Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

1 YENİDOĞANDA NOZOKOMİYAL ENFEKSİYONLAR ‘’ EPİDEMİYOLOJİK ÖZELLİKLERİ’’ ‘’RİSK FAKTÖRLERİ’’ ‘’ÖNLEME YÖNTEMLERİ’’ Doç. Dr. Hacer Yapıcıoğlu Yıldızdaş Çukurova.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "1 YENİDOĞANDA NOZOKOMİYAL ENFEKSİYONLAR ‘’ EPİDEMİYOLOJİK ÖZELLİKLERİ’’ ‘’RİSK FAKTÖRLERİ’’ ‘’ÖNLEME YÖNTEMLERİ’’ Doç. Dr. Hacer Yapıcıoğlu Yıldızdaş Çukurova."— Sunum transkripti:

1 1 YENİDOĞANDA NOZOKOMİYAL ENFEKSİYONLAR ‘’ EPİDEMİYOLOJİK ÖZELLİKLERİ’’ ‘’RİSK FAKTÖRLERİ’’ ‘’ÖNLEME YÖNTEMLERİ’’ Doç. Dr. Hacer Yapıcıoğlu Yıldızdaş Çukurova Üniversitesi Doç. Dr. Nuray Duman 9 Eylül Üniversitesi Prof. Dr. E.Sami Arısoy Kocaeli Üniversitesi SağlıkSlaytArşivi:http://hastaneciyiz.blogspot.com

2 2 İÇERİK Nozokomiyal enfeksiyon (NE) Tanımı İnsidansı Çeşitleri Etkenleri

3 3 ‘’Yenidoğanda NE’’ Tanımı - CDC (Hastalıkları Kontrol Etme ve Önleme Merkezi, 1984): ‘‘Doğum sırasında veya hastanede yatarken edinilmiş, transplasental olmayan enfeksiyon’’ ‘’Yenidoğan Yoğun Bakım’a yatırılan bir bebekte yatışta olmayan ve saat sonra ortaya çıkan, transplasental kazanılmamış bir enfeksiyon’’ -‘’Sağlıkbakımı- ilişkili (Healthcare-associated) enfeksiyon’’

4 4 Nozokomiyal Enfeksiyonların İnsidansı YYBÜ’de izlenen bebeklerde %1.8 ile %39.8 arasında değişmekte –Ulusal Nozokomiyal Sürveyans Sistemi verileri (Nelson Textbook of Pediatrics) Fark: –NE tanımlanmasındaki standardizasyonun yeterli olmaması –Çalışmaların farklı risk gruplarında yapılmış olması –Alınan enf.çeşitlerinin farklılığı –Enfeksiyona yatkınlığı arttıran girişimler-tanı-tedavi yönetimindeki farklı uygulamalar

5 5 Nozokomiyal Enfeksiyonların İnsidansı Term, annelerinin yanında izlenen bebeklerde: % Textbook of Hospital Epidemiology and Infection Control, 2004

6 6 Nozokomiyal Enfeksiyonların İnsidansı –Doğum ağırlığı: gr: % gr: % gr: % gr: %7 Stoll BJ, et al. Late-onset sepsis in very low birth weight neonates: a report from the NICHHD Neonatal Research Network. J Pediatr 1996; 129:

7 7 Nozokomiyal Enfeksiyonların Dağılımı Ünitenin yapısına ve hastalara göre değişmekte 1.Primer kan dolaşımı enfeksiyonu (%46-71) 2.Pnömoni

8 8 Gaynes RP et al. Data from the National Nosocomial Infections Surveillance, Nosocomial infections among neonates in high-risk nurseries in the United States. Pediatrics 1996; 98: Doğum ağırlığı (n) NE <1000 gr (n: 3987) % gr (n: 1881) % gr (n: 3547) % >2500 gr (n: 3764) % Kan Pnömoni Konjuk KBB Cilt,yum.doku4454

9 9 Nozokomiyal Enfeksiyonların Dağılımı Brezilya’da 10 yıllık sürede 6 YYBÜ’de 2286 bebekte 3603 NE: –Bakteriyemi %46 –Pnömoni%7 –NEK%4 –Menenjit%2 –İYE%2 –Diğer%25 (%12 konjuk., %10 cilt, %3 omfalit) Couto RC et al. Am J Infect Control 2007; 35: 183-9

10 10 Nozokomiyal Enfeksiyonların Dağılımı YYBÜ’lerdeki salgınların incelendiği metaanaliz çalışmasında BAKTERİYEMİ %62.7 sıklıkta bildirilmiştir Gastmeier P, Loui A, Stamm-Balderjahn S, et al. Am J Infect Control 2007; 35:

11 11 Nozokomiyal sepsis yayılımının epidemiyolojisi En önemli rezervuarı insanlar Bebeğin cildi, GİS’i veya başka bebeklerin, hastane çalışanların ve ziyaretçilerin m.o. Nadiren fiziksel ortamdan bulaşır

12 12 Nozokomiyal Enfeksiyonlarda Etken Mikroorganizmalar –Gram pozitif mo: Koagulaz negatif stafilokoklar (CONS) S.aureus –Candida türleri –Viruslar: RSV, rotavirus, CMV, varisella, influenza, ve enterovirus –Gram- negatif basiller Klebsiella türleri E.coli Acinetobacter Serratia marcescens Pseudomonas türleri Stenotrophomonas Enterobacter türleri

13 13 Nozokomiyal Enfeksiyonlarda Etken Mikroorganizmalar CONS Gelişmiş ülkelerde bakteriyeminin en önemli etkeni PM bebeklerin ciltlerinde, %90’ında gaytada İlk hafta içinde neredeyse tüm bebekler kolonize 20’den fazla suşu vardır –%60-80’i S.epidermidis –S.haemolyticus ve S.warnerii ve S.capitis Enfeksiyon daha çok slim üreten türlerle

14 14 S.aureus CONS’tan daha patojenik Ekstrasellüler faktörler: α-hemolizin, epidermolitik toksin, enterotoksin, koagülaz ve lökosidin, ve teikoik asid gibi yüzey komponentler

15 15 S.aureus Kemik ve eklemler, cild ve umbilikal kord Sistemik enfeksiyonlarda mortalite ve morbidite yüksek Nijerya’da en sık menenjit etkeni olan mikroorganizma –Kan k (+) bebeklerin %46.2’sinde S.aureus Ambe JP et al. Niger J Clin Pract 2007; 10:

16 16 Gram-negatif basiller İnsan ve hayvan barsağında yaşar Sepsise neden olan türlerin çoğu normal barsak florasında bulunur Gelişmekte olan ülkelerde daha baskındır Gelişmiş ülkelerde: geç başlangıçlı sepsisin yaklaşık %20’sinde etken

17 17 Gram-negatif basiller Gelişmiş ülkelerde: E.coli, K.pneumonia, P. aeruginosa, S.marcescens, C.diversus, P.mirabilis ve E.cloacae Az gelişmekte olan ülkelerde: Aynı mikroorganizmalar  Salmonellae ve Shigellae

18 18 Enterococci Çoğu non-β-hemolitik En sık sepsis nedeni E.faecalis, E.faecium daha az görülür. Dirençli enterokoklarla olan sepsisin mortalitesi %75

19 19 Funguslar En sık Candida (C.albicans, C.parapsilosis) <1500 gr bebeklerde NE oranı % yılları arasında: 3.5/1000 hasta günü yılları: 2.7/1000 hasta günü Kolonizasyon (ÇDDA:%23-37 kolonize)

20 20 Viruslar Respiratuvar sinsityal virüs (RSV) CMV Rota virus İnfluenza ve parainfluenza virusu

21 21 RSV Nozokomiyal viral solunum yolu enfeksiyonlarından %50 oranında sorumlu Bulaş: hastane personeli, ziyaretçiler, enfekte eller, burun ve göze ait büyük damlacıklar, araçlar aracılığı ile PM, KAH, konjenital kalp hastalığı olan bebekler risk altında

22 22 RSV Ekim-Aralık 1999 ÇÜ YYBÜ’de izlenen solunum sorunu olan 27 bebekte IFA ile RSV ag’i incelendi 15’inde (%55.6) RSV pozitif bulundu 15 hastanın 12’si (%80) nozokomiyal idi Narlı ve ark. İnfeksiyon Dergisi 2001; 161-5

23 23 Nozokomiyal Enfeksiyonlarda Etken Mikroorganizmalar ÇDDA 6215 bebeğin alındığı bir kohort çalışmada etken olarak. Stoll BJ et al. Pediatrics 2002; 110:

24 24 Nozokomiyal Enfeksiyonlarda Etken Mikroorganizmalar YYBÜ salgınlarında: –Yarısından fazlasında etken Gram-negatif enterik bakteriler *Gastmeier P. Outbreaks in neonatal intensive care units-They are not like others. Am J Infect Control 2007; 35: Brezilya’da: - Kan kültüründe üreyen bakterilerin: %51.6’sını Gram-negatif bakteriler (Klebsiella spp.%26.6, E.coli %9.7, P.aeruginosa %9.7), %37.4’ünü ise Gram-pozitif bakteriler (%20.8 CONS, %13.4 S.aureus) oluşturmuştur * Couto RC et al. Am J Infect Control 2007; 35:

25 25

26 26 ÇÜ YYBÜ’de nozokomiyal enfeksiyon ( ) 6 yılda Toplam 864 enfeksiyon:

27 27 Çukurova Üniversitesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi’nde NE insidansı/insidans dansitesi

28 28 Çukurova Üniversitesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi’nde Nozokomiyal Enfeksiyonların Dağılımı

29 29 ÇÜ YYBÜ’de nozokomiyal enfeksiyon ( ) 6 yılda Toplam 864 enfeksiyon: –% 81.6’sından gram-negatif m.o. –% 15.6’sından gram-pozitif m.o. –% 2.8’inden Candida türleri sorumlu

30 30 ÇÜ YYBÜ’de nozokomiyal enfeksiyonda etkenler ( )

31 31 ÇÜ YYBÜ’de nozokomiyal bakteriyemi etkenleri

32 32 RİSK FAKTÖRLERİ

33 33 Hasta ile ilişkili risk faktörleri Çevre ile ilişkili risk faktörleri Klinik uygulamalarla ilişkili risk faktörleri İnvaziv medikal araçlarla ilişkili risk faktörleri Etken ile ilişkili risk faktörleri Ülkemiz ile ilişkili risk faktörleri Akış planı

34 34 Hasta ile ilişkili risk faktörleri

35 35 İmmun sistem Mikroplarla bir deneyim yaşamamış Korunmuş intrauterin çevreden gelen Bağışıklık sistemi immatür (preterm ve term) Maternal antikorların geçişi haftada başlar Annenin önceki deneyimlerini yansıtır İyatrojenik hipogamaglobulinemi ! Hasta ile ilişkili risk faktörleri

36 36 Deri ve müköz membran bariyeri Stratum korneum gelişimi 26. haftadan sonra hf.da deride birkaç hücre tabakası, yetersiz keratinizasyon Kolayca hasarlanabilir (yapıştırıcılar, antiseptikler, kateterler) Özellikle % 80 nem ortamında deride kolonize mikroorganizmalarla dermatit ve sellulit gelişim riski artar İnvaziv bakteriler için daha derin dokulara yada vaskuler aralığa geçiş kapısı sağlar Postnatal 2. hf.da stratum korneum matürleşir Hasta ile ilişkili risk faktörleri

37 37 Deri ve müköz membran bariyeri Solunum yolları ve GIS mukozası kolonizasyon ve invazyona açık Nazo-orogastrik / endotrakeal tüpler, aspirasyon kateterleri ile hem kolonizasyon hem travma Ig A, müsin ve defensinler eksik GIS’ te azalmış asit üretimi, immatür peristaltizm, bakteri sayısında hızlı artabilme Hasta ile ilişkili risk faktörleri

38 38 Doğum ağırlığı Bağımsız ve en güçlü risk faktörlerinden biri < 1500 g olan bebeklerde 2.7 kat daha fazla gr: % gr: % gr: % gr:%44 ( NICHD Neonatal Research Network, 2007 ) Hasta ile ilişkili risk faktörleri

39 39 Diğer Maternal hipertansiyona bağlı nötropeni (SGA olmak), Uzamış membran rüptürü, Maternal hastalık veya enfeksiyon Erkek cinsiyet İlave patolojiler BPD, KKH, Üriner sistem anomalileri, cerrahi girişim vb Hasta ile ilişkili risk faktörleri

40 40 Çevre ile ilişkili risk faktörleri

41 41 Ünite Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi (YYBÜ) Sağlıklı Bebek Bakım Ünitesi (SBBÜ) Nozokomiyal enf oranı 100 başvuru başına YYBÜ için6-40 SBBÜ için Çevre ile ilişkili risk faktörleri

42 42 YYBÜ koşulları Ünitenin dış ortamla bağlantısı Ziyaretçi yoğunluğu, parental bakım Ünite dizaynı (lavabo, el dezenfektanı, izole oda, havalandırma) Yatak başına düşen alan Yatak başına düşen sağlık personeli Enfeksiyon önlemlerinin uygulanması / EL YIKAMA Rezervuarlar Çevre ile ilişkili risk faktörleri

43 43 YYBÜ yüzeyleri Yaklaşık % 85’ inde nozokomiyal patojenler üretilebilir Bunların yarısından çoğu iki yada daha çok patojenik organizma ile kontaminedir Steteskopların günlük olarak alkol ile temizlenmesi sonucunda üzerlerindeki bakteri sayıları %71’den %30’a azaltılmış Çevre ile ilişkili risk faktörleri

44 44 Rezervuarlar Kirli çamaşırlar, sabun ve su kapları, lavabolar, musluklar, el losyonları, tüm ıslak yüzeyler Kan gazı analizörleri, ventilatör ve aspiratör devreleri, Tekrar kullanılmış ilaç ampülleri, yatak yüzeyleri Tahta dil basacakları, latex içeren eldivenler, pensler, laringoskoplar, umblikal katater ve entübasyon tüpü sabitleyicileri, tansiyon ölçerler Bilgisayar klavyeleri, klima, termometre Sağılmış anne sütü, güçlendirilmiş süt, TPN solüsyonları Çevre ile ilişkili risk faktörleri

45 45 Çevre ile ilişkili risk faktörleri

46 46 YYBÜ’de kalma süresi Doğum ağırlığı Hastalık skoru 100 yada 1000 hasta günü 100 yada 1000 invaziv araç günü Çevre ile ilişkili risk faktörleri

47 47 Klinik uygulamalarla ilişkili risk faktörleri

48 48 İlaçlar Antibiyotik kullanımı Deksametazon kullanımı H2 reseptör bloker kullanımı İndometazin Vitamin E Klinik uygulamalarla ilişkili risk faktörleri Geniş spektrumlu (özellikle sefalosporinler) ve uzun süreli kullanım ile: Bozulmuş mikroflora Patolojik ve dirençli kolonizasyon Dirençli bakteri-mantar enfeksiyonu 2-6 hafta süresince kat artmış enfeksiyon riski Bozulmuş nötrofil fonksiyonu ve sitokin üretimi Gastrik alkalinizasyon Dirençli bakteri-mantar kolonizasyonu ve enfeksiyonu Beslenme tüplerinde kolonizasyon Artmış NEC riski Azalmış IVH ve ROP Artmış sepsis riski Bozulmuş nötrofil motilite ve kemotaksisi Klinik anlamı yok

49 49 Beslenme TPN- lipid Gecikmiş enteral beslenme Anne sütü ile beslenmeme Klinik uygulamalarla ilişkili risk faktörleri Bağımsız risk faktörü CONS lipid alanlarda 5 kat fazla İn vivo-vitro kültür ortamı İmmun sistem üzerine olumsuz etki GIS mukoza gelişiminin gecikmesi Malessezia ve Candida predispozisyonu Malnütrisyon? Cochrane: Lipidlerin erken / geç başlanması sepsis açısından farksız GIS yapısal ve fonksiyonel bütünlüğü bozulur Bakteriyel translokasyon artar İntolerans artar Cochrane: Trofik beslenme hastanede kalış gününü azaltır, tam enteral beslenmeye geçişi hızlandırır

50 50 Kateterler Mekanik ventilasyon İnvaziv araçlarla ilişkili risk faktörleri

51 51 Kateter ilişkili risk

52 52 Mekanik ventilasyon ilişkili risk

53 53 Mekanik ventilasyon ilişkili risk NNIS sistem verilerine göre ( )

54 54 Mekanik ventilasyon ilişkili risk Mekanizma Nemlendirilmiş hava kolonizasyonu Endotrakeal tüp travması Aspirasyonlar

55 55 P. Aeruginosa en sık neden, %22 VIP nedeni Mekanik ventilasyonun başlamasından 3 gün- 2hafta sonra hava yolu kolonizasyonu başlar ( endojen / eksojen m.o ile) Mekanik ventilasyon ilişkili risk Am J Infect Control. 2000

56 56 Yenidoğan Enfeksiyonlarını Değerlendirme Toplantısı ÜLKEMİZDE YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ENFEKSİYONLARININ OLUŞMASINDA SAPTANAN SORUNLAR ANKARA Ülkemiz ile ilişkili risk faktörleri

57 57 Hastane Enfeksiyon Kontrolünde Politik ve Yönetsel Sorunlar Yenidoğanı ilgilendiren haklarını koruyan uygun yasa, yönetmelik ya da ulusal politikaların oluşturulmamış olması Yazılı mevzuat eksikliği Her türlü uygulamada “yazılı prosedür” eksikliği Acil eylem planının olmaması Enfeksiyon kontrol komitesinin yeni doğan ünitelerinde yetersiz izlemi Yazılı enfeksiyon kontrol protokollerinin bulunmaması, ulusal enfeksiyon kontrol kılavuzlarının tamamlanmamış olması Yenidoğan hizmetlerinin standardizasyonunun olmaması Yenidoğan ile ilgili sağlıklı verilerin olmaması ve buna göre planlamanın yetersizliği Yardımcı üreme tekniklerinin kontrolünün iyi yapılmaması

58 58 Hastane Enfeksiyon Kontrolünde Politik ve Yönetsel Sorunlar Birinci ve ikinci basamakların yenidoğan bakımında yetersiz olması Bir, iki, üçüncü basamak yenidoğan bakım ünitelerinin ve bölgesel bakım ve sevk organizasyonun belirlenmiş olmaması Bölgesel referans merkezlerinin oluşturulmasının desteklenmemesi Bölgesel organizasyon eksikliği Merkezlerin destek ve kontrollerinin yeterince yapılmaması İstenmeyen hamilelik ve doğumların önlenmesindeki yetersizlik Hastane Enfeksiyon Kontrol Komite çalışanlarının işlerinin küçümsenmesi, performans değerlendirilmesine alınmaması Çocuk enfeksiyon uzmanlarının HEKK’ne ilgilerinin az olması Sterilizasyon ve dezenfeksiyon politikalarının olmaması

59 59 Enfeksiyon Kontrolü ile İlgili Sorunlar Enfeksiyon Kontrol komiteleri ile klinikler arasındaki iletişim eksiklikleri Sürveyans sisteminin yaygın olmaması ve enfeksiyon hızları ile ilgili veri eksikliği Doğum ağırlığına göre kategorize edilmiş invaziv araç ilişkili hastane enfeksiyonları sürveyansının yapılmaması, buna göre planlamanın ve eğitimin yetersizliği Yenidoğan sağlığıyla ilgili merkezi bir ölçme değerlendirme ağının bulunmaması Sürveyans için yeterli personel ve uygun kaynak olmaması Yenidoğan ünitelerine geri bildirimin yetersiz olması Bazı merkezlerde EKK çalışmalarının yenidoğan ünitelerini kapsamaması İlgili üniversite ve devlet hastaneleri birimleri arasında ülkemiz şartlarına uygun bir birlikte çalışma (Afiliyasyon benzeri) sisteminin olmaması Enfeksiyon kontrolünün kalite göstergesi olarak alınmaması Yenidoğan servisine yapılan ziyaretlerin kontrollerinin yetersiz olması

60 60 Personel Sorunları Yenidoğana bakım veren doktor, hemşire ve yardımcı sağlık personelinin sayısal ve donanım olarak yetersizliği Yenidoğan sağlığı ile ilgilenen doktor (neonatalog) sayısının yetersiz olması, Epidemiyolog sayısının yetersiz olması, Halk Sağlığı vb. bilim dallarının klinisyenleri bu konuda inhibe etmeleri Perinataloji uzmanlarının yetiştirilmemesindeki yetersizlik Pediatrik enfeksiyon Hastalıkları uzmanı sayınsın yetersiz olması Çalışan personelin özlük haklarının yetersizliği nedeniyle motivasyonunun olmaması

61 61 Personel Sorunları Yenidoğan hemşireliğinin ayrı bir dal olarak kabul edilmiş olmaması ve Yenidoğan deneyimi olan eğitimli hemşire sayısının yeterli olmaması Hastane Enfeksiyon Kontrol hemşireliğinin ayrı branş olması Hastane Enfeksiyon Kontrol hemşirelerinin sayısının yetersiz olması Ülkemizde “solunum fizyoterapistliği”nin ayrı bir dal olarak kabul edilmemiş ve bu alanda yetişmiş personelinin olmaması Nitelikli yardımcı personel eksikliği Yenidoğan servislerinde sık personel değişikliği Eğitilmiş personele yer değiştirilmesi Yenidoğan ünitelerinde çalışacak norm kadroların belirlenmesi

62 62 İlaçlar Akılcı antibiyotik kullanımında eksiklikler Antibiyotik ve antiseptik kullanımında uygunsuzluklar Antibiyotik tedavi ve proflaksisinde yapılan hatalar Yenidoğan ilaç preparasyonunun olmaması Uygun antibiyotik kombinasyonlarının kullanılmaması Parenteral beslenme solüsyonlarının uygun koşullarda hazırlanmaması ve saklanmaması Enfeksiyon Komitelerinin önerdiği uygun dezenfektanların kullanılmaması Sterilizasyon ve dezenfeksiyon konusunda hastanelere yardımcı olacak tek merkezli standartların hazırlanmaması

63 63 Bina yetersizliği ve mimari yapı Ülkemizde hastane mimarisi konusunda yetersizlik Bina yetersizliği, İzolasyon yetersizliği ve izolasyon odalarının olmayışı YYBÜ’lerin fiziksel açıdan standartlara uygun olmaması (hasta başına düşen m2 olarak alanın yetersiz olması) YYBÜ’lerin uygun dizayn edilmemesi, el yıkama olanak yetersizliği YYBÜ’lerin doğumhanelerden uzakta yer alması Emzirme odalarının yetersiz olması Servislere giriş çıkışların kontrol yetersizliği Yenidoğan ünitelerinde giriş-çıkışların ve ziyaretlerin denetimsizliği Mekân, alt yapı, havalandırma vb sorunlar

64 64 Transport ve Sevk Zinciri Transport sistemin yetersizliği Transport kuvözlerinin yetersiz olması Yenidoğan ambulanslarının olmaması Transport eğitimi almış personelin olmaması Transfer edilen hastaların kolonizasyon/enfeksiyon durumu ile ilgili bilgilendirme yapılmaması Sevk zincirinde kurallarının olmaması Sevk zincirlerinin işleyememesi

65 65 Donanım ve Malzeme Türk Neonatoloji Derneği tarafından daha önceden önerilmiş olan donanım standartlarının hayata geçirilmemiş olması Kuvöz, solunum cihazı, monitör, havalandırma sistemleri vb. sayı ve nitelik olarak yetersiz olması ya da sürekli çalışır durumda olması nedeniyle bakım noksanlığı Sarf malzemesi eksikliği ve kalitesiz malzeme eksikliği Cihazların periyodik bakım-onarımının yapılmaması Mevcut yoğun bakım ünitelerinin alt yapı standardizasyon ve akreditasyon eksikliği Teknik ekipman ve malzeme eksikliği, cihazların periyodik bakım yetersizliği Sterilizasyonla ilgili yetersizlikler İntravenöz beslenme solüsyonlarının uygun olmayan şartlarda hazırlanması Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde kullanılacak malzemenin uygun miktarda ve zamanında temin edilememesi

66 66 Obstetrik sorunlar Prematüre bebeğin özellikleri Antenatal bakımın yetersiz olması İstenmeyen doğumların önlenememesi Ünitelerin kalabalıklığı Doğum kontrolünün yetersiz olması Antenatal bakımın düşüklüğü ve standardın olmaması Prenatal bakımın yetersiz olması Anne adaylarının eğitiminin yetersiz olması Tüp bebek uygulamasının kontrolsüz ve denetimsiz yaygınlaşması, IVF doğumların artışına paralel olarak preterm doğumların artması Riskli gebelerin uygunsuz ortamlarda doğum yapması Doğumların hijyenik koşullarda yapılmaması Çoğul gebeliklerin önlenememesi, doğum koşullarının yetersizliği

67 67

68 68 YENİDOĞANDA HASTANE ENFEKSİYONLARI KONTROL YÖNTEMLERİ

69 69 Yenidoğanda Hastane Enfeksiyonları Enfeksiyon kontrol ü nde temel ilkeler Enfeksiyon kontrol ü nde standart ö nlemler Yenidoğanda hastane enfeksiyonu kontrol ü : - Temel yaklaşımlar - Standart ö nlemler - Bulaşıma karşı ö nlemler - Diğer ö nlemler

70 70 Enfeksiyon kontrol ü Hekimliğin ayrılmaz par ç ası … Hastane enfeksiyonlarının ö nlenmesini ve sıklığının en aza indirilmesini ama ç lar. Friedman ND.Infection control. (www.uptodate.com) Yenidoğanda hastane enfeksiyonları ç ok y ö nl ü, basit, akılcı uygulamalar ile ö nlenebilir, ç ok y ö nl ü, basit, akılcı uygulamalar ile ö nlenebilir, sıklığı azaltılabilir. sıklığı azaltılabilir. Hastane enfeksiyonlarını ö nlemeye ilişkin uygulamalar, hastanedeki herkesi kapsamak durumunda ( … teknisyen, refakat ç i, ziyaret ç i, … )

71 71 Hastane enfeksiyonu kontrol ü : Temel ilkeler El yıkamaEl yıkama eğitim‘ Hastane halkı ’ nın eğitimi Ö rg ü tlenmeÖ rg ü tlenme ve kayıt dizgesi oluşturulması S ü rveyans;S ü rveyans; aralıklı geribildirim ve tartışma Hastaneye ö zel sorunlar; belirleme ve izlem Risk etmenlerinin en aza indirilmesiRisk etmenlerinin en aza indirilmesi Bulaşımın azaltılması:Bulaşımın azaltılması: ‘Ç alışan ’ ların aşılanması ve hastalıklarının y ö netimi Standart ö nlemlerStandart ö nlemler Fischer MC. Jenson & Baltimore PID 2002: CDC. Guideline for Isolation Precautions.June 2007 (http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation.html)

72 72 Hastane enfeksiyonu kontrol ü : Temel ilkeler dezenfeksiyonsterilizasyonUygun dezenfeksiyon ve sterilizasyon aseptik yaklaşımGirişimlerde aseptik yaklaşıma ö zen g ö sterilmesi Kateter bakımıKateter bakımı ö nlemleri ayrıtutmaizolasyonUygun ayrıtutma (izolasyon), k ü meleme gerekirse k ü meleme (kohort) Refakat ç i ve ziyaret ç ilere y ö nelik ö nlemlerRefakat ç i ve ziyaret ç ilere y ö nelik ö nlemler Akılcı – ve kısıtlı-antibiyotik kullanımı Hastaların uygun beslenmesi Fischer MC. Jenson & Baltimore PID 2002: CDC. Guideline for Isolation Precautions.June 2007 (http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation.html)

73 73 Hastane enfeksiyonu kontrol ü : Standart ö nlemler Engel ö nlemleri (deri ve mukoza ilişkisine karşı) Kan ve beden sıvıları, mukoza, b ü t ü nl ü ğ ü bozulmuş deri,Kan ve beden sıvıları, mukoza, b ü t ü nl ü ğ ü bozulmuş deri, kan ve beden sıvılarıyla kirlenmiş eşya ve y ü zeylere kan ve beden sıvılarıyla kirlenmiş eşya ve y ü zeylere dokunma ö ncesinde eldiven giyilmeli dokunma ö ncesinde eldiven giyilmeli Kan alırken ve b ü t ü n damarsal işlemlerde eldivenKan alırken ve b ü t ü n damarsal işlemlerde eldiven giyilmeli giyilmeli Kan ve beden sıvılarının sı ç rama olasılığı bulunanKan ve beden sıvılarının sı ç rama olasılığı bulunan işlemlerde maske ve g ö zl ü k takılmalı işlemlerde maske ve g ö zl ü k takılmalı Kan ve beden sıvılarının sı ç rama olasılığı bulunanKan ve beden sıvılarının sı ç rama olasılığı bulunan işlemlerde ö nl ü k (g ö mlek) giyilmeli işlemlerde ö nl ü k (g ö mlek) giyilmeli Heath JA. Remington & Klein & Wilson & Baker. ID Fetus & Newborn Infant, 2006: CDC. Guideline for Isolation Precautions.June 2007 (http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation.html)

74 74 Hastane enfeksiyonu kontrol ü : Standart ö nlemler El Yıkama Kan ve beden sıvılarının sı ç raması durumunda eller veKan ve beden sıvılarının sı ç raması durumunda eller ve diğer beden y ü zeyleri hemen ve iyice yıkanmalı diğer beden y ü zeyleri hemen ve iyice yıkanmalı Eldivenler ç ıkarıldıktan sonra eller yıkanmalıEldivenler ç ıkarıldıktan sonra eller yıkanmalı Kesici ara ç gerecin işlemi İğneler, kullanım ertesinde yeniden kınına ge ç irilmemeli,İğneler, kullanım ertesinde yeniden kınına ge ç irilmemeli, b ü k ü lmemeli, kırılmamalı, şırıngadan elle ç ıkarılmamalı b ü k ü lmemeli, kırılmamalı, şırıngadan elle ç ıkarılmamalı İğne ve diğer kesici gere ç ler, delinmeye dayanıklı, buİğne ve diğer kesici gere ç ler, delinmeye dayanıklı, bu gere ç ler i ç in ayrılmış atık kutularına atılmalı gere ç ler i ç in ayrılmış atık kutularına atılmalı Atık kutuları, alanda uygun yerleşimde bulunmalıAtık kutuları, alanda uygun yerleşimde bulunmalı Yeniden kullanılabilen kesici ara ç lar, delinmeye dayanıklıYeniden kullanılabilen kesici ara ç lar, delinmeye dayanıklı kutularda saklanmalı ve taşınmalı kutularda saklanmalı ve taşınmalı Heath JA. Remington & Klein & Wilson & Baker. ID Fetus & Newborn Infant, 2006: CDC. Guideline for Isolation Precautions.June 2007 (http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation.html)

75 75 Hastane enfeksiyonu kontrol ü : Standart ö nlemler Yeniden canlandırma donanımı Yeniden canlandırma ara ç gereci, gereksinim olabilecekYeniden canlandırma ara ç gereci, gereksinim olabilecek ortamlarda kullanıma hazır durumda bulundurulmalı ortamlarda kullanıma hazır durumda bulundurulmalı Ağızdan ağza solutmadan ka ç ınılmalıAğızdan ağza solutmadan ka ç ınılmalı Her kullanımdan sonra temizlenmeliHer kullanımdan sonra temizlenmeli Sızıntılı yarası (eks ü datif lezyon) olan sağlık ç alışanları Sızıntılı yarası olan sağlık ç alışanları doğrudan hastaSızıntılı yarası olan sağlık ç alışanları doğrudan hasta bakımından geri durmalı bakımından geri durmalı Gebe sağlık ç alışanları Gebe sağlık ç alışanları bu ö nlemleri bilmeli ve uymalıGebe sağlık ç alışanları bu ö nlemleri bilmeli ve uymalı Heath JA. Remington & Klein & Wilson & Baker. ID Fetus & Newborn Infant, 2006: CDC. Guideline for Isolation Precautions.June 2007 (http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation.html)

76 76 Yenidoğanda hastane enfeksiyonu kontrol ü : Temel yaklaşımlar Erken doğumun ö nlenmesiErken doğumun ö nlenmesi, hastane enfeksiyonu riskini -en duyarlı bebek sayısını azaltarak- d ü ş ü recek en etkin yaklaşımdır. Guinn D. NeoReviews 2002;3:86-96 Polin RA. NeoReviews 2003;4:81-89 Basit temel ö nlemler: YYB Ü’ deki bebek sayısının sınırlandırılması Hemşire sayısının artırılması Mamaların ö zenle hazırlanması ve saklanması Topuk delme ve “ damar yolu ” girişimlerinin azaltılması Enfeksiyon riskini artıran ila ç lardan (deksametazon) ka ç ınılması Polin RA. NeoReviews 2003;4:81-89

77 77 Yenidoğanda hastane enfeksiyonu kontrol ü : Temel yaklaşımlar Kateter ve mekanik solutucu (ventilat ö r);Kateter ve mekanik solutucu (ventilat ö r); - kullanımından ka ç ınmak - kullanımından ka ç ınmak - kullanım g ü n ü sayısını en aza indirmek; - kullanım g ü n ü sayısını en aza indirmek; Heath JA. Remington & Klein & Wilson & Baker. ID Fetus & Newborn Infant, 2006: Bebekleri sindirim dizgesi yoluyla beslemekBebekleri sindirim dizgesi yoluyla beslemek Par-enteral beslemeden (lipit kullanımından) ka ç ınmakPar-enteral beslemeden (lipit kullanımından) ka ç ınmak Damar yolu sıvılarını ö zenle hazırlamakDamar yolu sıvılarını ö zenle hazırlamak Damar yolu giriş yeri ve donanımını sıvı i ç in 72 saat,Damar yolu giriş yeri ve donanımını sıvı i ç in 72 saat, lipit kullanımı i ç in 24 saat i ç inde değiştirmek lipit kullanımı i ç in 24 saat i ç inde değiştirmek Polin RA. NeoReviews 2003;4:81-89 Heath JA. Remington & Klein & Wilson & Baker. ID Fetus & Newborn Infant, 2006:

78 78 Yenidoğanda hastane enfeksiyonu kontrol ü : Temel yaklaşımlar Yenidoğan biriminde; Bir bebek i ç in 11,2 m 2 alan ayrılması; komşuluğundaki ge ç iş yolunun 1,2 m genişlikte olması Bebek yataklarının en az 2,4 m aralıkla konulması Tek yataklı oda alanlarının 14 m 2 olması J Perinatol 2003;23:S1-S21 Standart ö nlemlere (El yıkama!..) Ayrıtutma (izolasyon) ö nlemlerine Diğer ö nlemlere ö zenle uyulması Heath JA. Remington & Klein & Wilson & Baker. ID Fetus & Newborn Infant, 2006: CDC. Guideline for Isolation Precautions.June 2007 (http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation.html)

79 79 Ellerimiz … Enfeksiyon etkeni bulaşımında temel aracı “ Anneler b ü y ü t ü r, ‘ el ’ alır gider …” El temizliği (hijyeni) enfeksiyondan korunma ve hastane enfeksiyonlarının ö nlenmesinde en etkin yaklaşım El yıkama su ve sabun ile El antisepsisi su ve antiseptik sabun (%2-%4 klor heksidin glukonat, %0,3 triklosan) ya da alkol temelli sıvı ya da jel çö zelti CDC. Hand Hygiene Task Force. MMWR 2002;51:1-45

80 80 Deri florası Kalıcı flora; Kalıcı flora; derin yerleşimli ‘ kolonizasyon direnci ’ d ü ş ü k vir ü lanslı etkenler (KNS gibi) el yıkamadan ç ok etkilenmez. Ge ç ici flora; Ge ç ici flora; y ü zeyel yerleşimli hastalardan ele bulaşan etkenlerÖ zellikle, hastalardan ele bulaşan etkenler S. aureus, gram (-) ç omaklar … El temizliği ile ç ok seyrelir!..El temizliği ile ç ok seyrelir!.. Hastane enfeksiyonunda ç ok daha ö nemli!.. YYB Ü’ de ç oğu hastane enfeksiyonu - sağlık ç alışanı eliyle aktarılan etkenler ya da - i ç flora kaynaklı Rotter ML. Mayhall - Hospital Epidemiology and Infection Control. 2004: Huskins WC. Feigin & Cherry & Demler & Kaplan PID 2004:

81 81 El temizliği Ö ncelikle ellerin kirlenmesi ö nlenmelidir!.. “ Doğrudan elle dokunma!.. ”“ Doğrudan elle dokunma!.. ” “ Bir aracı kullan ya da eldiven giy!.. ” “ Bir aracı kullan ya da eldiven giy!.. ” Elin dışkıyla doğrudan ilişkisinin kesilmesi!.. ‘ Hastane çalışanları’ tuvalet kağıdı kullanmalı,‘ Hastane çalışanları’ tuvalet kağıdı kullanmalı, tuvalet ç ıkışında da, mutlaka sabun kullanarak tuvalet ç ıkışında da, mutlaka sabun kullanarak ve acele etmeden el yıkamalıdır ve acele etmeden el yıkamalıdır El kirlenmişse, ele bulaşmış her t ü r yabancı madde, kan ve beden sıvısı hemen yıkanmalıdır. madde, kan ve beden sıvısı hemen yıkanmalıdır.

82 82 El temizliği Eller G ü ne başlarken Yenidoğanla her fiziksel ilişki ö ncesi ve sonrasında Ara ç, gere ç ve donanıma her dokunma ertesinde Tuvalet ç ıkışında Yemek ö ncesinde Elin ç evreyle yinelenen fiziksel ilişkisi ertesinde G ö r ü n ü r kirlenme varlığında G ü n sonunda mutlaka yıkanmalıdır. CDC. Infect Control 1986;7:

83 83 Ortam, el yıkamayı caydırıcı olmamalıdır … Ç alışma ortamında Ç eşmeler el yıkamayı destekler yerleşimde Musluklar ç alışır durumda olmalı Su ve sabun yokluğu kesinlikle yaşanmamalı El yıkama her fırsatta ö zendirilmeli El yıkamayı akla getirici uyarılar olmalıdır. CDC. Infect Control 1986;7:

84 84 Eldiven … Eldiven giyilse bile el yıkama temel ö nlemdir.Eldiven giyilse bile el yıkama temel ö nlemdir. Eldiven, el nem ve sıcaklığını, flora ç oğalımını artırır. Eldivendeki k üçü k delikler g ö zden ka ç abilir. Eldivenin yıkanması, eldiveni etkenlerden arındıramaz. Her hasta i ç in yeni eldiven giyilmelidir. Eller eldiven ç ıkarıldıktan sonra da yıkanmalıdır Eldiven giymek, Eldiven giymek, her yere ö zensizce dokunma hakkı vermez!.. her yere ö zensizce dokunma hakkı vermez!.. CDC. Infect Control 1986;7:

85 85 Yeni başlayacaklar i ç in: El yıkama Eldeki g ö r ü n ü r kirlenme suyla giderilmeli Avu ç i ç i, parmak araları, parmak ve tırnak y ü zeyleri, el sırtı, acele etmeden, ovuşturularak en az 15 saniye sabunlanmalı, durulanmalı, Eller kağıt havluyla ya da havada kurutulmalı MMWR 2002;51(RR-16):1-48 Hasta aralarında, 15 sn el yıkama, ge ç ici floranın giderilmesi i ç in yeterlidir; Ancak, ge ç ici florada belirgin azalma i ç in 30 sn gerekir. Rotter ML. Mayhall 2004:

86 86 Hastaca yoğun ortamlarda, El yıkama gereksinimi artar. El yıkama azalır. Alkol temelli sıvı ya da jel (Susuz ve sabunsuz el temizliği) Ellerin fırsat olduk ç a yıkanmasına ek olarak; El yıkamaya se ç enek değil, tamamlayıcı Hemen ulaşılabilir (uygulayıcının cebinde bile) Daha kısa s ü re gerektirir Daha az tahriş edici Rotter ML.Mayhall 2004:

87 87 Tırnak, sa ç, giysi kolu ve takılar … Tırnak yatağı etken derişimi, kat ç oktur. McKinley. J Clin Microbiol 1988;26:950 Uzun tırnak – takma tırnak HE olasılığını artırır. McNeil. CID 2001;32:367 Sa ç, -sakal, bıyık- ve takılar bulaşımda aracı olabilir. Ö zellikle yoğun bakım birimlerinde; Giysi kollarının dirsekten yukarıya katlanmasıGiysi kollarının dirsekten yukarıya katlanması Saat, bilezik ve y ü z ü klerin ç ıkarılmasıSaat, bilezik ve y ü z ü klerin ç ıkarılması Takma tırnak kullanılmaması, tırnakların kısa olmasıTakma tırnak kullanılmaması, tırnakların kısa olması Sa ç ların hastaya değmeyecek bi ç imde toplanmasıSa ç ların hastaya değmeyecek bi ç imde toplanması ö zenle uygulanması gereken ö nlemlerdir. ö zenle uygulanması gereken ö nlemlerdir. Salisbury DM. Rings, microbial load of HCW ’ s hand. Am J Infect Control 1997;25:24-7 Trick WE.Rings. CID 2003;36: Heath JA. Remington & Klein & Wilson & Baker. ID Fetus & Newborn Infant, 2006: CDC. Guideline for Isolation Precautions.June 2007 (http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation.html)

88 88 Boks g ö mleği Giysi ile deri ve mukoza arasında etken bulaşı olabilir. Etkenlerin giysiden hastaya ge ç tiğine ilişkin kanıt yok Boks g ö mleği sıklıkla giysileri ö rtmek i ç in giyilir. YYB Ü’ de boks g ö mleği giymenin enfeksiyonu engellediği ‘ d ü ş ü n ü l ü r ’. Boks g ö mleği standart ö nlemler bazen gereken gere ç olarak hasta bakım alanlarında hazırda bulundurulmalıdır. Heath JA. Remington & Klein & Wilson & Baker -ID 2006:

89 89 Aseptik Y ö ntem Deri ve mukoza b ü t ü nl ü ğ ü n ü bozan durumlarda … Kan alımı: Alkolle silip ve alanın kuruması beklenir. Kateter yerleştirilmesi: Tent ü rdiyot, etkenleri karşılaşmada ö ld ü r ü r. Povidon-iyot etkirken, etkin iyodun a ç ığa ç ıkması i ç in alanın kuruması gerekir. Alt solunum yolunda kullanılacak sondalar steril ve tek kullanımlık olmalıdır. Ağız salgısı sondaları ve diğer gere ç ler, temizlenip bir ç ok kez kullanılabilir.

90 90 Bulaşım yolu ve karşı ö nlemler Bulaşım: Hava yolu, damlacık ve ilişki yoluyla Hava yoluyla bulaşım Bulaşım -fiziksel aracı olmaksızın- hava yoluyla (su ç i ç eği, grip, verem etkenleri) Oda havası hastane dışına y ö nlendirilmeli Odada negatif basın ç ve saatte 6-12 kez hava değişimi sağlanmalı Yeniden kullanılacak hava HEPA s ü zge ç lerinden ge ç irilmeli Hava ile bulaşım olasılığında maske kullanılmalı

91 91 Bulaşım yolu ve karşı ö nlemler Damlacık bulaşımı Hastalarca sa ç ılan damlacıklardan bulaşım Yakın hasta ilişkisinde maske kullanımıYakın hasta ilişkisinde maske kullanımı ö nemlidir İlişki yoluyla bulaşım Bulaşımın en sık karşılaşılan yolu Ç oğu etken doğrudan - dolaylı ilişkiyle bulaşır. Ö nlemler tek odada ayrıtutmaEn uygunu tek odada ayrıtutma (izolasyon) k ü melemeOlanak yoksa k ü meleme (kohort) Koğuşta perdeyle ayrıtutma (hava yoluyla bulaşıma karşı etkin değil)

92 92 Ayrıtutma (izolasyon) Bulaşıcı hastalığı olan ya da olduğu sanılan bebekler bulaştırıcılık s ü resince ayrı tutulmalı Aynı enfeksiyonu olan bebekler genellikle k ü melenirAynı enfeksiyonu olan bebekler genellikle k ü melenir (kohort). (kohort). K ü melenen bebeklerden sorumlu, hemşire, hekim veK ü melenen bebeklerden sorumlu, hemşire, hekim ve diğer ç alışanlar da k ü melenir. diğer ç alışanlar da k ü melenir. Ayrıtutma s ü resi etkene ve hastanın bağışıksal (imm ü n) durumuna g ö re değişir. Temel (standart) ö nlemler b ü t ü n hastalar i ç in uygulanmalı

93 93 Akılcı antibiyotik kullanımı Antibiyotiklerin gereksiz ya da yanlış kullanımı!.. Diren ç gelişimiDiren ç gelişimi Diren ç li etkenlerin se ç ilimiDiren ç li etkenlerin se ç ilimi Normal floranın değişmesi ya da ortadan kalması:Normal floranın değişmesi ya da ortadan kalması: Daha vir ü lan ya da diren ç li yeni bir flora gelişimi Daha vir ü lan ya da diren ç li yeni bir flora gelişimi ÇÖ Z Ü M Gerekliyse Etkin (uygun) Dar yelpazeli Uygun, uygun doz ve uygun s ü rede antibiyotik kullanımı Yenidoğanda ö nkoruma (profilaksi) amacıyla antibiyotik kullanılmamalı!..

94 94 Tıp ara ç gereci Hastaya dokunan ara ç gere ç kullanım aralarında yeterince temizlenmeli: yeterince temizlenmeli: Dinleme aygıtı:Dinleme aygıtı: Alkol, su ve sabunla silinmeli Ö l çü m tek kullanımlık mezurayla yapılmalı Diğer mezuralar hasta aralarında silinmeli Her hasta i ç in ayrı ateş ö l ç er kullanılmalıHer hasta i ç in ayrı ateş ö l ç er kullanılmalı Ö l çü m ertesinde ateş ö l ç er temizlenmeli Oksijen ö l ç er, EKG, EEG, radyografi, sonografi aygıt ve donanımlarının hasta kan ve salgılarıyla bulaşması ö nlenmeli CDC. Infect Control 1986;7:

95 95 Tıp ara ç gereci Ara ç gere ç salgılarla bulaşım a ç ısından incelenmeli: Donanımın silinmesinde su ve sabun etkin Kan bulaşımı: ç amaşır suyu ve alkol kullanılmalı Beden boşluklarına giren ara ç lar i ç in daha ü st d ü zeyde dezenfeksiyon uygulanmalı Doku ya da damarlara giren donanım kullanım ö ncesinde steril duruma getirilmeli Dezenfeksiyon ve sterilizasyon kurallarıDezenfeksiyon ve sterilizasyon kuralları hastane ve birimlerde yazılı duruma getirilmeli, hastane ve birimlerde yazılı duruma getirilmeli, uygulamaları ö zenle izlenmeli uygulamaları ö zenle izlenmeli CDC. Infect Control 1986;7:

96 96 Hastane ç alışanlarının bağışıklanması Difteri, tetanoz Kızamık, kızamık ç ık, kabakulak A hepatiti B hepatiti Ç ocuk felci Grip Su ç i ç eği Rotter ML. Mayhall 2004:

97 97 Her hastane enfeksiyonu, hastanede yatış s ü resini g ü n artırır, hastalanım (morbidite), ö l ü m oranı ve yatış giderlerini belirgin ö l çü de etkiler. Hastane enfeksiyonu, Yenidoğan yoğun bakım birimlerinde ö nemli bir ö l ü m nedenidir. ö nemli bir ö l ü m nedenidir. El temizliği, hastane enfeksiyonunun ö nlenmesinde en ö nemli yaklaşımdır.

98 98 Anneler Anneler Dal bir g ü n dedi ki tomurcuğuna: Dal bir g ü n dedi ki tomurcuğuna: - Tenimde bir yara işler gibisin - Tenimde bir yara işler gibisin Titrerim r ü zgârlar keder vermesin. Anneler beşikten der ç ocuğuna: - Acını g ö rmesin g ö z ü m âlemde Teselli demeksin bana son demde. B ü t ü n ü mitleri yel alır gider Tomurcuk a ç ılır, sel alır gider Anneler b ü y ü t ü r, el alır gider. Ahmet Kutsi Tecer

99 99 Bebekleri ‘ELLERİMİZ’ almasın, ellerimizi yıkayalım SağlıkSlaytArşivi:http://hastaneciyiz.blogspot.com


"1 YENİDOĞANDA NOZOKOMİYAL ENFEKSİYONLAR ‘’ EPİDEMİYOLOJİK ÖZELLİKLERİ’’ ‘’RİSK FAKTÖRLERİ’’ ‘’ÖNLEME YÖNTEMLERİ’’ Doç. Dr. Hacer Yapıcıoğlu Yıldızdaş Çukurova." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları