Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

RENAL REPLASMAN TEDAVİLERİ Dr. Ahmet NAYIR. Olgu –10kg süt çocuğu (75 cm) VY=0.5m 2, solunum güçlüğü-akciğer ödemi, sepsis ? –2 kg tartı artışı var, 12.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "RENAL REPLASMAN TEDAVİLERİ Dr. Ahmet NAYIR. Olgu –10kg süt çocuğu (75 cm) VY=0.5m 2, solunum güçlüğü-akciğer ödemi, sepsis ? –2 kg tartı artışı var, 12."— Sunum transkripti:

1 RENAL REPLASMAN TEDAVİLERİ Dr. Ahmet NAYIR

2 Olgu –10kg süt çocuğu (75 cm) VY=0.5m 2, solunum güçlüğü-akciğer ödemi, sepsis ? –2 kg tartı artışı var, 12 saattir idrar yok. –KTA 160, inotrop destek ile KB: 80/40 mmHg. –pH 7.2, Hct % 30 –Kreatinin 1.0 mg/dl, BUN 40 mg/dl, laktat 4.0mmol/l, iCa=1.0 mmol/l, K=5.8 mEq/l

3 YAKLAŞIM Hastaya renal replasman tedavisi gerekli. Neler yapılacak?

4 RRT tipi seçimi Cihaz seçimi Kateter seçimi Filtre seçimi Kan akım hızı Ultrafiltrat hızı Diyalizat/replasman sıvıları seçimi Diyalizat /replasman sıvısı hızı Antikoagülasyon düzenlenmesi RRT reçetesi düzenlenmesi

5 RRT yöntemleri Aralıklı Hemodiyaliz (IHD) Peritoneal (IPD) Hemofiltrasyon (IHF) Ultrafiltrasyon (UF) Devamlı Periton diyalizi (CCPD) Ultrafiltrasyon (SCUF) Hemofiltrasyon (CAVH,CVVH) Hemodiyaliz (CAVHD, CVVHD) Hemodiyafiltrasyon(CAVHDF, CVVHDF)

6 Hemofiltrasyon cihazı: PRISMA, DIAPACT, BAXTER, EDWARDS, FRESENIUS

7 Cihaz

8 Hangi cihazlı yöntemi tercih edelim? Konveksiyon / Hemofiltrasyon (CVVH) Difüzyon / Hemodiyaliz (CVVHD) Konveksiyon + Difüzyon / Hemodiyafiltrasyon (CVVHDF)

9

10

11 Transmemebran basıncı Hidrostataik basınç Sıvı hareketi ile birlikte Küçük moleküller  500 Büyük Moleküller  5000 Konveksiyon Büyük moleküller temizlenir Orta moleküller Konveksiyon

12 Küçük moleküller  500 Difuzyon Orta moleküller Konsantrasyon farkı Difuzyon CoEf Solusyon ısısı Membran yüzey alanı Küçük moleküller temizlenir Difüzyon

13 Farklı CRRT yöntemleri sınıflaması Yöntem Kan Pompası Diyalizat Replasman sıvısı Üre klirensi (L/g) Üre klirensi (ml/dak) Orta mol klirensi Uygulama zorluğu SCUF CVVH+RS CVVHD+D CVVHDF+RS+D

14 Vasküler erişim Eğer yok ise eve gidebilirsiniz! İyi bir vasküler erişim RRT’de en önemli konudur Yeterli diyalizi Filtre hayatını Ekibin işlem memnuniyetini etkiler

15 Hangi kateter, hangi damar?

16

17 Filtre M m 2 M m 2 M m 2 –Priming volüm: 3.5 ml –Kan akım hızı cc/dak –2-15 kg çocuklar için

18 Priming: Ön doldurma Serum fizyolojik % 5 Albumin özel koşullarda gerekli olabilir. Kan, eğer hasta hemodinamik olarak stabil değil ise ya da çocuğa göre büyük set kullanılıyorsa gerekir. Bu durumda kanı filtre sonrası vermek uygundur. Priming için 75 ml eritrosit suspansiyonu, 75 ml sodyum bikarbonat ve 300 mg kalsiyumglukonat karışımı kullanılabilinir.

19 Kan akım hızı ne kadar olmalıdır?

20 Kan Hızı Öneriler 1) Önerilen kan akım hızı 5-10 ml/kg/dak 2) Kan hızı en fazla 180 ml/dak olabilir. 3) Kan hızı arttıkça daha az pıhtılaşma görülür.Ancak işlem sırasında alarmlar artar. –Küçük çocuklar için 100 ml/dak üzeri kan hızı önerilmez. –Yüksek kan hızı CVVH sistemi içinde hemolize neden olabilir.

21 Ultrafiltrasyon hızı (UF) ne kadar olmalıdır ?

22 Net ultrafiltrat Net ultrafiltrat 1-2 ml/kg/saat olmalıdır. Yenidoğan i ç in UF hızı 0.5-1ml/kg/saat.

23 Ultrafiltrat ne kadar olacak= Hastadan ne kadar sıvı çekeceğiz? Net ultrafiltrasyon1 ml/kg/saat X ml Hastada sıvı fazlalığı 2000 ml Öngörülen günlük net ultrafiltrasyon 1500 ml Hastadan 1500 ml/24 saat= =62,5 ml/ saat = 1,04 ml/dak sıvı çekilmesi gerekmektedir.

24 Filtrasyon fraksiyon hızının % üzerinde olması kan viskozitesini artırır, pıhtılaşmayı kolaylaştırır. 1 cc/dak 99 cc/dak 100 cc/dak

25 Filtrasyon fraksiyonu FF ultrafiltrasyonda çekilen plazma sıvısı oranıdır. FF(%) = (Ultrafiltrasyon hızı x 100) / Q P Q P = filtre plazma akım hızı ( ml/dak) Q P = Kan akım hızı x (1-Hct)

26 Ultrafiltrasyon Hızı FF(%) = (UF hızı x 100) / Q P Q P = Kan akım hızı x (1-Hct) Örnek, Kan akım hızı = 100 ml/dak ve Hct = 0.30, Q P = 70 ml/dak. Filtrasyon fraksiyonu > 30% ise filtre pıhtılaşması riski vardır. FF 30% olarak hedeflenirse, Kan akım hızı 100 ml/dak ile ultrafiltrasyon hızı = 21 ml/dak düzeyine kadar pıhtılaşma açısından risk yoktur. Q P : filtre plazma akım hızı (ml/dak).

27 Replasman sıvısı neden gerekli? predilüsyon 30 cc/dak ultrafiltrat

28 Ronco et al. Lancet 2000; 351: –Minimum UF hızı en az 35 ml/kg/saat olmalıdır. –Hemofiltrasyona başlamadan, hayatta kalan hastaların serum üre düzeyleri, ölenlerden daha düşük bulunmuştur.

29 CVVHD de önerilen diyalizat hızı Ronco et col. Lancet 2000.

30 Tartıya göre pratik hesaplama Post dilüsyon teknik:Vücut ağırlığının % 50’si 24 saatte değiştirilmelidir. Pre-dilüsyonel teknik:Vücut ağırlığının : 75’i 24 saatte değiştirilmelidir.

31 Verilecek replasman sıvısı ne kadar olacak? Vücut tartısına göre7.5 litre Ronco’ya göre (35ml/kg/saat)8.4 litre Önerilen 2000 ml/1.73m 2 /saat hasta 0.5m ml X litre

32 CVVH klirensine göre Hedef: CVVH klirensi en az 15 ml/min/1.73 m 2

33 Üre klirensi Hemofiltrasyonraki üre klirensi (C üre) C üre = UF üre kon. x UF hızı x 1.73 BUN VA C üre : (ml/dak/1.73 m 2 )

34 Üre klirensi C üre = UF hızı x 1.73 VA VA= 0.5 m 2, C üre 15 ml/dak/1.73 m 2 için UF hızı = 3.94 ml/dak ya da 236 ml/saat ya da 5664 ml/gün Aynı klirens 1.73 m 2 olan bir erişkin için UF hızı = 900 ml/saat ya da 21,6 l/gün C üre : (ml/dak/1.73 m 2 )

35 Diyalizat Hızı Diyalizat akım oranları ml/dak/m 2 (~2000ml/1.73m 2 /saat) erişkin çalışmalarında önerilmektedir.

36 Verilecek diyaliz sıvısı ne kadar olacak? Önerilen 2000 ml/1.73m 2 /saat (hasta 0.5m 2 ) 520 ml X 2412 litre

37 Replasman sıvısı olarak ne kullanabiliriz ? İdeal replasman sıvısı normal plazma ya da ekstrasellüler sıvı özelliklerinde olmalıdır. Replasman sıvısı plazma özelliğine göre değiştirilebilinir.

38 Replasman sıvısı/Diyaliz sıvısında olması gerekenler Sodyum Glukoz K +, Ca 2+, Mg 2+, PO 4 2- Anionik baz (Bikarbonat, laktat, sitrat)

39 Anionik baz: Bikarbonat Avantajlar Hemodinamik stabiliteyi artırır. Dezavantajlar Depolanma sorun yaratır Ca 2+ ve Mg 2+ ile tuzlar oluşturur. Bakteri kontaminasyonu riski vardır.

40 İşlem İçin hangi solüsyon? Replasman –Hazır solüsyonlar ya da hazırlama Diyaliz (USA; Avrupa) –Bikarbonat Normocarb (Dialysis Soln Inc) Hospal BO (Hospal) –Laktat Hemofiltration Soln (Baxter) Hospal LO (Hospal)

41 Kalsiyum içerenFosfor içeren Glukoz100 mg/dl Na (total)140 meq/l HCO340 meq/l Laktat00 meq/l Ca3.5 meq/l0 meq/l Mg1.0 meq/l K4 meq/l Phos0 meq/l4 meq/l Hazırlama solüsyon

42 Normocarb: FDA onaylı bikarbonatlı Ca içermeyen solüsyon Normocarb içinde –140 mEq/l Na –35 meE/l HCO3 –105 mEq/l Cl –1.5 mEq/l Mg mevcuttur. 3 litre steril H2O (Baxter) eklenir. CVVHD işleminden 15 dakika önce hazırlanır.

43 Fresenius Multibac solüsyon

44

45 Filtrede pıhtılaşma nasıl engellenir? 43/140 were lost this way (30.3%)

46 Filtre tıkanması mekanizması Temas fazı XII aktivasyonu XI IX DOKU FAKTÖR TF:VIIa THROMBIN fibrinogen prothrombin XaVaVIIIa Ca ++ trombosit PIHTI monosit / trombosit / makrofaj FIBRINOLİZ AKTİVASYONU FIBRINOLİZ İNHİBİSYONU Doğal Antikoagülanlar (APC, ATIII) X Fosfolipid yüzey Ca + +

47 Antikoagülasyon Gerek yok Heparin. Y ü kleme dozu ü nite/kg İdame dozu ü nite/kg/saat ACT ya da protrombin zamanı izlenmesi ile. Heparine bağlı trombositopeni gelişebilir. Sitrat. İnf ü zyon hızı = 1.5x kan akım hızı (ml/saat). Kalsiyumklor ü r inf ü zyonu= 0.16x sitrat hızI Hipokalsemi,metabolik alkaloz a ç ısından izlenmelidir.

48 ACT ile izleme ACT> 200 ise antikoagülan gereksiz. Antikoagülasyon öncesi ACT arası olmalı. ACT > 150<180 ise yükleme dozu yapılmaz. İdame ile başlanır. ACT başlangıçta 3 kere 1 saat ara ile, daha sonra 4 saat ara ile bakılmalıdır.

49 Kontrol Değişiklik yapma >220Heparine 1 saat ara ver. Dozu % 10/saat azalt. 1 saat sonra kontrol. <17010 ü/kg bolus Dozu % 10/saat artır 1 saat sonra kontrol.

50 aPPT ile izleme Kontrol değerlerinin katı arasında tutulması amaçlanır.

51 Filtre tıkanması mekanizması Temas fazı XII aktivasyonu XI IX DOKU FAKTÖR TF:VIIa THROMBIN fibrinogen prothrombin XaVaVIIIa Ca ++ trombosit PIHTI monosit / trombosit / makrofaj FIBRINOLİZ AKTİVASYONU FIBRINOLİZ İNHİBİSYONU Doğal Antikoagülanlar (APC, ATIII) X Fosfolipid yüzey Ca + + HEPARIN HEPARIN ATIII

52 Heparine bağlı trombositopeni Prostaglandin infüzyonu Rekombinan hirudin (r-hirudin) Direkt trombin inhibitörü

53 Düşük moleküler ağırlıklı heparin Filtre ömründe fark yok Kanama riskinde fark yok Hızlı etkili antidot yok Düzeyi izlemek gerekli Birikim riski var –renal klirens –minimal filtre klirensi Daha masraflı

54 Sitrat etki mekanizması Temas fazı XII aktivasyonu XI IX DOKU FAKTÖR TF:VIIa THROMBIN fibrinogen prothrombin XaVaVIIIa Ca ++ trombosit PIHTI monosit / trombosit / makrofaj FIBRINOLİZ AKTİVASYONU FIBRINOLİZ İNHİBİSYONU Doğal Antikoagülanlar (APC, ATIII) X Fosfolipid yüzey Ca + + Sitrat

55 Sitrat antikoagülasyonu Kateter ömrünü uzatır İstenilen kan akımını sağlar pre-filter infüzyon yapılır –Sitrat hızı = x 2 (mls/hr) kan akım hızı (mls/min) Sistemik kalsiyum infüzyonu yapılır Pre-filter ionize Ca ++ < 0.4mmol/L amaçlanır Uygun diyalizat seçilir –alkalozu kolaylaştırır Elektrolit replasmanını gerektirir –Na + / PO 4 -- / Ca ++ / Mg ++

56 Filtre ömrünü nasıl uzatabiliriz? Normal salin yıkama. Priming ’ in iyi yapılması. Optimal kan hızı. ACT d ü zeyi izlenmesi ( ). İyi izleme

57 Diğer önemli noktalar Beslenme: –RRT ek besinlerin verilmesine olanak sağlar. Ancak kendisi negatif nitrojen dengesine eşlik eder. –1.5 g/kg/gün protein alınımı yeterli değildir – 2-3 g/kg/gün önerilir, kalori gereksinmesi de % artırılmalıdır. Maxvold et.al. Crit Care Med 28:2000

58 –Kümülatif enerji eksikliği mortalitede artışa yol açar. Bartlett et al, Surgery 1986 –Malnütrisyonlularda mortalite % 40 –İyi beslenenlerde mortalite % 29 Fiaccudori et al, J Am Soc Neph 1996 Beslenme RRT uygulamasında neden çok önemlidir?

59 RRT bağlı protein kaybı Amino asit ve protein kaybı –7-50 gm/gün AA/protein kaybını etkileyen faktörler –hemofiltre boyutu (yüzey alanı) ve yapısı –moleküler ağırlık –total ultrafiltrasyon –amino asit/protein plazma konsantrasyonu

60 TPN ile bazal ihtiyacın % 120 hesaplanır –70% dextrose ( 1 gr dextroz 3.4 cal) 700 cal = 2000 ml % 10 dextroz –30% lipid(%20 intralipid 1ml 2 cal) 300 cal = 150 ml –Glikoz düzeyini dengelemek için insülin 10% Aminosyn II –1.5 gm/kg/gün protein15 gr için 150 ml Toplam sıvı: 2300 ml net ultrafiltrata eklenecek! TPN ile verilecek miktar Maxvold et al, Crit Care Med 2000 Apr;28(4):1161-5

61 Hastanın RRT reçetesi CVVHDF 8 Fr çift lumen kateter (triple lumen varsa önerilir) UF hızı : ? Kan akım hızı (5-10 ml/kg/dak) ml/kg/dak Replasman hızı: = VA= 0.5 m 2, C üre 15 ml/dak/1.73 m 2 için UF hızı = 3.94 ml/dak ya da 236 ml/saat ya da 5664 ml/gün 5664-( )= 1664 ml/gün= 70 ml/saat Diyalizat hızı: 0 ml Antikoagülasyon için heparin. aPTT kontrolü ile TPN hemen başlanacak

62 Isı Hasta. –Radiant ısı. Elektrikli battaniye. Isıtıcı. Sıcak su torbaları. –Isı kaybının engellenmesi. Çevre Giysi, başlık

63 Komplikasyonlar Hipotansiyon Filtre pıhtılaşması, kan kaybı Kanama, antikoagülasyon toksisitesi Enfeksiyon Hava embolisi Metabolik komplikasyonlar

64 RRT ne amaçla yapılacak renal replasmanrenal destek Renal replasman Renal destek Amaç Renal fonk replasmanıDiğer organların desteklenmesi Girişim zamanı Biyokimyasal değerlere göreBireysel ihtiyaçlara göre RRT endikasyonu DarGeniş RRT dozu ABY’ye göre belirlenirDesteğe göre belirlenir

65 Bireysel Diyaliz Reçetesi

66 Önemli Bilgi RRT akut böbrek yetersizliğinde tedavi olanaklarını genişletmektedir. Ancak bu yöntem prognozu olağanüstü etkilememektedir. Altta yatan primer hastalık prognozu belirlemektedir.

67 RRT’nin sitokin uzaklaştırılmasına etkisi ? Mediyatörlerin endojen döngüleri hızlı olabilir Hemofiltrasyonla uzaklaştırılan sitokinler serum düzeyini etkilemeyebilir Fonksiyonlarından bağımsız olarak sitokinler elimine edilir Sitokinlerin uzaklaştırılmasının doku düzeyinde etkisi olmayabilir TNF-  MA, eliminasyonu zor

68 Plazma Filtrasyon Adsorpsiyon (PFA ) PLAZMA FİLTRE HEMODİAFİLTRE SORBENT DİYALİZAT Kan Kan

69 Geçmiş ve Gelecek CRRT 1960 yıllarında Henderson ultrafiltrasyonu denedi Kramer ilk CAVH uygulamasını gerçekleştirdi. 1990’lı yıllarda sürekli (CVVH) başlanıldı. 2002: –Uygun cihazlar –Sentetik uyumlu membranlar Kan temizlenmesi 1990: –Mediatörlerin temizlenmesi ortaya konuldu. ?2020 –Sepsis / SIRS Için spesifik tedaviler

70 İlaçların eliminasyonu Renal klirens Vankomisin için nonrenal klirens çok düşüktür (5 ml/dak) 15 ml/dak olan RRT klirensi vankomisin klirensini 4 kat artırır. Nonrenal klirens Asetaminofen için nonrenal klirens çok yüksektir (350 ml/dak) 25 ml/dak olan RRT klirensi asetaminofen klirensini hemen hiç etkilemez.

71 RRT ilaç düzenlenmesi İlaç birikimi İlaç over doz Yetersiz antibiyotik tedavisi

72 İlginiz için teşekkürler. Katkı ya da sorularınız için


"RENAL REPLASMAN TEDAVİLERİ Dr. Ahmet NAYIR. Olgu –10kg süt çocuğu (75 cm) VY=0.5m 2, solunum güçlüğü-akciğer ödemi, sepsis ? –2 kg tartı artışı var, 12." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları