Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

HİPERANDROJENEMİ TEDAVİSİ Prof. Dr. Hakan KAYA SDÜ Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Ocak 2009 / ANTALYA.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "HİPERANDROJENEMİ TEDAVİSİ Prof. Dr. Hakan KAYA SDÜ Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Ocak 2009 / ANTALYA."— Sunum transkripti:

1 HİPERANDROJENEMİ TEDAVİSİ Prof. Dr. Hakan KAYA SDÜ Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Ocak 2009 / ANTALYA

2 Hiperandrojenemik hastalar Hafif androjen Ovulasyonlu polikistik LH İR yok, PKOS Obez, Hİ,İR normal yada fenotip ovaryan sendromu hafif yüksek LH Carmina E,RCE&Metabolism,2006

3 873 HA hastanın dağılımı TANI% Specific disorders ASN0,23 CAH0,69 NCAH2,06 HAIRAN3,78 Disorders of Exclusion PCOS82,02 IH4,47 HA Hirsutism6,75 Azziz,Clin Endocrinol Metab, 2004

4 Hafif androjen fenotip Ovulasyonlu menstruel siklus HA’nın klinik yada laboratuar bulguları Polikistik overler ( > 7,5 ml over hacmi) Non klasik 21 OH’lase eksikliği, androjen sentezleyen tümörler ve cushing sendromu olmaması Normal serum lipid düzeyi Hafif artmış kilo Hafif İR

5 Plazma testosteron % 50 Androstenedion, % 25 Over, % 25 sürenal Normal Kadın : % 80 SHBG % 19 Albumin % 1 Serbest Hirşutizm : % 79 SHBG % 19 Albumin % 2 serbest

6 Testesteron Normal değeri ng/dL Anovulasyon ve hirsutism li hastaların % 70 inde artmıştır Total testesteron = SHBG ‘e bağlı + A bağlı + Serbest T Serbest T ölçümü : Hassas,zahmetli, ısı kontrollü, zaman alıcıdır Birçok laboratuar da 0,3-0,8 pg/ml.Equilibrium dialysis ve ultra centrifugation PKOS’da serbest T ölçümü tarama yöntemi olarak kullanılamaz. Hastaların bir kısmında ve hipertekoziste T> 200ng/dL dir. Yüksek değerleri tm için spesifik değildir. Tm varlığında üretim artsada normal sınırlar içinde kalabilir. Anemnez belirgin olduğundan tanı konulup tedavi edilmektedir.

7 DHEAS Sadece surenal kortekste yapılır.Kanda en yüksek steroiddir. Yarılanma ömrü yüksektir.Ölçümleri güvenilirdir. Hiper PRL ve östrojen yüksekliğinde ve HA’de (fizyolojik düzeylerin üstünde), PKOS’da artar. Non KAH’nın 3β OHSD tipinde artmıştır. PKOS’daki orta derecede DHEAS yüksekliği için adrenal enzim defekti araştırmaya gerek yoktur. Over süpresyonu ile normala döner. 700 µg/dL üstünde değerleri nadirdir.Adrenal fonksiyon bozukluğunu gösterir. DHEAS yüksekliğinin klinik yönetime katkısı yok denecek kadar azdır.

8 PKOS tanısı 1.Oligo/anovulasyon ( 35 gün ) 2.HA nın klinik yada laboratuvar bulguları 3.Polikistik overler ve diğer nedenlerin olmadığının gösterilmesi (Cushing sendromu, KAH, A üreten tümörler (En az iki kriterin olması ) PKOS 2003 Roterdam konsensusu Fertil,Steril 2004

9 PKOS Klinik Laboratuvar Cilt bulguları Sebore, Akne,Hirsutism,Alopesi, Akantozis,Nigrikans Menstrual bozukluklar Oligo/amonere,Anovulasyon ve infertilite, Polikistik overler (% ) Disfonksiyonel uterin kanama, Artmış endometriyal kanser riski Metabolik bulgular Obezite (% 50), Bozulmuş glikoz toleransı, Tip II diabet, Hiperlipidemi Artmış KVH riski, Laboratuvar bulguları SHBG LH:FSH > 2 ( Obez hastalar dışında), Testesteron, FreeTestesteron, DHEAS, Anormal OGTT Trigliserid, LDL:HDL Somani,Dermatologic Therapy,2008

10 PKOS tedavi 1 Anormal androjen üretiminin azaltılması HA nın kıl folükülünde ve PSU ‘da etkilerinin bloke edilmesi İnfertilite Metabolik olumsuz etkilerinin azaltılması yada ortadan kaldırılması Obezitenin tedavisi ve düşük kalorili diyet, hipertansiyon, dislipidemi, KVH için proflaktik yaşam tarzı, bozulmuş glukoz toleransı ve diabetes mellitus. Karşılanmamış östrojen ve endometrium kanseri riski

11 PKOS tedavi-infertilite 2 Hastaların % 80 den fazlası anovulatuvardır. (Kausta 1999, Balen 2003) Oİ ‘ da amaç en az follikül gelişimidir (tek follikül ideal). Obezitede kilo kaybı yalnız başına ovulasyonlu siklusları çözebilir. (Clark 1995,Clark 1998) CC Oİ için ilk seçilecek ilaç olmalıdır. >100 mg/gün dozu genellikle yan etkilerini ön plana çıkarır. (Balen 2004) Çoğul gebelik riski ≤ % 10. (Balen 2004) CC ile ovulasyon oranı % gebelik oranı % dır.(6 siklus dan daha fazla). (Balen 2004) CC ‘a % cevap alınamaz (Imani 1998, Balen 2003,2005) Bunların çoğunu İR’lı hastalar oluşturur. (Balen 2005) BMI > 25 olup CC’a rezistanslı kadınlarda metformin ilavesi ovulasyonu çözerek gebelik oranını arttırabilir (Lord 2003) Hİ ‘li PKOS’ ta metformin yalnız kullanılabileceği gibi CC yada gonodotropin ile kombine edilebilir (Homburg 2002, Lord 2003 )

12 PKOS tedavi-infertilite 3 Hİ’li PKOS ‘da metformin kullanımı hem güvenli hemde gebelik kaybını azaltmaktadır (Glueck 2002,Jakubowicz 2002, Balen 2005) Gonadotropinlerle Oİ : low dose step-up protokol ile tek folliküler ovulasyon hedeflenir. (Hayden 1999, Christin-Maitre 2003, Balen 2004 ) 6-12 siklus Oİ ile % kümülatif gebelik oranına ulaşılmıştır. (Balen 1994, Howles 1999, Balen 2004) GnRH agonist kullanımı long protokolde seçilmelidir. GnRH antogonistleri ile low dose rec. FSH tedavisi kombinasyonu verileri yenidir. (Hirsch 2003)

13 PKOS tedavi-infertilite 4 Laparoskopik ovaryan diatermi : Tedavinin etkinliği gebelik oranı ve düşük oranları gonadotropinlerle karşılaştırılabilir orandadır (Farquhar 2001, Balen 2005 ) Ovulasyon % 75 gebelik % 50 oranındadır. OHSS ve çoğul gebelik riski yoktur Adezyon riski yüksektir.Her iki overe 4-5 noktada 40 W koagulasyonla uygulanmaktadır. (Balen 2005 ) Giderek terk edilme eğilimindedir. Gonadotropinlerle Oİ ‘yi götüremiyecek düşük gelir grubundaki hastalarda kullanım alanı bulabilir.

14 Hirşutizm etioloji Lokal PSU sensitivite artışı Ovarian PKOS IR HA,IR,AN (HAIR-AN) Hipertekozis Familiyal ovarian hiperplazi Hilus hücreli hiperplazi Ovarian tümörler ( Hilus hücreli tm,adrenal rest tm, brenner tm, Granuloza hücreli tm Stroma leydig hücreli tm,Teratoma ) Adrenal KAH, NKAH, Cushing sendromu, Adrenal tümörler Hipofiz Cushing hastalığı, Akromegali, Hiperprolaktinemi İdiyopatik Gizli hiperandrojenizm (Sitimulasyon testleri ile ortaya konan ),Priferik artmış 5 α-R aktivitesi,değişken androjen reseptör işlevi, Gebelik Luteoma, Hiperreaksiyoluteinalis,

15 Hirsutism,history,clinical,testing Laboratory testingRisks and recommended HistoryClinicalTetosteroneDHEAS 17- OHPLH/FSH Cortiso lPRLadditional testing Idiopathic No associated risk factors indolent/nonprogressive Responsive to therapy Mild hirsutism (Ferriman- Gallwey score 8-15)N or Sl  NNN/NNN Can consider combined ACTH or GnRH analog stimulation test or treat hirsutism on assumption of undetectable hyperandrogenemia PCOS Menstrual irregularity Family or personal history of diabetes hyperlipidemia acne, hirsutism, alopecia Seborrhea,Acne, Hirsutism (veriable) Alopecia,Acanthosis nigricans,Obesity,HypertensionN to  N N to >2:1 ratioN N to  Tests: ↓ SHBG Transvaginal ultrasound Glucose tolerance test Lipid panel Risks: Cardiovasculer disease,diabetes, hypertansion,endometrial cancer,infertility HAIR-AN Menstrual irregularity Family or personal history of diabetes hyperlipidemia Possible sings of virilization,acne,hirsutism,Insulin resistance,Obesity,Acanthosis nigricans,HypertensionN to  >200 ng/dLN to  N N to  LH levelsNN Tests :Glucose tolerance test,Lipid panel, Risks: Cardiovasculer disease,diabetes, hypertansion,infertility CAH (late- onset) Onset pre -puberty, Menstrual irregularity,primary amenorrhea,High risk ethnic background,Family history of infertility or hirsutism Acne, Hirsutism,Premature PubarcheN to   N/NN to  N Tests :  17-Hydroxyprogesteron (Screening test)  DHEAS or 17- ketosteroids consider ACTH stimulation test Wrist X-ray- accelerated bone age Genotyping of CYP21A2

16 Continued Laboratory testingRisks and recommended HistoryClinicalTetosteroneDHEAS 17- OHP LH/FS H Cortis olPRLadditional testing Cushing disease Menstrual irregularities,fatigue,Recurrent opportunistic or bacterial,fungal infections Mood and sleep disturbance Acne,hirsutism,alopecia, Hyperpigmentation,Acanthosis nigricans,Thin skin easy bruising Striea,Cutaneus infections (i.e.fungal) Fat redistribution,central obesity,Hypertension, Proximal weaknessN to  NN  N Tests:High 24-hour urine cortisol and overnight dexamethasone suppression test,Evening ACTH level,CRH stimulation test, Fasting blood glucose, glucose tolerance test,lipid panel,potassium level. Risks: Hypokalemia,cardiovascular disease,osteoporosis, glaucoma Prolactinemi aAmenorrhea Sponteneous or expressible galactorrheaN to  NNN Serum prolactin level (maintest) Head MRI Thyroid Diffuse scalp hair loss Change in weightGoiter,Diffuse scalp hair thinningNNNNN N to  TSH,free T4, Thyroid antimicrosomal antibodies Acromegaly Visual disturbance,headache,HyperhidrosisCoarse facies,Large handsN to  NNNN N to  in 40 %Somatomedin-C (IGF-1) level Head MRI Neoplasm Sudden onset,Rapid progression, Sings of virilization, Palpable abdominal or pelvic mass, Sings of virilization,Palpable abdominal mass O:  > 200ng/dLNNN/NNN Tests :Androstenedione > 100ng/dL,Transvaginal ultrasound, CT or MRI abdomen/pelvis if suspicion is high especially in postmenopausal women consider laparoscopy ± bilateral oophorectomy, if indicated Older age A:  > 200 ng/dL  >700 ug/dL N N/NN to  N Somani,dermatologic Therapy 2008

17 Incidentaloma Bilateralitede metastaz ihtimali yüksektir. Adrenal lezyonlarda büyüklük malignite ile koreledir.3 cm den küçük ve bilateral ise metastaz ihtimali yüksektir. 4 cm den büyük unilataral ise feokromositoma ekarta edilmeli ve cerrahiye yakın durulmalıdır. Küçük lezyonların izlenmesinde 3.,9. ve 18. aylarda BT yapılır.18 aydan sonra lezyon stabil kalıyorsa yerinde bırakılabilir. Adrenal hiperplazi için cerrahiye gerek yoktur.

18 Teenage sendromu Düşük doğum ağırlığı, Hİ,anormal lipid – lipoprotein profili, normal kilo, prematür adrenarş dan sonra anovulasyon, HA ve PKOS OGTT yapılmalıdır. Açlık glukoz/Açlık insülin çalışılmasının yararı tartışmalıdır. Metformin HA ve Hİ ‘nin düzeltilmesinde etkilidir.

19 Clinical Evaluation of Hirsutism Algorithm Sudden onset & severe hirsutism RApid progression Irregular menses Hirsutism PCOS,HAIR-AN Hyperthecosis CAH,Hyperprolactinemia Cushing’s Disease,Acromegaly, Thyroid Disease Obesity less likely No Acanthosis Nigricans Diffuse hair loss, Hot/cold intolerance Tremor,weight change Thyroid Disease Metabolic syndrome (insulin resistance,high, lipids) More severe hirsutism PCOS, HAIR-AN,Hyperthecosis Cushing’s Disease,Acromegaly Premature pubarche, Primary amenorrhea Acne CAH Regular menses Idiopathic Hirsutism Obesity more likely Acanthosis Nigricans CAH,Thyroid Disease Lean PCOS, Hyperprolactinemia Tumor HAIR-AN Striae,fat redistribution, Easy bruising,acne Cushing’s Disease Coarse hands &face Visual fields defect Hyperhidrosis Acromegaly Spontenaus or expressible Galactorrhoea Visual Field Defects Hyperprolactinemia Hyperthecosis,HAIR-AN,PCOS (PCOS may or may not have polycystic ovaries

20 Hirşutizm- İlaç Adrogenic medications Testosterone,Danazole,ACTH,Metyrapone, Phenothiazine Anabolic steroids Androgenic progestins Levonorgestrel, Norgestrel, Norethindrone Acetazolamide Valproic acid Nonandrogenic medications Cyclosporine,Phenytoin,Diazoxide,Minoxidil,Minocycline,High-dose glucocorticoids, Hexachlorobenzene,Penicillamine,Psoralens

21 Hirşutizm medikal tedavi Antiandrogenas Cyproterone acetate Clormadinane acetate Dienogest Drospirenone Spironolactone Flutamide and bicalutamide Enzyme inhibitors Finasteride Eflornithine Insulin – sensitizing agents Metformin Rosizlitazone Pioglitazone Gonadotropic releasing hormone analogs Leuprolide Nafarelin Adjuvants to MT Epilation methods Physical and chemical epilation (tweezer,shaving, waxing,sugaring,threading) Electrolysis or electroepilation Laser / photoepilation

22 Hirşutism tedavisi Endocrine society guidelines : Hastanın tedaviden memnuniyeti F-G skorlamasındaki değerlerden daha önemlidir: F-G skorlama sistemi eleştirilmektedir. F-G skorlama sistemi bir ırkta tanımlanmıştır.Kıl büyümesinde expressivite ırklarda çok farklılık gösterir Hirşutism F-G skorlama sistemine göre >8 olarak tanımlanmasına rağmen bir çok kadın’a göre skorun >3 olmasında kendilerini hirşut olarak değerlendirirler. Birçok kadın ilk muayeneye gelmeden önce kozmatik metodlar kullandığından dolayı hirşutism skorlaması zordur Özetle, F-G skorlama sistemine göre hirşutism yerine hasta için önemsenen hirşutism geçerlidir.

23 Hirşutism tedavisi 2 Overyan baskılanma ve lazer epilasyonu en etkili tedavidir. 6 aydan az olmamak üzere 1-2 yıl sürdürülür. Elektroliz yada lazer epilasyonla medikal tedaviden en erken 6 ay süre sonra başlanmalıdır. Dermal papilla ortadan kaldırılmadan kıl büyümesi değiştirilemez. Tedavi kesildikten sonra testesteron baskılanması 6 ay- 2 yıl sürer Anovulasyon varsa hirşutism kaçınılmaz tekrar ortaya çıkar.

24 Hirşutism tedavisi 3 Medikal tedavi seçenekleri Oral kontraseptifler GnRH agonistleri Progestinler Dexametazon Oral antidiyabetikler Anti androjenler : Spironolakton Spiroteronasetat Flutamid Finasterid Drospirenon Topikal tedavi Kombine tedavi

25 Hirşutism tedavisi OKS 4 Hastaların çoğunda ilk seçilecek ilaç OKS dir. Hirşutism yanında kontrasepsiyon yararlanımı ve endemetrial hiperpilazi önüne geçilmesi de gerçekleşir. LH sekresyonu azaltılmasıyla ovaryan androjen üretimi azalır. Östrojen içeriği ile SHBG sentezi arttırılır. Adrenal androjen sekresyonu azalır.PRG etkisiyle 5 α redüktaz etkisi baskılanır. Androjen sekresyonu hastaların tamamına yakınında azalmasına rağmen hirsutismdeki etkisi sınırlıdır. Plasabo ile karşılaştırıldığında FG skor sistemine göre 8 azalma olmuştur. (Martin Endokrinol metab 2008, Burgman 1993) Drog içeriğinde etinil östradiol mg den az olmamalıdır. Progesteron komponenti SPA yada drosprenon olabilir.Levenorgestrel seçiminde hirsutismin artacağı beklenmesine rağmen aynı derecede yaralı etki görülmüştür. (Braitkopf,Contraception 2003) Antiandrojen tedavide bile OKS eklenmelidir.

26 Hirşutism tedavisi AA 5 Anti androjenler tek başına kullanılmamalıdır.(Endometrial hiperplazi gözden kaçırılması, hastaların çoğunun ovulatuvar disfonksiyonlu olmasından dolayı gebelikle birlikte erkek fetusta feminizasyon riski ve androjen üretiminin tam baskılanamaması ) Spironolakton : Kısmi over-adrenal A sentez inhibisyonu, 5 α R aktivitesinin baskılanması ve PSU da A reseptörü ile yarışma olur Kortizon, DHEAS değişmezken androstenedion azalır SPA : Gonado tropin sekresyonu azalır. DHT ile yarışır OKS nin progestin komponenti olarak düşük doz kullanılır ( 2 mg ) Flutamid : Steroid olmayan A reseptör antagonistidir.Alopeside etkili bulunmuştur. Prostat kanserinde kullanılmıştır. Hepatotoksiktir.

27 Hirşutism tedavisi AA 5 Finasterid : 5 α R nin tip 2 sini inhibe eder. Hirsutism için uygun değildir.Prostat SA tedavisinde kullanılmıştır (Proscar). Yan etkisi çok azdır Drospirenon : Etkili bir anti androjendir. Spironolakton analoğudur. Yalnız başına kullanılmaz.30 mcg etinil östrodiol ile birlikte OKS olarak kullanılır.

28 Hirşutism tedavisi 5 SP, Finasterid,Flutamid plasebo ile karşılaştırıldıklarında etkili bulunmuşlardır. Birbirleriyle karşılaştırılmalı çalışmaları yoktur. Benzer etkili görünmektedirler. Sadece OKS (düşük doz SPA içerikli) ile finasterid karşılaştırılmış benzer etkili bulunmuştur. (Swiglo, J Clin, Endocrinol Metabol 2008) SP yada finasterid OKS ile birlikte kullanımı yalnız OKS den hafif daha etkili bulunmuştur. (Van Der,Database Syst Rev 2003, Farquhar,Cohrane Database Syst Rev 2003) Flutamid yada SP metformin ile karşılaştırıldığında AA belirgin olarak daha etkilidir.(Swiglo, J Clin, Endocrinol Metabol 2008)

29 Hirşutism tedavisi GnRHa 5 GnRH agonistleri OKS tedavisinden daha başarılıdır. GnRH + SPA yalnız GnRH dan farksızdır. Uzun süre kullanılmaz. Ağır Hİ + HA da ve hipertekoziste tedavi başlangıcında kullanılabilir. İdamesi OKS, SPA yada SP ile olabilir.

30 Hirşutism tedavisi Metformin 6 Glukoneogenez azalır, hedef dokuda insülin’e duyarlılık artar PCOS + Obezitede Hİ azalır, LH azalır, F T azalır Bel kalça oranı düzelmeden HA azalmasına rağmen Hİ düzelmemektedir. Hİ varlığında OKS ile kombine edilebilir.

31 Hirşutism tedavisi dexametazon 7 Sadece sürrenal kökenli HA da kullanılabilir. Hİ varlığında insüline rezistansı arttırdığından kullanılmamalıdır.

32 Hirşutism tedavisi topikal tedavi 8 Vaniqa (Eflornithin hidroklorid) Dermal papillada ornitinde karboksilazı inhibe eder. Lazer tedavisine yanıtı hızlandırır. Akneleri kötüleştirir. Menapoz sonrası üst dudaktaki hirsutism de kullanılabilir.

33 TEŞEKKÜRLER


"HİPERANDROJENEMİ TEDAVİSİ Prof. Dr. Hakan KAYA SDÜ Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Ocak 2009 / ANTALYA." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları