Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Dr.Salih SADIK İZMİR-2011.  Mullerian anomaliler problem olduğunda tanınırlar ve tedavileri gerekir.  Sponttan düşüklerde %25 uterin anomali saptanmıştır.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Dr.Salih SADIK İZMİR-2011.  Mullerian anomaliler problem olduğunda tanınırlar ve tedavileri gerekir.  Sponttan düşüklerde %25 uterin anomali saptanmıştır."— Sunum transkripti:

1 Dr.Salih SADIK İZMİR-2011

2  Mullerian anomaliler problem olduğunda tanınırlar ve tedavileri gerekir.  Sponttan düşüklerde %25 uterin anomali saptanmıştır.  Tekrarlayan düşüklerde yapılan ls de %15 inde fundusta ayrılma görülmüştür.  Birinci trimestrda uterus septuslularda sponttan düşük oranı %5-10, ikinci trimestrda ise %28-45, tir.  Antonio Pellice. DEBATE Shall we operate on Mullerian defects?Human Reproduction vol.12 no.7 pp.1371–1387, 1997  Mullerian anomalisi olanlarda karyotip anomalisi yalnız %7.7 görülür.Radyasyon,enfeksion ve ilaçlar oluşumdan sorumlu tutulmaktadır.  Paul C. Lin, M.D.,et al: Female genital anomaliesaffecting reproduction. FertilSteril 2002;78:899 –915

3  Anomaliler, mülleryan tüplerin ortada birleşmemesinden oluşurlar.  Urogenital sinusla birleşememe veya üst vagina ve uterusun yeterince boşluk oluşturamaması, ortadaki vaginal hücreleri ve septumu resorbe edememesine bağlı oluşur.  Bcl-2 kromozomun bulunmaması septumun regrese olamamasına neden olur.  Leon Speroff, Robert H. Glass, Nathan G. Kase: 1999 Lippincott Williams & Wilkins Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility.

4  Uterin anomali,artmış obstetrik komplikasyon, abortus,erken doğum,missed abortusa neden olabilir.  Ne kadar fazla vertikal birleşme defekti varsa,o kadar fazla sponttan düşük ve missed olasılığı vardır.  Gebelik anomalili bir uterusta normal devam edip,normal doğum gerçekleşebilir. Başka nedenlerle pelvik cerrahi yapılanlarda didelfiste %93,bikornlarda %84, septumlularda %78 doğurdukları gözlenmiştir. Bu da problem olmadıkça bunların opere edilmemeleri konusunda ciddi bir kanıttır.  Paul C. Lin, M.D.,et al: Female genital anomaliesaffecting reproduction. FertilSteril 2002;78:899 –915  Leon Speroff, Robert H. Glass, Nathan G. Kase: 1999 Lippincott Williams & Wilkins Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility  Human Reproduction vol.12 no.7 pp.1371–1387, 1997 DEBATE Shall we operate on Mullerian defects?

5 Clas I (agenesis,hipoplazi) A.Vaginal B.Servikal C.Fundal D.Tubal E.Kombine Clas II (unikorn) A.kominikan B.Nonkominikan C.Kavitesiz D.kavitesiz E.Hornsuz Clas III (didelphys) Clas IV (bikornuat) A.Komplet B.Parsiyel Clas V (septate) A.Komplet B.Parsiyel Clas VI (arkuat) Clas VII (DES ilişkisi)

6 Clas I Clas II Clas III Clas IV Clas V Clas VI Clas VII

7  Mullerian anomalisi olan hastalar da mutlaka ek böbrek anomalisi araştırılmalıdır.(%31 - %40.5)  David E. Reichman,et al:Congenital uterine anomalies affecting reproduction. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 24 (2010) 193–208

8 – Müllerian Defekt İnsidensi – Genel populasyon %5 – Fertil kadınlar %2–3 – Infertil kadınlar % 3 – Tekrarlayan düşüğü olanlarda % 5–10 – Geç düşük yapan veya erken doğum yapanlarda % >25 Leon Speroff, Robert H. Glass, Nathan G. Kase: 1999 Lippincott Williams & Wilkins Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility

9 Spesifik anomalilerin dağılımı Bicornuate uterus % 37 Arcuate uterus % 15 Incomplete septum % 13 Uterus didelphys % 11 Complete septum % 9 Unicornuate uterus % 4.4 Leon Speroff, Robert H. Glass, Nathan G. Kase: 1999 Lippincott Williams & Wilkins Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility 6 Human Reproduction vol.12 no.7 pp.1371–1387, 1997 DEBATE Antonio Pellicer Shall we operate on Mu¨ llerian defects?

10 Mullerian anomalisi olanların yaşadıkları emosyonel travma çok yoğundur. Gencin ve ailesinin psikolojik yardıma yoğun ihtiyacı vardır. Gencin cinsel sorunu yanında fertilite sorununu kabul etmesi zordur.  D. Keith Edmonds. Congenital malformations of the genital tractand their management. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & GynaecologyVol. 17, No. 1, pp. 19–40, 2003 Vladimir Sparac et al: Vaginal aplasia associated with anatomically andfunctionally normal uterus. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 115 (2004) 110–112  Kristiina Aittoma¨ki Md et al: A population-based study of the incidence of  mu¨llerian aplasia in Finland FERTILITY AND STERILITYt VOL. 76, NO. 3, SEPTEMBER 2001

11 Clas I (transvers septum) a.tıkayıcı b.tıkayıcı olmayan Clas II (longitudinal septum) a.tıkayıcı b.tıkayıcı olmayan Clas III (stenoz,iatrojenik)

12 Vaginal aplazisi olan genç kadınların cinsel problemlerine yeterli çözümün bulunması temel istekleridir.  G. Creatsas, E. Deligeoroglou:Expert opinion: Vaginal aplasia: Creation of a neovaginafollowing the Creatsas vaginoplasty. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 131 (2007) 248–252  Menstruel kanın akmasını engelleyen anomaliler opere edilmek zorundadır.  Cerrahi düzeltme, vaginal kanalın oluşturulmasına dayanır ve gereklidir.  Cerrahi endometriozisi engellemek için retrograd akım gelişmeden yapılırsa fertilite korunur (Frank Nawroth et al:Is there an association between septate uterus andendometriosis? Human Reproduction Vol.21, No.2 pp. 542–544, 2006 ).  Longitudinal vaginal septum ilişkide problem yaratmıyorsa tedavisi gerekmez.

13 İmperfore himen eksize edildikten sonra fertilite veya gebeliğe olumsuz etkisi yoktur. Nonobstructive longitudinal vaginal septumun eksizyonu gerekli değildir. Sexuel zorluk olursa yapılmalıdır.(Pentti K. Heinonen, M.D.Complete septate uterus with longitudinalvaginal septum. (Fertil Steril 2006;85:700–5

14  Vaginal agenezis tedavisi  Frank dilatatörlerle 4-6 ayda vagina oluşur.  McIndoe operasyonu(% 75–93 başarı)  musculocutaneous grafts  Laparoskopik yöntemler  Gonzalo Folgueira ET ALL:Laparoscopic creation of a neovagina in Mayer-Rokitansky-Ku¨ster- Hauser syndrome by modified Vecchietti’s procedure. EuropeaGynecologyand ReproductiveBiology127(2006 )240–243

15  Yapılacak cerrahi sponttan gebeliklerin elde edilmesine ve ART nin başarısına yardımcı olabilir.  Ashalatha Ganesh,et al:Surgical correction of rare M€ullerian anomalies and spontaneous pregnancies: a case report(Fertil Steril 2008;89:723.e13–16.  Whitfield B. Growdon, et al:Uterine didelphys with duplicated upper vagina andbilateral lower vaginal agenesis: a novel M€ullerian anomaly with options for surgical management. (FertilSteril 2008;89:693–8 15

16 16 Ashalatha Ganesh,et al:Surgical correction of rare M€ullerian anoma.. lies andspontaneo us pregnancies: a case report(Fertil Steril 2008;89:723.e 13–16.

17 12 Nadir görünen anomalilerde eğer fertilite olası değilse histerektomi uygun çözümdür

18 18 Taylor. The uterus and fertility. Fertil Steril 2008.

19  AFS class I (hypoplasia, agenesis) reproduktivesi düşüktür. Uterusu olup, vaginası olmayanlara neovagina yapıldıktan sonra ART uygulanabilir.  Gonadal gelişme normal olduğundan ART ile %45.5 gebelik bildirilmiştir ve gonadotropin stimulasyonuna yanıt aynıdır. Paul C. Lin et al: Female genital anomali affecting reproductionFERTILITY AND STERILITY VOL. 78, NO. 5, NOVEMBER Leon Speroff, Robert H. Glass, Nathan G. Kase: 1999 Lippincott Williams & Wilkins Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility V. Sparac et al. Vaginal aplasia associated with anatomically and functionally normal uterus / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 115 (2004) 110–112 George Creatsas *, Efthimios Deligeoroglou Expert opinion: Vaginal aplasia: Creation of a neovagina following the Creatsas vaginoplasty European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 131 (2007) 248–252

20 Serdar Dilbaz,et al:Cervical fragmentation: a successful end-to-endAnastomosis. (Fertil Steril 2010;94:2769.e9–e11 John A. Rock,et al.:Congenital anomalies of the uterine cervix: lessonsfrom 30 cases managed clinically by a common protocol. (Fertil Steril 2010;94:1858–63

21  Fertiliteyi sağlamak için uygulanan operas- yonların başarı şansı düşük, komplikasyon ve reoperasyon riski yüksektir.  MRKHS endometriozis sık görülür. Endometrioz nedeniyle COH ta yüksek doz kullanmak durumunda kalınabilir.COH a yanıt normal hastalar gibidir.  Oosit toplmak tecrube ister.Gerek overlerinin değişik bölgede bulunabilmesi,gerekse vaginanaın yapısının ve dokusunun değişik olması tecrubeli uygulayıcı gerektirir.Zorlanıldığında abdominal pick-up yapılır.  Bunlarda uterus olmadığı için taşıyıcı anneye transfer yapılır.  Reichman and Laufer: Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome: fertility counseling and treatment (Fertil Steril 2010;94:1941–3. No. 5, )  Konjenital Fallopian anomalilerasemptomatiktir. ART ile aşılabilir.  Paul C. Lin, M.D.,et al: Female genital anomaliesaffecting reproduction. FertilSteril 2002;78:899 –915

22 AFS clas II Unikorn uterus  Gebelik oluşur, düşük şansı fazladır.  Bunların %40 ında uriner sistem anomalileri de vardır.  Rudimenter kominikan ve nonkominikan horn olabilir.  Gebelik öncesi endometriumu fonksiyone olanların profilaktik alınmasını önerilir.  Paul C. Lin et al: Female genital anomali affecting reproductionFERTILITY AND STERILITY VOL. 78, NO. 5, NOVEMBER 2002  Leon Speroff, Robert H. Glass, Nathan G. Kase: 1999 Lippincott Williams & Wilkins Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility

23 23 - Emans SJ, Laufer MR, Goldstein DP: Pediatric and Adolescent Gynecology(Fifth edition), Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Publishing Company, 2005, p 368, fig

24 Unicornuate uterus. HSG Unicornuat uterus transverse ve saggıtal tvusg de normalmiş gibi görünüyor.3D usg de yalnız asimetri dikkat çekiyor Unicornuate uterus. Transverse oblique T2-weighted MR images (6000/105) show (a) unicornuate uterus (short arrow) with no associated rudimentary horn and (b) unicornuate uterus with rudimentary horn (long arrow) and no associated endometrium. Robert N. Troiano, MDShirley M., MD,PhD : Mullerian Duc Anomalies:Imaging and Clinical Issues1 Radiology 2004; 233:19–34

25  Unikornuat uterus larda İnfertilite oranı %23.7 olarak bildirilmiştir.  EUG %2.7,  I. trimestrda düşük %24.3,  II. trimestrda düşük %9.7,  IUDF ve prematüre doğum oranı %44 olarak bulunmuştur.  Total canlı doğum oranı %49.9 dur.  Profilaktik Serklaj yararlıdır. David Reichman,et al:Pregnancy outcomes in unicornuate uteri: a review. Fertil Steril 2009;91:1886–94. T. Shokeir et al. Determinants of fertility and reproductive success after hysteroscopic septoplasty for women with unexplained primary infertility: a prospective analysis of 88 cases European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 155 (2011) 54–57  ART de klinik gebelik oranı %33 tür. Paul C. Lin, M.D.,et al: Female genital anomaliesaffecting reproduction. FertilSteril 2002;78:899 –915

26 Literatürde yayınlanmış 11 laparoskopi ile tedavi edilmiş rudimenter horn gebeliği tespit edilmiştir. Olasılık gebelikte bir görülür.

27 AFS Clas III Uterus Didelphus (Double Uterus)  Müller kanalı birleşmeyince uterus ve serviks duplikasyonuna neden olur.  Bu hastaların ilişki de ve mensturasyon da sorunları olmaz.  Sıklıkla bir tarafı kapalıdır ve sorun yaratır. İlave olarak kapalı bir vagina (sıklıkla ipsilateral renal agen ezi) vardır.  Erken teşhis ve septumun alınması fertiliteyi korur.  Bu hastaların %20 sinin fertilite sorunu vardır.Düşük ve erken doğum oranı yüksektir. Leon Speroff, Robert H. Glass, Nathan G. Kase: 1999 Lippincott Williams & Wilkins Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility Paul C. Lin et al: Female genital anomali affecting reproductionFERTILITY AND STERILITY VOL. 78, NO. 5, NOVEMBER 2002

28 Fig. 10. Uterus didelphys with complete vaginal septum. Reproduced with permission - Emans SJ, Laufer MR, Goldstein DP: Pediatricand Adolescent Gynecology (Fifth edition), Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Publishing Company, 2005, p 368, fig Hysterosalpingogram (uterus didelphys) Robert N. Troiano, MDShirley M. McCarthy, MD,PhD : Mullerian Duc Anomalies:Imaging and Clinical Issues1 Radiology 2004; 233:19–34

29  Uterus didelfis ( AFS class III ) uterus funduslarının unifikasyonu yapılır.Servikslere dokunulmaz.  Histeroskopik birleştirme yapılabilirse en başarılı tedavidir  ART de gebelik oranı %27.3, implantasyon oranı %50 bildirilmiştir.  Paul C. Lin, M.D.,et al: Female genital anomaliesaffecting reproduction. FertilSteril 2002;78:899 –915  Abdominal metroplasti  Strassman  Jones  Tompkins  Bu operasyonlarla gebelik şansı preoperatif %0–14.3 ten % 65–93 e yükselmiştir.  Strassman tekniğinde tubal ostiumlar birbirine çok yaklaşır ve fundus çentiği fazla olur.  Tomkin s tekniğinde myometrium çıkarılmadığı için kavite daha geniş oluşur.Tubal ostiumların anatomisi iyi korunur ve basittir.Bu yöntemde septum insize edilir,çıkarılmaz.Bu bir olumsuzluk oluşturmaz.  Jones yönteminde septum çıkarılır.  Leon Speroff, Robert H. Glass, Nathan G. Kase: 1999 Lippincott Williams & Wilkins Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility.

30  AFS class IV Bikornus uteri  İnfertilite normal populasyondan farklı bulunmamıştır, obstetrik komplikasyonlar artmıştır( düşük oranı %1.9 daha yüksektir)  Strassman metroplasti sonrası canlı doğum oranı %82 lere kadar çıkar.  Paul C. Lin et al: Female genital anomali affecting reproductionFERTILITY AND STERILITY VOL. 78, NO. 5, NOVEMBER 2002  Leon Speroff, Robert H. Glass, Nathan G. Kase: 1999 Lippincott Williams & Wilkins Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility

31 Emans SJ, Laufer MR, Goldstein DP: Pediatric and AdolescentGynecology (Fifth edition), Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Publishing Company, 2005, p 369, fig Bicornuate uterus.COMPLET Bicornuate uterus – partial

32

33 AFS Clas V Uterus Septus  İki müller kanalı arasındaki septumun resorbe olmamasına bağlı olarak endometrial kavite değişik derecede bölünür.  Arkuat,parsiyel veya tam septum olabilir.  %25 sponttan tekrarlayan düşüklere neden olur.  Komplet septum erken doğum ve makat doğum oranını arttırır.  Histeroskopik septum rezeksiyonunu sonuçları mükemmeldir.  Septum rezeksiyonu %91 e varan canlı doğumla sonuçlanır.  Leon Speroff, Robert H. Glass, Nathan G. Kase: 1999 Lippincott Williams & Wilkins Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility  Paul C. Lin et al: Female genital anomali affecting reproductionFERTILITY AND STERILITY VOL. 78, NO. 5, NOVEMBER 2002

34 İnkomplet septumKomplet septum Arcuat uterus - Emans SJ, Laufer MR, Goldstein DP: Pediatric and Adolescent Gynecology (Fifth edition), Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Publishing Company, 2005, p 369, fig

35  Kongenital uterin anomaliler içinde septate uterus en yüksek fertilite ve obstetrik soruna neden olan anomalidir.  Uterin septumun fertiliteye olan etkisi tam olarak açıklanmamıştır.  Genellikle 8-16 haftalar arası oluşan düşükler septumun kanlanmasının yetresizliğine, embryonun gelişememesine bağlanmaktadır.  Premature doğum da servikal yetmezliğe,anomalili uterusta ostrojen-progesteron reseptör yetmezliğine bağlı anormal uterus kontraksiyonlarına bağlamışlardır.  Hayden A. Homer, et all: The septate uterus: a review ofmanagement and reproductive outcome. (Fertil Sterilt 2000;73:1–14

36 Usg ile yapılan gözlemde normalde implantasyon uterusun lateral duvarınaolmaktadır. Düşük yapan kadınlarda ise yerleşimise septum üzerine olduğugözlenmiştir.  Errico Zupi, M.D.et all: Hysteroscopic Metroplasty ImprovesGestational Outcome in Women with Recurrent Spontaneous Abortion. (J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004, 11(2):240–244) Histeroskopik septum insizyonu gebelik ve canlı doğum oranını normale yükseltir.  G. Zlopaša et al:Uterine anomalies and pregnancy outcome followingresectoscope metroplasty. International Journal of Gynecology and Obstetrics (2007) 98, 129–133  Edoardo Valli,et al.: Hysteroscopic Metroplasty ImprovesGestational Outcome in Women withRecurrent Spontaneous Abortion. JAAGL May 2004, Vol. 11, No. 2

37 (AFSclass V ) küçük septumların ve arkuat uterusların histeroskopik olarak düzeltilmesi,neonatal yoğun bakım gerektiren haftadaki erken doğum riskini azaltır.  T. Tomazevic et al. Small uterine septum is an important risk variable for preterm birth. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Bio gy 135 (2007) 154–157 Büyük ve küçük septum sponttan abortusa neden olur ve histeroskopik rezeksiyonla ART vakalarında düşük oranını azaltır. Küçük septumlarda rezeksiyon öncesi abort oranı %78.9, büyük septumlarda %83.3 bulunmuştur Rezeksiyon sonunda normal populasyonla oran aynı olmuştur. H. Ban-Frangezˇet al:The outcome of singleton pregnancies after IVF/ICSI in women before and after hysteroscopic resection of a uterine septumcompared to normal controls. European Journal of Obstetrics & Gynecology andReproductive Biology(2008)  Minimal uterine septumlar(1,5 cm’ den küçük) düzeltilmesi gerekmez. Luca Mencaglia et all.1997,Susa Davie et all

38 38 Robert N. Troiano, MDShirley M. McCarthy, MD,PhD : Mullerian Duc Anomalies:Imaging and Clinical Issues1 Radiology 2004; 233:19–34 Arcuate uterus. Transverse fastspin-echo T2-weighted MR image (6166/130)demonstrates nonspecific low signal intensityof fundal myometrium (arrow

39  Primer infertil hastalarda da histeroskopik metroplasti fertiliteyi arttırır.  Abuzeid M, Sakhel K, Imam M, Mitwally MF, Ashraf M, Diamond MD: Reproductive Outcome after Hysteroscopic Metroplasty in Women with Primary Infertility Hum.Rep.2003  Antonio Mollo, M.D.et all: Hysteroscopic resection of the septum improves the pregnancy rate of women with unexplained infertility: a prospective controlled trial Fert.Ster. Articles in Press. published online 19 June 2008 Antonio Mollo  Virginie Doridot,et al: Obstetric Outcome after EndoscopicTransection of the Uterine Septum. (J Am Assoc Gynecol Laparosc 10(2):271–27. 5, 2003)  Phillip E. Patton,et al:The diagnosis and reproductive outcome after surgicaltreatment of the complete septate uterus, duplicatedcervix and vaginal septum. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 1669e78.  Atanas Ignatov,et al:Reproductive Outcome of Women with Rare Mu llerian Anomaly:  Report of 2 Cases. Journal of Minimally Invasive Gynecology (2008) 15, 502–504  Kyoko Shirota,et al:A normal uterus communicating with a double cervixand the vagina: a mullerian anomaly without anypresent classification. (Fertil Steril 2008;-:-–-.  Pedro Acien,et al.:M€ullerian anomalies ‘‘without a classification’’: fromthe didelphys-unicollis uterus to the bicervical uteruswith or without septate vagina. Fertil Steril2009;91:2369–75.  Özellikle IVF e gidecek hastalarada düşük yapmalarını beklemek endoskopik cerrahinin sonuçlarının bu kadar iyi, komplikasyonlarının bu kadar az olması göz önüne alındığında akıllıca bir iş değildir.  Virginie Doridot, M.D.et all: Obstetric Outcome after EndoscopicTransection of the Uterine Septum (J Am Assoc Gynecol Laparosc 10(2):271–275, 2003) Offer Erez, MD et all:Trial of labor and vaginal birth after cesarean section in patients with uterine Müllerian anomalies: a population-based study Am J Obstet Gynecol 2007;196:  Elizabeth Taylor, M.D., Victor Gomel MD: The uterus and fertilityFert. Ster. MVolume 89, Issue 1, Pages 1-16 (January 2008) Elizabeth TaylorVictor GomelVolume 89Issue 1

40 Author (ref.) No. of patients who had metroplasty for a septate uterus No. of patients with infertility (%) Crude pregnancy rate after treatment (%) Fayez (20)197(37) 71 Perino et al. (33)248(33)63 Daly et al. (69)7015(21)47 Querleu et al.* (82) 249(38) 67 Marabini et al. (75) 4014(35)44 Pabuccu et al. (76) 5910(17)63 Colacurci et al. (78) 6921(30)29 Total30584(28)48 40 * Hysteroscopy not performed; US guidance used.Homer. The septate uterus. Fertil Steril 2000.

41  AFS class VII Diethylstilbestrol-Associated Anomaly  Bu halen Avrupada görülebilmektedir.  Anomali T shape uterustan,hipoplastik ve irregüler kaviteye kadar değişir.  Düşük oranı yüksektir.  Serklaj dan başka başarılı çözümü yoktur.  DES uterus fertiliteye katkısı bilinmezken ART dataları gebeliğin %50 daha düşük olduğunu bildirmektedir.  Kerjean A, Poirot C, Epelboin S, Jouannet P. The effect of in-uterodiethylstilbestrol exposure on human oocyte quality and fertilization ina programme of in-vitro fertilization. Hum Reprod 1999;14:1578–81.

42 42 Robert N. Troiano, MDShirley M. McCarthy, MD,PhD : Mullerian Duc Anomalies:Imaging and Clinical Issues1 Radiology 2004; 233:19–34 DES exposure. (a, b) Coronal oblique fast spin-echo T2- weighted MR images (6750/105)show T configuration, constriction bands (long arrows), and cavitary narrowing (short arrows).

43  Geçmişte tanı için laparatomi,laparoskopi gerekirdi.  Ultrasonography : Tubal ostiumlar,fundal apex ve fundal serozanın midpointi değerlendirilerek tanı konur.Eğer fundal midpoint tubal ostiumlar arası çizgiden 5 mm üstünde ise uterus septus tanısı konur. 5 mm altında ise ayrık uterus tanısı konur.  TVUSG: Sensitivitesi %100,spesifitesi %80 dir. TVUSG fundusu da değerlendirdiği için ayırıcı tanıda LS ye gerek kalmaz.  Pratik olarak tekrarlayan düşükleri olan hastaların uterin kavitelerinin araştırılmasında ucuz,etkin ve basitçe uygulanabilen bir yöntemdir. Tullio Ghi, M.D., Ph.D. Accuracy of three-dimensional ultrasound in diagnosis and classification of congenital uterine anomalies fert.Ster. published online 11 August Tullio Ghi  Sonohisterografi, SHG de HS kadar uterin patolojileri,anomalileri tanımada etkindir. S. R. Lindheim, M.D.: Comparison of Sonohysterography andHysteroscopy: Lessons Learned and,Avoiding Pitfalls May 2002, Vol. 9, No. 2 The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists. Transvaginal sonohysterographic evaluation of uterine malformations Mario Menada Valenzanoa ur.Ob.&Gyn.&Rep.End. Volume 124, Issue 2, Pages (1 February 2006) Ilan Tur-Kaspa,M.D.et all: A prospective evaluation of uterine abnormalities by saline infusion sonohysterography in 1,009 women with infertility or abnormal uterine bleeding Fert. Ster. Volume 86, Issue 6, Pages (Decem ber 2006) Mario Menada Valenzanoa Volume 124Issue 2 Volume 86Issue 6

44  Hysterosalpingocontrastsonography :Hem uterus içi hemde tubalar hakkında bilgi verir.Güvenlidir.  Üç boyutlu USG : Ls ile %91.6 korelasyonu ispat edilmiştir. Mullerian anomalilerde %100 spesifite ve sensitivitesi vardır..Uterus septumum %92,bikorn uterusu da %100 güvenlikle tanı koydurur.  Hysterosalpingography :Bikorn ile septumu ayırmada doğruluk oranı %55 tir.  Hysteroscopy :Tanısal değeri HSG den iyiydir.Aynı zamanda tedaviyi sağlar.  MRI : Septate uterus sensitivite ve spesifisitesi % 100%,bikorn uterusla septate uterusu ayrımında tanısal değeri %100 dür. Double uterus” ta da cerrahi şekline güvenle karar verdirir.  Kombine laparoskopik ve hysteroskopik inceleme bikorn uterusla, uterus septusu ayırmada ve uterin anomalileri tanımada GOLD standarttır.  Hayden A. Homer, et all: The septate uterus: a review ofmanagement and reproductive outcome. (Fertil Sterilt 2000;73:1–14.

45 ExaminationSensitivity % Spesifity % PpvNpv HSG44,496,466,791,5 TVS44, ,8 SIS77, ,6

46 46 Robert N. Troiano, MDShirley M. McCarthy, MD,PhD : Mullerian Duc Anomalies:Imaging and Clinical Issues1 Radiology 2004; 233:19–34 Septate uterus.Bicornuate uterus.

47 Figure 1. A coronal view of a septate uterus demonstrating the normal outer uterine contour. Figure 2. A coronal view of a septate uterus demonstrating the normal outer uterine contour. The length ofthe septum (F) is measured between its distal tip and the midpoint of the line adjoining the tubal ostia. Thelength of the residual uterine cavity (C) is measured between the distal tip of the septum and the internal os.

48 48 Robert N. Troiano, MDShirley M. McCarthy, MD,PhD : Mullerian Duc Anomalies:Imaging and Clinical Issues1 Radiology 2004; 233:19–34

49 Uterin septum ancak olumsuzlukla beraberse cerrahi girişim uygun olur.  Tekrarlayan düşük  Preterm doğum Üç düşüğü olanlarda metroplasti sonucu abortus oranı %88 düşmüştür.İki düşüğü olanlarda da histeroskopik rezeksiyon basit olduğu için yapılır.  İnfertilite 1. unexplained infertilitesi olanlarda yaş 3. Başka nedenle LS veya HS yapılanlarda 4.ART ye gideceklerde yapılmalıdır. T. Shokeir et al. Determinants of fertility and reproductive success after hysteroscopic septoplastyfor women with unexplained primary infertility: a prospective analysis of 88 cases European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 155 (2011) 54–57  Dismenore ve disparuni  Hayden A. Homer, et all: The septate uterus: a review ofmanagement and reproductive outcome. (Fertil Sterilt 2000;73:1–14.

50  Fertilite sorunu olan uterus septusun cerrahi olarak düzeltilmesi tamamen kabul görürken tesadüfi olarak rastlanan septumların tedavisi konusunda konsensus yoktur.  Profilaktik olarak ART ye gidecek olan hastaların kavitesinin düzeltilmesi uygun olur.  T. Shokeir et al. Determinants of fertility and reproductive success after hysteroscopic septoplasty for women with unexplained primary infertility: a prospective analysis of 88 cases European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 155 (2011) 54–57

51 Hangi Teknik:Makas,Elektocerrahi, Laser?  Septum insizyonunda yapılış şeklinden bağımsız iki teknik vardır. : 1. “ shortening ” teknik (ince septalarda), 2. “ thinning ” teknik (geniş septalarda),  Makas :Teorik olarak yapışıklık az olur.  Rezektoskop :İğne,point,loop elektrod,laser kullanılır.İşlemi hızl andırır, basit leştirir, hemostaz sağlar.

52  Transervikal makasla septum Hirsh ( 1919 ) ve  Luikart (1936 ) tarafından yapılmıştır.  Bu yöntem halen endoskopik makaslarla ve  USG altında uygulanmaktadır.  Histeroskopik septum rezeksiyonu ilk kez Edstrom  tarafından 1974 uygulanmıştır.  Histeroskopik yöntem hastaya endoskopi nin  tüm üstünlükleri ni sunmaktadır.  Postop gebe kalabilme süresini 3-9 aydan  1 aya düşürmüştür.  Sezaryen gerekliliği bu yöntemle ortadan kalkmıştı r.  Maaliyeti çok düşüktür.  Hysterosopik metroplasti basit,güvenli ve sonuçları başarılı bir yöntemdir.   Pietro Litta, ET ALL:Resectoscope or Versapoint for hysteroscopic metroplasty. International Journal of Gynecology and Obstetrics (2008) 101, 39–42  Leon Speroff, Robert H. Glass, Nathan G. Kase: 1999 Lippincott Williams & Wilkins Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility  Errico Zupi, M.D.et all: Hysteroscopic Metroplasty ImprovesGestational Outcome in Women with Recurrent Spontaneous Abortion. (J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004, 11(2):240–244)

53 Histereskopik metroplasti semisirkuler veya Collins loopla son derece basit,guvenli,komplikasyonu az ve reproduktiviteye olumlu etkisi olan bir cerrahidir. 53 Roberto Paradisi,et al.:Metroplasty in a Large Population of Women with Septate Uterus. Journal of Minimally Invasive Gynecology, Vol 18, No 4, July/August Michiel Simons,et al:Hysteroscopic morcellator system can be used forremoval of a uterine septum. Fertil Steril 2011;96:e118–21

54  En önemli karar insizyon un nerede dur durulacağıdır.  Bu perforasyon,postop IUA,uterin ruptur ve yetersiz tedavi oranını belirler.  Histeroskop kavitede serbestçe gezdirilebilince ve her iki tubal ostium aynı anda görünür hale gelince işleme son verilir.  Laparoskopi de yapılıyorsa fundusta ışığın görülmesi yeterli rezeksiyonu ifade eder.  Myometrium kanamaya başlayınca işleme son verilir.  Kalan septum 1 cm den küçükse fertiliteyi etkilemez. (Fedele )  Fundusun aşırı inceltilmesi gebelikte rüptür olasılığını arttırır.

55 Laparoskopinin eksizyondaki rolü nedir?  Eş zamanlı LS nin amacı: 1. septate ve bicornuate uterus arasında kesin ayırımı yapmak 2. Hysteroskopik cerrahiyi yönlendirmek ve oluşan perforasyon ve kanamayı erken tanı yıp tedavi etmek 3.İnfertil hastada tanısal araştırmayı tamamlamak için yapılabilir. Histeroskopik metroplasti en güvenli ve düzgün laparoskopi rehberliğinde yapılır.  Hayden A. Homer, et all: The septate uterus: a review ofmanagement and reproductive outcome. (Fertil Sterilt 2000;73:1–14.

56 121 Laparoscopic Guided Septum Collin's Electrode

57  Anestezi yapılmadan uygulanan septoplasti sırasında aşağıdaki parametrelerle uterus septusla,bikorn uterus arasında ayrım yapılabilir.  1. Kesilen dokunun rengi  2. Vascularization  3. Sensitive innervation 57 Stefano Bettocchi,et al:Office hysteroscopic metroplasty: Three “diagnostic criteria”to differentiate between septate and bicornuate uteri. Journal of Minimally Invasive Gynecology (2007) 14, 324–328.

58 Komplete Septate Uterus: Servikal septum kesilmeli mi ?  Servikal septumu korumak servikal yetmezliği önlemez.  Normal doğum eyleminde problem yaratabilir.  Erken doğumu engellemek için genellikle Servikal serklaj endikasyonu vardır. Leon Speroff, Robert H. Glass, Nathan G. Kase: 1999 Lippincott Williams & Wilkins Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. T. Shokeir et al. Determinants of fertility and reproductive success after hysteroscopic septoplasty for women with unexplained primary infertility: a prospective analysis of 88 cases European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 155 (2011) 54–57  Servikal yetmezlik uterin septumda %9, unıkornda %4.4 bulunmuştur. Human Reproduction vol.12 no.7 pp.1371–1387, 1997DEBATE Shall we operate on Mullerian defects?

59  Preoperatif Danazol,GnRh an. Progestin operatif kanamayı azaltır ve işlemi kısaltır.  Hormonal tedavi myometriumu da incelttiği için perforas yon riskini arttırır.Operasyon hemen mensturasyondan sonraki günlerde önerilir.  Postop yapışıklığı engellemek için IUD, balon,3 ay süreyle estrojen verenler vardır.(yararı!!)  Postop 1.ay da mini hs ile kontrol ve varsa IUA açmak son derecede basit tir.  Postop HSG de kontrol yöntemidir.Uterus hep arcuat görünümde olmalıdır.Septum rezeksiyonu tam yapılmamalı çok az bırakılmalıdır ki fundusta da yeterli myometrium kalsın. (Nisolle and Donnez )  Leon Speroff, Robert H. Glass, Nathan G. Kase: 1999 Lippincott Williams & Wilkins Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility Hayden A. Homer, et all: The septate uterus: a review ofmanagement and reproductive outcome. (Fertil Sterilt 2000;73:1–14.  Hormoz Dabirashrafi, M. Et all: Is Estrogen Necessary after HysteroscopicIncision of the Uterine Septum? August 1996, Vol. 3, No. 4 JAAGL

60  Geniş septum intraoperatif kanamanın fazla olmasına neden olabilir. Kanama azalt mak için: 1. Preoperative GnRH analog veya danazol. 2. Servical vasopressin. 3. Fundal vasopressin enjeksiyonu. 4. Kalın Septa için“thinning” tekniği Kanama devam ediyorsa kaviteye 6 saat süreyle Foley kateter balloon uygulanır.  Peroperatif perforasyon  Sıvı yüklenmesi  Enfeksiyon  Gebelikte rüptür ve plasenta komplikasyonları  İntrauterin sineşi (yöntemler arası fark yok)

61 Procedure(no)Mean Age(yrs)No. (%) ofPerforations Synechiolysis (199)35 ± (7.54) Uterine septa section (90) 33 ± 3.81 (1.11) Myoma resection (782)46.2 ± 4.29 (1.15) Polyp resection (422)48.5 ± 6.24 (0.95) Endometrectomy (623) ( 45.3 ± ) Totals (2116)41.5 ± (1.61)

62 Sonuç  Konjenital anomaliler embryonun implantasyonuna olumsuz etkileri vardır.  Kompleks kongenital anomaliler, fertiliteyi ve gebeliği olumsuz etkilerler. Uterin septumu,sineşileri ve myomları Histeroskopik olarak düzeltmek, infertilitesi olan ve tekrarlayan düşükleri olan hastalara yararı olur.  IVF e gitmiş tedavi edilmemiş uterus septuslarda gebelik oranı, metroplasti yapılmışlara göre daha azdır.  Bu nedenle IVF gibi hem emosyonel, hemde finansal olarak pahalı bir işleme başlamadan önce bunlara metroplasti uygun olur.  Elizabeth Taylor, M.D., Victor Gomel MD: The uterus and fertilityFert. Ster. MVolume 89, Issue 1, Pages (January 2008) Elizabeth Taylor Victor GomelVolume 89Issue 1  Paul C. Lin,et all:. Female genital anomaliesaffecting reproductionFert.Ster. 78, NO. 5, NOVEMBER 2002  Hayden A. Homer,et al: The septate uterus: a review ofmanagement and reproductive outcome. (Fertil Sterilt 2000;73:1–14. Pabuccu R & Gomel V. Reproductive outcome after hysteroscopic metroplasty in women with septate uterus and otherwiseunexplained infertility. Fertil Steril 2004; 81(6): 1675–1678

63  Hysteroskopik metroplasti primer infertilitede gebelik şansını arttırır.  Abuzeid M, Sakhel K, Imam M, Mitwally MF, Ashraf M, Diamond MD: Reproductive Outcome after Hysteroscopic Metroplasty in Women with Primary Infertility37ththGlobal Congressof Minimally InvasiveGynecology- Nov,2008LasVeg  Başka infertilite nedeni yoksa uterin septum rezeksiyonu sonu gebelik oranı anlamlı olarak artar.  Antonio Mollo, M.D.et all:Hysteroscopic resection of the septum improves the pregnancy rate of women with unexplained infertility: a prospective controlled trial Fert.Ster. Articles in Press. published online 19 June 2008 Antonio Mollo  Histereskopik düzelme semptomatik olgularda uygulanacağı gibi profilaktik olarak bu hastalarının zamanında canlı doğurma olasılığını arttırmaktadır.  Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, Bontis JN, Devroey PC. Clinical implications of uterine malformations and hysteroscopic treatment results. Hum Reprod Update. 2001;7:161–74  M. El Saman, Ali; A. Velotta, Jennifer; A. Bedaiwy, Mohamed: Surgical Management of Mullerian Duct Anomalies, Current Women's Health Reviews, Volume 6, Number 2, May 2010, pp Current Women's Health Reviews

64  Didelfis,bikornuate,unikornuat ve septate uterus ART de düşük gebelik oranına sahiptir.  Paul C. Lin. Reproductive Outcomes in Women with Uterine Anomalies.. J.of Women's Health. January 2004, 13(1):  Arkuat uterusun ART öncesi histeroskopik olarak düzeltilmesi gebelik başarısını arttırır.  Mitwally, M. P. Diamond. Et al:The Association Between Uterine Septum and Infertility.. Fertil SterilVol. 84, Suppl 1, September 2005 K. Sakhel, M. Ashraf, M. F. Mitwally, M. P. Diamond The Association Between Uterine Septum and Infertility. JMIG15 (2008) S1eS159  Virginie Doridot, et all:Obstetric Outcome after EndoscopicTransection of the Uterine Septum (J AAGL10(2):271–275, 2003)  Ozgur K.et all:Is HS correction of an incomplet uterine septum justified prior IVF.RBM 2007,4:335-40

65  AFS class I reproduktivesi düşüktür. Uterusu olup, vaginası olmayanlara neovagina yapıldıktan sonra ART uygulanabilir. ART ile %45.5 gebelik bildirilmiştir ve gonadotropin stimulasyonuna yanıt aynıdır.  Konjenital Fallopian anomaliler asemptomatiktir.ART ile aşılabilir.  AFS clas II Unikornuat uterus larda İnfertilite oranı %23.7 olarak bildirilmiştir. ART de klinik gebelik oranı %33 tür.  AFS clas III Uterus Didelphus (Double Uterus) %20 sinin fertilite sorunu vardır. ART de gebelik oranı %50,implantasyon oranı %27.3 bildirilmiştir.  AFS class IV Bikornus uteri İnfertilite normal populasyondan farklı bulunmamıştır.  AFS class V Kongenital uterin anomaliler içinde septate uterus en yüksek fertilite ve obstetrik soruna neden olan anomalidir. Primer infertil hastalarda da histeroskopik metroplasti fertiliteyi arttırır.  AFS class VII Diethylstilbestrol-Associated Anomaly,T shape uterus fertiliteye katkısı bilinmezken ART dataları gebeliğin %50 daha düşük olduğunu bildirmektedir.

66  ART mullerian anomalilerde fertilite problemini çözülmesine yardımcı olur.  Yapılacak cerrahi de sponttan gebeliklerin elde edilmesine ve ART nin başarısına yardımcı olabilir.  Ashalatha Ganesh,et al:Surgical correction of rare M€ullerian anomalies and spontaneous pregnancies: a case report(Fertil Steril 2008;89:723.e13–16.  Whitfield B. Growdon, et al:Uterine didelphys with duplicated upper vagina andbilateral lower vaginal agenesis: a novel M€ullerian anomaly with options for surgical management. (FertilSteril 2008;89:693–8 66

67

68

69  Klasik olarak septumun fibromuskuler dokudan oluştuğuna inanılmaktadır.  Fayez bağ dokusu ve daha az kas dokusu bulunduğunu göstermiştir.  Dabirashrafi ise septumda daha az bağ dokusu, daha çok kas dokusu bulmuştur. Artmış kas dokusu uterusun non koordine kasılıp relaksayonun oluşamamsı nedeniyle sponttan düşüklere neden olabileceğini savunmuştur. Hormoz Dabirashrafi, M. Et all: Is Estrogen Necessary after HysteroscopicIncision of the Uterine Septum? August 1996, Vol. 3, No. 4 JAAGL  Hayden A. Homer, et all: The septate uterus: a review ofmanagement and reproductive outcome. (Fertil Sterilt 2000;73:1–14  MRI lı çalışma septada myometriumun bulunduğunu göstermektedir. Aydin Arici, M.D., et all: Myometrial Tissue in Uterine Septa. (J Am Assoc Gynecol Laparosc 5(2): , 1998)

70  İntrauterin septumun tamamiyle normal uterus dokusuyla kaplı olduğu gösterilmiştir. Avasküler bağ dokusuyla değil,iyi vaskularize olmuş fibromuskuler dokuyla kaplıdır.  Histeroskopik cerrahi sırasında septumun kanamadığı bildiril miştir. Birçok cerrah septumun cerrahi sınırını kanamanın başladığı yer olarak belirlemektedir.  Bu çalışma aynı zamanda septum avaskülerdir ve kanamaz konseptini de değiştirmiştir.  Asim Kurjak, M.D., Ph.D. Et all: Histologic Architecture andVascularization of HysteroscopicallyExcised Intrauterine Septa. (J Am Assoc Gynecol Laparosc 8(1):111–116, 2001)

71 Chyi-Long Lee, M.D.,et all:Classification for Endoscopic Treatmentof Mullerian Anomalies with an Obstructive Cervix(J Am Assoc Gynecol Laparosc 8(3):402–408, 2001). Endoscopic Treatment of 5 Types of Hypoplastic Cervix 1. didelphic uterus with a nonfunctional endometrial uterus and hypoplastic cervix 2.agenesis of cervix with normal uterus. 3.identical didelphic uteriwith hypoplastic cervix 4.didelphic uterus with rudimentary horn and hypoplasticcervix 5.agenesis of vagina and cervix. 1.Hemihysterectomy, or diagnostic endoscopy 2.Uterovaginal canalization, or neocervixwith full- thickness skin graft 3.Hemihysterectomy, uterovaginal canalization with or without endometrial ablation 4 Hemihysterectomy 5 Neocervix with full- thickness skin graft

72 ..


"Dr.Salih SADIK İZMİR-2011.  Mullerian anomaliler problem olduğunda tanınırlar ve tedavileri gerekir.  Sponttan düşüklerde %25 uterin anomali saptanmıştır." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları