Kasa invazif ve metastatik mesane tümörlerinde tedavi

... konulu sunumlar: "Kasa invazif ve metastatik mesane tümörlerinde tedavi"— Sunum transkripti:

1 Kasa invazif ve metastatik mesane tümörlerinde tedavi
Doç. Dr. M. Öner Şanlı İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı

2 Mesane kanseri - epidemiyoloji
Türkiye’de en sık görülen ikinci malignite Erkeklerde tüm yaş grupları içerisinde 3. sırada Erkeklerde 2009 yılında tanı konulan kanserlerin %21.4’ü. Kadınlarda ilk 10 kanser türü arasında değil. Tanı anında; %75-85 yüzeyel (mukoza ve submukoza) %15-25 invaziv (kas tabakası) %15 metastatik

3 Mesane kanseri sıklığı artacak
2009 2023 2050

4 2009 yılında ilk 10 kanser Erkek Kadın

5 Mesane kanserinde evreleme- 2009 TNM sınıflaması
Primer tümör Ta → Non-invazif papiller Tis → İn situ: “basık tümör” T1 → Submukozal bağ dokusu invazyonu (Lamina propria) T2 → Kas tabakası T2a → Yüzeyel kas tabakası (iç yarı) T2b → Derin kas tabakası (dış yarı) T3 → Kas tabakasını aşan infiltrasyon T3a → Mikroskopik olarak T3b → Makroskopik (mesane dışı kitle) T4 → Diğer komşu organlar T4a → Prostat stroması, seminal veziküller, uterus, vajen T4b → Pelvis duvarı, karın duvarı

6 Mesane kanserinde 2009 TNM sınıflaması II
Lenf bezleri NX → Bölgesel lenf nodları değerlendirilemiyor N0 → Bölgesel lenf nodu metastazı yok N1 → Pelviste (hipogastrik, obturator, eksternal ilyak, presakral) tek LN N2 → Pelviste (hipogastrik, obturator, eksternal ilyak, presakral) birden fazla N3 → > Ana ilyak lenf nodlarına metastaz Uzak metastazlar M0 → Uzak metastaz yok M1 → Uzak metastaz var

7 İnvazif mesane kanserinde tedavi

8 İnvazif mesane kanserinde tedavi
TUR-T ile takip (radikal TUR-T) Parsiyel sistektomi Radikal sistektomi (altın standart) ± adjuvan kemoterapi Neoadjuvan KT + sistektomi Radyoterapi Primer radyoterapi + kurtarma sistektomisi Preoperatif radyoterapi + sistektomi Post-operatif radyoterapi Kemoterapi + radyoterapi Radyoterapi + kemoterapi Konkomitant KT + RT (mesane koruyucu tedavi) Tek ajan kemoterapisi Sistemik kombinasyon kemoterapisi

9 1- TUR-T ile takip (radikal TUR-T)
Amacı normal mesane ve erektil fonksiyonu ile yaşamın devamı Mantığı kas TUR-T sonrası ks invaziv tümör saptanan hastaların %10-15’inde patolojik evre p0 bulunmasına dayanır. Çok dikkatli izlem gerektirir. Endikasyonu operasyon için ciddi medikal problemleri bulunan, CIS bulunmayan, yüzeyel olma izlemimi veren küçük T2 tümörlerdir. 5 yıllık sürvi %47-73 arasında değişmektedir.

10 2- Parsiyel sistektomi Amacı normal mesane fonksiyonu ve potens ile yaşam sağlamak Radikal sistektomiden daha az morbitdir. Endikasyonları: Soliter (tek) tümör CIS bulunmamalı Mesane tabanında, mesane boynunda ve prostatta tümör bulunmamalı (mesane kubbesi ve posterolateral duvar tümörleri ve divertikül içi tümörler) Mesane dışı ürotelyal kanser öyküsü bulunmamalı T2 tümörlerde 5 yıllık sağkalım %30-60 Yüksek lokal nüks nedeni ile %38-78’i radikal sistektomiye gider

11 3- Radikal sistektomi (altın standart)
Erkek → Mesane, prostat, seminal veziküller, perivezikal yağ dokusu, pelvik periton ve urakal kalıntı Kadın → Mesane, uretra, vajen ön duvarı, overler ve tüpler, uterus, pelvik periton ve urakal kalıntı Başlıca endikasyonu T2-T4a, N0-NX, MO mesane tümörüdür. Uretrektomi: Erkeklerde prostatik uretra tutulumu olan hastalarda yapılmalı Kadınlarda mesane boynunu tutan tümörlerde yapılmalıdır Evre 5 yıllık sürvi (%) pT2 63-88 pT3a 50-69 pT2-pT3a (invaziv organa sınırlı hastalık) 64-83 pT3b 15-46 pT4 18-29 N1 veya N2 ≈ 30

12 n= 245

13 Sınırlı → Yalnız obturator lenf nodları
Lenf nodu diseksiyonu Sınırlı → Yalnız obturator lenf nodları Standart → Obturator, internal ilyak, eksternal ilyak, presakral (ilyak bifurkasyona kadar, medialde üreter, lateralde genitofemoral sinir) Genişletilmiş → Aortik bifurkasyona kadar, ana liyak LN, üreterin medialindeki presakral LN. Süper genişletilmiş → İnferior mezenterik artere kadar olan paraaortik, parakaval, interaortakaval LN. Süper genişletilmiş Genişletilmiş Standart Sınırlı

14

15 Lenf nodu diseksiyonu Standart Genişletilmiş Süper genişletilmiş
Leissner ve ark. J Urol, 2004 21 19 7 Miocinovic ve ark.’ları J Urol 2011 31 18 13 Dorin ve ark.’ları Eur Urol 2011 22 9 Aort bifurkasyonuna kadar çıkılmalı T evresi yüksek hastalarda süper genişletilmiş lenfadenektomi düşünülebilir Çıkarılan LN 16 olması prognozu etkilemekte. %41 oranında lezyonun karşı taraf lenf nodları (+)  İki taraflı lenfadenektomi yapılmalı.

16

17 Ekstranodal yayılım önemli bir prediktif faktör

18 4-Neoadjuvant kemoterapi
Amaç: Sağkalımı artırmak (RS ile 5 yıllık %50 sağkalım). Temelde sisplatin temelli ajanlar kullanılmakta. Neoadjuvan KT konusunda seviye 1a kanıt mevcut. 3 adet metaanaliz Kanserden ölüm riskini %10-13 oranında azaltmakta. Sağkalımı %5-8 oranında artırmakta. T2-T4 hastalıkta endike.

19 491 CMV NAKT 485 tedavi yok. Ort. 8 ( ) yıl takip Lokal tedavi: RS, RT, RS+RT

20 Kemoterapiyle ilişkili mortalite %1
Toplam sağkalım Metastazsız sağkalım 5 yıl %49 ve %43 10 yıl %36 ve %30 5 yıl %47 ve %38 10 yıl %23 ve %33 NACT ile; Ölüm riskinde %16 avantaj Metastaz ve ölüm riskinde %23 avantaj 5 yıl %39 ve %34 10 yıl %27 ve %22 5 yıl %39 ve %32 10 yıl %27 ve %20 Lokal nükssüz sağkalım Hastalıksız sağkalım Kemoterapiyle ilişkili mortalite %1

21 RS vs. RT NACT ile RT’de %20 risk , RS’de %26 risk azalması (p= 0.02)
RT grubu daha kötü hastalar RS vs. RT Toplam sağkalım RT Toplam sağkalım RS Lokal nükssüz sağkalım NACT ile %9 risk  Lokal nükssüz sağkalım NACT ile %26 risk 

22 Toplam sağkalım (HR= 0.86, p=0.003) 5 yılda %5 avantaj
11 çalışma 3005 hasta Toplam sağkalım (HR= 0.86, p=0.003) 5 yılda %5 avantaj Hastalıksız sağkalım (HR: 0.78, p< ) 5 yılda %9 avantaj

23 Tek ajan kemoterapileri etkisiz.

24 1994-2008 Kanada, Ontario 2044 RS Toplamda %4 NAKT ACT 1994-1998  %16
 %18  %22

25 Sağkalım parametreleri
NAKT: 5 yıllık toplam sağkalım %25, 5 yıllık kansere özgü sağkalım %29 ACT: 5 yıllık toplam sağkalım %29 5 yıllık kansere özgü sağkalım %28 KT alan hastalarda sürvi ile iliişkili parametreler Evre LN durumu LVI varlığı

26 NAKT neden az kullanılıyor?
Klinisyen açısından Seviye 1a kanıtttan haberdal değil. Seviye 1a kanıttan haberdar ancak aşağıdaki nedenlerle tercih etmiyor. Hasta medikal olarak NACT’ye uygun değil. Medikal onkoloğa ulaşamıyor. Cerrahiyi ertelemek istemiyor. Hangi hastanın fayda göreceği net değil. Ürolog Medikal onkolog NACT/ACT Hasta açısından Cerrahiyi ertelemek istemiyor. Toksisite kaygıları var. Semptomlarından (ağrı, hematüri vb.) kurtulmak istiyor. Faydasına inanmıyor. Avrupa’da 133 merkez, 5000 sistektomi, %12 NACT* * Burger et al. Eur Urol, 2012

27 Medikal onkolog yaklaşımı
Apollo ve ark.’ları (JCO, 2012) American Society of Clinical Oncology anketi %79’u NACT’yi öneriyor. %90 GC kullanıyor. Şu durumlarda önermiyorlar. ECOG > 3 (%49) LVI’un olmaması (%29) GFR  50 ml/dk (%35)

28 5- Adjuvan kemoterapi Uygulama temelde patolojik risk faktörlerine dayanmakta. T3-T4, LN (+), positive cerrahi sınır, high grade tm’ler (NCCN Guideline (2013) Aday hastaların 1/5’i tedavi alabiliyor. , ABD’deki14 akademik merkez* 4541 hasta Adjuvan kemoterapi %22 Rezeksiyonu mümkün olmakyan kanserlerde ve metastatik hastalıkta da kullanılmakta. Feifer et al, JCO, 2011

29 Kemoterapi kombinasyonları
MVAC: methotrexate, viblastine, doxorubicine, sisplatin CMV: sisplatin, methotrexate, vinblastine CM: sisplatin, methotrexate CISCA/CAP: cyclophosphamide, doxorubicin, sisplatin CG: sisplatin, gemsitabin PCG: paklitaksel, sisplatin, gemsitabin

30 T2 tümörlerdeki avantajı kanıtlanmamıştır (kılavuzlar önermiyor).
KT kombinasyonu Hasta sayısı Tam cevap oranı CM 293 14% CMV 157 22% CISCA MVAC 526 20% T2 tümörlerdeki avantajı kanıtlanmamıştır (kılavuzlar önermiyor). LN (-) ve LVI (-) ise düşük riski kabul edilir ve adj tedaviye gerek duyulmaz. T3 vakalarda faydalı, T3 a ve b için net bildidim yok. T4 ve N+ vakalarda sağkalımı uzatmaktadır (seviye 1a kanıt, 3 metaanaliz çalışması) Karşılaştırmalı çalışmalarda en etkili tedavi seçeneği MVAC ve CG (veya PCG) olarak bulunmuştur.

31 9 RKÇ’nın değerlendirilmesi
945 hasta, lokal tedavi sistektomi Temelde sisplatin tabanlı kemoterapiler

32 Adjuvan kemoterapi ölüm riskinde %23 azalma ile ilişkili.
Toplam sağkalım Adjuvan kemoterapi ölüm riskinde %23 azalma ile ilişkili.

33 Hastalık nüksü için %34 (hastalıksız sağkalım) avantaj.

34 LN tutulumu ve sağkalım
LN densitesi %50 LN densitesi >%50 Sağkalım avantajları nodal tutulum yüzdesi ile ilişkili (HR: 0.39 vs. 0.89)

35 Tek ajan kemoterapisi Rutin uygulamada yeri yoktur Ajan
Komplet veya parsiyel yanıt 5-FU %17 Doxorubicin %17-19 Carboplatin %13 Cisplatin %24 Cyclophosphamide %31 Methotrexate %29 Mitomycin C Vinblastine %16 Etkinliği kombinasyon tedavilerinin çok altında kalmaktadır Rutin uygulamada yeri yoktur

36 6-Radyoterapi T2-T4 tümörü olan hastaların yalnızca %18-24’üne yalnızca radyoterapi ile kür saptanabilmektedir Endikasyonu T1-T4 No, M0 hastalık 68 Gy’e varan dozlar fraksiyonda uygulanmaktadır. RAT’ye cisplatin’in eklenmesi lokal kontrolü artırabilir (≈80) %33-68 oranında nüks görüldüğünden endikasyonu operasyonu kaldıramayacak hastalarla sınırlıdır. Brakiterapi → Seçilmiş vakalarda (tm < 5cm, tek tümör) uygulanabilir. Parsiyel sistektomi ile beraber de uygulanabilir.

37 Kasa invaziv mesane kanserinde yalnız RT
Araştırmacı Yıl Hasta sayısı T evresine göre 5-yıllık sağkalım (%) T2 T3 (T3a/T3b) T4 Genel Duncan 1986 963 40 26 12 30 Blandy 1988 614 27 38 9 — Jenkins 182 46 35 Gospodarowicz 1991 355 50 (38/28) Jahnson 319 31 16 6 28 Davidson 1990 709 49 2 25 Greven 116 59 10 Smaaland 146 Fossa 1993 308 14 24 Pollack 1994 135 42 20 Moonen 1998 379 17 22 Borgaonkar 2002 163 48 45 Tek başına RT kasa invaziv mesane kanserlerinde standart tedavi değildir, eşlik eden hastalıkları nedeniyle cerrahi veya KT’yi tolere edemeyecek olgularda endikedir.

38 RT vs. RS RT Evre 5 yıllık sürvi (%) T1 %35 T2 %20-48 T3a-b %17-38 T4
%-12 N1,N2 %7 RS Evre 5 yıllık sürvi (%) pT2 63-88 pT3a 50-69 pT2-pT3a 64-83 pT3b 15-46 pT4 18-29 N1 veya N2 ≈ 30 Radyoterapi için uygun hasta kimdir ? → Yeterli mesane kapasitesi, normal mesane fonksiyonu, tekrarlayan üriner sistem infeksiyonu bulunmayan, sonradan yapışıklıkların gelişmesi ile sonuçlanmış bir inflamasyon veya operasyonun bulunmadığı hastalar.

39 Primer radyoterapi + kurtarma sistektomisi
RT amaçları: Primer tümörün evresini düşürmek, mikroskopik lokal ve nodal hastalığı tedavi etmek ve lezyonun operabilitesini kolaylaştırmak Hastaların yalnızca %8-15’i kurtarma sistektomisine uygun bulunmakta Genel olarak 5 yıllık sağkalım %38-51 arasında değişmesine karşın komplikasyon oranı %28-30 civarındadır Preoperatif radyoterapi + sistektomi Preoperatif radyoterapi + sistektomi ile yalnız radyoterapinin karşılaştırıldığı 2 randomize çalışmanın sonuçlarına göre radyoterapi sonrası sistektomi lokal kontrol ve sürviyi artırmaktadır (%38 vs %29, %46 vs %16). Preoperatif radyoterapi + sistektomi ile yalnız sistektominin karşılaştırıldığı 3 prospektif randomize çalışmanın sonuçlarına göre preoperatif radyoterapinin yalnızca sistektomiye üstünlüğü bulunmamaktadır. Post-operatif radyoterapi Post-operatif radyoterapinin avantajı gösterilememiştir. %20-40 GİS problemleri (perforasyon vb.) riski var.

40 Trimodal (multimodal tedavi)
Kimlere yapılabilir Tümör boyutu (<5 cm) Erken evre (klinik evre T2-T3a) unifokal Yaygın CIS olmaması Mikroskopik tam TUR (genel sağkalımda önemli prognostik faktör) Uretral obstrüksiyonun olmaması Böbrek fonksiyonlarının yeterli olması Pelvik lenf nodu metastazı olmaması RT öncesi normal fonksiyon gören mesane olması Tedavi kompliansının iyi olması

41 Biyopsiyle kanıtlanmış, kasa invaze tümör
Maksimum TUR-M İndüksiyon tedavisi RT (40-45 Gy/20-25 fx)+radyoduyarlaştırıcı ajan Transüretral bx ile birlikte sistoskopi tekrarı (2-3 hafta sonra) Tam yanıt (T0) veya yeni bir lokalizasyonda yüzeyel tümör (Ta, Tis) Orijinal lokalizasyonda invaziv tümör veya yeni bir lokalizasyonda T1 veya daha büyük tümör Konsolidasyon kemoradyoterapisi (20-25 Gy/10-15 fx) Radikal sistektomi Adjuvan KT Transüretral bx ile birlikte sistoskopi tekrarı Tam yanıt Yüzeyel hastalık Kas invaziv hastalık Radikal sistektomi Adjuvan KT İntravezikal tedavi veya radikal sistektomi Uzun dönem sistoskopik izlem Adjuvan KT

42 Trimodal yaklaşımın sonuçları
Çalışmacı Yıl Multimodal tedavi Hasta sayısı Yanıt oranı (%) 5-yıllık SK (%) Mesaneyle SK (%) RTOG 8512 1993 TURBT, RT+cisplatin 42 66 52 RTOG 8802 1996 TURBT, CMV, RT+cisplatin 91 75 62 (4 yıl) 44 (4-yıl) RTOG 8903 1998 TURBT ± CMV, RT+cisplatin 123 61 vs 55 49 vs 48 36 vs 40 RTOG 9506 2000 TURBT+hipofx RT+cisplatin+5FU 34 67 86 (3 yıl) 66 (3 yıl) RTOG 9706 1999 TURBT+hiperfx RT+cisplatin 47 74 61 (3 yıl) 48 (3 yıl) RTOG 9906 2009 TURBT, hiperfx RT + paclitaxel 80 81 56 University of Paris 1997 TURBT, 5-FU, EBRT + cisplatin 120 - 63 NA Erlangen 2002 TURBT, EBRT, cisplatin, carboplatin, or cisplatin + 5-FU 415 72 51 Massachusetts General Hospital TURBT ± MCV, EBRT + cisplatin 348 46 Genel Değişik kombinasyonlar 42-348 55-81 51-63 36-46

43 Erlangen deneyimi I (Ott OJ. Clin Oncol 2009; 21: )

44 (Erlangen serisinde 5-10-15 yıllık sağkalım %54-%36-%24)
Erlangen deneyimi I %52 %35 %22 (Erlangen serisinde yıllık sağkalım %54-%36-%24) (European Urology 2012; 61: )

45 (T2-4a N0 M0, radikal sistektomiye aday 348 olgu, ortanca yaş 66)
(European Urology 2012; 61: )

46 Sonuçlar İndüksiyon KRT’sine tam yanıt %72
Tam yanıt alınanlarda 10 yıllık İnvaziv olmayan nüks %29 İnvaziv nüks %16 Pelvik nüks %11 (RS’de %9, Stein et al. 2001) Uzak metastaz %32 Sistektomi gerektiren hasta oranı %29 Tam yanıt alınamaması nedeniyle %17 Kurtarma sistektomisi %12 (ortanca 1,1 yıl) Tedavi toksisitesine bağlı sistektomi gereksinimi %0 (European Urology 2012; 61: )

47 Trimodal tedavide prediktif faktörler
Hidronefroz durumu Lezyon sayısı (1 ve 1’den fazla) Maksimak TUR’un yapılabilmiş olması Hastalığın derecesi ve evresi Lenf nodu tutulumu CIS varlığı Lenfovasküler invazyon varlığı

48 Sistektomi ve mesane koruyucu yaklaşım
Seriler Yıl T evresi Olgu sayısı Genel sağkalım 5-yıl (%) 10-yıl (%) Sistektomi USC 2001 pT2-pT4a 633 48 32 MSKCC 181 36 27 SWOG/ECOG/CALGB 2002 cT2-cT4a 317 49 34 Selektif mesane koruyucu tedavi University of Erlangen 326 45 29 MGH 2009 348 52 35 RTOG 1998 123 —

49 5 yıllık kansere spesifik sağkalım: %50-82 (ort. %60)
5 yıllık toplam sağkalım: %36-74 (ort. %50) Kutarma sistektomisinden sonra 5 yıllık sağkalım %50. RS ile kafa kafaya karşılaştırılması yok. Sistektominin çok yapıldığı merkezlerde başarı bir miktar daha fazla. Ploussard et al. Eur Urol, 2014

50 Kasa invaziv mesane tümöründe tedavi – Akılda kalması gerekenler I
Altın standart tedavi halen RS’dir. T2-T4a, N0-NX, nükseden T1G3 veya CIS. Pre-operatif radyoterapi uygulanmamalıdır. Neoadjuvan kemoterapi tedavi standardı haline gelmektedir. Lenf nodlarında sınırlı diseksiyonun yeri yoktur. Cerrahi sınır negatif ise uretranın yerinde bırakılması önerilir.

51 Kasa invaziv mesane tümöründe tedavi – Akılda kalması gerekenler II
Mesane tümöründe güncel adjuvan tedavi CG’dir. Trimodal tedavi son dönemde kaydedilen en önemli gelişmedir. Seçilmiş bir hasta popülasyonda RS’ye en önemli rakiptir.

52 Metastatik mesane tümörlerinde tedavi

53 Giriş Mesane tümörlerinin %10-15’i tanı anında metastatiktir.
Tedavisiz 3-6 ay içerisinde kaybedilirler. RS sonrası hastalık %50 oranında nüks etmekte, bunların da %70’i uzak metastazlar nedeniyle kaybedilmektedir. Önemli prognostik faktörler hastanın performans durumu, viseral metastaz varlığı, sisplatin tabanlı protokolleri alıp alamadığıdır.

54 Metastatik mesane tümörlerinde tedavi
Hastalarda sisplatin alma oranı %50. Mesane tümöründe tanıdan ölüme kadar geçen ortalama yaş 78 yıl olmasına karşın, kemoterapi alan grubun yaşı ortalama 78 yıl . Van der Maase et al. JCO, 2000 Sisplatin desibellik kayba yol açmakta The Lancet/oncology, March 2011

55 Kemoterapi prensipleri
Günümüzde kemoterapi standardı çoklu ajan tedavileridir. Tekli ajan tedavilerine yanıt (%25) düşük olduğu için tercih edilmez. Tekli ajan tedavileri performans durumu kötü olan hastalarda destekleyici tedaviye ilave edilebilir. Çoklu ajan tedavilerinden en sık kullanılan MVAC ve CG protokolleridir. Temel yan etkileri: febril nötropeni, nötropenik sepsis, mukozit Yan etkiler MVAC’da daha belirgin.

56 Çalışmaya alınma kriterleri
MVAC mı?, CG mi? Faz III RKÇ, MVAC vs. GC 203 GC kolu vs. 202 MVAC kolu Hasta alınma tarihi Çalışmaya alınma kriterleri Lokal ileri veya metastatik mesane kanseri Yeterli kemik iliği rezervi (WBC, platelet, Hb) Karnofsky performans durumu  70 Kreatinin klirensi >60 ml/dk. Tedavi protokolleri için ilgili yayına bakınız

57 Toplam sağkalım CG  14.0 ay MVAC  15.2 ay p= 0.66 24. Aydaki sürvi  %25 vs. %31 48. Aydaki sürvi  %16.4 vs. %17.3 GC ve MVAC arasında toplam sağkalım açısından fark yok. Prognostik faktörler: PS (<70), TNM evresi, alkalen fosfataz seviyesi, metastaz sayısı (< 3), viseral metastaz varlığı

58 Progresyonsuz sağkalım
CG  7.7 ay MVAC  8.3ay p= 0.63 24. Aydaki sürvi  %13.9 vs. %18.4 48. Aydaki sürvi  %9.8 vs. %12.8 60. Aydaki sürvi  %9.8 vs. %11.3 GC ve MVAC arasında progresyonsuz sağkalım açısından fark yok. Prognostik faktörler: PS (<70), TNM, alkalen fosfataz seviyesi, metastaz sayısı (< 3), viseral metastaz varlığı

59 Uzun dönem sağkalım için prognostik faktörler
5 yıllık %20.9 vs. %10.4 Viseral metastaz varlığı (kemik AC, KC) Performans durumu 5 yıllık %0 (8.3 ay sağkalım vs. %16.5)

60 Çalışmaya alınma kriterleri
Faz III RKÇ, PCG vs. GC 312 PGC kolu vs. 314 MVAC kolu Hasta alınma tarihi Çalışmaya alınma kriterleri Lokal ileri veya metastatik urotelyal ca (mesane, üreter, renal pelvis) Yeterli kemik iliği rezervi (WBC, platelet, Hb) WHO performans durumu 0 veya 1 Normal bilrubin, ALT seviyeleri Kreatinin klirensi >60 ml/dk.

61 Toplam sağkalım Ort. takip 4.6 yıl PCG  15.8 ay CG  12.7 ay 3.1 ay fazla p= 0.75 12. aydaki sürvi  %61.4 vs. %52.8 48. aydaki sürvi  %17.2 vs. %16.4 Yalnız mesane tümörü bulunan hastalar incelendiğinde PCG avantajlı (15.9 vs ay, HR: 0.80, p=0.025)

62 Progresyonsuz sağkalım

63 Yan etkiler Paklitaksel toksisiteye minimal katkı eklemekte.

64 Diğer tedavi alternatifleri
Sisplatin yerine karboplatin kullanılması sisplatin kadar etkili değil. Paklitaksel + gemsitabin (PG) gelecek vaat ediyor. PG ile CG’yi karşılaştıran RKÇ çalışma bulunmadığından EAU kılavuzu önermiyor. Yine de; CG protoküle uygun olmaya hastalar için en uygun seçenek.

65 İkinci basamak kemoterapi
İlk basamak tedavinin etkin olmadığı veya progrese olan hastalarda gündeme gelir. Pek çok telki ajan (paklitakel, dosetaksel, ifosfamid vb.) denemiş ve başarısız olmuştur. Günümüzde ne sık kullanılan ikinci basamak tedavi PG (paklitaksel/gemsitabin) protokolüdür. Son dönemde vinfluninin de gelecek vaat ettiği görülmüştür. 2014 EAU kılavuzu 6-12 aydan daha uzun yaşam beklentisi ve renal rezervi iyi olan hastalarda yeniden sisplatinli bir protokolün denemesini önermektedir.

66 RKÇ, Vinflunine (mikrotubul inhibitörü) vs. izlem
Hasta alınma tarihi Çalışmaya alınma kriterleri Birinci basamak tedavi sonrası progrese olan hastalar Yeterli kemik iliği rezervi (WBC, platelet, Hb) ECOG performans durumu 0 veya 1 Normal bilirubin, ALT seviyeleri Kreatinin klirensi >60 ml/dk.

67 Toplam sağkalım Toplam sağkalımda 2 (6.9 vs. 4.3) ay avantaj p= 0.040 Yan etki açısından kontrol grubundan farklı değil.

68 Metastatik mesane tümöründe tedavi – Akılda kalması gerekenler
En sık kullanılan kombinasyonlar MVAC ve CG’dir. PCG kombinasyonu gelecek vaat etmektedir. İkinci basamak tedavide tekrar siplatin tabanlı KT protokolleri veya vinflunine kullanılabilir. KT protokollerinin önemli hemotolojik ve non-hematolojik problemleri bulunduğu bilinmelidir.