Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Bulantı ve Kusmaya Yaklaşım Kanıta Dayalı Değerlendirme.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Bulantı ve Kusmaya Yaklaşım Kanıta Dayalı Değerlendirme."— Sunum transkripti:

1 Bulantı ve Kusmaya Yaklaşım Kanıta Dayalı Değerlendirme

2 Kanser tedavisinde kemoterapi ve radyoterapinin intensifikasyonu hem tedavinin etkinliğinin hem de yan etkilerinin artmasına yol açmıştır.

3 Bulantı ve kusma neredeyse hemen bütün kanser hastalarının tedavileri süresince karşılaştıkları en önemli ve yaşam kalitesini etkileyen yan etkilerden birisidir. Tanımlar

4 Bulantı: Kaçınılmaz bir şekilde kusma ihtiyacının hissedilmesidir. Kusma: Mide içeriğinin zorlu bir şekilde dışarı çıkartılmasıdır. Tanımlar

5 Kusma medullar lateral retiküler formasyon içerisinde yerleşmiş kusma merkezinin uyarılması sonucunda orta çıkmaktadır. Kusma fizyolojisi

6 Bu merkeze 5 ana merkezden afferent uyarılar gelmektedir. 1.Kemoreseptör trigger zon (CTZ) 2.Organların vagal ve sempatik afferentlerinden 3.İntrakranial basınç değişikliklerini algılayan orta beyin reseptörlerinden 4.Hareket ve posizyonu saptayan labirintten 5.Yüksek SSS yapılarından (Limbik sistem) Kusma fizyolojisi

7 Medulladaki kusma merkezi ilaçlar, patolojik durumlar veya radyasyon tarafından uyarılabilir. Kortikal stimülasyonlar hoşlanılmayan durumlar veya kokular gibi bazı psişik faktörlerden de etkilenebilmektedir. Hareket, bulantı ve bazı gastrointestinal bozukluklar da bu kompleks probleme katkıda bulunabilmektedir. Kusma fizyolojisi

8 Kusma merkezi aktive olduğunda bazı efferent yollar aktive olmaktadır. *Frenik sinir: Diaframı, *Spinal sinirler: Abdominal kasları *Visseral sinirler: Mide ve özefagusu uyarırlar ve kusma eyleminin gerçekleşmesini sağlarlar. Kusma fizyolojisi

9 Antiemetik tedavinin amacı bulantı ve kusmayı tamamen yok etmektir. Kemoterapi ve radyoterapi alan pek çok hastada bu amaca hemen hemen ulaşılmıştır. Uzun yıllardır yapılan çalışmalara karşın hala hastaların önemli bir kısmında bu sorun önemini korumaktadır. Amaç

10 Kemoterapiye ilişkin bulantı ve kusmanın gelişimini büyük ölçüde önleme şansı bulunduğundan, bulanı ve kusma deneyimini en aza indirme veya önleme tedavisinde daha başlangıçta agresif bir tedavi planına başlamak oldukça önemlidir.

11 Kemoterapiye bağlı kusmalar Radyoterapiye bağlı kusmalar Hastalığın kendisine bağlı kusmalar Kusma nedenleri

12 Bulantı ve kusmanın kontrolünü net olarak açıklayabilmek için tam bir kontrol tanımı kullanılmalıdır. Tanımlar

13 Değerlendirme genellikle kusma epizotlarının sayısı ile ifade edilmektedir. Tanımlar

14 Total kontrol: Bulantı ve kusma olmaması Major kontrol: 0-2 veya 1-2 kusma epizotu Minör kontrol: 3-5 kusma epizotu Tanımlar

15 Kusmanın tam olarak kontrolü hiç kusma epizotunun görülmemesi şeklinde tanımlanmaktadır. Bu düzeyde kontrol hastaların büyük çoğunluğunda ilk 24 saatlik dönem içerisinde sağlanmaktadır. Tanımlar

16 Buna karşılık bulantının ortaya çıkışına yol açan faktörler daha az açıklanabilmiştir. Bulantı sadece hasta tarafından ifade edilebilen bir semptomdur.

17 Bulantı görülme sıklığı, kusma sıklığı ile korrelasyon göstermektedir. Ancak kusmadan daha sık olarak ortaya çıkmaktadır. Pek çok kontrollü çalışmada kusmanın bulantıdan daha iyi kontrol edilebildiği gösterilmiştir.

18 DüzeyKanıt Tipi IKanıtlar, iyi dizayn edilmiş çok sayıda meta analizden ve kontrollü çalışmadan elde edilmiştir. IIKanıtlar, en az iyi dizayn edilmiş bir deneysel çalışmadan elde edilmiştir. IIIKanıtlar iyi dizayn edilmiş non-randomize, kontrollü, tek- grup, pre-post, kohort, zaman, eşleştirilmiş vaka kontrollü deneysel çalışmalardan elde edilmiştir. IVKanıtlar iyi dizayn edilmiş karşılaştırmalı ve korrelasyon tanımlı çalışmalar gibi deneysel olmayan çalışmalardan ve olgu çalışmalarından elde edilmiştir. VKanıtlar olgu sunumlarından ve klinik deneyimlerden elde edilmiştir. Kanıta Dayalı Tıp

19 Derece AKanıtlar düzey I’ e dayalıdır veya II, III, IV düzeyde kanıt sağlayan pek çok çalışma mevcuttur. BKanıtlar düzey II, III, IV’ e dayalıdır ve bulguları genellikle tutarlıdır. CKanıtlar II, III, IV’ e dayalıdır ancak bulgular tutarlı olmayabilir DÇok düşük düzeyde veya hemen hiç olmayan ampirik kanıtlar mevcuttur. ÖNERİ DERECELERİ Kanıta Dayalı Tıp

20 a.Akut kusma b.Gecikmiş kusma c.Beklenti kusmaları d.Radyoterapiye bağlı kusmalar e.Yüksek doz kemoterapide kusmalar

21 Kemoterapiden sonraki 0 ile 24. saatler arasında ortaya çıkan kusmayı tanımlamaktadır. Akut Kusma

22 Antiemetikler –Yüksek terapötik indeks- a.Serotonin reseptör antagonistleri b.Kortikosteroidler Akut Kusma

23 Serotonin Antagonistleri Akut Kusma

24 Dolasetron (Anzemet) 100 mg veya 1,8mg/kg iv Kemoterapiden önce, bir kez Dolasetron (Anzemet) 100 mg poKemoterapiden önce, bir kez Granisetron (Kytril) 1 mg veya 0,01 mg/kg ivKemoterapiden önce, bir kez Granisetron (Kytril) 2 mg poKemoterapiden önce, bir kez Ondansetron (Zofran) 8 mg veya 0,15 mg/kg ivKemoterapiden önce, bir kez Ondansetron (Zofran) Oral doz değişiktir ( mg/dl) Kemoterapiden önce, bir kez (2-3 defa/gün gecikmiş kusmada Tropisetron (Novoban) 5 mg ivKemoterapiden önce, bir kez Tropisetron (Novoban) 5 mg poKemoterapiden önce, bir kez Dozlar Serotonin Antagonistleri

25 İlaç eşdeğerliliği Serotonin Antagonistleri Akut Kusma

26 Bu ajanlar etkilerini aynı mekanizma ile, tip 3 serotonin reseptör antagonizmasıyla göstermektedirler. Bu reseptöre karşı yüksek selektivite gösterirler. Serotonin Antagonistleri Akut Kusma

27 Aynı düzeyde düşük yan etki oranlarına sahiptirler. Hafif baş ağrısı, geçici asemptomatik transaminaz yükseklikleri, kabızlık en sık rapor edilen yan etkileridir Serotonin Antagonistleri Akut Kusma

28 İlaç eşdeğerliliği Kanıt düzeyi:I Önerilme derecesi:A Serotonin Antagonistleri Akut Kusma

29 İlaç dozları Serotonin Antagonistleri Akut Kusma

30 İlaç dozları Dolasetron, granisetron ve ondansetron sık olarak doz yönünden araştırılmıştır. Tropisetron için ise az sayıda çalışma mevcuttur. Genellikle reseptörler bir kez doyurulduktan sonra yüksek dozlarda daha yüksek etki elde edilemez. Serotonin Antagonistleri Akut Kusma

31 İlaç dozları Kanıt düzeyi:I Önerilme derecesi:A Serotonin Antagonistleri Akut Kusma

32 Serotonin Antagonistleri Akut Kusma İlaç uygulama şeması

33 Pek çok çalışmada multipl doz ve tek doz uygulamaları karşılaştırılmıştır. En düşük tam dozu kullanan tek doz uygulama rejimleri ekonomik yararlar ve az sayıda yan etki görülmesini sağlamışlardır. Serotonin Antagonistleri Akut Kusma

34 Ondansetron, granisetron, ve dolasetron ile yapılan çalışmalarda tek doz uygulamanın multipl doz uygulamaya eşdeğer etki sağladığı gösterilmiştir. Serotonin Antagonistleri Akut Kusma

35 İlaç uygulama şeması Kanıt düzeyi:I Önerilme derecesi:A Serotonin Antagonistleri Akut Kusma

36 İlaç uygulama yolu Serotonin Antagonistleri Akut Kusma

37 İlaç uygulama yolu Oral ve intravenöz uygulama yolları değişik çalışmalarda araştırılmıştır. Bu ilaçlarda bioyararlanım %50-80 arasında rapor edilmiştir. Serotonin Antagonistleri Akut Kusma

38 İlaç uygulama yolu 5-HT 3 reseptörler barsaklardaki enterokromaffin hücrelerde yüksek oranda bulunduğundan oral kullanımın bu ilaçlar için daha uygun olabileceği varsayılabilir. Serotonin Antagonistleri Akut Kusma

39 İlaç uygulama yolu Kanıt düzeyi:I Önerilme derecesi:A Serotonin Antagonistleri Akut Kusma

40 Kortikosteroidler Akut Kusma

41 Kortikosteroidler akut kusmada yüksek terapötik indekse sahiptirler. Yaygın olarak kullanımdadırlar. Yüksek derecede emetojenik kemoterapilerde serotonin antagonistleri ile birlikte kullanıldıklarında daha değerlidirler. Kortikosteroidler Akut Kusma

42 İlaç eşdeğerliliği ve uygulama yolu Kortikosteroidler Akut Kusma

43 İlaç eşdeğerliliği ve uygulama yolu Deksametazon ve metilprednizolon en çok araştırılan kortikosteroidlerdir. Ancak karşılaştırmalı çalışmalar mevcut değildir. Deksametazon değişik formlarda bulunması ve yaygınlığı nedeniyle avantajlıdır. Kortikosteroidler Akut Kusma

44 İlaç eşdeğerliliği ve uygulama yolu Kanıt düzeyi:IV Önerilme derecesi:C Kortikosteroidler Akut Kusma

45 İlaç dozları ve uygulama şeması Kortikosteroidler Akut Kusma

46 İlaç dozları ve uygulama şeması Bu konuda bazı karşılaştırmalı çalışmalar yapılmıştır. Bulgular tek doz uygulamaların multipl dozlar kadar etkin olduğunu göstermiştir. Yan etkileri az görülen bu grup ilaçlarda kan şekerinde yükselmeler ve uyku bozuklukları sık görülen yan etkilerdendir. Kortikosteroidler Akut Kusma

47 İlaç dozları ve uygulama şeması Kanıt düzeyi:II Önerilme derecesi:B Kortikosteroidler Akut Kusma

48 Antiemetikler –Düşük terapötik indeks- Dopamin antagonistleri, Butirofenonlar, Fenotiazinler, Kannabinoidler Akut Kusma

49 Düşük terapötik indeks Özellikle yüksek kusma riski olan kemoterapilerde bu gruptaki ilaçların kullanımını yeterli bulan ve destekleyen çalışmalar yoktur. Bu antiemetikler serotonin antagonistlerine dirençli veya intolere hastalar için bir seçenek olarak değerlendirilebilirler.

50 Akut Kusma Benzodiazepinler-Antihistaminikler Genellikle başka antiemetiklerle birlikte kullanılmaları önerilmektedir. Tek ajan olarak kullanılmaları önerilmez Kanıt düzeyi:II Önerilme derecesi:B

51 Akut Kusma Kombinasyon Antiemetikler Serotonin antagonistlerinin kortikosteroidlerle birlikte verilmesi önerilmektedir. Kanıt düzeyi:I Önerilme derecesi:A

52 Hastaya ait özellikler Bir önceki tedavi yetersiz kontrol Kız cinsiyet Genç yaş Risk faktörleri Akut Kusma

53 Risk faktörleri Akut Kusma Kemoterapötik ilaçlara ait özellikler Emetojenik potansiyel farklılıkları

54 Yüksek risk-Sisplatin Akut Kusma Sisplatine bağlı kusmaya ilişkin önemli sayıda bilgi vardır. Bu; Onkolojide yaygın kullanımı Hemen her hastada (>%99) kusma oluşturması Antiemetik testlere model oluşturmasından kaynaklanmaktadır.

55 Yüksek risk-Sisplatin Akut Kusma Genellikle bir antiemetik ilaç Sisplatine bağlı kusmayı önlemede etkin ise diğer kemoterapötiklere bağlı kusmalarda da etkili olarak kabul edilmektedir. Sisplatin dozu arttıkça erken ve geç dönemdeki kusmanın kontrolü zayıflamaktadır.

56 Yüksek risk-Sisplatin Akut Kusma Kemoterapi öncesinde bir reseptör antagonisti ve bir kortikosteroid preparatının birlikte uygulanması önerilmektedir. Kanıt düzeyi:I Önerilme derecesi:A

57 Yüksek risk-Non-Sisplatin Akut Kusma Kemoterapi öncesinde bir reseptör antagonisti ve bir kortikosteroid preparatının birlikte uygulanması önerilmektedir. Kanıt düzeyi:I, II, III, “EC” Önerilme derecesi:A-B

58 Yüksek risk-Non-Sisplatin Akut Kusma Bu grup için kusma riski %30’dan fazla ancak sisplatinden daha düşüktür. Eğer kusma sıklığına göre bakılacak olursa yüksek doz siklofosfamid, dakarbazin, nitrojen mustard yüksek riskli olarak kabul edilebilir. Bunlarda %90’dan daha sık kusma olabilir.

59 Bu gruptaki diğer ilaçlarda kusma genellikle yüksek dozlarda kulalnıldığında ortaya çıkmaktadır. (Antrasiklin, nitrozoüre, sitarabin) Bu gruptaki ilaçlarla oluşan kusmanın önlenmesinde değişik derecede kanıtlar mevcuttur. Yüksek risk-Non-Sisplatin Akut Kusma

60 Orta risk Akut Kusma Bir kortikosteroid preparatının uygulanması önerilmektedir. Kanıt düzeyi:III, IV, “EC” Önerilme derecesi:B-D

61 Düşük risk Akut Kusma Kemoterapi öncesinde rutin bir antiemetik tedavi uygulanması önerilmez. Kanıt düzeyi:V, “EC” Önerilme derecesi:D

62 Kombinasyon kemoterapisi Akut Kusma Kombinasyon tedavisinde yer alan kemoterapötiklerden en yüksek emetojenik ilaç esas alınarak uygun antiemetik tedavi planlanmalıdır. Kanıt düzeyi:IV Önerilme derecesi:D

63 Gecikmiş Kusma Tanım Kemoterapi uygulamasından 24 saat sonra ortaya çıkan kusma ataklarıdır.

64 Gecikmiş Kusma Gecikmiş kusmada nörofizyolojik mekanizmalar henüz tam olarak anlaşılamamıştır. Dolayısıyla bu konudaki korunma tedavilerinin pek çoğu ampirik yaklaşımlara dayanmaktadır. Çok az sayıda antiemetik bu grup kusma atakları için denenmiş ve kullanılmıştır.

65 Gecikmiş Kusma Kortikosteroidler Serotonin antagonistleri Metoklopramid Antiemetikler

66 Gecikmiş Kusma En sık kullanılan ilaç grubudur. Oral forma sahip olması, düşük maliyet, yaygın olarak bulunabilmesi avantajlı kılmaktadır. Kısa süre kullanıldığı için çok miktarda yan etki ortaya çıkmamaktadır. Kortikosteroidler

67 Gecikmiş Kusma Akut kusma tedavisinde ve başka kullanım alanlarında olduğu gibi doz ve uygulama planları normal formal testlerle gösterilmemiştir. Kortikosteroidler

68 Gecikmiş Kusma Genellikle 2 doz halinde kullanılırlar. En çok kullanılan formu ise deksametazon oluşturmaktadır. Oral kullanım yaygındır. İntramusküler kullanıma ait dökümanlar vardır, ancak oral kullanıma karşı üstünlüğü gösterilememiştir. Kortikosteroidler

69 Gecikmiş Kusma Oral kortikosteroidlerle kullanıldığında etkin olduğunu gösteren pek çok çalışma vardır. Genellikle iyi tolere edilmekle beraber bazen distonik reaksiyonlar oluşturmaktadır. Metoklopramid

70 Gecikmiş Kusma Özellikle ondansetron ve granisetron’un tek tek kullanımı veya kortikosteroidlerle birlikte kullanıldığı pek çok çalışma vardır. Fakat bu çalışmalarda elde edilen sonuçlar değişkendir. Serotonin Antagonistleri

71 Gecikmiş Kusma Doz ve uygulama şemaları net olarak ortaya konulamamıştır. Genellikle oral olarak kullanılmaktadırlar. Yan etkileri akut kusma tedavisinin kullanımında karşılaşılanlarla aynıdır. Serotonin Antagonistleri

72 Gecikmiş Kusma Akut kusma ataklarında olduğu gibi kombinasyon tedaviler gecikmiş kusmada da etkin görünmektedir. Metoklopramid- deksametazon, sisplatine tedavisine bağlı gecikmiş kusmalarda etki bulunmuştur. Ayrıca ondansetron ve deksametazon kombinasyonunun metoklopramid- deksametazon kombinasyonu kadar etkin olduğu gösterilmiştir. Kombinasyonlar

73 Gecikmiş Kusma Hastaya ait özellikler Akut kusmanın yetersiz kontrol edilmiş olması Kız cinsiyet Önceki tedavi uygulamalarında kusma Risk faktörleri

74 Gecikmiş Kusma Uygulanan kemoterapötikler Sisplatin Diğer ilaçlarla ortaya çıkan gecikmiş kusmaya ait çok fazla bilgi yoktur Risk faktörleri

75 Gecikmiş Kusma Kortikosteroidlerle beraber metoklopramid veya 5HT 3 antagonisti verilebilir. Kanıt düzeyi:I Öneri derecesi:A Yüksek risk-Sisplatin

76 Gecikmiş Kusma Profilaktik kortikosteroid tek ajan olarak kullanılabilir. Ayrıca kortikosteroid- metoklopramid veya kortikosteroid-5HT 3 antagonisti kombinasyonu verilebilir. Kanıt düzeyi:III-V Öneri derecesi:B-D Yüksek risk-NonSisplatin

77 Gecikmiş Kusma Bu grupta yer alan ilaçlarla uygulanan tedaviler için belirli bir kusma önleyici tedavi yaklaşımı bulunmamaktadır. Kanıt düzeyi:V-”EC” Öneri derecesi:D Orta risk

78 Beklenti Kusmaları Genellikle daha önceki tedavi uygulamalarında yetersiz veya kötü kusma kontrolü sağlanmış hastalarda görülmektedir. Özellikle hareket hastalığı gibi öyküleri olanlarda daha belirgindir. Kanıt düzeyi:III-V Öneri derecesi:B-D Tanım

79 Beklenti Kusmaları Kemoterapiye bağlı kusmanın engellenmesi beklenti kusmaları için en önemli korunma yöntemidir. Bu nedenle akut ve gecikmiş kusma ataklarının önlenmesi için en aktif yöntemler uygulanmalıdır. Kanıt düzeyi:III Öneri derecesi:D Korunma

80 Beklenti Kusmaları Eğer beklenti kusmaları ortaya çıkmışsa desensitizasyon sağlayacak davranışsal yaklaşımlar etkindir ve bu yönde çaba gösterilmelidir. Kanıt düzeyi:III Öneri derecesi:B Tedavi

81 Hastalara aşağıdaki yiyeceklerden yemeleri önerilir. Temiz sıvılar/buz cips Tost, kraker Şerbet, yoğurt Meyveler ve sebzeler Derisi alınmış pişirilmiş tavuk Beslenme Desteği

82 Aşağıdaki yiyeceklerden kaçınılması önerilir. Yağlı, Baharatlı ve acı, Kuvvetli kokusu olan, Beslenme Desteği

83 Diğer tavsiyeler Az miktarda ve sık beslenme, aşırı yemeden kaçınma Servis edilen yiyeceklerin oda ısısında olması yeterlidir. Sıcak yemekler bulantıyı arttırabilir. Radyasyon tedavisi veya kemoterapiden 1-2 saat önce yemek yenilmemelidir. Beslenme Desteği

84 5HT 3 antagonistlerinin kortikosteroidlerle beraber kombinasyonu önerilmektedir Kanıt düzeyi:II-III Öneri derecesi:C Yüksek doz kemoterapi

85 Radyoterapi uygulamasına bağlı olarak kusmanın ortaya çıkışı değişkendir. Hastaların çok az bir kısmında radyoterapi yüksek emetojenik özellik taşımaktadır. Genellikle radyoterapi alanı risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Ancak doz ve fraksinasyonun da birer risk faktörü olabileceği düşünülmektedir. Radyoterapiye bağlı kusma

86 Total vücut ışınlaması uygulanan hastalar kusma açısından yüksek risk taşıyan grubu oluşturmaktadırlar. Yüksek risk

87 Radyoterapiye bağlı kusma Bu grup hastalarda kortikosteroidlerle beraber veya tek olarak 5HT 3 antagonistlerinin kullanımı önerilmektedir. Kanıt düzeyi:II-III Öneri derecesi:B-C Yüksek risk

88 Radyoterapiye bağlı kusma Vücut yarısına, üst abdomene, abdomino- pelvik alana yapılan radyoterapilerle mantle ve kraniospinal radyoterapiler ve kranial radyo-cerrahi uygulanan hastalar kusma yönünden orta derecede risk grubun oluştururlar. Orta risk

89 Radyoterapiye bağlı kusma 5HT 3 antagonistlerinin veya dopamin reseptör antagonistlerinin her uygulama öncesinde kullanımı önerilmektedir. Kanıt düzeyi:II-III Öneri derecesi:B Orta risk

90 Radyoterapiye bağlı kusma Sadece kranial, baş-boyun, pelvis ve toraksa uygulanan radyoterapiler kusma yönünden düşük risk oluşturmaktadır. Düşük risk

91 Radyoterapiye bağlı kusma Tedavi ihtiyaç duyulduğunda planlanmalıdır. Rutin uygulama gerekli değildir. Dopamin ve serotonin reseptör antagonistleri kullanılabilir. Kanıt düzeyi:IV-V Öneri derecesi:B-D Düşük risk

92 Nonfarmakolojik yöntemler Dikkati başka yöne çekme, düş kurma Gevşeme teknikleri “Biofeedback” Sistemik duyarsızlaştırma Hipnoz Masaj

93 Comparison of the efficacy and side-effects of ondansetron and metoclopramide- diphenhydramine administered to control nausea and vomiting in children treated with antineoplastic chemotherapy: a prospective randomized study V. Köseoglu (2), A. E. Kürekçi (1), Ü. Sorici (1), A. A. Atay (1), O. Özcan (1) (1) Department of Paediatrics, Gülhane Military Medical Academy and Medical School, Etlik, Ankara, Turkey (2) Department of Paediatric Oncology, Gülhane Military Medical Academy and Medical School, Etlik, Ankara, Turkey, Tel.: , Fax: Abstract Nausea and vomiting following antineoplastic therapy in patients receiving chemotherapy remains a problem. To prevent nausea and vomiting due to antineoplastic therapy, many types of drugs have been used. Ondansetron and the combination metoclopramide-diphenhydramine have been widely used in children. In this prospective randomized study these drugs were compared both for their efficacy and side-effects in children treated with antineoplastic chemotherapy (with and without cisplatin) the number of chemotherapy courses being equal in both groups. Ondansetron gave complete anti-emetic cover in five of nine courses in patients treated with cisplatin. Metoclopramide-diphenhydramine gave complete anti-emetic cover in one out of nine courses, and 17 out of 23 courses in patients treated without cisplatin. Metoclopramide-diphenhydramine produced side effects in nine courses whereas ondansetron produced side-effects in three courses. Conclusion Ondansetron appeared to be superior to metoclopramide-diphenhydramine in the control of emesis induced by chemotherapy regimens containing cisplatin. The results of the present prospective randomized study indicate that ondansetron is a useful anti-emetic in the treatment of chemotherapy-induced emesis. European Journal of Pediatrics Volume 157 Issue 10 (1998) pp


"Bulantı ve Kusmaya Yaklaşım Kanıta Dayalı Değerlendirme." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları