncesi ( metformin, IVM, düşük doz FSH, GnRH antagonist protokol ) Stimülasyon esnasındaStimülasyon esnasında ( siklus iptali, coasting, GnRH antagonist, iv albumin, düşük doz hCG veya analog ile ovulasyonun tetiklenmesi) ( siklus iptali, coasting, GnRH antagonist, iv albumin, düşük doz hCG veya analog ile ovulasyonun tetiklenmesi) Aboulgar et al, Reprod Biomedicine Online, 2009 Aboulgar et al, Reprod Biomedicine Online, 2009

19 PCOS: OHSS’nin Önlenmesi

20 Humaidan, Human Reproduction, 2009

21 PCOS: OHSS’nin Önlenmesi Papanikolaou EG, Reproductive Biology & Endocrinology, 2011

22 PCOS: OHSS’nin Önlenmesi AMH AFC Yaş Hikaye Foliküler FazOvulasyon Trigger Luteal Faz E2 >5000pg/ml Ve/veya Folikül 18’den fazla 250 mcg rec-hCG veya IU uhCG GnRH trigger 0.2mg triptotelin 0.5mg Buserellin 1mg Leuprolide Erken OHSS Embryo freezing 5.Günü bekle Değerlendirme 1500IU hCG/OPU veya Luteal LH 300IU/2. gün veya Prog+E2 (IM) Embryoların tamamını dondur Embryoların yarısını dondur Diğer yarısını 5. güne kadar kültürde beklet Tek blastokist transferi Tek embryo transferi Tek blastokist transferi OHSS bulguları var ise blastokist dondur

23

24 OHSS: Primer Önleme Stratejileri Gonadotropin dozunun ve kullanım süresinin kısaltılması (Ib,2a) Gonadotropin dozunun ve kullanım süresinin kısaltılması (Ib,2a) Antagonist protokoller (Ia) Antagonist protokoller (Ia) Luteal faz desteği için hCG’den kaçınmak (Ia) Luteal faz desteği için hCG’den kaçınmak (Ia) IVM (veri yetersiz) IVM (veri yetersiz) İnsülin sensitize edici ajanlar (Ia) İnsülin sensitize edici ajanlar (Ia) Humaidan, Fertil Steril, 2010 Humaidan, Fertil Steril, 2010

25 OHSS: Sekonder önleme stratejileri Coasting (Ia) Coasting (Ia) hCG dozunun azaltılması hCG dozunun azaltılması Tüm embriyoların dondurulması (Ia) Tüm embriyoların dondurulması (Ia) Siklus iptali Siklus iptali Ovulasyonun tetiklenmesi için alternatif ajanlar (GnRHa, rekombinant LH) (Ib) Ovulasyonun tetiklenmesi için alternatif ajanlar (GnRHa, rekombinant LH) (Ib) Humaidan, Fertil Steril, 2010 Humaidan, Fertil Steril, 2010

26 OHSS: Diğer Yöntemler OHSS: Diğer Yöntemler Antagonist Salvage Agonist siklusta OHSS riski olan hastalarda (E2>3000 pg/ml, >20 adet antral folikül, folikül çapı>16mm) Coasting vs GnRH antagonist Agonist siklusta OHSS riski olan hastalarda (E2>3000 pg/ml, >20 adet antral folikül, folikül çapı>16mm) Coasting vs GnRH antagonist Coasting grubunda HMG kesilmiş, agonist devam edilmiş, Coasting grubunda HMG kesilmiş, agonist devam edilmiş, Antagonist eklenen grupta agonist kesilmiş, HMG devam edilmiş. Antagonist eklenen grupta agonist kesilmiş, HMG devam edilmiş. Aboulghar MA, Reproduc Biomed Online 2007

27 OHSS: Diğer Yöntemler OHSS: Diğer Yöntemler Antagonist Salvage Aboulghar MA, Reproduc Biomed Online 2007 Antagonist grupta; Antagonist grupta; Embriyo kalitesi Oosit sayısı hCG ye kadar geçen gün Gebelik oranları benzer Her iki grupta da OHSS yok

28 OHSS: Diğer Yöntemler OHSS: Diğer Yöntemler Antagonist Salvage Agonist siklusta OHSS riski olan hastalarda (E2 hızlı pik yapan ve siklus iptali düşünülen) Agonist siklusta OHSS riski olan hastalarda (E2 hızlı pik yapan ve siklus iptali düşünülen) E2>5000pg/ml, önde giden folikül çapı 5000pg/ml, önde giden folikül çapı<18mm olan hastalara 1-3 gün GnRH antagonist uygulanmış, Kontrol grubunda E2>4000pg/ml, önde giden folikül çapı>18mm agonist devam edilmiş. Kontrol grubunda E2>4000pg/ml, önde giden folikül çapı>18mm agonist devam edilmiş. Hill MJ, Reproduc Biomed Online, 2012

29 OHSS: Diğer Yöntemler OHSS: Diğer Yöntemler Antagonist Salvage Hill MJ, Reproduc Biomed Online, 2012 Antagonist grupta; Antagonist grupta; Embriyo kalitesi Oosit sayısı hCG günü E2 Gebelik oranları benzer OHSS

30 OHSS: Diğer Yöntemler Albumin- HES  OPU sırasında Albumin (378 hasta) 193 albumin (+) & 185 kontrol193 albumin (+) & 185 kontrol Ciddi OHSS oranlarında azalma (OR 0.28; 95% Cl )Ciddi OHSS oranlarında azalma (OR 0.28; 95% Cl ) NTT: 18NTT: 18  HES 1000 ml %6 OPU+ 500 ml 48st sonra Prosp. Randomize double blind placebo kontrollü OHSS insidansında azalma Aboulgar, Human Reproduction,2002 Konig E, Human Reproduction,1998

31 OHSS: Diğer Yöntemler Albumin-HES Albumin;Albumin; OHSS de kötüleşme, pulmoner ödem gibi olası istenmeyen etkileri nedeniyle rutin kullanımı önerilmemektedir. HES (Hidroksietil starch);HES (Hidroksietil starch); Albumin ile kıyaslandığında, daha ucuz ve daha güvenli. İlk basamakta tercih edilmelidir Humaidan, Fertil Steril, 2010

32 OHSS: Diğer Yöntemler Dopamin Agonist Cabergoline hCG günü başlanarak 0.5mg/g- 7-8 gün Cabergoline hCG günü başlanarak 0.5mg/g- 7-8 gün Cabergoline, VEGF ye bağlı vasküler permeabiliteyi, implantasyon ve gebelik oranlarını etkilemeksizin azaltır. Cabergoline, VEGF ye bağlı vasküler permeabiliteyi, implantasyon ve gebelik oranlarını etkilemeksizin azaltır. Quinagolide hCG günü başlanarak 50/100/150 mcg/g gün Quinagolide hCG günü başlanarak 50/100/150 mcg/g gün OHSS placebo grubunda %23, Çalışma gruplarında %12- %13- %4 OHSS placebo grubunda %23, Çalışma gruplarında %12- %13- %4 Garcia-Velasco JA, Reprod Biomed Online 2009 Alvarez C, Human reproduction 2007 Busso C, ESHRE,2008

33 OHSS: Diğer Yöntemler Glukokortikoid Glukokortikoidler Glukokortikoidler OHSS etyopatogenezindeki inflamatuar sürecin önlenmesi amacıyla OPU günü 100 mg İV hidrokortizon verilmiş, sonrasında 5 gün 3x1,3 gün 2x1, 2 gün 1x1 10 mg verilerek kesilmiş, ancak OHSS'yi önlemede etkinliği gösterilememiştir. (glukokortikoid grubunda %17, kontrol grubunda %14) Tan S, Fertil Steril 1992 Tan S, Fertil Steril 1992

34 Diğer Yöntemler : AMH AMH granuloza hücrelerinden salgılanan 140 kDa ağırlığında bir glikoproteindir. AMH granuloza hücrelerinden salgılanan 140 kDa ağırlığında bir glikoproteindir. PCOS’lu hastalarda serumda ve folliküler sıvıda AMH artar. PCOS’lu hastalarda serumda ve folliküler sıvıda AMH artar. Yüksek AMH seviyeleri artmış testosteron ve LH düzeyi ile direkt ilişkilidir. Yüksek AMH seviyeleri artmış testosteron ve LH düzeyi ile direkt ilişkilidir. Qiao J, Human Reprod Update 2011 Qiao J, Human Reprod Update 2011

35 Normo-ovulatuar kadınlarda foliküler sıvı AMH düzeyi oosit kalitesi ve implantasyon oranlarıyla pozitif korelasyon göstermektedir. Ebner et al 2006,Fanchin et al 2007, Marca et al 2009 Ebner et al 2006,Fanchin et al 2007, Marca et al 2009 PCOS'lu hastalarda ise; foliküler sıvıdaki artmış AMH’nın oosit gelişimini ve embriyo kalitesini bozabileceği bildirilmiştir. Tarlatzis 1997, Dumesic 2002,2007, Petal and Carr 2008, Franks 2008 Tarlatzis 1997, Dumesic 2002,2007, Petal and Carr 2008, Franks 2008 Qiao J, Human Reprod. Update 2011 Qiao J, Human Reprod. Update 2011 Diğer Yöntemler : AMH

36 Diğer Yöntemler : AMH Diğer Yöntemler : AMH Foliküler sıvı AMH konsantrasyonuna göre randomize edilmiş PCOS hastalarıyla yapılan çalışmada fertilizasyon oranı, implantasyon oranı ve klinik gebelik oranları anlamlı olarak artmış bulunmuştur. Pabuçcu et al, Reprod Biomed Online, 2009 Pabuçcu et al, Reprod Biomed Online, 2009 Qiao J, Human Reprod. Update 2011

37 Diğer Yöntemler : AMH Diğer Yöntemler : AMH Desforges ve ark.’nın yaptığı çalışmada ise foliküler sıvıdaki yüksek AMH seviyesinin; oosit maturasyonu ve oosit kalitesini azaltırken, gebelik oranlarında anlamlı değişikliğe neden olmadığı belirtilmiştir. Desforges ve ark.’nın yaptığı çalışmada ise foliküler sıvıdaki yüksek AMH seviyesinin; oosit maturasyonu ve oosit kalitesini azaltırken, gebelik oranlarında anlamlı değişikliğe neden olmadığı belirtilmiştir. Desforges-Bullet V, Fertil Steril,2010 Desforges-Bullet V, Fertil Steril,2010 Qiao J, Human Reprod. Update 2011

38 Diğer Yöntemler : AMH Diğer Yöntemler : AMH Çelişkili datalar foliküler sıvı AMH konsantrasyonunun ; Çelişkili datalar foliküler sıvı AMH konsantrasyonunun ; PCOS hastalarında IVF başarısını predikte etmek için yeterince değerli olmadığını göstermektedir. Qiao J, Human Reprod. Update 2011 Qiao J, Human Reprod. Update 2011

39 Diğer Yöntemler : AMH Diğer Yöntemler : AMH

40 Diğer Yöntemler : AMH AMH – guided sikluslar: -İVF başarısı -Komplikasyon (OHSS, Fertilizasyon başarısızlığı ) -Maliyet – etkinlik Yates et al, 2011

41 Polikistik over morfolojisi olan hastalar kontrol grubundan daha yüksek AMH seviyelerine sahipler. Polikistik over morfolojisi olan hastalar kontrol grubundan daha yüksek AMH seviyelerine sahipler. Düşük AMH (<4ng/ml): % 21 PCOS prevelansı Düşük AMH (<4ng/ml): % 21 PCOS prevelansı Orta AMH (4-11ng/ml): % 37 PCOS prevalansı Orta AMH (4-11ng/ml): % 37 PCOS prevalansı Yüksek AMH (>11ng/ml): %80 PCOS prevalansı Yüksek AMH (>11ng/ml): %80 PCOS prevalansı

42 Lee Th, Human Reproduction, 2007

43 262 IVF siklusu 262 IVF siklusu Bazal AMH; OHSS’yi öngörmede yaş ve BMI’den daha başarılı Bazal AMH; OHSS’yi öngörmede yaş ve BMI’den daha başarılı AMH cut-off 3.36 ng/ml AMH cut-off 3.36 ng/ml (sensitivite % 90.5, spesifisite % 81.3) Lee Th, Human Reproduction, 2007 Diğer Yöntemler : AMH

44 AMH and AFC: Ovaryan yanıt Broer et al. Human Reprod Update 2010 AMH ile antral folikül sayısı pozitif korelasyon göstermektedir.

45 PCOS - ART protokoller CC+hMG+Antagonist (soft) CC+hMG+Antagonist (soft) Long luteal analog Long luteal analog Dual supresyon (OK + long) Dual supresyon (OK + long) Antagonist Antagonist OK + Antagonist OK + Antagonist Agonist trigger Agonist trigger

46 Agonist vs Antagonist

47 Antagonist grupta stimülasyon süresi daha kısa. Antagonist grupta stimülasyon süresi daha kısa. Gonadotropin miktarı daha düşük. Gonadotropin miktarı daha düşük. Antagonist ve agonist gruplar arasında klinik gebelik açısından fark yok. Antagonist ve agonist gruplar arasında klinik gebelik açısından fark yok. OHSS sıklığı benzer. OHSS sıklığı benzer. Griesinger G, Reprod Biomed Online2006 (meta-analiz) Griesinger G, Reprod Biomed Online2006 (meta-analiz)

48 PCOS-Antagonist sikluslar Antagonist siklusun avantajları Flare up etki yok Daha kısa sürede cevap Daha az gonadotropin dozu Fizyolojik siklusa benzer OHSS riskinde azalma Orvieto R, Fertil Steril, 2009

49 Long protokol vs Antagonist protokol agonist administration gonadotropin administration long protocol (mid-luteal) antagonist administration gonadotropin administration multiple dose protocol flare up effect pituitarysuppression no cyst formation no hormonal withdrawal longertreatment less gona- dotropins earlypregnancy? morephysiologic pre-treatment cycle treatment cycle Menses Orvieto R, Homburg R, Fertil Steril, 2009

50 Orvieto R, Fertil Steril, 2009 Gebelik oranları agonist sikluslarda daha yüksek Agonist vs Antagonist

51 220 PCOS IVF hastası iki gruba ayrıldı; 220 PCOS IVF hastası iki gruba ayrıldı; 110 long-agonist 110 long-agonist 110 fleksible antagonist 110 fleksible antagonistSonuçlar:  Devam eden gebelik oranı benzer (% )  OHSS, stimülasyon süresi ve total gonadotropin miktarı antagonist grupta daha az.  Grade II OHSS insidansı antagonist grupta daha az Yorum: Fleksible antagonist PCOS-IVF’de uygun bir yaklaşım olabilir. Lainas G, Hum Reprod, 2010

52 Devam eden gebelik oranları: 50.9 vs 47.3% fark yok Lainas G, Hum Reprod, 2010

53 8 Randomize kontrollü çalışma, 1024 donor 8 Randomize kontrollü çalışma, 1024 donorSonuçlar:  Devam eden gebelik oranları arasında fark yok  Stimülasyon süresi antagonist grupta anlamlı olarak daha kısa  Toplanan ooosit sayısı ve kullanılan gonadotropin miktarları arasında anlamlı bir fark yok Bodri, Fertil Steril, 2011

54 Agonist vs Antagonist 45 RCT (n=7511) ; Long agonist vs antagonist protokoller  Canlı doğum veya devam eden gebelik oranlarında istatistiksel olarak anlamlı fark olduğuna dair kanıt yok  Antagonist grupta OHSS insidansı daha az (istatistiksel olarak anlamlı) Al-Inany HG, Cochrane Database Syst Rev, 2011

55 OKS

56 425 hasta (211 non-OK; 214 OK grup) 425 hasta (211 non-OK; 214 OK grup) OKS verilmeyen grupta siklusun 2. günü FSH, OKS verilmeyen grupta siklusun 2. günü FSH, OKS grubunda OKS bitiminden 5 gün sonra FSH, OKS grubunda OKS bitiminden 5 gün sonra FSH, 6. gün antagonist başlanıp oosit matürasyonu 10,000 IU hCG ile yapılmış. 6. gün antagonist başlanıp oosit matürasyonu 10,000 IU hCG ile yapılmış.  Devam eden gebelik oranları arasında fark yok  Erken gebelik kaybı, OK kullanan grupta anlamlı derecede fazla! Kolibianakis EM, 2006 PCOS-Antagonist + OKS

57 IVF/ICSI yapılan 82 hasta (low responder) IVF/ICSI yapılan 82 hasta (low responder) Grup A: GnRH Antagonist + OKS Grup B: GnRH Antagonist Grup C: GnRHa long protokol o Yalnız antagonist kullanılan grupta en az sayıda Gr I- II embriyo, matür oosit ve fertilize ovum elde edilmiş, o Agonist grupta en yüksek dozda ve en uzun süre r- FSH kullanımı o Klinik gebelik ve canlı doğum oranları arasında fark yok Kim CH, Fertil Steril,2009 OKS + Agonist vs Antagonist

58 Kim, Fertil Steril,2009 OKS + Agonist / Antagonist

59 Antagonist öncesi OK kullanılan sikluslarda devam eden gebelik oranı daha düşük Antagonist öncesi OK kullanılan sikluslarda devam eden gebelik oranı daha düşük OK kullanımı sonrası stimülasyon süresi ve kullanılan gonadotropin miktarı anlamlı olarak daha fazla OK kullanımı sonrası stimülasyon süresi ve kullanılan gonadotropin miktarı anlamlı olarak daha fazla Griesinger G, Fertil Steril, 2010

60 Griesenger, 2010, Fertil Steril

61 OKS+agonist vs OKS +antagonist OKS+agonist vs OKS +antagonist Oosit matürasyonu için iki grupta da Oosit matürasyonu için iki grupta da IU hCG kullanılmış, IU hCG kullanılmış, E2>3000 pg/ml olanlarda agonist grupta coasting yapılmış, antagonist grupta analog triggering yapılmış, E2>3000 pg/ml olanlarda agonist grupta coasting yapılmış, antagonist grupta analog triggering yapılmış, Tehraninejad ES, Arch Gynecol Obstet, 2010 OKS + Agonist vs OKS+ Antagonist

62 Tehraninejad ES, Arch Gynecol Obstet,2010 Toplanan oosit, transfer edilen embriyo sayısı, fertilizasyon oranları, kimyasal ve klinik gebelik oranları arasında fark yok Toplanan oosit, transfer edilen embriyo sayısı, fertilizasyon oranları, kimyasal ve klinik gebelik oranları arasında fark yok Antagonist grupta hiç OHSS yok (agonist grupta %22.2). Kullanılan hMG miktarı ve tedavi süresi daha az. Antagonist grupta hiç OHSS yok (agonist grupta %22.2). Kullanılan hMG miktarı ve tedavi süresi daha az.

63 Haydardedeoğlu B, Arch Gynecol Obstet,2012 OKS + Agonist vs OKS + Antagonist Toplanan oosit, transfer edilen embriyo sayısı, fertilizasyon oranları, kimyasal ve klinik gebelik oranları arasında fark yok Toplanan oosit, transfer edilen embriyo sayısı, fertilizasyon oranları, kimyasal ve klinik gebelik oranları arasında fark yok

64 Agonist Trigger

65 Fauser BC, J Clin Endocrinol Metab 2002

66 Agonist trigger Antagonist trigger grupta implantasyon ve gebelik oranları düşük Antagonist trigger grupta implantasyon ve gebelik oranları düşük Humaidan, Hum Reprod 2005

67 GnRH trigger ile birlikte luteal fazı desteklemek için hCG 1,500 IU GnRH trigger ile birlikte luteal fazı desteklemek için hCG 1,500 IU Sonuç: GnRH trigger ile birlikte ovulasyon indüksiyonunu takip eden 35. saatte verilen 1,500 IU hCG luteal fazı desteklemekte ve normal klinik gebelik sonuçları ortaya koymaktadır. Sonuç: GnRH trigger ile birlikte ovulasyon indüksiyonunu takip eden 35. saatte verilen 1,500 IU hCG luteal fazı desteklemekte ve normal klinik gebelik sonuçları ortaya koymaktadır. Humaidan, Reprod Biomed Online, 2006 Agonist trigger

68 66 PCOS hastası; 66 PCOS hastası; GnRH Antagonist Agonist trigger GnRH Agonist hCG trigger  Antagonist + agonist trigger grubunda hiç OHSS izlenmedi  Agonist+hCG grubunda %31 OHSS izlendi  İmplantasyon, klinik ve devam eden gebelik oranları arasında fark yok (53% vs 48%) Engmann, Fertil Steril, 2008 Agonist trigger

69 Analog ile tetikleme implantasyon oranlarını etkilemeden OHSS riskini azaltır. Engmann et al.,Fertil Steril.2008

70 GnRH analog triggerı takiben bolus 1500 IU hCG erken başlangıçlı OHSS’yi önlerken reprodüktif sonucu da iyileştiriyor. GnRH analog triggerı takiben bolus 1500 IU hCG erken başlangıçlı OHSS’yi önlerken reprodüktif sonucu da iyileştiriyor. Humaidan, Reprod Biomed Online, 2009 Humaidan, Reprod Biomed Online, 2009 Shapiro, Fertil Steril,2011 Shapiro, Fertil Steril,2011 Radesic, Human Reprod, 2011 Radesic, Human Reprod, 2011 Humaidan, Fertil Steril, 2012 Humaidan, Fertil Steril, 2012 Agonist trigger

71 Gonadotropin-releasing hormone agonist versus HCG for oocyte triggering in antagonist assisted reproductive technology cycles 11 RCTs (n = 1055) (8’i fresh otolog sikluslarda, 3 donor –resipient sikluslarda) 11 RCTs (n = 1055) (8’i fresh otolog sikluslarda, 3 donor –resipient sikluslarda) Otolog sikluslarda canlı doğum ve devam eden gebelik oranları agonist trigger grubunda daha düşük (OR:0,44) Otolog sikluslarda canlı doğum ve devam eden gebelik oranları agonist trigger grubunda daha düşük (OR:0,44) Donör sikluslarda gruplar arasında fark yok (OR:0,58) Donör sikluslarda gruplar arasında fark yok (OR:0,58) Orta ve şiddetli OHSS agonist grupta az (%3 vs %0- 2.6) Orta ve şiddetli OHSS agonist grupta az (%3 vs %0- 2.6) Youssef MA, Cochrane Database System Review, 2011

72 Agonist Trigger Canlı Doğum Oranları Youssef MA, Cochrane Database System Review, 2011 Analog trigger grubunda canlı doğum oranları daha düşük (OR: 0,44)

73 Agonist Trigger Youssef MA, Cochrane Database System Review, 2011 OHSS İnsidansı Antagonist grupta OHSS insidansı daha düşük

74 Gonadotropin-releasing hormone agonist versus HCG for oocyte triggering in antagonist assisted reproductive technology cycles Agonist trigger ile daha düşük gebelik oranlarının sebebi luteal faz defektidir. Agonist trigger ile daha düşük gebelik oranlarının sebebi luteal faz defektidir. Agonist trigger grubunda OHSS görülmemesi kısa LH surge ve VEGF nin daha az salınması olabilir. Agonist trigger grubunda OHSS görülmemesi kısa LH surge ve VEGF nin daha az salınması olabilir. Agonist trigger rutin uygulamada önerilmez, ancak yüksek OHSS riski olan hastalarda tercih edilebilir. Agonist trigger rutin uygulamada önerilmez, ancak yüksek OHSS riski olan hastalarda tercih edilebilir. Youssef MA, Cochrane Database System Review, 2011

75 Agonist trigger Hayvan çalışmalarında; ‘ 24 saatten kısa süren LH surge’ fonksiyonel corpus luteum oluşması için yetersiz kalır Zelinski-Wooten MB, J Clin Endocrinol Metab, Zelinski-Wooten MB, J Clin Endocrinol Metab, Peak E2 <4,000 pg/mL olduğu durumlarda; Dual trigger (GnRHa IU hCG, aynı zamanda), Dual trigger (n: 34) vs GnRHa trigger (n:68) İmplantasyon oranı (41.9% vs. 22.1%; P<.01) ve klinik gebelik oranı (58.8% vs. 36.8%; P<.03) dual trigger grupta yüksek Engmann L, Fertil Steril, 2012

76 Agonist trigger Gözlemsel çalışma; GnRHa + oosit vitrifikasyonu (n:152) vs Klasik coasting (n:96) Gebelik oranı 50% vs 29.5% Herrero R, Fertil Steril, 2011 Herrero R, Fertil Steril, 2011 OHSS yi engellemeye yönelik aşamalı yaklaşım; I. Basamak: GnRHa trigger ( GnRH antagonist siklus) II. Basamak: Oosit/Embriyo Vitrifikasyonu III. Basamak: Spontan siklusta ET Devroey P, Human Reproduction; 2011 Garcia-Velasco, Fertil Steril, 2012

77 Metformin

78 Metformin Metformin 2x850 mg Plasebo Embriyo kalitesi - Siklus iptali - OHSS - Abortus - Gebelik - Qublan et al., et al CC-resistant PCOS hastası randomize prospektif olarak iki gruba ayrılmış, Gebelik ve embriyo kalitesi artmış, OHSS ve abort oranları azalmış.

79 ART sikluslarından önce ya da siklus boyunca metformin kullanılmasının gebelik ve canlı doğum oranlarını arttırdığına dair kanıtlar yeterli değildir. OHSS sıklığını ise azaltmaktadır. ART sikluslarından önce ya da siklus boyunca metformin kullanılmasının gebelik ve canlı doğum oranlarını arttırdığına dair kanıtlar yeterli değildir. OHSS sıklığını ise azaltmaktadır. Tso LO, Cochrane Database Syst Rev Metformin

80 120 PCOS-IVF hastası 120 PCOS-IVF hastası Gonadotropin + Metformin vs Placebo Gonadotropin + Metformin vs Placebo Metformin grubunda; Metformin grubunda; Total OHSS ve siklus iptal oranları anlamlı derecede azalmış, Total OHSS ve siklus iptal oranları anlamlı derecede azalmış, Stimülasyon süresi ve kullanılan gonadotropin miktarı artmış Stimülasyon süresi ve kullanılan gonadotropin miktarı artmış Palomba, Fertil Steril, 2011 Metformin

81 Metformin Palomba S, Fertil Steril,2011

82 Metformin Palomba S, Gynecological Endocrinology,2012

83 Metformin ‘At present, use of metformin in PCOS; should be restricted to those patients with glucose intolerance.’

84 IVM

85 IVM Endikasyonları; Oosit donasyonu, Oosit preservation (kanser hast.), Düşük over rezervi, PCOS ? Junk SM, Fertil Steril, 2012(9-11)

86 IVM IVM; PCOS grubunda OHSS riskini anlamlı biçimde düşürmektedir. Junk SM, Fertil Steril, 2012(9-11) Junk SM, Fertil Steril, 2012(9-11) IVM öncesinde gonadotropin ile indüksiyonun etkinliği tartışmalı Lin YH, Hum Reprod 2003 Mikkelsen AL, Reproduction, 2001 Mikkelsen AL, Reproduction, 2001

87 IVM IVM—FSH priming, OPU; mm, Blastokist transferi Hormon Replasmanı (E+P / hastaya göre değişken) Blastokist gelişimi (%41) Klinik gebelik oranları (44.7%/EC; 47.7%/ET) Canlı doğum (42.6%/EC; 45.5%/ET) Junk SM, Fertil Steril, 2012(9-11)

88 LAPAROSKOPİK OVARYAN DRİLLİNG (LOD)-IVF LAPAROSKOPİK OVARYAN DRİLLİNG (LOD)-IVF

89 Laparoscopic ovarian drilling for clomiphene-resistant polycystic ovary syndrome. LOD avantajlar: Androjen ve LH düzeylerinde azalma OHSS insidansında azalma Multipl gebelik riskinde azalma LOD dezavantajlar: Adezyon formasyonu Prematur ovaryan failure Flyckt RL,Semin Reprod. 2011

90 Laparoscopic ovarian drilling or laser for ovulation induction in anovulatory polycystic ovary syndrome. Medikal tedavi grupları ile LOD arasında klinik gebelik, canlı doğum ve düşük oranları açısından anlamlı fark yok, Ancak çoğul gebeliği önleme amacıyla LOD bir alternatif olabilir. Poujade O,Eur J Obs.Gyn.Reprod.Biol. 2011

91 Grup A: Ovarian drilling yapılmış 15 hastanın 22 siklusu Grup A: Ovarian drilling yapılmış 15 hastanın 22 siklusu Grup B: Drilling yapılmamış 16 hastanın 24 siklusu Grup B: Drilling yapılmamış 16 hastanın 24 siklusu Oosit sayıları benzer Oosit sayıları benzer Grup B de; Grup B de; Klinik gebelik oranı/ET daha yüksek (%63.2 & %41.2) Abortus oranı daha yüksek (%66.7 & %28.6) OHSS oranı daha yüksek (%4.2 & %0) Tozer, 2001 Tozer, 2001 Laparoskopik Ovaryan Drilling- IVF Laparoskopik Ovaryan Drilling - IVF

92 Laparoskopik ovaryan Drilling- IVF LOD sonrası IVF-ICSI sikluslarında OHSS riski azalır, LOD sonrası IVF-ICSI sikluslarında OHSS riski azalır, Foliküller daha düzenli gelişir, Foliküller daha düzenli gelişir, Estradiol konsantrasyonları düşer, Estradiol konsantrasyonları düşer, Siklus iptali azalır, Tozer, 2001 Tozer, 2001

93 Sonuç: Drillingin olumsuz bir etkisi yok. OHSS yi önlemede ve devam eden gebelik oranlarını arttırmada etkili olabilir. Colacurci, 1997 Rimington, 1997 Tozer, 2001 Laparoskopik Ovaryan Drilling

94 Özet Antagonist protokoller ile benzer gebelik oranları daha az OHSS ile sağlanabilir. Agonist trigger yüksek OHSS riski olan antagonist sikluslarda tercih edilebilir ancak OPU günü 1500 IU hCG ile birlikte kullanılmalıdır. OHSS riski yüksek olan olgularda siklus iptali ve vitrifikasyon alternatif olabilir. IVM; PCOS hastalarında alternatif bir yönetim olarak akla gelmelidir.

95 Özet Metformin; insulin rezistansı olduğu gösterilen hastalarda tercih edilmelidir. OKS kullanımı lehine yeterli veri bulunmadığından tercih edilmemelidir. Dirençli olgularda LOD akla gelmelidir AMH tedavi planında ve OHSS riskini öngörmede fayda sağlayabilir.


"ÜTD – KONYA NECMETTİN ERBAKAN ÜNİVERSİTESİ MERAM TIP FAKÜLTESİ 2. ORTAK SEMPOZYUMU PCOS IVF tedavisinde karşılaşılan zorluklar ve çözümler Prof. Dr. Recai." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları