Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Kasa invazif ve metastatik mesane tümörlerinde tedavi Doç. Dr. M. Öner Şanlı İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Kasa invazif ve metastatik mesane tümörlerinde tedavi Doç. Dr. M. Öner Şanlı İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı."— Sunum transkripti:

1 Kasa invazif ve metastatik mesane tümörlerinde tedavi Doç. Dr. M. Öner Şanlı İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı

2 Mesane kanseri - epidemiyoloji  Türkiye’de en sık görülen ikinci malignite  Erkeklerde tüm yaş grupları içerisinde 3. sırada  Erkeklerde 2009 yılında tanı konulan kanserlerin %21.4’ü.  Kadınlarda ilk 10 kanser türü arasında değil.  Tanı anında; %75-85 yüzeyel (mukoza ve submukoza) %75-85 yüzeyel (mukoza ve submukoza) %15-25 invaziv (kas tabakası) %15-25 invaziv (kas tabakası) %15 metastatik %15 metastatik

3 Mesane kanseri sıklığı artacak

4 2009 yılında ilk 10 kanser ErkekKadın

5 Mesane kanserinde evreleme TNM sınıflaması Primer tümör Primer tümör  Ta → Non-invazif papiller  Tis → İn situ: “basık tümör”  T1 → Submukozal bağ dokusu invazyonu (Lamina propria)  T2 → Kas tabakası T2a → Yüzeyel kas tabakası (iç yarı) T2a → Yüzeyel kas tabakası (iç yarı) T2b → Derin kas tabakası (dış yarı) T2b → Derin kas tabakası (dış yarı)  T3 → Kas tabakasını aşan infiltrasyon T3a → Mikroskopik olarak T3a → Mikroskopik olarak T3b → Makroskopik (mesane dışı kitle) T3b → Makroskopik (mesane dışı kitle)  T4 → Diğer komşu organlar T4a → Prostat stroması, seminal veziküller, uterus, vajen T4a → Prostat stroması, seminal veziküller, uterus, vajen T4b → Pelvis duvarı, karın duvarı T4b → Pelvis duvarı, karın duvarı

6 Mesane kanserinde 2009 TNM sınıflaması II Lenf bezleri Lenf bezleri  NX → Bölgesel lenf nodları değerlendirilemiyor  N0 → Bölgesel lenf nodu metastazı yok  N1 → Pelviste (hipogastrik, obturator, eksternal ilyak, presakral) tek LN  N2 → Pelviste (hipogastrik, obturator, eksternal ilyak, presakral) birden fazla  N3 → > Ana ilyak lenf nodlarına metastaz Uzak metastazlar Uzak metastazlar  M0 → Uzak metastaz yok  M1 → Uzak metastaz var

7 İnvazif mesane kanserinde tedavi

8  TUR-T ile takip (radikal TUR-T)  Parsiyel sistektomi  Radikal sistektomi (altın standart) ± adjuvan kemoterapi  Neoadjuvan KT + sistektomi  Radyoterapi  Primer radyoterapi + kurtarma sistektomisi  Preoperatif radyoterapi + sistektomi  Post-operatif radyoterapi  Kemoterapi + radyoterapi  Radyoterapi + kemoterapi  Konkomitant KT + RT (mesane koruyucu tedavi)  Tek ajan kemoterapisi  Sistemik kombinasyon kemoterapisi

9 1- TUR-T ile takip (radikal TUR-T)  Amacı normal mesane ve erektil fonksiyonu ile yaşamın devamı  Mantığı kas TUR-T sonrası ks invaziv tümör saptanan hastaların %10-15’inde patolojik evre p0 bulunmasına dayanır.  Çok dikkatli izlem gerektirir.  Endikasyonu operasyon için ciddi medikal problemleri bulunan, CIS bulunmayan, yüzeyel olma izlemimi veren küçük T2 tümörlerdir.  5 yıllık sürvi %47-73 arasında değişmektedir.

10 2- Parsiyel sistektomi  Amacı normal mesane fonksiyonu ve potens ile yaşam sağlamak  Radikal sistektomiden daha az morbitdir.  Endikasyonları: Soliter (tek) tümör Soliter (tek) tümör CIS bulunmamalı CIS bulunmamalı Mesane tabanında, mesane boynunda ve prostatta tümör bulunmamalı (mesane kubbesi ve posterolateral duvar tümörleri ve divertikül içi tümörler) Mesane tabanında, mesane boynunda ve prostatta tümör bulunmamalı (mesane kubbesi ve posterolateral duvar tümörleri ve divertikül içi tümörler) Mesane dışı ürotelyal kanser öyküsü bulunmamalı Mesane dışı ürotelyal kanser öyküsü bulunmamalı  T2 tümörlerde 5 yıllık sağkalım %30-60  Yüksek lokal nüks nedeni ile %38-78’i radikal sistektomiye gider

11 3- Radikal sistektomi (altın standart)  Erkek → Mesane, prostat, seminal veziküller, perivezikal yağ dokusu, pelvik periton ve urakal kalıntı  Kadın → Mesane, uretra, vajen ön duvarı, overler ve tüpler, uterus, pelvik periton ve urakal kalıntı  Başlıca endikasyonu T2-T4a, N0-NX, MO mesane tümörüdür.  Uretrektomi: Erkeklerde prostatik uretra tutulumu olan hastalarda yapılmalı Erkeklerde prostatik uretra tutulumu olan hastalarda yapılmalı Kadınlarda mesane boynunu tutan tümörlerde yapılmalıdır Kadınlarda mesane boynunu tutan tümörlerde yapılmalıdır Evre 5 yıllık sürvi (%) pT pT3a50-69 pT2-pT3a (invaziv organa sınırlı hastalık) pT3b15-46 pT N1 veya N2 ≈ 30

12 n= 245

13 Lenf nodu diseksiyonu Lenf nodu diseksiyonu Sınırlı → Yalnız obturator lenf nodları Sınırlı → Yalnız obturator lenf nodları Standart → Obturator, internal ilyak, eksternal ilyak, presakral (ilyak bifurkasyona kadar, medialde üreter, lateralde genitofemoral sinir) Standart → Obturator, internal ilyak, eksternal ilyak, presakral (ilyak bifurkasyona kadar, medialde üreter, lateralde genitofemoral sinir) Genişletilmiş → Aortik bifurkasyona kadar, ana liyak LN, üreterin medialindeki presakral LN. Genişletilmiş → Aortik bifurkasyona kadar, ana liyak LN, üreterin medialindeki presakral LN. Süper genişletilmiş → İnferior mezenterik artere kadar olan paraaortik, parakaval, interaortakaval LN. Süper genişletilmiş → İnferior mezenterik artere kadar olan paraaortik, parakaval, interaortakaval LN. Standart Genişletilmiş Süper genişletilmiş Sınırlı

14

15 Lenf nodu diseksiyonu StandartGenişletilmişSüper genişletilmiş Leissner ve ark. J Urol, Miocinovic ve ark.’ları J Urol Dorin ve ark.’ları Eur Urol %41 oranında lezyonun karşı taraf lenf nodları (+)  İki taraflı lenfadenektomi yapılmalı. Aort bifurkasyonuna kadar çıkılmalı T evresi yüksek hastalarda süper genişletilmiş lenfadenektomi düşünülebilir Çıkarılan LN  16 olması prognozu etkilemekte.

16

17 Ekstranodal yayılım önemli bir prediktif faktör

18  Amaç: Sağkalımı artırmak (RS ile 5 yıllık %50 sağkalım).  Temelde sisplatin temelli ajanlar kullanılmakta.  Neoadjuvan KT konusunda seviye 1a kanıt mevcut. 3 adet metaanaliz 3 adet metaanaliz Kanserden ölüm riskini %10-13 oranında azaltmakta. Kanserden ölüm riskini %10-13 oranında azaltmakta. Sağkalımı %5-8 oranında artırmakta. Sağkalımı %5-8 oranında artırmakta. T2-T4 hastalıkta endike. T2-T4 hastalıkta endike. 4-Neoadjuvant kemoterapi

19   491 CMV NAKT  485 tedavi yok.  Ort. 8 ( ) yıl takip  Lokal tedavi: RS, RT, RS+RT

20 5 yıl %49 ve %43 10 yıl %36 ve %30 5 yıl %47 ve %38 10 yıl %23 ve %33 5 yıl %39 ve %34 10 yıl %27 ve %22 5 yıl %39 ve %32 10 yıl %27 ve %20 NACT ile; Ölüm riskinde %16 avantaj Metastaz ve ölüm riskinde %23 avantaj Kemoterapiyle ilişkili mortalite %1 Toplam sağkalım Metastazsız sağkalım Lokal nükssüz sağkalım Hastalıksız sağkalım

21 RS vs. RT Lokal nükssüz sağkalım NACT ile %26 risk  Lokal nükssüz sağkalım NACT ile %9 risk  NACT ile RT’de %20 risk , RS’de %26 risk azalması (p= 0.02) RT grubu daha kötü hastalar Toplam sağkalım RT Toplam sağkalım RS

22  11 çalışma  3005 hasta  Toplam sağkalım (HR= 0.86, p=0.003) 5 yılda %5 avantaj  Hastalıksız sağkalım (HR: 0.78, p< ) 5 yılda %9 avantaj Toplam sağkalım

23 Tek ajan kemoterapileri etkisiz.

24   Kanada, Ontario  2044 RS  Toplamda %4 NAKT  ACT  %  %  %  %  %  %22

25 Sağkalım parametreleri  NAKT: 5 yıllık toplam sağkalım %25, 5 yıllık toplam sağkalım %25, 5 yıllık kansere özgü sağkalım %29 5 yıllık kansere özgü sağkalım %29  ACT: 5 yıllık toplam sağkalım %29 5 yıllık toplam sağkalım %29 5 yıllık kansere özgü sağkalım %28 5 yıllık kansere özgü sağkalım %28  KT alan hastalarda sürvi ile iliişkili parametreler  Evre  LN durumu  LVI varlığı

26 NAKT neden az kullanılıyor? ÜrologMedikal onkologNACT/ACT Klinisyen açısından Seviye 1a kanıtttan haberdal değil. Seviye 1a kanıttan haberdar ancak aşağıdaki nedenlerle tercih etmiyor. Hasta medikal olarak NACT’ye uygun değil. Medikal onkoloğa ulaşamıyor. Cerrahiyi ertelemek istemiyor. Hangi hastanın fayda göreceği net değil. Hasta açısından Cerrahiyi ertelemek istemiyor. Toksisite kaygıları var. Semptomlarından (ağrı, hematüri vb.) kurtulmak istiyor. Faydasına inanmıyor. Avrupa’da 133 merkez,  5000 sistektomi, %12 NACT* * Burger et al. Eur Urol, 2012

27 Medikal onkolog yaklaşımı Apollo ve ark.’ları (JCO, 2012)  American Society of Clinical Oncology anketi  %79’u NACT’yi öneriyor.  %90 GC kullanıyor.  Şu durumlarda önermiyorlar. ECOG > 3 (%49) ECOG > 3 (%49) LVI’un olmaması (%29) LVI’un olmaması (%29) GFR  50 ml/dk (%35) GFR  50 ml/dk (%35)

28 5- Adjuvan kemoterapi  Uygulama temelde patolojik risk faktörlerine dayanmakta.  T3-T4, LN (+), positive cerrahi sınır, high grade tm’ler (NCCN Guideline (2013) Aday hastaların  1/5’i tedavi alabiliyor. Aday hastaların  1/5’i tedavi alabiliyor , ABD’deki14 akademik merkez* , ABD’deki14 akademik merkez* 4541 hasta 4541 hasta Adjuvan kemoterapi %22 Adjuvan kemoterapi %22  Rezeksiyonu mümkün olmakyan kanserlerde ve metastatik hastalıkta da kullanılmakta. Feifer et al, JCO, 2011

29  MVAC: methotrexate, viblastine, doxorubicine, sisplatin  CMV: sisplatin, methotrexate, vinblastine  CM: sisplatin, methotrexate  CISCA/CAP: cyclophosphamide, doxorubicin, sisplatin  CG: sisplatin, gemsitabin  PCG: paklitaksel, sisplatin, gemsitabin Kemoterapi kombinasyonları

30 KT kombinasyonu Hasta sayısı Tam cevap oranı CM29314% CMV15722% CISCA29322% MVAC52620%  T2 tümörlerdeki avantajı kanıtlanmamıştır (kılavuzlar önermiyor). LN (-) ve LVI (-) ise düşük riski kabul edilir ve adj tedaviye gerek duyulmaz. LN (-) ve LVI (-) ise düşük riski kabul edilir ve adj tedaviye gerek duyulmaz.  T3 vakalarda faydalı, T3 a ve b için net bildidim yok.  T4 ve N+ vakalarda sağkalımı uzatmaktadır (seviye 1a kanıt, 3 metaanaliz çalışması)  Karşılaştırmalı çalışmalarda en etkili tedavi seçeneği MVAC ve CG (veya PCG) olarak bulunmuştur.

31  9 RKÇ’nın değerlendirilmesi  945 hasta, lokal tedavi sistektomi  Temelde sisplatin tabanlı kemoterapiler

32  Adjuvan kemoterapi ölüm riskinde %23 azalma ile ilişkili. Toplam sağkalım

33 Hastalık nüksü için %34 (hastalıksız sağkalım) avantaj. Hastalıksız sağkalım

34 Sağkalım avantajları nodal tutulum yüzdesi ile ilişkili (HR: 0.39 vs. 0.89) LN tutulumu ve sağkalım LN densitesi  %50 LN densitesi >%50

35 Tek ajan kemoterapisi Ajan Komplet veya parsiyel yanıt 5-FU%17 Doxorubicin%17-19 Carboplatin%13 Cisplatin%24 Cyclophospha mide %31 Methotrexate%29 Mitomycin C %13 Vinblastine%16 Rutin uygulamada yeri yoktur Etkinliği kombinasyon tedavilerinin çok altında kalmaktadır

36  T2-T4 tümörü olan hastaların yalnızca %18-24’üne yalnızca radyoterapi ile kür saptanabilmektedir  Endikasyonu T1-T4 No, M0 hastalık  68 Gy’e varan dozlar fraksiyonda uygulanmaktadır.  RAT’ye cisplatin’in eklenmesi lokal kontrolü artırabilir (≈80)  %33-68 oranında nüks görüldüğünden endikasyonu operasyonu kaldıramayacak hastalarla sınırlıdır.  Brakiterapi → Seçilmiş vakalarda (tm < 5cm, tek tümör) uygulanabilir. Parsiyel sistektomi ile beraber de uygulanabilir. Parsiyel sistektomi ile beraber de uygulanabilir. 6-Radyoterapi

37 AraştırmacıYıl Hasta sayısı T evresine göre 5-yıllık sağkalım (%) T2 T3 (T3a/T3b) T4Genel Duncan Blandy — Jenkins —40 Gospodarowicz (38/28)—46 Jahnson Davidson Greven — Smaaland —— Fossa —24 Pollack Moonen —22 Borgaonkar —45 Kasa invaziv mesane kanserinde yalnız RT Tek başına RT kasa invaziv mesane kanserlerinde standart tedavi değildir, eşlik eden hastalıkları nedeniyle cerrahi veya KT’yi tolere edemeyecek olgularda endikedir.

38 RT vs. RS RTEvre 5 yıllık sürvi (%) T1%35 T2%20-48 T3a-b%17-38 T4%-12 N1,N2%7RSEvre pT pT3a50-69 pT2-pT3a64-83 pT3b15-46 pT N1 veya N2 ≈ 30 Radyoterapi için uygun hasta kimdir ? → Yeterli mesane kapasitesi, normal mesane fonksiyonu, tekrarlayan üriner sistem infeksiyonu bulunmayan, sonradan yapışıklıkların gelişmesi ile sonuçlanmış bir inflamasyon veya operasyonun bulunmadığı hastalar.

39 Primer radyoterapi + kurtarma sistektomisi Primer radyoterapi + kurtarma sistektomisi  RT amaçları: Primer tümörün evresini düşürmek, mikroskopik lokal ve nodal hastalığı tedavi etmek ve lezyonun operabilitesini kolaylaştırmak  Hastaların yalnızca %8-15’i kurtarma sistektomisine uygun bulunmakta  Genel olarak 5 yıllık sağkalım %38-51 arasında değişmesine karşın komplikasyon oranı %28-30 civarındadır Preoperatif radyoterapi + sistektomi Preoperatif radyoterapi + sistektomi  Preoperatif radyoterapi + sistektomi ile yalnız radyoterapinin karşılaştırıldığı 2 randomize çalışmanın sonuçlarına göre radyoterapi sonrası sistektomi lokal kontrol ve sürviyi artırmaktadır (%38 vs %29, %46 vs %16).  Preoperatif radyoterapi + sistektomi ile yalnız sistektominin karşılaştırıldığı 3 prospektif randomize çalışmanın sonuçlarına göre preoperatif radyoterapinin yalnızca sistektomiye üstünlüğü bulunmamaktadır. Post-operatif radyoterapi Post-operatif radyoterapi  Post-operatif radyoterapinin avantajı gösterilememiştir.  %20-40 GİS problemleri (perforasyon vb.) riski var.

40 Kimlere yapılabilir Kimlere yapılabilir  Tümör boyutu (<5 cm)  Erken evre (klinik evre T2-T3a) unifokal  Yaygın CIS olmaması  Mikroskopik tam TUR (genel sağkalımda önemli prognostik faktör)  Uretral obstrüksiyonun olmaması  Böbrek fonksiyonlarının yeterli olması  Pelvik lenf nodu metastazı olmaması  RT öncesi normal fonksiyon gören mesane olması  Tedavi kompliansının iyi olması Trimodal (multimodal tedavi)

41 Maksimum TUR-M İndüksiyon tedavisi RT (40-45 Gy/20-25 fx)+radyoduyarlaştırıcı ajan Radikal sistektomi Konsolidasyon kemoradyoterapisi (20-25 Gy/10-15 fx) Adjuvan KT Transüretral bx ile birlikte sistoskopi tekrarı (2-3 hafta sonra) Tam yanıt (T0) veya yeni bir lokalizasyonda yüzeyel tümör (Ta, Tis) Adjuvan KT Biyopsiyle kanıtlanmış, kasa invaze tümör Orijinal lokalizasyonda invaziv tümör veya yeni bir lokalizasyonda T1 veya daha büyük tümör Transüretral bx ile birlikte sistoskopi tekrarı Tam yanıt Adjuvan KT Uzun dönem sistoskopik izlem Yüzeyel hastalıkKas invaziv hastalık İntravezikal tedavi veya radikal sistektomi Radikal sistektomi

42 Trimodal yaklaşımın sonuçları ÇalışmacıYılMultimodal tedavi Hasta sayısı Yanıt oranı (%) 5-yıllık SK (%) Mesaneyle SK (%) RTOG TURBT, RT+cisplatin RTOG TURBT, CMV, RT+cisplatin (4 yıl)44 (4-yıl) RTOG TURBT ± CMV, RT+cisplatin vs 5549 vs 4836 vs 40 RTOG TURBT+hipofx RT+cisplatin+5FU (3 yıl)66 (3 yıl) RTOG TURBT+hiperfx RT+cisplatin (3 yıl)48 (3 yıl) RTOG TURBT, hiperfx RT + paclitaxel University of Paris 1997 TURBT, 5-FU, EBRT + cisplatin NA Erlangen2002 TURBT, EBRT, cisplatin, carboplatin, or cisplatin + 5-FU Massachusetts General Hospital 2009 TURBT ± MCV, EBRT + cisplatin Genel-Değişik kombinasyonlar

43 Erlangen deneyimi I (Ott OJ. Clin Oncol 2009; 21: )

44 (European Urology 2012; 61: ) %52 %35 %22 (Erlangen serisinde yıllık sağkalım %54-%36-%24) Erlangen deneyimi I

45 (European Urology 2012; 61: ) (T2-4a N0 M0, radikal sistektomiye aday 348 olgu, ortanca yaş 66)

46 Sonuçlar   İndüksiyon KRT’sine tam yanıt %72  Tam yanıt alınanlarda 10 yıllık İnvaziv olmayan nüks %29 İnvaziv olmayan nüks %29 İnvaziv nüks %16 İnvaziv nüks %16 Pelvik nüks %11 (RS’de %9, Stein et al. 2001) Pelvik nüks %11 (RS’de %9, Stein et al. 2001) Uzak metastaz %32 Uzak metastaz %32  Sistektomi gerektiren hasta oranı %29 Tam yanıt alınamaması nedeniyle %17 Tam yanıt alınamaması nedeniyle %17 Kurtarma sistektomisi %12 (ortanca 1,1 yıl) Kurtarma sistektomisi %12 (ortanca 1,1 yıl)   Tedavi toksisitesine bağlı sistektomi gereksinimi %0 (European Urology 2012; 61: )

47 Trimodal tedavide prediktif faktörler  Hidronefroz durumu  Lezyon sayısı (1 ve 1’den fazla)  Maksimak TUR’un yapılabilmiş olması  Hastalığın derecesi ve evresi  Lenf nodu tutulumu  CIS varlığı  Lenfovasküler invazyon varlığı

48 Sistektomi ve mesane koruyucu yaklaşım SerilerYılT evresiOlgu sayısı Genel sağkalım 5-yıl (%)10-yıl (%) Sistektomi USC2001pT2-pT4a MSKCC2001pT2-pT4a SWOG/ECOG/ CALGB 2002cT2-cT4a Selektif mesane koruyucu tedavi University of Erlangen 2002cT2-cT4a MGH2009cT2-cT4a RTOG1998cT2-cT4a12349—

49  5 yıllık kansere spesifik sağkalım: %50-82 (ort. %60)  5 yıllık toplam sağkalım: %36-74 (ort. %50)  Kutarma sistektomisinden sonra 5 yıllık sağkalım %50.  RS ile kafa kafaya karşılaştırılması yok.  Sistektominin çok yapıldığı merkezlerde başarı bir miktar daha fazla. Ploussard et al. Eur Urol, 2014

50 Kasa invaziv mesane tümöründe tedavi – Akılda kalması gerekenler I  Altın standart tedavi halen RS’dir.  T2-T4a, N0-NX, nükseden T1G3 veya CIS.  Pre-operatif radyoterapi uygulanmamalıdır.  Neoadjuvan kemoterapi tedavi standardı haline gelmektedir.  Lenf nodlarında sınırlı diseksiyonun yeri yoktur.  Cerrahi sınır negatif ise uretranın yerinde bırakılması önerilir.

51 Kasa invaziv mesane tümöründe tedavi – Akılda kalması gerekenler II  Mesane tümöründe güncel adjuvan tedavi CG’dir.  Trimodal tedavi son dönemde kaydedilen en önemli gelişmedir.  Seçilmiş bir hasta popülasyonda RS’ye en önemli rakiptir.

52 Metastatik mesane tümörlerinde tedavi

53 Giriş  Mesane tümörlerinin %10-15’i tanı anında metastatiktir.  Tedavisiz 3-6 ay içerisinde kaybedilirler.  RS sonrası hastalık %50 oranında nüks etmekte, bunların da %70’i uzak metastazlar nedeniyle kaybedilmektedir.  Önemli prognostik faktörler hastanın performans durumu, viseral metastaz varlığı, sisplatin tabanlı protokolleri alıp alamadığıdır.

54 Metastatik mesane tümörlerinde tedavi  Hastalarda sisplatin alma oranı %50.  Mesane tümöründe tanıdan ölüme kadar geçen ortalama yaş 78 yıl olmasına karşın, kemoterapi alan grubun yaşı ortalama 78 yıl. Sisplatin desibellik kayba yol açmakta The Lancet/oncology, March 2011 Van der Maase et al. JCO, 2000

55 Kemoterapi prensipleri  Günümüzde kemoterapi standardı çoklu ajan tedavileridir.  Tekli ajan tedavilerine yanıt (  %25) düşük olduğu için tercih edilmez. Tekli ajan tedavileri performans durumu kötü olan hastalarda destekleyici tedaviye ilave edilebilir. Tekli ajan tedavileri performans durumu kötü olan hastalarda destekleyici tedaviye ilave edilebilir.  Çoklu ajan tedavilerinden en sık kullanılan MVAC ve CG protokolleridir.  Temel yan etkileri: febril nötropeni, nötropenik sepsis, mukozit  Yan etkiler MVAC’da daha belirgin.

56  Faz III RKÇ, MVAC vs. GC  203 GC kolu vs. 202 MVAC kolu  Hasta alınma tarihi  Çalışmaya alınma kriterleri Lokal ileri veya metastatik mesane kanseri Lokal ileri veya metastatik mesane kanseri Yeterli kemik iliği rezervi (WBC, platelet, Hb) Yeterli kemik iliği rezervi (WBC, platelet, Hb) Karnofsky performans durumu  70 Karnofsky performans durumu  70 Kreatinin klirensi >60 ml/dk. Kreatinin klirensi >60 ml/dk. Tedavi protokolleri için ilgili yayına bakınız MVAC mı?, CG mi?

57 Toplam sağkalım CG  14.0 ay MVAC  15.2 ay p= Aydaki sürvi  %25 vs. % Aydaki sürvi  %16.4 vs. %17.3 GC ve MVAC arasında toplam sağkalım açısından fark yok. Prognostik faktörler: PS (<70), TNM evresi, alkalen fosfataz seviyesi, metastaz sayısı (< 3), viseral metastaz varlığı

58 Progresyonsuz sağkalım CG  7.7 ay MVAC  8.3ay p= Aydaki sürvi  %13.9 vs. % Aydaki sürvi  %9.8 vs. % Aydaki sürvi  %9.8 vs. %11.3 GC ve MVAC arasında progresyonsuz sağkalım açısından fark yok. Prognostik faktörler: PS (<70), TNM, alkalen fosfataz seviyesi, metastaz sayısı (< 3), viseral metastaz varlığı

59 Uzun dönem sağkalım için prognostik faktörler Viseral metastaz varlığı (kemik AC, KC) Performans durumu 5 yıllık %20.9 vs. % yıllık %0 (8.3 ay sağkalım vs. %16.5)

60  Faz III RKÇ, PCG vs. GC  312 PGC kolu vs. 314 MVAC kolu  Hasta alınma tarihi  Çalışmaya alınma kriterleri Lokal ileri veya metastatik urotelyal ca (mesane, üreter, renal pelvis) Lokal ileri veya metastatik urotelyal ca (mesane, üreter, renal pelvis) Yeterli kemik iliği rezervi (WBC, platelet, Hb) Yeterli kemik iliği rezervi (WBC, platelet, Hb) WHO performans durumu 0 veya 1 WHO performans durumu 0 veya 1 Normal bilrubin, ALT seviyeleri Normal bilrubin, ALT seviyeleri Kreatinin klirensi >60 ml/dk. Kreatinin klirensi >60 ml/dk.

61 Toplam sağkalım PCG  15.8 ay CG  12.7 ay 3.1 ay fazla p= aydaki sürvi  %61.4 vs. % aydaki sürvi  %17.2 vs. %16.4 Ort. takip 4.6 yıl Yalnız mesane tümörü bulunan hastalar incelendiğinde PCG avantajlı (15.9 vs ay, HR: 0.80, p=0.025)

62 Progresyonsuz sağkalım

63 Yan etkiler Paklitaksel toksisiteye minimal katkı eklemekte.

64 Diğer tedavi alternatifleri  Sisplatin yerine karboplatin kullanılması sisplatin kadar etkili değil.  Paklitaksel + gemsitabin (PG) gelecek vaat ediyor.  PG ile CG’yi karşılaştıran RKÇ çalışma bulunmadığından EAU kılavuzu önermiyor.  Yine de; CG protoküle uygun olmaya hastalar için en uygun seçenek.

65 İkinci basamak kemoterapi  İlk basamak tedavinin etkin olmadığı veya progrese olan hastalarda gündeme gelir.  Pek çok telki ajan (paklitakel, dosetaksel, ifosfamid vb.) denemiş ve başarısız olmuştur.  Günümüzde ne sık kullanılan ikinci basamak tedavi PG (paklitaksel/gemsitabin) protokolüdür.  Son dönemde vinfluninin de gelecek vaat ettiği görülmüştür.  2014 EAU kılavuzu 6-12 aydan daha uzun yaşam beklentisi ve renal rezervi iyi olan hastalarda yeniden sisplatinli bir protokolün denemesini önermektedir.

66  RKÇ, Vinflunine (mikrotubul inhibitörü) vs. izlem  Hasta alınma tarihi  Çalışmaya alınma kriterleri Birinci basamak tedavi sonrası progrese olan hastalar Birinci basamak tedavi sonrası progrese olan hastalar Yeterli kemik iliği rezervi (WBC, platelet, Hb) Yeterli kemik iliği rezervi (WBC, platelet, Hb) ECOG performans durumu 0 veya 1 ECOG performans durumu 0 veya 1 Normal bilirubin, ALT seviyeleri Normal bilirubin, ALT seviyeleri Kreatinin klirensi >60 ml/dk. Kreatinin klirensi >60 ml/dk.

67 Toplam sağkalım Toplam sağkalımda 2 (6.9 vs. 4.3) ay avantaj p= Yan etki açısından kontrol grubundan farklı değil.

68 Metastatik mesane tümöründe tedavi – Akılda kalması gerekenler  En sık kullanılan kombinasyonlar MVAC ve CG’dir.  PCG kombinasyonu gelecek vaat etmektedir.  İkinci basamak tedavide tekrar siplatin tabanlı KT protokolleri veya vinflunine kullanılabilir.  KT protokollerinin önemli hemotolojik ve non-hematolojik problemleri bulunduğu bilinmelidir.


"Kasa invazif ve metastatik mesane tümörlerinde tedavi Doç. Dr. M. Öner Şanlı İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları