Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

KEMOTERAPİ SIRASINDA ORTAYA ÇIKAN KOMPLİKASYONLARA YAKLAŞIM Doç Dr Sevin Başer Öncel Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "KEMOTERAPİ SIRASINDA ORTAYA ÇIKAN KOMPLİKASYONLARA YAKLAŞIM Doç Dr Sevin Başer Öncel Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları."— Sunum transkripti:

1 KEMOTERAPİ SIRASINDA ORTAYA ÇIKAN KOMPLİKASYONLARA YAKLAŞIM Doç Dr Sevin Başer Öncel Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları

2 SUNUM PLANI Kemoterapiye bağlı gelişen Komplikasyonlar Böbrek ve üriner sistem toksisiteleri Böbrek ve üriner sistem toksisiteleri Karaciğer ve gastrointestinal sistem toksisiteleri Karaciğer ve gastrointestinal sistem toksisiteleri Tümör lizis sendromu Tümör lizis sendromu Kemik iliği süpresyonu Kemik iliği süpresyonu Nötropenik ateş Nötropenik ateş Pulmoner toksisite Pulmoner toksisite Hedefe yönelik ilaçların toksisiteleri Hedefe yönelik ilaçların toksisiteleri Alerji ve anaflaksi Alerji ve anaflaksi Ekstravazasyon Ekstravazasyon İnatçı bulantı ve kusmalar İnatçı bulantı ve kusmalar

3 Kemoterapiye bağlı gelişen Komplikasyonlar Böbrek ve üriner sistem toksisiteleri Böbrek ve üriner sistem toksisiteleri Karaciğer ve gastrointestinal sistem toksisiteleri Karaciğer ve gastrointestinal sistem toksisiteleri Tümör lizis sendromu Tümör lizis sendromu Kemik iliği süpresyonu Kemik iliği süpresyonu Nötropenik ateş Nötropenik ateş Pulmoner toksisite Pulmoner toksisite Hedefe yönelik ilaçların toksisiteleri Hedefe yönelik ilaçların toksisiteleri

4 BÖBREK VE ÜRİNER SİSTEM TOKSİSİTELERİ Böbrekler pek çok kemoterapi ajanı ve metabolitlerinin elimine edildiği organlarımızdır Böbrekler pek çok kemoterapi ajanı ve metabolitlerinin elimine edildiği organlarımızdır Gelişen toksisite asemptomatik kreatinin artışından anüri ile seyreden akut böbrek yetmezliğine dek değişiklik gösterebilir Gelişen toksisite asemptomatik kreatinin artışından anüri ile seyreden akut böbrek yetmezliğine dek değişiklik gösterebilir

5 CİSPLATİN İlk kullanıma girdiğinden beri (35 yıl)İlk kullanıma girdiğinden beri (35 yıl) Doza bağımlıDoza bağımlı İyi bir hidrasyon tubuler epitele hasarı önleyebilirİyi bir hidrasyon tubuler epitele hasarı önleyebilir Düşük olasılık: mg/m 2 Cisplatin dozundan 4-6 saat önce ve sonrasında, 2-4 saat içindeki 100mL/saat idrar çıkışı olmasıDüşük olasılık: mg/m 2 Cisplatin dozundan 4-6 saat önce ve sonrasında, 2-4 saat içindeki 100mL/saat idrar çıkışı olması (ancak toksisiteyi tamamen ekarte ettirmez) (ancak toksisiteyi tamamen ekarte ettirmez)

6 CİSPLATİN Cispatin uygulaması sonrasında hiponatremi ve hipomagnezemi oldukça sıktır Cispatin uygulaması sonrasında hiponatremi ve hipomagnezemi oldukça sıktır Lajer H. Cisplatin and hypomagnesemia. Cancer Treat Rev 1999; 25: Lajer H. Cisplatin and hypomagnesemia. Cancer Treat Rev 1999; 25: Hipomagnezemi sadece %10 hastada semptomatiktir, ancak tedavi bitiminden aylar hatta yıllar sonrasında bile devam edebilir Hipomagnezemi sadece %10 hastada semptomatiktir, ancak tedavi bitiminden aylar hatta yıllar sonrasında bile devam edebilir Hiponatremi geliştiğinde ise hastada ortostatik hipotansiyon olur Hiponatremi geliştiğinde ise hastada ortostatik hipotansiyon olur

7 CARBOPLATİN Carboplatin, cisplatine alternatif olarak daha az nefrotoksik bir etkiyle vede hidrasyon gerektirmeden kullanılabilmektedir Carboplatin, cisplatine alternatif olarak daha az nefrotoksik bir etkiyle vede hidrasyon gerektirmeden kullanılabilmektedir Daha az nefrotoksik olduğu kesindir ancak tamamen böbreğe hasar vermediği söylenemez Daha az nefrotoksik olduğu kesindir ancak tamamen böbreğe hasar vermediği söylenemez Cisplatin ve Carboplatine bağlı gelişen akut böbrek yetmezliğine neden olan hayatı tehdit edici hemolitik üremik sendrom bildirilmiştir Cisplatin ve Carboplatine bağlı gelişen akut böbrek yetmezliğine neden olan hayatı tehdit edici hemolitik üremik sendrom bildirilmiştir Palmisano J. Successful treatment of cisplatin-induced hemolytic uremic syndrome with therapeutic plasma exchange. Am J Kidney Dis 1998; 32: Walker RW. Carboplatin-associated thrombotic microangiopathic hemolytic anemia. Cancer 1989; 64:

8 Sitotoksik Ajan Böbrek Hasar Tipi Klinik Bulgular TedaviÖnlem Cisplatin Proksimal tubüllerde nekroz Renal Tubüler Asidozis İlacın Kesimesi İlacın Kesimesi Diyaliz Diyaliz HCO3, Mg PO4 takviyesi HCO3, Mg PO4 takviyesi İyi Hidrasyon İyi Hidrasyon Cr Klirensi ne göre doz Cr Klirensi ne göre doz Nefrotoksik ilaçlardan sakınma Nefrotoksik ilaçlardan sakınma CarboplatinTubüler Mg Kaybı İlacın Kesimesi İlacın Kesimesi Diyaliz Diyaliz GFR e göre doz ayarlanması (AUC) GFR e göre doz ayarlanması (AUC) Nefrotoksik ilaçlardan sakınma Nefrotoksik ilaçlardan sakınma Gemstabine Vasküler lezyonlar Hemolitik Üremik Sendrom İlacın Kesimesi İlacın Kesimesi Diyaliz Diyaliz Predispozan risk faktörü: İlacın kullanım süresi

9 Kemoterapiye bağlı gelişen Komplikasyonlar Böbrek ve üriner sistem toksisiteleri Böbrek ve üriner sistem toksisiteleri Karaciğer ve gastrointestinal sistem toksisiteleri Karaciğer ve gastrointestinal sistem toksisiteleri Tümör lizis sendromu Tümör lizis sendromu Kemik iliği süpresyonu Kemik iliği süpresyonu Nötropenik ateş Nötropenik ateş Pulmoner toksisite Pulmoner toksisite Hedefe yönelik ilaçların toksisiteleri Hedefe yönelik ilaçların toksisiteleri

10 HEPATOTOKSİSİTE Karaciğer toksisitesine pek çok kemoterapi ilacı sebep olmaktadır Karaciğer toksisitesine pek çok kemoterapi ilacı sebep olmaktadır Karaciğer enzimlerinde artış daha çok kombine tedeviler uygulandığında görülmektedir Karaciğer enzimlerinde artış daha çok kombine tedeviler uygulandığında görülmektedir Etoposide (yüksek dozlarda) Etoposide (yüksek dozlarda) Carmustine ve gemstabine geçici olarak Carmustine ve gemstabine geçici olarak karaciğer enzimlerinde ve alkalaen fosfataz düzeylerinde yükselmeye (%10) neden olmaktadır karaciğer enzimlerinde ve alkalaen fosfataz düzeylerinde yükselmeye (%10) neden olmaktadır

11 HEPATOTOKSİSİTE Hepatosellüler toksisite ilacın kendisi veya metabolitleri ile oluşan akut bir olaydır Hepatosellüler toksisite ilacın kendisi veya metabolitleri ile oluşan akut bir olaydır Aynı zamanda hepatik metaztazlar, viral hepatit ve antiemetik amaçla kullanılan ilaçlarda karaciğer enzimlerinde artışa neden olabilir Aynı zamanda hepatik metaztazlar, viral hepatit ve antiemetik amaçla kullanılan ilaçlarda karaciğer enzimlerinde artışa neden olabilir

12 HEPATOTOKSİSİTESİ YÜKSEK KT Docetaxel: AST, ALT N in 1.5 katı ise ALP N in 2.5 katı ise bu rejim önerilmez Docetaxel: AST, ALT N in 1.5 katı ise ALP N in 2.5 katı ise bu rejim önerilmez Paclitaxel: KC de metabolize olur, KC yetm de bu rerim önerilmez. Spesifik doz ayarlaması yok Paclitaxel: KC de metabolize olur, KC yetm de bu rerim önerilmez. Spesifik doz ayarlaması yok Etoposide: Hepatik fonk bozuk ise doz ayarlanmalı. Spesifik doz ayarlaması yok Etoposide: Hepatik fonk bozuk ise doz ayarlanmalı. Spesifik doz ayarlaması yok Vinorelbine: Serum bilüribine göre doz ayarlaması Vinorelbine: Serum bilüribine göre doz ayarlaması Serum Bil (mg/dL) Planlanan dozun % si < >3.025

13 HEPATOTOKSİSİTE BU TOKSİSİTEDE MEKANİZMALAR Hepatosellüler disfonksiyon Hepatosellüler disfonksiyon İlaca bağlı hepatit İlaca bağlı hepatit Vena oklüziv hastalık (VOD) Vena oklüziv hastalık (VOD) Kronik fibrozis olarak ortaya çıkmaktadır. Kronik fibrozis olarak ortaya çıkmaktadır.

14 VENOOKLÜZİV HASTALIK Küçük sentirilobuler hepatik damarlarda venöz akımın bloke olması ile meydana gelir Küçük sentirilobuler hepatik damarlarda venöz akımın bloke olması ile meydana gelir Klinik bulguları: Klinik bulguları: 1. Ağrılı hepatomegali 2. Asit 3. Periferal ödem 4. Serum enzimlerinde ve bilüribinde belirgin artış 5. Hepatik ensefalopati Fulminan bir klinik gidiş söz konusudur Fulminan bir klinik gidiş söz konusudur

15 Tanı: Dopler USG ile portal vende akımın ters dönmesi Tanı: Dopler USG ile portal vende akımın ters dönmesi Kesin Tanı: KC biopsisi Kesin Tanı: KC biopsisi Tedavi: Tedavi: Destek Ted ile %70 vaka düzelir Destek Ted ile %70 vaka düzelir tPA/Heparin (20 mg tPA ve 150 U/kg/gün heparin 4 ardışık gün) tPA/Heparin (20 mg tPA ve 150 U/kg/gün heparin 4 ardışık gün) Cerrahi; peritonevenöz veya intrahepatik şantlar Cerrahi; peritonevenöz veya intrahepatik şantlar VENOOKLÜZİV HASTALIK

16 ORAL MUKOZİT Kemoterapi ve radyoterapi alan hastalarda gelişen önemli bir problemdir Kemoterapi ve radyoterapi alan hastalarda gelişen önemli bir problemdir Kemoterapi alan hastalarda bakteriler mukozit ilişkili morbitidede önemli rol oynarlar Kemoterapi alan hastalarda bakteriler mukozit ilişkili morbitidede önemli rol oynarlar Kanser hastalarında standart kemoterapi alanlarda oral mukozit insidansı %40 civarındadır Kanser hastalarında standart kemoterapi alanlarda oral mukozit insidansı %40 civarındadır Mukozit sadece ağrı oluşturmakla kalmaz, hastanın yeme içme alışkanlığının bozulmasına ve tedaviye devamının aksamasına da neden olur Mukozit sadece ağrı oluşturmakla kalmaz, hastanın yeme içme alışkanlığının bozulmasına ve tedaviye devamının aksamasına da neden olur Ciddi mukozitte hastaneye yatış, parenteral nutrisyonel destek ve narkotik verilmesi gerekebilir Ciddi mukozitte hastaneye yatış, parenteral nutrisyonel destek ve narkotik verilmesi gerekebilir

17 ORAL MUKOZİT Kemoterapi alımından 5-7 gün sonra başlar Kemoterapi alımından 5-7 gün sonra başlar Özellikle dilin ventral kısmı, dudaklar ve yanak mokozası en çok etkilenen bölgelerdir Özellikle dilin ventral kısmı, dudaklar ve yanak mokozası en çok etkilenen bölgelerdir Klinik olak mukozit önce asemptomatik kızarıklık ve eritemle başlar, ardından basmakla ağrılı beyaz plaklar gelişir, yutkunma güçlüğü ve azalmış oral alım ile takip eder Klinik olak mukozit önce asemptomatik kızarıklık ve eritemle başlar, ardından basmakla ağrılı beyaz plaklar gelişir, yutkunma güçlüğü ve azalmış oral alım ile takip eder

18 ORAL MUKOZİTE NEDEN OLAN AJANLAR Danorubisin Doksorubisin Siklofosfamid Busulfan Prokarbazin Docetaxel* Paclitaxel* Vinklastin Vinblastin Vineralbin* Metoteraksat 5-florourasil 6-merkaptopürin Bleomisin Mitomisin

19 ORAL MUKOZİTE NEDEN OLAN RİSK FAKTÖRLERİ DİREK FAKTÖRLER Yaş Cinsiyet Diş hijyeni Beslenme durumu Tedavi esnasında oral bakım Radyasyon dozu ve şeması İNDİREK FAKTÖRLER Myelosupresyon İmmunosupresyon Azalmış sekresyonel Ig A Enfeksiyonlar: bakteriyel, viral ve fungal

20 ORAL MUKOZİT PROFİLAKSİSİ Klorheksidin glukonat Klorheksidin glukonat Salin ile gargara Salin ile gargara Sodyum bikarbonat ile gargara Sodyum bikarbonat ile gargara Asiklovir Asiklovir Amfoterisin Amfoterisin Buz Buz

21 ORAL MUKOZİT TEDAVİSİ Lidokain gibi oral bir lokal anesteziktir Lidokain gibi oral bir lokal anesteziktir Beraberinde sukralfat da verilebilir Beraberinde sukralfat da verilebilir Nadir olarak kullanılan diğer ajanlar ise allopürinol, vitamin E, aspirin, antiprostaglandinlerdir Nadir olarak kullanılan diğer ajanlar ise allopürinol, vitamin E, aspirin, antiprostaglandinlerdir Gelişen ağrıyı azaltmak için oral veya bazen parenteral narkotikler kullanılabilir Gelişen ağrıyı azaltmak için oral veya bazen parenteral narkotikler kullanılabilir

22 DİYARE Kemoterapötik ajanın direkt etkisi olabileceği gibi Kemoterapötik ajanın direkt etkisi olabileceği gibi Gastrointestinal sistem enfeksiyonu Gastrointestinal sistem enfeksiyonu Malabsorbsiyon Malabsorbsiyon Mekanik tıkanmaya bağlı olarak ta gelişebilir Mekanik tıkanmaya bağlı olarak ta gelişebilir

23 DİYARE Kullanılan kemoterapötik ilaçlardan irinotekan tedavi verilirken (Akut kolinerjik etki ile) Kullanılan kemoterapötik ilaçlardan irinotekan tedavi verilirken (Akut kolinerjik etki ile) Tedaviden 3-5 gün sonra %20 hastada orta yada şiddetli olabilen diyareye yol açmaktadır Tedaviden 3-5 gün sonra %20 hastada orta yada şiddetli olabilen diyareye yol açmaktadır

24 DİYARE TEDAVİSİ Genelde semptomatiktir, kanser tedavisinde az veya değişiklik yapmak gerekmez Genelde semptomatiktir, kanser tedavisinde az veya değişiklik yapmak gerekmez Olası bir enfeksiyon ekarte edilmeli Olası bir enfeksiyon ekarte edilmeli Diphenoxylate hydrochloride, atropine sulfate (Lomotil) 4x1-2 Tab, 8 tab/gün aşmamalı, atropine bağlı antikolinerjik ye olabilir Loperamide (Lopermid) İlk 4 saatte 2 cap (4mg) PO, ardından her ishal çıkışında 1 cap ekle, 16 cap/gün aşmamalı Atropine İrinotekan öncesi mg IV verilebilir

25 GASTROİNTESTİNAL SİSTEM TOKSİSİTESİ KONSTİPASYON Diyetteki değişikliklere Diyetteki değişikliklere Sıvı alımının azalmasına Sıvı alımının azalmasına Kemoterapötik ilacın nöropati yapmasına (Cisplatin, etoposide) Kemoterapötik ilacın nöropati yapmasına (Cisplatin, etoposide) Hastanın fiziki aktivitesinin azalmasına bağlı olarak gelişebilmektedir Hastanın fiziki aktivitesinin azalmasına bağlı olarak gelişebilmektedir

26 Kemoterapiye bağlı gelişen Komplikasyonlar Böbrek ve üriner sistem toksisiteleri Böbrek ve üriner sistem toksisiteleri Karaciğer ve gastrointestinal sistem toksisiteleri Karaciğer ve gastrointestinal sistem toksisiteleri Tümör lizis sendromu Tümör lizis sendromu Kemik iliği süpresyonu Kemik iliği süpresyonu Nötropenik ateş Nötropenik ateş Pulmoner toksisite Pulmoner toksisite Hedefe yönelik ilaçların toksisiteleri Hedefe yönelik ilaçların toksisiteleri

27 TÜMÖR LİZİS SENDROMU (TLS) Çoğalma kapasitesi yüksek olan ve tümör (tm) yükü fazla olan malign hastalıklarda tm hücrelerinin hızlı yıkımı sonucu Çoğalma kapasitesi yüksek olan ve tümör (tm) yükü fazla olan malign hastalıklarda tm hücrelerinin hızlı yıkımı sonucu Kanser tedavisinin ciddi ve yaşamı tehdit eden komplikasyonu Kanser tedavisinin ciddi ve yaşamı tehdit eden komplikasyonu Genellikle KT takiben Genellikle KT takiben Flombaum CD. Semin Oncol 2000 Nadiren RT, kortikosteroid, IFN, spontan Nadiren RT, kortikosteroid, IFN, spontan Schifter T. Am J Hematol 1999 Schifter T. Am J Hematol 1999 Lerza R. Leuk Lymphoma 2002 Fer M.F. Am J Med 1984 Vaisban V. Am J Med Sci 2003

28 TLS-TANIM Tm hücrelerinin ani ölümüne bağlı olarak intrasellüler iyonların hızla kana yayılması ile gelişen Tm hücrelerinin ani ölümüne bağlı olarak intrasellüler iyonların hızla kana yayılması ile gelişen AnormallikBaşlangıçLaboratuvar Hiperürisemi24-48 saat> 10 mg/dL Hiperfosfatemi24-48 saat> 10 mg/dL Hiperkalemi Hipokalsemi 6-72 saat saat >6 mEq/L < 6 mg/dL

29 TLS Cairo-Bishop Sınıflaması Ürik asit>8 mg/dL veya bazal değerden %25 artış Potasyum>6 mEq/L veya bazal değerden %25 artış Fosfat>4.5 mg/dL veya bazal değerden %25 artış Kalsiyum<7 mg/dL veya bazal değerden %25 azalma Klinik TLS 1.Kreatinin > normalin üst sınırının 1.5 katı 2.Kardiak aritmi/ani ölüm 3.Nöbet Laboratuar TLS Cairo M.S. Br J Haematol 2004

30 TLS Lenfoma ve lösemilerde daha çok Lenfoma ve lösemilerde daha çok Solid tm’ lere bağlı daha az sıklıkta Solid tm’ lere bağlı daha az sıklıkta

31 NoYılCins/yaşMetastaz yeri İlaçlarTLS başlama Sonuç K/57KC, LNP, A, V, E36.SaatÖlüm E/78KC, KeC, A, V7.GünSurvi E/67KCC,M, CCNU24.SaatSurvi E/57LN, Ad, DC, A, V4.GünSurvi K/74KeP, E2.GünSurvi E/52KCP, E2.GünÖlüm K/68KC, LN,KeT24.SaatÖlüm E/55KC, LNK, P24.SaatÖlüm P:Cisplatin, A:Adriamisin, V:Vinkristin, E:Etoposid, C:Siklofosfamid, M:Metotreksat, CCNU:Lomustin, T:Topotekan, K:Karboplatin, P:Paklitaxel TLS gelişmiş 8 adet KHAK

32 58/E, KHAK Çok sayıda KC Met Cispalatin (60mg/gün) Etoposid (120mg/gün) 7. günde ABY Hemodiyaliz Arbak ve ark. Solunum 2005;7: /E, KHDAK T4N2M0 Cisplatin (65mg/m 2 ) Gemstabin (1000mg/m 2 ) 2. Günde ABY Hidrasyon, elektrolit tedavisi Bilaçeroğlu ve ark. Toraks Dergisi 2004;5:

33 TLS için Yüksek Risk Büyük tm kitlesi Büyük tm kitlesi Bazal LDH yüksekliği Bazal LDH yüksekliği Batın tutulumu (KC metastazı) Batın tutulumu (KC metastazı) Önceden varolan renal disfonksiyon Önceden varolan renal disfonksiyon Dehidratasyon, konsantre idrar Dehidratasyon, konsantre idrar Genç yaş Genç yaş Antineoplastik ajana iyi yanıt Antineoplastik ajana iyi yanıt Gemici C. Clinical Oncology 2006;18:

34 TLS ENGELLENMESİ Yüksek riske sahip hastalaraYüksek riske sahip hastalara KT’ den 2 gün öncesi sıvı replasmanıKT’ den 2 gün öncesi sıvı replasmanı (3 L/gün %0.9NaCl) Allopurinol ( mg/m 2 /gün)Allopurinol ( mg/m 2 /gün) Allopurinole alternatif Rasburikaz (ürat oksidazın rekombinan bir formu)Allopurinole alternatif Rasburikaz (ürat oksidazın rekombinan bir formu) Rasburikaz ( mg/kg/gün dozunda 5 gün)Rasburikaz ( mg/kg/gün dozunda 5 gün)

35 TLS da Kaçınılacak olan ilaçlar: Hiperkalemiye neden olabilecek K tutucu diüretiklerHiperkalemiye neden olabilecek K tutucu diüretikler Anjiotensin enzim inhibitörleriAnjiotensin enzim inhibitörleri Anjiotensin reseptör blokerleriAnjiotensin reseptör blokerleri HeparinHeparin

36 TLS TEDAVİSİ Hidrasyon (3 L/m 2 /gün) ve diüretikler Hidrasyon (3 L/m 2 /gün) ve diüretikler Hiperfosfatemi için aluminyum hidroksit (oral fosfat bağlayıcı mg/kg/gün) veya diyaliz Hiperfosfatemi için aluminyum hidroksit (oral fosfat bağlayıcı mg/kg/gün) veya diyaliz Semptomatik hipokalsemi için IV kalsiyum glukonat ( mg/kg/gün) Semptomatik hipokalsemi için IV kalsiyum glukonat ( mg/kg/gün) Semptomatik hiperkalemi için %10 kalsiyum glukonat (10-30 ml/1-5 dk) Semptomatik hiperkalemi için %10 kalsiyum glukonat (10-30 ml/1-5 dk)

37 Kemoterapiye bağlı gelişen Komplikasyonlar Böbrek ve üriner sistem toksisiteleri Böbrek ve üriner sistem toksisiteleri Karaciğer ve gastrointestinal sistem toksisiteleri Karaciğer ve gastrointestinal sistem toksisiteleri Tümör lizis sendromu Tümör lizis sendromu Kemik iliği süpresyonu Kemik iliği süpresyonu Nötropenik ateş Nötropenik ateş Pulmoner toksisite Pulmoner toksisite Hedefe yönelik ilaçların toksisiteleri Hedefe yönelik ilaçların toksisiteleri

38 KEMİK İLİĞİ SUPRESYONU KT komplikasyonları içinde myelosupresyon, en sık doz kısıtlayıcı toksisite olarak karşımıza çıkmaktadır KT komplikasyonları içinde myelosupresyon, en sık doz kısıtlayıcı toksisite olarak karşımıza çıkmaktadır Anemi daha geç dönemde ortaya çıkarken en erken ve en sık görülen granülositopenidir Anemi daha geç dönemde ortaya çıkarken en erken ve en sık görülen granülositopenidir

39 0 derece1. derece2. derece3. derece4. derece Hb (g/100 ml)≥ <6.5 Lökosit 1000/cmm≥ <1.0 Granülosit 1000/cmm≥ <0.5 Trombosit 1000/cmm≥ <25 Kanamayokpeteşihafif kan kaybı aşikar kan kaybı tehlikeli kanama Kemoterapide hematolojik toksisitenin derecelendirilmesi

40 Hematooetik Growth Faktör Jenerik İsmiPiyasa İsmi Moleküler Açıklama Hematopoetik Etkiler Kanserde Uygulaması EPO Epoetin alfaEpogen, Procrit rHu EPOKırmızı hücre serisi Kemoterapi, kanser veya myeloproliferatif hastalıklarla ilişkili anemi DarbepoetinAranespDeğişik glikozilasyonlu rHu EPO Kırmızı hücre serisi Kemoterapi, kanser veya myeloproliferatif hastalıklarla ilişkili anemi G-CSF FilgrastimNeupojenrHu G-CSFNötrofil serisiMyelosupresif kemoterapi alan hastalardaki febril nötropeniyi azaltma, kemik iliği transplantasyonu sonrası nötropeni süresini kısaltma, progenitör hücre mobilizasyonu PegfilgrastimNeulastaPegylated rHu G-CSF Nötrofil serisiMyelosupresif kemoterapi alan hastalardaki febril nötropeniyi azaltma GM-CSF SargramostimLeukinerHu GM-CSFMyeloid seriKemik iliği transplantasyonu sonrası nötropeni süresini kısaltma, progenitör hücre mobilizasyonu IL-11 OprelvekinNeumegarHu IL-11MegakaryositlerTrombositopeni ilişkili kemoterapinin tedavisi EPO: eritropoetin; G-CSF:granülosit koloni stimülan faktör; GM-CSF: granülosit-makrofaj koloni stimülan faktör; IL-11: interlökin-11; rHu: rekombinant human Kanser Tedavisindeki Uygulamaları İle U.S FDA Tarafından Kullanımı Onaylanan Hematopoetik Growth Faktörler

41 Hastanın Hb değeri 12g/ dl. < ama >10 g/dl mi? Hasta anemi komplikasyonları açısından artmış risk altında mı? Rekombinant eritropoetin’i düşün Rekombinant eritropoetin’inde n kaçın Hastanın Hb değeri 10 g/ dl > gerilemiş mi? Evet Hayır ASCO Ve Amerikan Hematoloji Derneği Kılavuzuna Dayanarak Kemoterapi ile İlişkili Anemide Epoetin Kullanım Algoritması

42 Kemoterapi veya radyasyon ilişkili anemi Bazal Hb <10 g/dLEpoetin önerilen tedavi seçeneğidir. Transfüzyon ek seçenek olarak kalır. Bazal Hb > 10 ama < 12 g/dLKlinik durum epoetin kullanımını belirlemelidir. Transfüzyon ciddi klinik olaylar için ek seçenek olarak kalmalıdır. Doz ayarıEtkinlik verileri epoetin dozunun haftada 3 defa 150 U/kg.’dan başlayıp 4 hafta sonra 300 U/kg’a kadar yükseltilmesi düşünülen çalışmalardan alınmıştır. Haftalık U/hafta rejimi yaygın klinik pratiğe dayandırılmıştır. Tedavi süresi- yanıt vermeyenlerYanıt olmadığında epoetin tedavisine 6- 8 haftadan uzun devam etmek yararlı değil (Hb’de 1-2 g/dL yükselme ) ASCO ve Amerikan Hematoloji Derneği 2002 Epoetin Tedavisi Kullanım Kılavuzu: Epoetin Tedavisi İçin Önerilerin Özeti

43 Azaltılmış doz yoğunluğu uzun dönem sonuçlarla uyuşuyor mu? Hasta ciddi komplikasyon veya FN’den ölüm açısından yüksek riskli mi? (ör., ileri yaş, önceki tedavi, düşük performans durumu, infeksiyon, vb.) Profilaktik CSF olmadan kemoterapinin ilk kürünü uygula İlk kemoterapi kürü ile birlikte profilaktik CSF uygula Hayır Evet Kemoterapi rejimi FN riski ile %20 ≤ ilişkili mi? ASCO’nun Teklif Ettiği Kılavuzlara Göre Kemoterapi Kökenli Nötropenide Koloni Stimülan Faktörlerin Primer Profilaksi İçin Kullanım Algoritması CSF: koloni stimülan faktör; FN: febril nötropeni

44 Kemoterapiye bağlı gelişen Komplikasyonlar Böbrek ve üriner sistem toksisiteleri Böbrek ve üriner sistem toksisiteleri Karaciğer ve gastrointestinal sistem toksisiteleri Karaciğer ve gastrointestinal sistem toksisiteleri Tümör lizis sendromu Tümör lizis sendromu Kemik iliği süpresyonu Kemik iliği süpresyonu Nötropenik ateş Nötropenik ateş Pulmoner toksisite Pulmoner toksisite Hedefe yönelik ilaçların toksisiteleri Hedefe yönelik ilaçların toksisiteleri

45 FEBRİL NÖTROPENİ Bir nötropenik hastada (nötrofil<500) oral veya aksiller tek seferde C ve üstü oral veya aksiller tek seferde C ve üstü veya bir saat süreyle C sıcaklık ölçümü veya bir saat süreyle C sıcaklık ölçümü

46 ’li yıllar GİS kökenli Gr (-) bakteriler Escherichia coli, Klebsiella ve Pseudomonas aeruginosa Yaygın β laktam kullanımı sonucu Gr(-)’ler daha az etken Sonraki yıllarda santral venöz kateter yaygın kullanımı, kinolonlarla yapılan profilaksi ve PPI kullanımı ile Gr(+) enfeksiyonların sıklığı: %60-70 Son yıllarda Gr (-) bakteri enfeksiyonlarının oranında her yıl %3 lük bir artış Yadegarynia D, Clin Infect Dis 2003 Wisplinghoff H, Clin Infect Dis 2003

47 Fırsatçı Patojenlerin Kaynakları Endojen flora (%80) Egzojen (%20)

48 Febril Nötropeni Tanı Yöntemleri Öykü: Lokalize ağrı, deri döküntüsü, ishal, öksürük Öykü: Lokalize ağrı, deri döküntüsü, ishal, öksürük Fizik muayene: Akciğerler, farinks, oral mukoza, anüs, deri, göz dibi Fizik muayene: Akciğerler, farinks, oral mukoza, anüs, deri, göz dibi Tam kan, biyokimya, kültürler Tam kan, biyokimya, kültürler Akciğer radyografisi, HRCT Akciğer radyografisi, HRCT Plevral sıvı varsa; tetkiki Plevral sıvı varsa; tetkiki Bronkoskopi ile BAL, korumalı fırça, TBB Bronkoskopi ile BAL, korumalı fırça, TBB

49 Düşük riskYüksek risk OralIV Vankomisine gerek yok Vankomisin gerekli Siprofloksasin + Amoksisilin- klavulanat Monoterapi Sefepim Seftazidim, veya Karbapenem Antipsödomo nal penisilin İki İlaç Aminoglikozid + Antipsödomonal penisilin Sefepim, Seftazidim, veya Karbapenem Tikarsilin- klavulanat Vankomisin+ Vankomisin + Sefepim, seftazidim veya Karbapenem  aminoglikosid saat sonra yeniden değerlendir IDSA(Infectious Disease Society of America) Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi-2006

50 İlk iki tedaviye glikopeptid (Vankomisin, teikoplanin) eklenmesi Beklenen ağır nötropeni süresi 10 günden fazla ise Beklenen ağır nötropeni süresi 10 günden fazla ise Ağır mukozit Ağır mukozit Kinolon profilaksisi Kinolon profilaksisi Belirgin kateter infeksiyonu Belirgin kateter infeksiyonu Hipotansiyon Hipotansiyon IDSA(Infectious Disease Society of America) Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi

51 Febril Nötropeni Tedavi Yaklaşımı Parenteral antibiyotiklerin kesilmesi: saat sonra ateşte düşme, GD ve nötropenide düzelme ile Parenteral antibiyotiklerin kesilmesi: saat sonra ateşte düşme, GD ve nötropenide düzelme ile Oral kinolon veya 3. kuşak sefalosporin (Sefiksim) başlanır Oral kinolon veya 3. kuşak sefalosporin (Sefiksim) başlanır Antifungal endikasyonu: Devam eden nötropeni ve ateş Antifungal endikasyonu: Devam eden nötropeni ve ateş

52 Kemoterapiye bağlı gelişen Komplikasyonlar Böbrek ve üriner sistem toksisiteleri Böbrek ve üriner sistem toksisiteleri Karaciğer ve gastrointestinal sistem toksisiteleri Karaciğer ve gastrointestinal sistem toksisiteleri Tümör lizis sendromu Tümör lizis sendromu Kemik iliği süpresyonu Kemik iliği süpresyonu Nötropenik ateş Nötropenik ateş Pulmoner toksisite Pulmoner toksisite Hedefe yönelik ilaçların toksisiteleri Hedefe yönelik ilaçların toksisiteleri

53 KEMOTERAPİ İLE İNDÜKLENEN PULMONER TOKSİSİTE Alveol epitel hücrelerine direkt toksik etki Alveol epitel hücrelerine direkt toksik etki İnflamatuar immunolojik bir yanıtın indüklenmesi İnflamatuar immunolojik bir yanıtın indüklenmesi Endotel hücre hasarı Endotel hücre hasarı Reaktif oksijen metabolitlerinin oluşumu ile Reaktif oksijen metabolitlerinin oluşumu ile

54 Etoposide Alveolar hemoraji Alveolar hemoraji Hasar mekanizması bilinmiyor Hasar mekanizması bilinmiyor PA AC Grafi: İnterstisyel ve alveolar patern PA AC Grafi: İnterstisyel ve alveolar patern İlacı kesmek ve steroidler İlacı kesmek ve steroidler

55 Paclitaxel Hipersensitivite Pnömonisi Mekanizma bilinmiyor, histamin salınımı ? Mekanizma bilinmiyor, histamin salınımı ? BAL: Lenfositik alveolit, Biopsi: Mononükleer hücreler ve septal kalınlaşma BAL: Lenfositik alveolit, Biopsi: Mononükleer hücreler ve septal kalınlaşma Tedaviden birkaç hafta sonra dispne/öksürük, ateş, krepitan raller Tedaviden birkaç hafta sonra dispne/öksürük, ateş, krepitan raller PA AC grafisi: Yama tarzında retikulo nodüler infiltratlar PA AC grafisi: Yama tarzında retikulo nodüler infiltratlar Tanı: Klinik ile ancak enfeksiyon dışlanmalı Tanı: Klinik ile ancak enfeksiyon dışlanmalı Tedavi: Kendiliğinden geçebilir, ciddi ise KS Tedavi: Kendiliğinden geçebilir, ciddi ise KS

56 Gemcitabine Hasar mekanizması ? Hasar mekanizması ? ARDS benzeri bulgular, diffüz alveolar hasar ARDS benzeri bulgular, diffüz alveolar hasar Doza bağımlı değil Doza bağımlı değil Dispne, solunum yetmezliği, göğüste sıkışıklık hissi, kuru öksürük, raller, düşük derecede ateş Dispne, solunum yetmezliği, göğüste sıkışıklık hissi, kuru öksürük, raller, düşük derecede ateş PA AC grafisi: Retikulo nodüler infilratlar, buzlu cam opasitesi PA AC grafisi: Retikulo nodüler infilratlar, buzlu cam opasitesi Tanı: Klinik, diğer nedenler dışlanmalı Tanı: Klinik, diğer nedenler dışlanmalı Tedavi: İlacı bırakmak, KS e yanıt genelde var, ancak ölümler bildirilmiş Tedavi: İlacı bırakmak, KS e yanıt genelde var, ancak ölümler bildirilmiş

57 Kemoterapiye bağlı gelişen Komplikasyonlar Böbrek ve üriner sistem toksisiteleri Böbrek ve üriner sistem toksisiteleri Karaciğer ve gastrointestinal sistem toksisiteleri Karaciğer ve gastrointestinal sistem toksisiteleri Tümör lizis sendromu Tümör lizis sendromu Kemik iliği süpresyonu Kemik iliği süpresyonu Nötropenik ateş Nötropenik ateş Pulmoner toksisite Pulmoner toksisite Hedefe yönelik ilaçların toksisiteleri Hedefe yönelik ilaçların toksisiteleri

58 Moleküler hedefe yönelik tedavilerde toksisiteler Moleküler hedefe yönelik tedavilerde toksisiteler

59 Ani başlayan interstisyel akciğer hastalığı Ani başlayan interstisyel akciğer hastalığı Aeo K. et al. Anticancer Res Ciddi kutanöz toksisite Ciddi kutanöz toksisite Pascual J.C BJD.2005 Akneiform raş Akneiform raş Gefitinib (Epidermal growth Faktör Reseptör-EGFR-inhibitörü)

60 Bevacizumab (Vasküler endotelyal growth faktör-VEGF- inhibitörü) Arteriyel emboli Arteriyel emboli Gastrointestinal perforasyon (mezenterik iskemiye bağlı) Gastrointestinal perforasyon (mezenterik iskemiye bağlı) HT HT Kardiyovasküler olaylarda artış Kardiyovasküler olaylarda artış Mir O. JNCI. 2007

61 Pulmoner toksisite Pulmoner toksisite Ekzema, dermatit Ekzema, dermatit Akut hepatit Akut hepatit Ramanarayanan J. JOP Ramanarayanan J. JOP Gözde periorbital raş, ektropion Gözde periorbital raş, ektropion Methvin AB. Opthal plast recons surg; 2007 Methvin AB. Opthal plast recons surg; 2007 Erlotinib (Epidermal growth Faktör Reseptör-EGFR-inhibitörü)

62 Orta(Grad II) Ciddi(Grad III/IV) Hafif(Grad I) Tedaviye gerek yok veya Topikal %1 veya 2,5 hidrokortizon krem ve/veya Klindamisin %1 jel Hidrokortizon %2,5 krem veya Klindamisin %1 jel veya Pimekrolimus %1 krem Sentetik tetrasiklin* *Doksisiklin 100 mg bid † Prednison, metilprednisolon 30 mg günde bir kez (30 günde azaltılarak kesilir) 2 haftada bir değerlendirme ve Hidrokortizon %2,5 krem veya Klindamisin %1 jel veya Pimekrolimus %1 krem Sentetik tetrasiklin* ve Metilprednizolon † ve Erlotinib Kullanımında Döküntü (rash) Tedavisi

63 TEŞEKKÜRLER…


"KEMOTERAPİ SIRASINDA ORTAYA ÇIKAN KOMPLİKASYONLARA YAKLAŞIM Doç Dr Sevin Başer Öncel Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları