Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

 Dr. Alper YILMAZ Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği 4 Şubat 2014 10-20 YIL%50.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: " Dr. Alper YILMAZ Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği 4 Şubat 2014 10-20 YIL%50."— Sunum transkripti:

1  Dr. Alper YILMAZ Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği 4 Şubat YIL%50

2 İ NSÜL İ N D İ RENC İ N İ N ANA NEDENLER İ VE KL İ N İ K SONUÇLARI Obezite ve inaktivite İlaçlar Genetik Anormallikler Fetal Malnütrisyon İNSÜLİN DİRENCİ Tip 2 DM Polikistik Over Sendromu Hipertansiyon Ateroskleroz Dislipidemi Hormonlar

3 Kahvaltı Ö ğ le Yeme ğ i Ak ş am Yeme ğ i0.00am4.00amKahvaltı 1. Monnier L. Is postprandial glucose a neglected cardiovascular risk factor in type 2 diabetes? Eur J Clin Invest 2000;30(Suppl 2): Kısaltma: Postprandial durum; Postabsorptif durum; Açlık durumu Yaşamımızın çoğunu postprandial durumda geçiririz. Bu yüzden, postprandial glukoz seviyelerinin bozulması diyabet bozukluğudur. Bu slaytta da görüldüğü gibi, gerçek açlık durumu sadece gecenin sonundaki son iki saatte olur.

4

5 Glukoz Relatif fonksiyon PPG APG İnsülin rezistansı İnsülin düzeyi  -hc azalması Diyabet riski Diyabet yılları D Kendall, R Bergenstal, International Diabetes Center

6 Tip 2 Diyabetin Evreleri Epidemiyolojik çalışmalar diyabetin klinik tanı konmadan yıl önce başladığını göstermektedir Tip 2 diyabetik hastalarda ilk tanı konduğunda hastaların yaklaşık %50 sinde diyabete bağlı beta hücre hasarı olduğu belirlenmiştir Beta hücre fonksiyonunun bozulmadığı hastalığın erken evrelerinde beta hücrelerinin aşırı insülin üretebilme yeteneği yıllarca bozulmuş glukoz toleransını maskelemektedir.

7 2. saat postprandial kan şekeri değerleri HbA1c üzerinde etkili olmasının yanı sıra, HbA1c’den bağımsız olarak mortalite ve morbitide üzerinde rol oynar. DECODE çalışması açlık kan şekeri değerleri normal olan hastaların %31’inin tokluk kan şekeri değerlerinin normalden yüksek olduğunu göstermiştir. Bir başka çalışmada ise HbA1c değerleri %7< olan hastların %99 ‘unda postprandial kan şekeri değerlerinin 200 mg / dl nin üzerinde olduğu gösterilmişir. Bu tip hastalarda açlık kan şekeri değerleri yanında tokluk kan şekeri değerlerinin de kontrol altına alınması önemlidir.

8 Beta-hücre fonksiyonu azalmaya devam ettikçe hafif postprandiyal hiperglisemi gelişmeye başlar. Bu durum beta hücrelerinin insülin direncini yenecek miktarda insülin salgılayamadığının göstergesidir. Prediyabetik fazın sonunda tip 2 diyabetin birinci fazında diyabet tanısı koyduracak semptomlar başlar. Diyabet tanısı konduktan sonraki ilk 2 yıl içinde, birinci evrede, beta hücre fonksiyonu yaklaşık %70 azalmaktadır.

9 2. saat tokluk plazma glukozu de ğ erleri, açlık plazma glukozu göre mortalite artı ş ında daha önemli rol oynar. Tokluk plazma glukozu düzeylerinin daha iyi kontrol edilmesi, makrovasküler komplikasyon riskini azaltmaktadır. Açlık kan şekeri normal olmasına rağmen HbA1c % 5.0’ den % 6.0’ ya çıktığında kardiyovasküler mortalite oranı iki katına çıkmaktadır. Açlık plazma glukozu normal düzeylerde olan Tip 2 diyabetlilerin %31 ’inin tokluk plazma glukozu de ğ erleri yüksektir. HbA1c ≥ %7 olan hastaların %99 ’unda tokluk plazma glukozu de ğ erleri 200 mg/dl’nin Üzerindedir.

10 1. İ nsülin injeksiyonları (injektör, kalem veya pompa ile uygulanabilir) 2. Tıbbi beslenme tedavisi (TBT) 3. Fizik aktivite 4. E ğ itim (diyabetlinin kendi kendini izlemi ve tedavisi) 5. Evde kan glukoz (self monitoring of blood glucose: SMBG) ve keton izlemi Tip II DİYABET 1) TBT (diyet) ve kilo kontrolü 2) Fiziksel aktivite 3) Oral antidiyabetik (OAD) ilaçlar (insülin duyarlılaştırıcı ilaçlar, insülin sekretogogları, alfa glukozidaz inhibitörleri..) ve gereğinde insülin 4) Eğitim 5) Hasta tarafından kan glukoz izlemi (SMBG) 6) Eşlik eden hastalıkların (HT, dislipidemi vb.) tedavisi ve antiagreganlar Tip I D İ YABET

11 11 Hiperglisemiyi önlemek AkutAkut metabolik komplikasyon risklerini azaltmak. Mikrovasküler komplikasyonları (retinopati, nefropati, nöropati) önlemek veya geciktirmek. Sadece diyabeti değil, diyabete eşlik eden obezite, HT, dislipidemi ve KV sorunları önlemek ve tedavi etmek. Hastaya iyi bir yaşam kalitesi sağlamak. DİYABETİN TEDAVİSİNİN AMAÇLARI

12 DİYABET TEDAVİSİ EĞİTİMEGZERSİZİLAÇDİYET 12

13  -hücre fonksiyonu (%) * Postprandial Hiperglisemi Tip 2 Diyabet Faz I Tip 2 Diyabet Faz II Tip 2 Diyabet Faz III insülin Te ş histen sonraki süre (yıl) 13 IR artış beta fonksiyonundaki azalma (Destek) Harabiyetinin ilerlemesi (OAD) fonksiyonlarının çok azalması (İnsülin replasman tedavisi)

14  Faz I : AKŞ-TKŞ yüksekliği Daha sonra insülin direncinin artışı ve beta hücre fonksiyonundaki azalma (Destek)  Faz II : Beta hücre harabiyetinin ilerlemesi (OAD)  Faz III : Beta hücre fonksiyonlarının çok azalması (İnsülin replasman tedavisi) 14

15 Yıllar insülin Düzeyi insülin Direnci Beta-hücre Yetersizliği Relatif beta-hücre fonksiyonu (%) Açlık Glukozu Postprandiyal Glukoz (mg/dl) TANI Klinik Bulgular Makrovasküler Değişiklikler Obezite IGT Diyabet Kontrolsüz hiperglisemi Önleme OADinsülin Mikrovasküler Değişiklikler D Kendall, R Bergenstal, International Diabetes Center Tip 2 diyabet progresif bir hastalıktır

16 A. İ NSÜL İ N SALGILATICI (SEKRETOGOG) B. İ NSÜL İ N DUYARLILA Ş TIRICI (SENS İ T İ ZER) C. ALFA GLUKOZ İ DAZ İ NH İ B İ TÖRLER İ D. İ NSÜL İ NOM İ MET İ K İ LAÇLAR

17 A. İ NSÜL İ N SALGILATICI (SEKRETOGOG) 1) Sulfonilüreler 2) Glinid Grubu(Metglinidler)

18 Jenerik adıTicari adı tablet Günlük doz Alınma zamanı A. Sulfonilüreler (II. Ku ş ak SU) Glipizid Minidiab 5 mg mg Günde 2 kez, kahvaltıda ve ak ş am yeme ğ inde Glipizid kontrollü salınımlı formu Glucotrol XL 2.5, 5, mg Günde 1 kez, kahvaltıdan önce veya kahvaltıda Gliklazid Diamicron, Betanorm, Oramikron, Glumikron, Glikron 80 mg mg Günde 1-2 kez, kahvaltıda (ve gerekirse ak ş am yeme ğ inde) Gliklazid modifiye salınımlı formu Diamicron MR 30, 60, Betanorm MR, Efikas MR, Hipoglis 30 mg mg Günde 1 kez, kahvaltıdan önce veya kahvaltıda A.İNSÜLİN SALGILATICI (SEKRETOGOG)

19 Glibenklamid Gliben, Dianorm 5 mg; Diyaben 3.5 mg tb mg Günde 1-2 kez, kahvaltıda (ve gerekirse ak ş am yeme ğ inde) Glimepirid Amaryl, Diaglin, Diameprid, Glimax, Glirid, Sanprid, 1, 2, 3, 4 mg; Mepiriks 1, 2, 3 mg; Tideca 6, 8 mg tb 1-8 mg Günde 1-2 kez, kahvaltıda (ve gerekirse ak ş am yeme ğ inde) Jenerik adıTicari adı tablet Günlük doz Alınma zamanı A. Sulfonilüreler (II. Ku ş ak SU) A.İNSÜLİN SALGILATICI (SEKRETOGOG)

20 B. Glinid grubu (Meglitinidler, GLN, kısa etkili sekretogoglar) Repaglinid Novonorm, Diafree, Novade 0.5, 1, 2 mg mg Günde 3 kez, yemeklerden hemen önce Nateglinid Teglix, Dialix 120 mg; İ ncuria, Starlix 120, 180mg; Naglid 60, 120 mg mg Günde 3 kez, yemeklerden hemen önce A.İNSÜLİN SALGILATICI (SEKRETOGOG) Jenerik adıTicari adı tabletGünlük doz Alınma zamanı

21 SULFONİLÜRELER a) Birinci kuşak ilaçlar TOLBUTAMİD KLORPROPAMİD ASETOHEKSAMİD b) İkinci kuşak ilaçlar GLİPİZİD * GLİKLAZİD * GLİBENKLAMİD GLİMEPİRİD GLİBORNURİD

22 Etki mekanizmaları: - Pankreasta insülin salgılanmasını artar - Sentez değil, depolanmış olanın salınımı - ATP bağımlı potasyum kanallarının kapatılması - Glukoz gibi beta hücrelerini depolarize edenler Ca +2 girişini artırır cAMP artar - Birkaç aylık tedaviden sonra insülin salgılanmasında artma ortadan kalkar - Down regülation, periferik insülin etkinliğini artırır - Uzun verilmelerinde glukoz salgılanmasını genellikle inhibe ederler - Biguanidlerle farkları: Normal kimselerde de hipoglisemi SULFONİLÜRELER

23

24 - 2.kuşak daha lipofilik gravimetrik etki gücü yüksek - Glipizid en hızlı abs. edilendir. - Genellikle yemeklerden 1/2 saat önce verilir - Hepside plazma albümine yüksek oranda bağlanırlar - Alkol, anabolik steroidler, kloromfenikol, dikumonal bunların yaptığı hipoglisemiyi artırır - 2.kuşak, böbrek yetmezliği olanlarda özellikle tercih edilir. SULFONİLÜRELER

25 GLİPİZİD -Orta etki süreli. Besinlerle abs. azalır yemekten önce verilir -KC’de % 90, böbrekte % 10 eliminasyon GLİKLAZİD -Nispeten uzun etki süreli. GİS'den % 90 abs. Kc.de kısmen metabolize. % 20 den fazlası böbreklerden atılır -Trombositler üzerinde antiagregant etkisi var SULFONİLÜRELER

26 GLİBENKLAMİD (GLİBURİD) -Gravimetrik etki gücü en yüksek olan -GİS den % abs, proteine % 99 bağ. KC'de metab. -Yarı ömrü 1-2 saat. Sonra etkisi saat. Beta hücrede toplanır KLORPROPAMİD I.Kuşak (Artık pek kullanılmıyor..) -Etki süresi en uzun olan Hepatik biyotrans. düşük böbreklerden yavaş -Elim. yarı. ömrü 33 saat Vücutta birikir -KC veya böbrek yetmezliği olanlarda kullanılmaz -Su retansiyonu ve hiponatremiye neden olur SULFONİLÜRELER

27 DOZ ( mg / GÜN ) PİK ETKİ (SAAT) ATILIM GLİBENKLAMİD (Gliben,Dianorm 5 mg,Diyaben 3,5 mg 7,54%50 KARACİĞER %50 BÖBREK GLİBORNURİD (Glutril 25 mg) 252-4%80 KARACİĞER %20 BÖBREK GLİPİZİD (Minidab 5 mg, Glucotrol XL 5,10) 51-3%80 BÖBREK %20 KARACİĞER GLİKLAZİD (Betanorm,Diamicron, Glazid,Glumikron) %70 BÖBREK %30 KARACİĞER GLİKUİDON (Glurenorm 30 mg) 602-4%95 KARACİĞER %5 BÖBREK GLİMEPİRİD (Amaryl 1, 2, 3 mg) %50 KARACİĞER %50 BÖBREK

28 YAN ETK İ LER İ 1.Hipoglisemi 2.Kilo artı ş ı 3.Alerji 4.Deri döküntüleri 5.Hepatotoksisite 6.Hematolojik toksisite (agranülositoz, kemik ili ğ i aplazisi) KONTREND İ KASYONLARI 1. Tip 1 diabetes mellitus 2.Sekonder diyabet (pankreas hastalıkları vd. nedenler) 3.Hiperglisemik acil durumlar (DKA, HHD) 4.Gebelik 5.Travma, stres, cerrahi müdahale 6.A ğ ır infeksiyon 7.Sulfonilüre alerjisi 8.A ğ ır hipoglisemiye yatkınlık 9.Karaci ğ er ve böbrek yetersizli ğ i

29 Sulfonilüreler  İ nsülin salgılatır,  kilolularda dikkat,  sabah aç alınır 29 gliklazid glimepirid glipizid

30  SÜLFON İ LÜRELER YEMEKTEN DK ÖNCE ALINIR!!

31 - Pankreas beta hücrelerinin ATP’ye duyarlı potasyum kanallarını sülfonilüre türevlerinden farklı bir mekanizma ile kapatırlar - Bunlardan ilki REPAGLİNİD. Çok çabuk absorbe olur. Etki çabuk başlar. KC’de hızlı metabolize olur. Böbrek yetmezliğinde doz ayarlaması gerekmez. Yarılanma ömrü 1 saat. - Bu gruptaki diğer ilaç NATEGLİNİD. - Metforminin yetersiz olduğu olgularda kombine edilebilirler.

32 REPAGLİNİD NATEGLİNİD 3x1 YEMEKLERDEN HEMEN ÖNCE!!

33  Repaglinid: Novonorm, Diafree, Novade ( mg tb)  Nateglinid: Starlix, Teglix, İ ncuria ( mg tb) 33

34 A. İ NSÜL İ N SALGILATICI (SEKROTOGOG) B. İ NSÜL İ N DUYARLILA Ş TIRICI (SENS İ T İ ZER) C. ALFA GLUKOZ İ DAZ İ NH İ B İ TÖRLER İ D. İ NSÜL İ NOM İ MET İ K İ LAÇLAR

35 B. İ NSÜL İ N DUYARLILA Ş TIRICI (SENS İ T İ ZER) 1-Biguanidler 2- Tiazolidindionlar (TZD'ler, Glitazonlar)

36 Jenerik adıTicari adıGünlük dozAlınma zamanı 1. Biguanidler Metformin Glucophage, Metfull eff 500, 850, 1000 mg; Diaformin,Glifor,Glange, Gluforce,Matofin 850, 1000 mg; Gluforminretard, Glukofen retard 850 mg; Glukofen 1000 mg tb mg Günde 1-3 kez, yemekte veya tok Metformin uzun salınımlı Diaformin XR, Glifor SR, Matofin XR 500 mg; Glucophage XR h, Glumetza 500, 1000 mg mg Günde 1 kez, yemekte veya tok tercihen ak ş am

37 2. Tiazolidindionlar (TZD'ler, Glitazonlar) X PioglitazonActos 15, 30 mg; Dialic 15, 30, 45 mg eff; Dropia, Glifix, Pioforce, Piogtan, Piondia 15, 30, 45 mg tb mg Günde 1 kez yemekten ba ğ ımsız Jenerik adıTicari adıGünlük dozAlınma zamanı A. Biguanidler

38  Metformin  İş tahı azaltır  Barsaktan glukoz emilimini azaltır  Hepatik glukoz yapımını azaltır o Do ğ rudan etkiyle o İ nsülin etkisini arttırarak  B İ GUAN İ DLER TOK KARNINA VER İ L İ R

39 - Diyabetli hastalarda hiperglisemiyi azaltır, fakat hipoglisemi yapmaz - Beta hücrelerini etkilemezler. Olası etki mekanizmaları: Periferik dokularda insülin etkinliği postreseptör artar Glukoz abs. azalır Glukojenezisi azaltarak KC'de glukoz çıkışı azalır

40 METFORMİN - Plazma proteinine pek bağlanmaz. Elim. yarı ömrü saat - En sık görülen yan tesirler Gİ sistemle ilgili % 20 vakada olur - B 12 ve folik asit absorbsiyonu azalır - Laktik asidoz yapabilir - Hastalar böbrek yetmezliği açısından takip edilmelidirler - KC hast, kalp yetmezliği, KOAH, alkolizm, gebeler ve emzirenlerde kontrendike

41 YAN ETK İ LER İ 1.Gastrointestinal irritasyon (gaz, ş i ş kinlik gibi yan etkiler genellikle geçicidir) 2.Kramplar 3.Diyare 4.A ğ ızda metalik tad 5.B-12 vitamin eksikli ğ i (B-12 vitamin replasmanı gerekebilir) 6.Laktik asidoz (insidens <1/ hasta yılı) KONTREND İ KASYONLARI 1.Renal fonksiyon bozuklu ğ u (serum kreatinin >1.4 mg/dl) 2.Karaci ğ er yetersizli ğ i 3.Laktik asidoz öyküsü 4.Kronik alkolizm 5.KV kollaps, akut miyokard infarktüsü 6.Ketonemi ve ketonüri 7.Tedaviye dirençli konjestif kalp yetersizli ğ i 8.Kronik pulmoner hastalık (kronik obstrüktif akci ğ er hastalı ğ ı) 9.Periferik damar hastalı ğ ı 10.Major cerrahi giri ş im 11.Gebelik ve emzirme dönemi 12. İ leri ya ş (bazı otörlere göre >80 ya ş )

42 * Metformin  obezlerde tercih  insülin direncini azaltır  GIS etkilerine dikkat 42

43 -Thiazolidindion türevleri, insüline duyarlılığı artırırlar -KC çizgili kas ve yağ dokuda glukoz transportörü sayısını artırır -Hipoglisemi yapmazlar PİOGLİTAZON -Hedef dokuda insülin etkinliğini artırır -Etki mekanizması tam bilinmiyor. Postreseptör olabilir

44  TZD grubu ilaçlar insülin duyarlılık arttırıcıları olarak tanımlanmı ş lardır.  Hiperinsülinemi, plazma TG ve FFA ‘lerini azaltmı ş lardır.

45  * Troglitazon (yok)  * Rosiglitazon (Türkiye’de satı ş ı durduruldu)  * Pioglitazon (Glifix, Piogtan, Dropia, Piondia mg)  Hedef hücrelerde insülin duyarlılı ğ ını arttırır.  İ nsülin salgılanmasını artırmazlar, hipoglisemi yapmazlar. 45 Günde 1 kez yemekten ba ğ ımsız

46 YAN ETK İ LER İ 1.Ödem 2.Anemi 3.Konjestif kalp yetersizli ğ i (Özellikle yo ğ un insülin tedavisi ile birlikte kullanıldı ğ ında) 4.Sıvı retansiyonu 5.Kilo artı ş ı 6.LDL-kolesterol artı ş ı (rosiglitazonda daha fazla) 7.Transaminazlarda yükselme 8.KV olay (fatal ve nonfatal M İ ) riskinde artı ş yönünden bu grup ilaçlar halen sorgulanmaktadır 9.Graves oftalmopatisi olan hastalarda TZD grubu ilaçlar oftalmopatiyi alevlendirebilir. 10.Postmenopozal kadınlarda ve ileri ya ş taki erkeklerde kırık riskinde artı ş a yol açtıkları bildirilmi ş tir 11.Mesane kanser riskinde artı ş (erkeklerde) KONTREND İ KASYONLARI 1.Alanin amino transferaz yüksekli ğ i (ALT >2.5 X normal üst sınır) olan vakalar 2.New York Kalp Cemiyeti'nin kriterlerine göre sınıf I-IV'te olan konjestif kalp yetersizli ğ i vakaları 3.Kronik a ğ ır böbrek yetersizli ğ i 4.Gebelik 5.Tip 1 diyabetliler 6.Maküla ödemi riski bulunan ki ş iler 7.Adolesan ve çocuklar

47 A. İ NSÜL İ N SALGILATICI (SEKRETOGOG) B. İ NSÜL İ N DUYARLILA Ş TIRICI (SENS İ T İ ZER) C. ALFA GLUKOZ İ DAZ İ NH İ B İ TÖRLER İ D. İ NSÜL İ NOM İ MET İ K İ LAÇLAR

48 C. ALFA GLUKOZ İ DAZ İ NH İ B İ TÖRLER İ

49 Acaris, Acnor, Arokan, Glucar, mg Akarboz Glucobay, Glynose 50, 100 mg tb Günde 3 kez, yemeklerde ilk lokma ile birlikte Miglitol (*) Glyset 50, 100 mg tb mg Günde 1-3 kez, yemeğin başlangıcında (*)Ülkemizde yok. C. ALFA GLUKOZ İ DAZ İ NH İ B İ TÖRLER İ

50  Akarboz ( Glucobay 50, 100 mg) emilemiyen alfa- glikozidaz inh. dür.  Karbonhidrat sindirimini geciktirir.  Hem Tip 1, hem de Tip 2 DM hastalarda postprandiyal glukoz yükselmesini azaltır.  ALFA-GL İ KOZ İ DAZ İ NH. ‘LER İ YEME Ğİ N İ LK LOKMASIYLA B İ RL İ KTE ALINIR

51  Absorbsiyonu önler,  TK Ş ’ye etkili  Flatulansa(gaz) dikkat  Basamaklı tdv

52  Barsaktan glukoz absorpsiyonunu geciktirirler.  Bu grup ilaçlar tokluk hiperglisemi tedavisinde etkilidir,  yalnızca akarboz (glucobay,acaris,glucar..) ülkemiz piyasasında bulunmaktadır YAN ETK İ LER İ 1. Ş i ş kinlik, hazımsızlık, diyare 2.Karaci ğ er enzimlerinde reversibl artı ş 3.Nadiren demir eksikli ğ i anemisi KONTREND İ KASYONLARI: 1. İ nflamatuvar barsak hastalı ğ ı 2.Kronik ülserasyon 3.Malabsorbsiyon 4.Parsiyel barsak obstrüksiyonu 5.Siroz 6.Gebelik 7.Laktasyon 8.18 ya ş altı diyabetliler

53 A. İ NSÜL İ N SALGILATICI (SEKRETOGOG) B. İ NSÜL İ N DUYARLILA Ş TIRICI (SENS İ T İ ZER) C. ALFA GLUKOZ İ DAZ İ NH İ B İ TÖRLER İ D. İ NSÜL İ NOM İ MET İ K İ LAÇLAR

54 D. İ NSÜL İ NOM İ MET İ K İ LAÇLAR X

55 İ laç grubuJenerik adıTicari adıGünlük dozAlınma ş ekli İ nkretin mimetik (GLP-1A) Eksenatid Byetta 5, 10 mg kartu ş 5-10 mg Günde 2 kez, sabah ve ak ş am yemekten 0-60 dk önce, s.c. injeksiyon Liraglutid Victoza 0.6, 1.2, 1.8 mg kartu ş mg Günde 1 kez, yemekten ba ğ ımsız, s.c. injeksiyon *Amilin mimetik Grup (Pramlintid flk/kartuş s.c. - TR de yok) D. İNSÜLİNOMİMETİK İLAÇLAR

56 İ nkretin artırıcı (DPP4- İ ) Sitagliptin Januvia 100 mg tb mg Günde 1 kez, kahvaltıda veya kahvaltıdan önce VildagliptinGalvus 50 mg mg Günde 1-2 kez, yemeklerden ba ğ ımsız SaksagliptinOnglyza 2.5, mg Günde 1 kez, yemeklerden ba ğ ımsız LinagliptinTradjenta 5 mg 5 mg Günde 1 kez, yemeklerden ba ğ ımsız İ laç grubuJenerik adıTicari adıGünlük dozAlınma ş ekli D. İNSÜLİNOMİMETİK İLAÇLAR

57  İ nsülinin salgılanmasını engelleyen DPP-4 enzimini bloke ederek pankreasın insülini salgılamasını sa ğ lar.  sülfonilüre grubu ilaçlarla kombine kullanıldı ğ ında hipoglisemi görülebilir.  18 ya ş altında, hamileler ve emzirenlerde kullanılmaz  Yemeklerle veya aç karnına alınır.  1x100mg 57

58 GLP-1 ve GIP metabolitleri DPP-4 enzimi Aktif GLP-1 ve GIP İ ncretin bağırsak hormonları salınımı Pancreas Daha stabil glukoz kontrolu GI trakt  Glukagon (alfa hc) (GLP-1) Glukoza bağımlı  KC’den kana glukoz salınımı  KC’den kana glukoz salınımı Alpha cells  Glukoz uptake ve depolanması  Glukoz uptake ve depolanması Glukoza bağımlı  Insulin (beta hc) (GLP-1 and GIP) Beta cells Gıda alımı Brubaker PL et al. Endocrinology. 2004;145:2653–2659; Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;3:365–372; Drucker DJ. Expert Opin Investig Drugs. 2003;12:87–100; Zander M et al. Lancet. 2002;359:824–830; Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430–441; Holz GG et al. Curr Med Chem. 2003;10:2471–2483; Creutzfeldt WOC et al. Diabetes Care. 1996;19:580–586; Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929–2940. GLP-1= (glucagon-like peptide) glukagon benzeri peptid 1; GIP= (glucose-dependent insulinotropic polypeptide) glukoza bağımlı insulinotropik polipeptid

59 X DPP-4 Inhibitor GLP-1 ve GIP metabolitleri DPP-4 enzimi Aktif GLP-1 ve GIP İ ncretin bağırsak hormonları salınımı Pancreas Daha stabil glukoz kontrolu GI trakt  Glukagon (alfa hc) (GLP-1) Glukoza bağımlı  KC’den kana glukoz salınımı  KC’den kana glukoz salınımı Alpha cells Glukoza bağımlı  Insulin (beta hc) (GLP-1 and GIP) Beta cells Gıda alımı Brubaker PL et al. Endocrinology. 2004;145:2653–2659; Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;3:365–372; Drucker DJ. Expert Opin Investig Drugs. 2003;12:87–100; Zander M et al. Lancet. 2002;359:824–830; Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430–441; Holz GG et al. Curr Med Chem. 2003;10:2471–2483; Creutzfeldt WOC et al. Diabetes Care. 1996;19:580–586; Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929–2940.  Glukoz uptake ve depolanması  Glukoz uptake ve depolanması

60 İ nsülin salınımını arttıran di ğ er ajanlar  Glukagon benzeri peptid-1 (GLP-1),  Exendin-4 (sentetik GLP-1)  Fosfodiesteraz inhibitörleri (L ve JTT608),  α 2-adrenoseptör antagonistleri  Süksinat esterleri  Eritromisin (bilinmiyor) 60

61 SULFONİLÜREMEGLİTİNİDE BİGUANİDE THİAZOLİDİNE DİON α-GLUKOZİDAZ İNHİBİTÖRÜ HEDEF KİTLE Şu andaki Tip 2 DM HEDEF KİTLE Şu andaki Tip 2 DM HEDEF KİTLE Kilolu/Obez HEDEF KİTLE Kilolu/Obez HEDEF KİTLE Artmış PPG Tip 2 DM < 5 yılArtmış PPG İnsülin resistant AVANTAJLARI Hızla AKŞ ‘ini düşürür,Hipoglisemi riski yok Kilo alımı yok Hipoglisemi riski yok İnsülin duyarlılığını arttırır Hipoglisemi riski yok Düşük maliyet Kısa etki Hipoglisemi riski yok DEZAVANTAJLARI Kilo alımı var Yüksek maliyet Gİ yan etki Yüksek maliyetYüksek Maliyet Hipoglisemi riski Yüksek maliyet Kilo alımı var Gİ yan etki Nadir laktik asidozHareketlerde yavaşlama KC toksisitesi

62 B-duyarlılaştırıcı BİGUANİDLER (METFORMİN) A-salgılatıcı Miglitinidler (…-glinid) C-Glukozidaz İnh. (AKARBOZ) A-salgılatıcı SÜ B-duyarlılaştırıcı TİAZOLİDİNEDİONLAR (…-glitazonlar) D-İnkretin mimetikler DPP-4 inh. (…-gliptin) * * * *

63  E ğ itim + diyet +egzersiz  İş tahını kontrol edemeyenlerde kısa süreli anorektik ilaç ver (f enfluramin, deksafenfluramin)  Yanıt yoksa Metformin ver  Yanıt yoksa Sülfonilüre ekle  Yanıt yoksa sülfonilüreyi keserek kısa süre İ nsülin ver

64  E ğ itim + Diyet + Egzersiz uygula  Yanıt yoksa sülfonilüre ekle  Yetmezse akarboz ekle  Yanıt yoksa insüline geç

65 1.Irl B. Hirsch, et al. A Real-World Approach to Insulin Therapy in Primary Care Practice Clinical Diabetes April 2005 vol. 23 no E J Bastyr, et al. Therapy focused on lowering postprandial glucose, not fasting glucose, may be superior for lowering HbA1c. IOEZ Study Group.Diabetes Care September; 23(9): 1236–1241. Oral tedaviler glukotoksitenin tedavisinde yeterli hıza ve etkinliğe sahip değillerdir. 1 2

66 Diyabetlilerin % 50 den fazlası insülin başlanmasından korkmaktadır. Hastaların yarısı insülin başlamanın, diyabetin ilerlediği anlamına geldiğini zannetmektedir. Her 5 diyabetliden yalnızca 1’i insülinin hastalığı için önemli olduğunu kabul etmektedir. Hekimlerin 1/ 3’ü acil ihtiyaç olmadıkça insülin başlamayı ertelemektedir. Hekimlerin 2/ 3’ü tedavilerinde insülini tehdit aracı olarak kullanmaktadır. *DAWNS: Diabetes, Attitudes, Wishes, Needs Study

67 Hasta ile ili ş kili nedenler Hasta,  İ nsülin kullanımının, ki ş inin kendi ya ş amı üzerindeki kontrolünü kaybetmesi anlamına geldi ğ ini dü ş ünebilir  İ nsülin kullanımının gereklerini yerine getirebilece ğ ine inanmayabilir  İ nsülin tedavisini ki ş isel bir eksiklik olarak görebilir  İ nsülini daha ciddi bir hastalı ğ ın ilacı olarak görebilir  Her gün enjeksiyon yapmaktan çekinebilir  İ nsülinin de etkili olmayaca ğ ını dü ş ünebilir Davis SN, Rend SM. Psychological insülin resistance – overcoming barriers to starting insülin therapy. The Diabetes Educator. Volume 32, Supplement 4, June 2006: 146s-152s

68 Hekim ile ili ş kili nedenler Hekim,  İ nsülin tedavisini karma ş ık bulabilir  Tip 2 diyabette etkili oldu ğ una inanmayabilir  Hipoglisemi ataklarından çekinebilir  Kilo almasından endi ş elenebilir  Yakın takip gerektirdi ğ inden, daha fazla zaman ayırmak gerekti ğ inden istemeyebilir Davis SN, Rend SM. Psychological insülin resistance – overcoming barriers to starting insülin therapy. The Diabetes Educator. Volume 32, Supplement 4, June 2006: 146s-152s

69 1. OAD ile iyi metabolik kontrol sa ğ lanamaması 2. A ş ırı kilo kaybı 3. A ğ ır hiperglisemik semptomlar 4. Akut miyokard infarktüsü 5. Akut ate ş li, sistemik hastalıklar 6. Hiperozmolar hiperglisemik durum (HHD) veya ketotik koma (DKA) 7. Major cerrahi operasyon 8. Gebelik ve laktasyon 9. Böbrek veya karaci ğ er yetersizli ğ i 10. OAD'lere alerji veya a ğ ır yan etkiler 11. A ğ ır insülin rezistansı (akantozis nigrikans)

70 HbA 1c (%) 10 OAD monoterapi Diyet ve Egzersiz OAD kombinasyon OAD + bazal insülin OAD monoterapi doz artı ş ı Diyabet süresi OAD + multipl günlük insülin enjeksiyonları HbA 1c = % 7 Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59:1345–1355. HbA 1c = %6.5

71 DİYABET TEDAVİ PLANI İLAÇ EGZERSİZ EĞİTİM DİYET

72 PopulasyonTedavi IFG veya IGT tanısı alan ki ş iler Ya ş am tarzı de ğ i ş imi programı (örne ğ in %5-10 kilo kaybı ve ~30 dk/gün, orta ş iddette fiziksel aktivite) IFG ve IGT (KGI) ile birlikte a ş a ğ ıdaki + risk faktörlerinden herhangi birisi bulunan ki ş iler: ¥ <60 ya ş ¥ BKI ≥35 kg/m2 ¥ Birinci derece akrabalarda diyabet öyküsü ¥ Hipertrigliseridemi ¥ HDL-kolesterol dü ş üklü ğ ü ¥ Hipertansiyon ¥ A1C >%6 (>42 mmol/mol) Yukarıda özetlenen ya ş am tarzı de ğ i ş imi programı ile e ş zamanlı olarak Metformin * ba ş lanabilir. * Metformin 2x850 mg. IFG: Bozulmuş açlık glukozu, IGT: Bozulmuş glukoz toleransı, KGI: Kombine glukoz intoleransı, BKI: Beden kütle indeksi

73 APG'de azalmaAlC'de azalma Ya ş am tarzı de ğ i ş imi mg/dl % Metformin50 mg/dl %1.5 İ nsülin50-80 mg/dl % Sulfonilüreler40-60 mg/dl% Glinidler30 mg/dl% Tiazolidindionlar25-55 mg/dl% Alfa glukozidaz inhibitörleri20-30 mg/dl% Plamlintid |,| /Eksenatid/Liraglutid20-30 mg/dl% DPP-4 inhibitörleri20-30 mg/dl%

74 ANT İ -D İ YABET İ K İ LAÇLAR METDPP4- İ GLP-1ASUGLNPİOPİOAG İİ NS PPG _ _ _ /_ APG — __ — _ — N/ KBN /_N_NN_NN HL/DL_ /_NN_ /N N /_ _ /_ NAYKH_N_NNNN D İĞ ER SORUNLARA ETK İ S İ H İ POGNNN + +NN + +/+ + + G İ S YE + N ++ NNN N KBYOrta !! Doz dü ş ür Orta !! NHafif !N Doz ayarla KCY / LA R İ SK İ A ğ ır KENNOrta !! NN KKY/ ÖDEMA ğ ır KENNOrta !!A ğ ır KENNN (+TZD !) KG ARTI Ş IN /_N— +/ N+/+ + MET: Metformin, DPP4-İ: DipeptidiL peptidaz 4 inhibitörleri, GLP-1A: GLukagona benzer peptid-1 agonistLeri, SU: SuLfoniLüreLer, GLN: Glinidler, PİO: Pioglitazon, AGİ: Alfa glukozidaz inhibitörleri, INS: İnsülinler, PPG: Postprandiyal plazma glukoz, APG:Açlık plazma glukoz, HT: Hipertansiyon,HL: Hiperlipidemi, DL: Dislipidemi, NAYKH: Nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı, HİPOG: Hipoglisemi, GİS YE: Gastrointestinal sistem yan etkileri, KB: Kan basıncı, KBY: Kronik böbrek yetersizliği, KCY: Karaciğer yetersizliği, LA: Laktik asidoz, KKY: Konjestif kalp yetersizliği, --: Hafif, --: Orta,---: Ciddi derecede azaltır; +: Hafif, + +: Orta, : Ciddi derecede artırır; N: Nötr, !: Dikkat, !!: Cok dikkat, KE: Kontrendike.

75 Jenerik adıTicari adiGünlük dozAlınma zamanı Glibenklamid/ Metformin Glucovance tb (Glibenklamid/Metformin 1.25/250 mg* 2.5/500 mg, 5/500 mg) 2.5/500 mg - 20/2000 mg Günde 1-2 kez, yemekte Glipizid/Metformin TR DE YOK Metaglip tb (Glipizid/Metformin 2.5/250 mg, 5/250 mg, 5/500 mg) 2.5/250 mg - 10/2000 mg Günde 1-2 kez, yemekte Pioglitazon/Metformin X Actos plus Met tb* (Pioglitazon/Metformin 15/1000 mg) Competact tb* (Pioglitazon/Metformin 15/850 mg) Dropia-Met, Pio-Met, Preko tb (Pioglitazon/Metformin 15/500, 15/850 mg) 15/1000 mg - 30/2000 mg Günde 1 kez, yemekte Pioglitazon/Glimepirid X TR DE YOK Dueact tb (Pioglitazon/Glimepirid 30/2 mg, 30/4 mg) Günde 1 kez, yemekte

76 Repaglinid/Metformin TR DE YOK PrandiMet tb (Repaglinid/ Metformin 1/500 mg, 2/500 mg) 2/1000 mg - 6/2000 mg Günde 2-3 kez, yemekten hemen önce veya yemekte Sitagliptin/Metformin TR DE YOK Janumet tb (Sitagliptin/ Metformin 50/850 mg, 50/1000 mg) 50/500 mg - 100/2000 mgGünde 2 kez, yemekte Vildagliptin/MetforminEucreas*,tb (Vildagliptin/ Metformin 50/500 mg, 50/1000 mg), Galvus Met tb (Vildagliptin/ Metformin 50/850, 50/1000 mg) 50/500 mg - 100/2000 mgGünde 2 kez, yemekte veya yemekten hemen sonra Jenerik adıTicari adiGünlük dozAlınma zamanı

77  Hastaların ve Yakınlarının E ğ itimi  İ yi Glisemik Kontrol Tıbbi Beslenme Tedavisi Ya ş am Tarzı De ğ i ş ikli ğ i Farmakolojik Tedavi  Düzenli Takip Anamnez ve Fizik Muayene Tanı ve Takip Testleri Konsültasyonlar

78

79 79 Raporsuz yazılabilir Kim rapor çıkarabilir SU’ler+AHU, Endok., Dah., Kardiyo. Metformin+AHU, Endok., Dah., Kardiyo. Acarbose+AHU, Endok., Dah., Kardiyo. Pioglitazon_Endok., Dah., Kardiyo. Dipeptidil peptidaz-4-Endokrinolog İnsan insülinleri+AHU, Endok., Dah., Kardiyo. Analog insülinler_Endok., Dah., Kardiyo. KŞ ölçüm cihazı-AHU, Endok., Dah., Kardiyo. KŞ ölçüm stripleri-AHU, Endok., Dah., Kardiyo. Miglitinidler_AHU, Endok., Dah., Kardiyo.

80


" Dr. Alper YILMAZ Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği 4 Şubat 2014 10-20 YIL%50." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları