Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

AKCİĞER KANSERİ TEDAVİSİNDE GELİŞMELER KONYA 2003 Prof.Dr.İsmail Savaş Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "AKCİĞER KANSERİ TEDAVİSİNDE GELİŞMELER KONYA 2003 Prof.Dr.İsmail Savaş Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı."— Sunum transkripti:

1 AKCİĞER KANSERİ TEDAVİSİNDE GELİŞMELER KONYA 2003 Prof.Dr.İsmail Savaş Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2

3 Dünyada sık görülen kanserlerin sıklığı ve mortaliteleri Bin Akciğer Meme Kolon/rektum Mide Karaciğer Prostat Serviks Özofagus Mesane Non-Hodgkin lenfoma Oral kavite Lösemi Pankreas Over Böbrek ErkekKadın Parkin ve ark 2001

4 Yaşa standardize edilmiş akciğer kanseri ölüm hızları, ABD ( ) ve sigara etkisi ,000 Kişide erkek/kadın oranı Akciğer ve bronş (erkek) Akciğer ve bronş (kadın)

5 AKCİĞER KANSERLERİ Yapılan kitle tarama çalışmaları total mortaliteyi azaltmamıştır. Her yıl akciğer kanserinden 1 milyon kişi ölmektedir. 5 yıllık sağkalım %5-10’dur. Semptomlar ortaya çıktığında hastalık genellikle ileri bir dönemdedir.

6 Akciğer kanserlerinde ana semptomlar Dispne Öksürük Ağrı Kilo kaybı Hemoptizi HaemoptysisLoss of appetite PainCough Hasta (yüzde) Hollen et al 1999

7 Akciğer Kanseri Tipleri 1) Küçük hücreli dışı Yassı hücreli kanser Adenokanser Büyük hücreli kanser 2) Küçük hücreli akciğer kanseri

8 Yassı hücreli kanser(~30%) Erkeklerde sık Sigarayla ilişkili (doz-bağımlı) Sıklıkla lokal olarak yayılır Balgamda malign hücre bulunabilir Yüksek düzeyde gen ekspresyonu vardır ( detoksifikasyon/antioksidan) Akciğer Kanseri (Küçük hücreli dışı) Adenokarsinoma (30-50%) Kadınlar ve sigara içmeyenlerde daha sıktır, Lezyonlar genellikle periferaldir, Sıklığı artmaktadır K-ras mutasyonu sıktır Bronkoalveoler karsinom alt grubu vardır. Büyük hücreli karsinom (10-25%) İndifferansiye hücrelerdir. Lezyonlar genellikle periferaldir, Metastaza meyili yüksektir.

9 Akciğer Kanseri (Küçük Hücreli) Tüm akciğer kanserlerinin %20 sidir. Sigara içenlerde yaygındır.Kadınlarda daha sıktır. Lezyonlar genellikle santral yerleşirler. Erkenden metastaz yaparlar. Başlangıçta ilaçlara duyarlıyken daha sonra dirençli hale gelirler.

10 Akciğer Kanseri Tanı / Evreleme Fizik muayeneBulgular Mediastinal lenf nodülü saptanması ve örneklemesi Tümörün yerleşimi, büyüklüğü, sayısı Göğüs duvar invazyonu, mediastinal lenfadenopati,uzak metastazlar Lenf nodülü evreleme, metastazlar Hormon düzeyleri, hematolojik değişiklikler Tümörü lokalize eder,biopsi olanağı sağlar Akciğer grafisi Bilgisayarlı Tomografi PET Laboratuar analizler Bronkoskopi Mediastinoskopi İnce iğne aspirasyonuSitolojik inceleme

11 Akciğer kanserinde moleküler anormallikler Genetik değişiklikler Sigara karsinojeni Eksternal sinyallere uygunsuz cevaplar Hücre döngüsü kontrolü kaybı Apopitoz yolu kaybı Kontak inhibisyon kaybı Metastaz yapabilme Anjiyogenez Ölümsüzlük Otokrin büyüme döngüsü Atipik alveoler hiperplazi Premalign adenom Akciğer kanseri Carcinoma in situ Displazi Bronşiyal metaplazi Normal epitel

12 Küçük hücreli dışı akciğer kanseri evreler Lenf nodülleri Ana bronş Karşı taraf lenf bezi Uzak organ metastazı Göğüs duvarı invazyonu Evre IV Evre 0 Evre IA Evre IIB Evre IIIB

13 TNM durumuna göre 5 yılllık sağkalım (Küçük hücreli dışı) Evre IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV TNM T1N0M0 T2N0M0 T1N1M0 T2N1M0 or T3N0M0 T1-3N2M0 orT3N1M0 T4N any M0 or T any N3M0 T any N any M1 5-yıl sağkalım (%) Mountain 1997

14 Kim tedavi etmeli ? İngiltere York Shire’da 30 ayda, 240 hasta Bunların %49’u aktif tedavi almıştır. Ekipte göğüs hastalıkları uzmanı olmadığında aktif tedavi alma oranı %21’dir. Göğüs hastalıkları uzmanlarının görmediği hastaların histolojik tanı alma sıklığı daha az. Göğüs hastalıkları uzmanları 65 yaş altı hastaların %18’ini, yaş arası hastaların %12’sini ve 75 yaş üzerindekilerin %2’sini cerrahiye vermişlerdir. Brown ve ark;UK

15 Multidisipliner Yaklaşım Göğüs Hastalıkları Göğüs Cerrahisi Medikal Onkoloji Radyasyon Onkolojisi Radyoloji Patoloji Yardımcı Sağlık Personeli Birimleri

16 AKCİĞER KANSERLERİNDE TEDAVİ Genel yaklaşım Küçük hücre dışı akciğer kanserlerinde tedavi Cerrahi tedavi Radyoterapi Kemoterapi Küçük hücreli akciğer kanserinde tedavi Palyatif tedaviler

17 Akciğer Kanseri Tedavisine Yön Veren Koşullar 1) Tümörün histopatolojik tipi 2) Hastalığın evresi 3) Hastanın performans durumu

18 Tedavi yaklaşımları (Küçük hücre dışı akciğer kanseri) Evre I Lobektomi veya segment / wedge resection Cerrahi olanaksızsa küratif radyoterapi Adjuvant kemoterapi Adjuvant radyoterapi Evre II Lobektomi, pnömonektomi, segment / wedge rezeksiyon Cerrahi olanaksızsa küratif radyoterapi Adjuvant kemoterapi Adjuvant radyoterapi Evre IIIA Sadece cerrahi Kemoterapi + radyoterapi / neoadjuvant tedavi Post-operatife radyoterapi Sadece radyoterapi Evre IIIB Sadece kemoterapi Kemoterapi + radyoterapi Sadece radyoterapi Evre IV Kemoterapi ( platinli ), Yeni kemoterapi ajanları Radyoterapi (palyatif) Obstrüksiyon için endobronşiyal lazer veya brakiterapi

19 Küçük Hücre Dışı Akciğer Kanseri Evre I ve II hastalar rezeke edilebilen hastalar olup, olanak varsa cerrahi olarak tedavi edilmelidir. Evre IIIA cerrahi ? medikal ? Evre IIIB ve IV cerrahiye uygun olmayıp kemoterapi ? radyoterapi ? destek ?

20 Küçük Hücre Dışı Akciğer Kanseri Hastalar öncelikle cerrahi açıdan değerlendirilmelidir. Hasta opere edilebilir mi? Rutin kardiyovasküler değerlendirme Spirometrik değerlendirme,Diffüzyon Arter kan gazı Ventilasyon / Perfüzyon sintigrafisi

21 CERRAHİ TEDAVİ Başarılı rezeksiyon akciğer kanserlerinde en iyi tedavi yöntemidir. Rezeksiyon sonrası 5 yıllık sağkalım genel olarak % Sınırlı ve erken lezyonlarda %80’e ulaşmaktadır.

22 CERRAHİ TEDAVİ Rezektabilite :Primer tümörün ve tüm lokal yayılımının tam olarak uzaklaştırılmasıdır. Tam rezeksiyonda ; Tümör sınırları tamamen hastalıksız, Satellit nodüller incelenmeli, Mediastinal lenf bezleri değerlendirilmelidir.

23 İNOPERABİLİTE NEDENLERİ Son 3 ayda MI geçirilmesi FEV 1 ’in 1 litre altında olması (%50’den az) VO 2 max’ın 10 ml/kg/dk’dan az olması DL CO ’nun %40’ın altında olması Sigara içimi, obezite, hipertansiyon, diabetes mellitus, kalb hastalıkları, diğer medikal problemler.

24 Cerrahi Yöntemler Segmentektomi Wedge rezeksiyon Lobektomi (önerilen) Bilobektomi Pnömonektomi (kendisi bir hastalıktır)

25 EVRE pTNM 5 yıl sağkalım % I T1T2NO 65 IIA T1N1 50 IIB T2N1 50 T3N0 40 IIIA T3N1 25 N2 20 GENEL 45 CERRAHİ TEDAVİ SONUÇLARI

26 RADYOTERAPİ Küratif ve palyatif olarak uygulanabilir. Bölgesel tedaviyle lokal kontrolü sağlar. Erken dönemde medikal olarak cerrahiye kontrendikasyon varlığında uygulanabilir. Erken dönem tümörlerinde tek başına RT sonuçlarında bias vardır. (5 yıl %6-32) Sağkalım süresi tümör çapı, lenf bezlerinin durumu ve total radyoterapi dozuyla ilişkilidir.

27 Tümör Büyüklüğü ve Radyasyon Dozuyla İlişkili Olarak Sağkalım* Yazar Evre I Evre I/II Evre IIIA Evre IIIB <3cm 3-5 cm < 3 cm 3-5cm 3-5 cm Morita Noorduk 22 0 Gouders Martel Sibley Armstrong Wurschmidt *5 yıllık sağkalımlar % olarak verilmiştir.

28 RADYOTERAPİ PRATİĞİNDE DOZLAR VE UYGULANIM ŞEKİLLERİ Doz Frak Hafta Gy Gün Konvansiyonel □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ Split course □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ > Hipofrak □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ > 2 1 <5 Hiperfrak □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ CHART □□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□ HART □□□□□ □□□□□ □□ □□□□□ □□□□□ □□ (CHART: Continuous hyperfractionated accelerated radiation therapy)

29 RADYOTERAPİ Split course hasta uyumu iyidir, palyatiftir, Hipofraksiyon palyasyon için kullanılır, Hiperfraksiyon tedavilerde toksisite artmaktadır, CHART lokal kontrolu sağlamada en iyi yöntem olmakla beraber toksisite sıkıntıları vardır. Konformal radyoterapi son yıllarda umut vericidir. Standart ışınlama primer tümör sahası ve muhtemel lenfatik drenaj bölgesidir.

30 PREOPERATİF RADYOTERAPİ İki büyük çalışmada preoperatif radyoterapinin komplikasyonların artması sonucunda sağkalımı azalttığı gösterilmiştir. Preoperatif radyoterapi süperior sulkus tümörlerinde önerilmektedir.

31 POSTOPERATİF RADYOTERAPİ Yapılan çalışmalarda sağkalım süresinde anlamlı fark bulunamamıştır. Lokal nüksün azalmasını sağlamıştır. Evre I ve II hastalarda önerilmez. Evre III hastalarda sağkalım avantajı yok, lokal kontrolü sağlamaktadır.

32 PALYATİF RADYOTERAPİ Havayolu Obstrüksiyonu Hemoptizi Vena Kava Süperior Sendromu Kemik metastazları Spinal kord kompresyonu Beyin metastazı

33 Toraks Radyoterapi Toksisitesi Halsizlik, öksürük, balgam ve yutma güçlüğü Özofajit Pnömonitis Pulmoner fibrozis Kardiyak toksisite ( perikardit, ventrikül disfonksiyonu) Deri ve kemik toksisitesi Spinal kord toksisitesi

34 KEMOTERAPİ İleri evre hastalıkda 5-yıl sağkalım %1’in altındadır. Hastaların çoğu kısa sürede kaybedilir. Lokal ileri hastalıkta kemoterapi sağkalımı arttırmaktadır. İleri hastalıkta hem sağkalımı hem de yaşam kalitesini arttırmaktadır.

35 Tek ilaç kemoterapi cevap oranları İlaçCevap oranı (%) İrinotecan27 İfosfamide26 Paclitaxel26 Docetaxel26 Gemcitabine21 Cisplatin 20 Mitomycin C20 Vinorelbine20 Vindesine17 Doxorubicin13 Topotecan13 Etoposide11

36 KEMOTERAPİ Kemoterapi ve “best supportive care” arasında 1980 yılından bu yana birçok çalışma yapılmıştır. Yapılan 3 metaanaliz sonucunda kemoterapi kolları daha üstün bulunmuştur.

37 KEMOTERAPİ Kombine rejimlerle etkinlikle beraber toksisite de artmaktadır. MVP ile iyi sonuçlar elde edilmiştir. Cisplatin ile yapılan tüm çalışmalarda Cisplatin kolunda cevap daha iyi olunca Cisplatin temel ilaç olmuştur.

38 PROGNOSTİK KRİTERLER Hastalığın evresi ve hastanın performans durumu en önemli prognostik kriterlerdir. İyi performans Kadın olmak Tek bir metastatik bölge olması Normal Ca ++ ve LDH Hemoglobinin 11 g/dL üzerinde olması Cisplatin kemoterapisi

39 KEMOTERAPİ Yeni ajanlar ve BSC karşılaştırılmıştır. Vinorelbine yaşlı hastalarda üstün bulunmuştur. Docetaxel ve Paclitaxel BSC’e üstün bulunmuştur. Gemcitabine ile karşılaştırmada sağkalım üstünlüğü bulunmazken, hastaların yaşam kalitesinde ve palyatif radyoterapi gereksiniminde azalma bulunmuştur.

40 KEMOTERAPİ Tek ajan Cisplatin ve yeni ilaçların Cisplatinle kombinasyonları çalışılmıştır. Cisplatinin dozu ile ciddi bir ilişki bulunmasa da 100 mg/m 2 ideal doz olarak saptanmıştır. Yeni ajanlarla cisplatin kombinasyonu daha iyi sonuç vermiştir.

41 KEMOTERAPİ Cisplatin Kombine Sağkalım p ( 1 yıl sağ) KT ( 1 yıl ) Wozniak 6ay +Vinorelbine 8 ay Sandler 32w+Gemcitabine 39 w Gatzemeier 35w+Paclitaxel 37 w >0.05 Von Pawel 28w+Tiripazamine 35 w 0.008

42 Kombine Kemoterapi: İleri evre Akciğer kanserinde Randomize Çalışmalar Çalışma Le Chevalier 1994 Bonomi 1996 Crino 1998 Belani 1998 Cardenal 1999 Şemalar Vindesine/cisplatin Vinorelbine/cisplatin Etoposide/cisplatin Paclitaxel (135)/cisplatin Paclitaxel (250)/cisplatin/GCSF Mitomycin/ifosfamide/cisplatin Gemcitabine/cisplatin Etoposide/cisplatin Paclitaxel/carboplatin Etoposide/cisplatin Gemcitabine/cisplatin Ortalama sağkalım (ay) * yıl sağkalım (%) cevap (%) * * 32.1* 28 40* * *p<0.05;

43 Kombine Kemoterapi: İleri evre Akciğer kanserinde Randomize Çalışmalar Çalışma Kelly 2001 Schiller 2002 Fossella 2001 Şemalar Vinorelbine (25)/cisplatin (100) Paclitaxel (225)/carboplatin (AUC 6) Paclitaxel (135)/cisplatin (75) Gemcitabine (1000)/cisplatin (100) Docetaxel (75)/cisplatin (75) Paclitaxel (225)/carboplatin (AUC 6) Docetaxel (75)/cisplatin (75) Docetaxel (75)/carboplatin (AUC 6) Vinorelbine (25)/cisplatin (100) Ortalama sağkalım (ay) yıl sağkalım (%) Tümör cevabı Kelly et al 2001 Schiller et al 2002 Fossella 2001

44 İkinci basamak Docetaxel (İleri evre Akciğer kanseri) Shepherd et al 2000 Ortalama sağkalım(ay) 1-yıl sağkalım (%) Log rank: p=0.01 Docetaxel 75 mg/m 2 (n=55) Best supportive care (n=49) Docetaxel 75 mg/m Best supportive care Ay

45 GEMCITABINE N Cevap Ort yaşam Gemcitabine 71 % ay (1000) vs Cisplatin (100)+ Etoposide(80) 75 % ay * *p > 0.05 Manegold C: Semin Oncol,1998.

46 GEMCITABINE N Cevap Ort.yaş 1 yıl sağkalım Cisplatin 262 %9 7.6 ay %28 vs Gemcitabine+ Cisplatin 260 %31 9 ay * %39* *p <0.05 Sandler A: Proc Am Soc Clin Oncol,1998.

47 ECOG 1594 ÇALIŞMASI Evre IIIB ve IV ECOG PS 0-2 Chemonaive Önceden RT almamış Randomize

48 ECOG 1594 ÇALIŞMASI Cisplatin 75 mg/m 2 D2+ Paclitaxel 175 mg/m 2 /24 saat D1 (21 gün) Gemcitabine 1000mg/m 2 D1,8,15 + Cisplatin 100 mg/m 2 D1 (28 gün) Cisplatin 75 mg/m 2 D1 + Docetaxel 75 mg/m 2 D1 (21 gün) Carboplatin AUC 6 D1 + Paclitaxel 225 mg/m 2 /3 saat D1 (21 gün)

49 ECOG 1594 ÇALIŞMASI Cpac Cgem Cdoc CarPac Ort sağkalım 7.8ay yıllık sağkalım % Cevap oranı % Prog. sağkalım 3.5ay

50 ECOG 1594 TOKSİSİTE Cpac CGem Cdoc CarPac Nötropeni Febril Nötropeni Trombositopeni 5 48* 3 10 Anemi 13 29* Nefrotoksisite 3 9* 3 1 Hipersensitivite

51 Evre IIIA: Neoadjuvant kemoterapi Cerrahi tedavi evre IIIA küçük hücre dışı akciğer kanserli hastaların tedavisinde başarılı değildir. Üç randomize çalışmada neoadjuvant cisplatin-bazlı kemoterapi sağkalımda başarılı sonuçlar sağlamıştır. Faz III gemcitabine/cisplatin çalışmasında hastaların %70%’den ve lenf nodüllerinin %53’den fazlasında gerileme olmuştur.(van Zandwijk 2000) Neoadjuvant docetaxel faz III çalışmalarda uzun bir sağkalım sağlamıştır. (Mattson 2001)

52 LOKAL İLERİ HASTALIKTA KOMBİNE TEDAVİ Evre III hastalarda primer hastalık RT ile kontrol edilirken, gizli mikrometastazların KT ile kontrol altına alınma mantığı vardır. Sağkalım CT+TRT TRT Ortalama 13.7 ay 9.6 ay 2 yıl %26 %13 5 yıl %17 %6 7 yıl %13 %6 Dillman RO:J Natl Canc Inst,1996

53 LOKAL İLERİ HASTALIKTA KOMBİNE TEDAVİ Sağkalım KT+TRT KT Ortalama 15.2 ay 14.7 ay 2 yıl %35.5 % yıl % 9.7 % 3.1 Kubota K: J Clin Oncol,1994.

54 KOMBİNE TEDAVİDE RADYOTERAPİ ZAMANI Sağkalım Eş zamanlıArdışık Ortalama16.5 ay 13.3 ay 1 yıl%64.1 % yıl%34.6 % yıl%22.3 % yıl%15.8 %8.9

55 KÜÇÜK HÜCRELİ AKCİĞER KANSERİ Küçük hücreli akciğer kanseri kemoterapiyle tedavi edilir. Radyoterapi sınırlı hastalıkta uzun süreli sağkalımda önemli rol oynar. Cerrahinin rolü çok sınırlı olgularda mevcuttur.

56 Küçük Hücreli Akciğer Kanseri Evreleme Extensive Tek bir hemitoraksın dışına çıkan, sınırlı hastalık ötesinde Uzak metastasis Limited Tek bir hemitoraksa ve/veya mediasten ve supraklavikuler nodüllere sınırlı

57 Prognostik Faktörler Hastalığın evresi Sınırlı hastalık/Yaygın hastalık Hastanın performansı Serum LDH düzeyi Plazma albümin ve sodyum düzeyi

58 Prognoz Sınırlı Yaygın *ABD verileri ( ) Ries et al 2001 Hastalar (%)

59 KÜÇÜK HÜCRELİ AKCİĞER KANSERİ SINIRLI HASTALIK Tedavide temel prensip; Kombinasyon Kemoterapisi ve Toraks Radyoterapisidir.

60 KÜÇÜK HÜCRELİ AKCİĞER KANSERİ SINIRLI HASTALIK 1992 yılında yapılan metaanaliz sonucunda toraksa radyoterapi alan hastalarda sağkalımın biraz daha uzun olduğu gösterilmiştir. 3 yıllık sağkalım; Kombine modalite %14.1 (1111 hasta) Sadece kemoterapi %8.9 ( 992 hasta ) (CE en sık kemoterapi şeması)

61 Sınırlı hastalık : Kombine kemoterapi ve Göğüs radyoterapisi M eta-analiz (13 çalışma) sadece KT n=992 KT + RT n=1111 Sağkalım (%) Yıllar Pignon et al 1992 p=0.001

62 KÜÇÜK HÜCRELİ AKCİĞER KANSERİ SINIRLI HASTALIK Cevaplanmamış sorular; Radyoterapi ne zaman ? Alternan ? Ardışık ? Aynı anda ?

63 KÜÇÜK HÜCRELİ AKCİĞER KANSERİ SINIRLI HASTALIK Kanada çalışması ; (308 hasta) Eş zamanlı kemoterapi ile erken (3 hafta) ve geç dönemde (15 hafta) radyoterapi Erken kolda sağkalım %40 Geç kolda sağkalım %34

64 KÜÇÜK HÜCRELİ AKCİĞER KANSERİ SINIRLI HASTALIK Kombine kemoterapi ve eş zamanlı radyoterapi sırasında ortaya çıkan majör toksisite Akut Özofajitis

65 Sınırlı hastalık (Küçük hücreli) Kombine kemoterapi Sık kullanılan şemalar cisplatin/etoposide (PE) cyclophosphamide/doxorubicin/vincristine (CAV) cyclophosphamide/doxorubicin/etoposide (CAE) CAV / PE PE uluslararası standart Carboplatin/etoposide daha az toksik Kelly 2000

66 KORUYUCU KAFA IŞINLAMASI Sistemik kemoterapiden sonra tam remisyona giren hastalarda Gy koruyucu kafa ışınlaması beyin metastazlarını azaltmakta ve sağkalımı uzatmaktadır. Arriagada (294 hasta) ; 2 yıl sağkalım ; Koruyucu ışın alanlarda %29 Işın almayan kontrol kolunda %21

67 Sınırlı hastalık: Proflaktik kafa ışınlaması PCI (-) n=149 PCI (+) n=145 Aylar Total beyin metastazı (%) Arriagada et al 1995

68 KORUYUCU KAFA IŞINLAMASI N Eng J Med ( Editorial) 1999 “ Sınırlı ve izole metastazlı yaygın hastalıklı küçük hücreli akciğer kanserli hastalarda tedavi sonrası hastalar tam remisyona girerlerse KORUYUCU KAFA IŞINLAMASI uygulanmalıdır “

69 YÜKSEK DOZ KEMOTERAPİ Kök hücre destekli yüksek doz kemoterapi henüz araştırma aşamasındadır. Sonuçları değerlendirmek için erkendir.

70 YÜKSEK DOZ KEMOTERAPİ 341 hastalık G-CSF destekli bir çalışma; Cyclophosphamide 1 g/m günler Doxorubicine 50 mg/m2 Etoposide 120 mg/m2 G-CSF Günler Febril nötropeni Çalışma kolunda %28 Kontrol kolunda %57

71 YÜKSEK DOZ KEMOTERAPİ İki grupta sağkalım yönünden fark yok. Çalışma kolunda hastanede kalış süresi daha az. Yüksek doz kemoterapiyle ilgili olarak daha yeni çalışmalara ihtiyaç var.

72 KÜÇÜK HÜCRELİ AKCİĞER KANSERİ YAYGIN HASTALIK 5 yıllık sağkalım %0.8’den %1.6’ya yükselmiştir. Çeşitli stratejiler denenmesine rağmen sonuçlar iyi değildir. Ortalama yaşam 7-9 aydır. Tedavide temel kombine kemoterapidir. Agressif tedavi yaklaşımında tam cevap ve uzun sağkalım sağlanmakla beraber, toksisite daha fazladır.

73 Yaygın hastalık (küçük hücreli) İlk seçenek Faz III çalışmalar Cisplatin/irinotecan (CP) vs PE (Noda et al 2002) Genel cevap CP 84.4% ve PE 67.5% Median survival CP 12.8 ay ve PE 9.4 ay CP grup 70 ölüm and PE grup 74 ölüm (p=0.002) Yeni bir standart ? Tek ajan topotecan (Schiller et al 2001) Topotecan vs PE sonrası gözlem: Faz III ECOG Genel sağkalımda ve yaşam kalitesinde düzelme yok

74 Yaygın hastalık (Küçük hücreli) İkinci basamak Faz II çalışmalar Tedavi Irinotecan/ etoposide Paclitaxel/ carboplatin Hasta sayısı ORR (%) Ortalama sağkalım (ay) 9 7 Nötropenia* (%) Trombo- sitopenia* (%) *Grade 3/4 toksisite Masuda et al 1998 Kakolyris et al 2001

75 Nüks küçük hücreli hastalarda Faz III topotecan çalışması hasta Tedavi Topotecan CAV CR - 1 (1%) PR 26 (24%) 18 (18%) Sağkalım (hafta) Cevap [sayı (%)] İlk basamak tedavi,den 60 gün sonra ortaya çıkan nüks CAV, cyclophosphamide/doxorubicin/vincristine von Pawel et al 1999

76 PALYATİF TEDAVİ (Dispne) Tümörün basısı ; Genel kanser etkisi (anemi, halsizlik, ağrı, anksiyete) Eşlik eden hastalıklar (KOAH, kalb yetmezliği, İnfeksiyon) İlaçsız tedavi (Fizyoterapi) Bronkodilatör tedavi Steroidler Oksijen tedavisi Fasiyel serinletme Anksiyolitik tedavi Opioid tedavi

77 PALYATİF TEDAVİ (ÖKSÜRÜK) Tümörün etkisi dışında İnfeksiyon, reflux, astım, ACE inh. Tedavide; 1) Nonopioidler, lokal anestetikler 2) Opioidler (Codein, methadon )

78 PALYATİF TEDAVİ (Ağrı) Analjezik (Parasetamol, Morfin) Palyatif radyoterapi Cerrahi blokaj Epidural morfin Kordotomi İntratekal yaklaşımlar

79 PALYATİF TEDAVİ (Hemoptizi) 200 ml/gün fazlası massif kanama Minör kanamalar için Tranexamic asit g/gün verilebilir. Kemoterapiye bağlı kanamalar için replasman Emboli için uygun tedavi yapılır. Endobronşiyal brakiterapi ve lazer

80 PALYATİF TEDAVİ (Postradyasyon pnömonitis) Radyoterapiden 6-12 hafta sonra oluşur. Oral kortikosteroid 40 mg/gün birkaç hafta Fibrozis 4 ay sonra ortaya çıkar; semptomatik tedavi verilir.

81 PALYATİF TEDAVİ (Lenfanjitis karsinomatoza) Adenokarsinomada sıktır. Ciddi dispneye neden olur. Prognoz kötüdür. Oral kortikosteroid – dexamethasone 8 mg/gün, spironolakton 100mg/gün, nebulize bronkodilatörler

82 PALYATİF TEDAVİ (Disfaji) Genellikle özofageal obstrüksiyona bağlıdır. Opioidlerin ağzı kurutmasına sekonder olabilir. Radyoterapi sonrası olabilir (antasidler verilebilir)

83 PALYATİF TEDAVİ (VKSS) İnoperable hastalardır. Küçük hücreli dışı hastalarda acil radyoterapi gerekir. Küçük hücreli kanserde kemoterapiyle tedavi edilebilir.

84 PALYATİF TEDAVİ (Malign plevral sıvı)) İnoperabiliteyi gösterir. Sıvının boşaltılması hastanın dispnesini hafifletebilir. Küçük hücreli kanser, lenfomada kemoterapi sıvının gerilemesine neden olabilir. Plöredezis rahatlık sağlayabilir.

85 PALYATİF TEDAVİ (Kanser kaşeksisi) Bazı sitokinler ( TNF- , IL, IFN-  ) bu sendroma neden olur. Tedavi genellikle başarısızdır. Bu hastaların beslenmeleri nutrisyon üniteleriyle ortaklaşa götürülmelidir. Oral kortikosteroid ve megestrol acetat kullanılabilir.

86 PALYATİF TEDAVİ Halsizlik Hastaların %50’sinde psikolojik sıkıntılar Anksiyete Depresyon (İleri evrede %75) Uykusuzluk Panik

87 PARANEOPLASTİK SEMPTOMLAR Uygunsuz ADH salınımı Sıvı kısıtlaması, kemoterapi Demeclocyclin Hiperkalsemi Hidrasyon Bifosfonatlar

88 KEMOTERAPİYE BAĞLI HASTALIKLAR Bulantı-kusma Antiemetik tedavi (Dopamin ve serotonin antagonistleri) Pansitopeni Saç dökülmesi Radyoterapi ( Mukozit, özofajit )

89 Akciğer Kanseri: Gelecek Tedaviler Halen eldeki tedaviler yeterli değildir. Erken tanı Yeni moleküler temelde sınıflama Daha iyi tedavi –Hedefe yönelik biyolojik ajanlar, immunolojik yaklaşımlar, gene tedavisi –Daha az toksik kombinasyonlar Korunma

90 Erken Tanı KOAH lı hastalarda yakın takip ? Genetik risk faktörleri ? Balgam sitolojisi Moleküler tümör belirteçleri Düşük doz spiral CT Positron emission tomography Lazer-floresan endoskop (LIFE) bronkoskopi Edell 1997 Hirsch 2001

91 Lazer floresan endoskop bronkoskopi Beyaz ışık bronkoskopi görüntüsü LIFE Bronkoskopi görüntüsü

92 Prognostik ve prediktif faktörler p53, p27, p15, p16, pRb, cyclin ve CDK K-ras mutasyonu HER2/neu ve EGFR Beta tubulin Matriks metalloproteinaz and inhibitorlerinin ekspresyonu DNA topoisomeraz II  ve II  Tek nucleotid polimorfizm (myeloperoxidase gene) Heparin-bağlayan büyüme faktörü

93 Yeni Biyolojik yaklaşımlar (1) Epidermal growth factor receptor (EGFR) inhibitörü Tyrosine kinase inhibitors ( EGFR) - ZD1839, EGFR’e monoklonal antikor - C225 HER-2’ye monoklonal antikor- trastuzumab Farnezil transferaz inhibitorleri Apoptosis indükleyicileri - COX-2 inhibitorleri, protein kinase C inhibitörleri, gen tedavisi, bcl-2 antisense oligonucleotide

94 DNA EGFR inhibitorlerinin etkisi Membran Ekstrasellüler Intrasellüler R K R K EGFR-TKI   Signalling Proliferasyon Hücrel yaşamı (anti-apoptosis) Büyüme faktörleri Kemoterapi/ radyoterapi duyarlılığı Anjiyogenez Metastaz  R, epidermal growth factor receptor EGF/TGFα Antikor

95 Tümör anjiyogenezi Tümör 4. Yeni tümör damarlarının oluşumu 1.Anjiyogenik faktörlerin sekresyonu 3. Endotelyal proliferasyon ve göç 2. Ekstrasellüler matriksin proteolitik parçalanması Kapiller çoğalması

96 Yeni biyolojik ajanlar (2) Antianjiyogenik ajanlar Monoklonal antikorlar - bevacizumab (rhuMab-VEGF) VEGFR tyrosine kinase inhibitorleri - ZD6474 Matriks metalloproteinaz inhibitorleri Thalidomide Vasküler hedefli ajanlar - combretastatin A4 phosphate, ZD6126

97 Küçük Hücre Dışı Akciğer Kanseri Evre IIIB ve IV ( Faz III çalışmalar) Sponsor NCI, NCCTG NCIC-Klinik Çalışma grubu Hücre Ağları NCI, NCCTG, NCIC-Klinik Çalışma Grubu, SWOG Ligand Pharmaceuticals Araştırılan ajan Carboxyamidotriazole OSI-774 Docetaxel/exisulind Cisplatin/etoposide/ radyoterapi/ docetaxel/ZD1839 Vinorelbine/cisplatin/bexarotene Şema Plasebo Plasebo Docetaxel/plasebo Cisplatin/etoposide/ radyoterapi/ docetaxel/plasebo Vinorelbine/cisplatin NCI, National Cancer Institute; NCCTG, North Central Cancer Treatment Group; SWOG, Southwest Oncology Group

98 Sponsor NCI, SWOG Sanofi-Synthelabo Genentech ISIS Pharmaceuticals NCI, ECOG Abgenix, Immunex AstraZeneca Araştırılan şema Paclitaxel/carboplatin/tirapazamine Cisplatin/vinorelbine/tirapazamine Paclitaxel/carboplatin/OSI-774 Paclitaxel/carboplatin/ISIS 3521 Paclitaxel/carboplatin/radyoterapi/ thalidomide Paclitaxel/carboplatin/ABX-EGF Paclitaxel/carboplatin/ZD1839 Gemcitabine/cisplatin/ZD1839 Şema Paclitaxel/carboplatin Cisplatin/vinorelbine Paclitaxel/carboplatin Paclitaxel/carboplatin/ radyoterapi Paclitaxel/carboplatin Paclitaxel/carboplatin/ plasebo Gemcitabine/cisplatin/ plasebo NCI, National Cancer Institute; SWOG, Southwest Oncology Group; ECOG, Eastern Cooperative Oncology Group Küçük Hücre Dışı Akciğer Kanseri Evre IIIB ve IV ( Faz III çalışmalar)

99 Sponsor NCI, ECOG NCIC-Clinical Trials Group NCI, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Araştırılan şema Paclitaxel/carboplatin/bevacizumab Paclitaxel/carboplatin/BMS Oblimersen/docetaxel Şema Paclitaxel/carboplati n Paclitaxel/carboplati n/plasebo Docetaxel NCI, National Cancer Institute; ECOG, Eastern Cooperative Oncology Group; SWOG, Southwest Oncology Group; Küçük Hücre Dışı Akciğer Kanseri Evre IIIB ve IV ( Faz II/III çalışmalar)

100 Küçük Hücreli Akciğer Kanseri (Faz III çalışmalar) Sponsor EORTC Lung Cancer Cooperative Group Vrije Universiteit Medisch Centrum Araştırılan Şema Adjuvant BCG and Monoklonal antikor BEC2 Cyclophosphamide/ doxorubicin/ etoposide Hastalık evre Sınırlı Yaygın Şema Birinci basamak kombine tedavi (en az iki ilaç Kemoterapisi ve göğüs radyoterapisi ) Carboplatin/paclitaxel EORTC, European Organization for Research and Treatment of Cancer

101 Küçük Hücreli Akciğer Kanseri (Faz III çalışmalar) Sponsor NCI, SWOG NCI, CALGB NCI, NCCTG NCI, ECOG NCI, Uni of Michigan NCI, FCCC NCI, BRI Araştırılan şema Gemcitabine/irinotecan Paclitaxel Topotecan/paclitaxel CCI-779 Fenretinide Temozolomide Chloroquinoxaline sulfonamide Hastalık evre Tedavisiz,yaygın yaygın Nüks, dirençli yaygın Nüks Nüks, ilerleyici Yaygın,nüks NCI, National Cancer Institute; SWOG, Southwest Oncology Group; CALGB, Cancer and Leukemia Group B; NCCTG, North Central Cancer Treatment Group; ECOG, Eastern Cooperative Oncology Group; FCCC, Fox Chase Cancer Center; Beckman Research Institute

102 Korunma Eğitim ve primer korunma –Sigarayla mücadele Kemoproflaksi –retinoidler –EGFR inhibitorleri –selenyum –COX-2 inhibitorleri –Yeşil çay

103 SONUÇ Tanı ve tedavide ilerlemelere rağmen akciğer kanserli hastaların sağkalım sürelerinde sınırlı bir avantaj sağlanmıştır. Hedefe yönelik moleküler ajanlar gelecek için umut vermektedirler. Tümörlerin moleküler davranış biçimlerine göre daha mantıklı ve daha az toksik tedaviler olanaklı olacaktır.


"AKCİĞER KANSERİ TEDAVİSİNDE GELİŞMELER KONYA 2003 Prof.Dr.İsmail Savaş Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları