Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

DÜŞÜK AKIMLI ANESTEZİ Dr.Volkan HANCI. Düşük akımlı anestezi “ Karbondioksit absorpsiyonu yapılan bir sistemle, yeniden-solutma oranının en az % 50 olması.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "DÜŞÜK AKIMLI ANESTEZİ Dr.Volkan HANCI. Düşük akımlı anestezi “ Karbondioksit absorpsiyonu yapılan bir sistemle, yeniden-solutma oranının en az % 50 olması."— Sunum transkripti:

1 DÜŞÜK AKIMLI ANESTEZİ Dr.Volkan HANCI

2 Düşük akımlı anestezi “ Karbondioksit absorpsiyonu yapılan bir sistemle, yeniden-solutma oranının en az % 50 olması “ Genel tanım:

3 Temel Bilgiler Teknik Özelliklerine göre solutma sistemleri – Anestezik gaz rezervuarı olmayan solutma sistemleri – Yeniden solutmasız sistemler Akım denetimli yeniden solutmasız sistemler Valf denetimli yeniden solutmasız sistemler – Yeniden solutmalı sistemler To-and-fro absorpsiyon sistemleri Absorpsiyonlu halka (circle) sistemleri 3

4 Temel Bilgiler Solutma sistemlerinin işlevsel özelliklerine göre sınıflandırılması – Açık solutma sistemleri – Yarı açık solutma sistemleri – Yarı kapalı solutma sistemleri – Kapalı solutma sistemleri 4

5 Anestezik gaz rezervuarı olmayan solutma sistemleri 5

6 Akım denetimli yeniden solutmasız sistemler 6

7 To-and-fro absorpsiyon sistemleri 7

8 Absorbsiyonlu halka sistemleri 8

9 Farklı solutma sistemlerinin tipik özellikleri Yeniden Solutmasız SistemlerYeniden solutmalı sistemler Teknik YapıBasitKarmaşık Anestezik gaz bileşiminin denetlenebilirliği Taze gaz bileşiminin değiştirilmesi hemen anestezik gaz bileşimine yansır Taze gaz bileşiminin değiştirilmesi, ancak belirli bir süre sonra anestezik gaz bileşimine yansır Anestezik gaz hakkında bilgi Anestezik gaz bileşimi, taze gaz bileşimi ile benzerdir. Taze gaz akım hızı ne kadar düşükse, anestezik gaz bileşimi ile taze gaz bileşimi arasındaki fark o kadar fazladır Anestezik gazların iklimlendirilmesi Isıtıcı ve nemlendirici etkisi yoktur Taze gaz akım hızı ne kadar düşükse, anestezik gaz iklimlendirilmesi o kadar iyidir Anestezik gaz ve buhar tüketimi Yüksekten aşırı yükseğe kadarYeniden solutmalı tekniğin akılcı kullanımı ile düşüktür Anestezik gaz ve buharlarla hava kirliliği Yüksekten aşırı yükseğe kadarYeniden solutmalı tekniğin akılcı kullanımı ile düşüktür Anestezik gaz ve buhar maliyeti Taze gaz akım hızı ne kadar yüksekse o kadar yüksek Taze gaz akım hızı ne kadar düşükse o kadar düşük Solutma sistemi kullanım seçenekleri Yarı açık ve çok sınırlı derecede yarı kapalı sistem Taze gaz akımına bağlı: yarı açık, yarı kapalı, kapalı sistem şeklinde 9

10 Temel bilgiler Anestezik gazlar – Oksijen Brody formülüne göre bütün sıcak kanlılar için oksijen tüketimi: 10,15 x KG [kg] 0.73 [mL/min] 10 x KG [kg] 3/4 [mL/min] Daha kolay olarak – kg arası: 3.75XVA + 20 (ml/dk) – kg arası: 2.5XVA +67,5 (ml/dk) 10

11 Professor Samuel Brody

12 Prof. Brody’nin laboratuvarı

13 Prof. Brody’nin Çalışma Sonuçları

14 Temel Bilgiler Azot protoksit: VN 2 O = 1000 t -1/2 [mL/min] – dk başlangıç sonrası alınım uzun bir dönem neredeyse sabit seyreder. – Oksijen alınımı belli sınırlar içerisinde neredeyse sabit, azotprotoksit alınımı devamlı bir şekilde sürekli azalır. Uzun süreli uygulamalarda sistemde azotprotoksit birikimi 14

15 Temel Bilgiler %70 N 2 O ile, 70 kg ağırlığında bir kişide; 1.dakika N 2 O alınımı: 1000mL 25 dakika sonra N 2 O alınımı: 200 mL/min 50 dakika sonra N 2 O alınımı: 140 mL/min 120 dakika sonra N 2 O alınımı: 90 mL/min 15

16 John W. Severinghaus

17 Temel Bilgiler Volatil anestezik alınımı (Lowe formülü) Van= f*MAC*λ B/G *Q*t -1/2 [mL/min] f = istenen akveolar konsantrasyonunu MAC’ın oranı şeklinde tanımlanan hesaplama faktörü λ B/G = kan/gaz partisyon katsayısı Q = kardiyak output t = zaman 17

18 18

19 Düşük akımlı anestezi “ Karbondioksit absorpsiyonu yapılan bir sistemle, yeniden-solutma oranının en az % 50 olması “ Genel tanım:

20 20

21 21

22 Yarı açık sistemde gaz karışımları Taze Gaz Karışımı İnsp. Gaz Karışımı Eksp. gaz Karışımı 123

23 Yarı açık sistemde gaz karışımları Taze Gaz Karışımı O2 = 50% N2O = 50% Sevo = 2% İnsp. Gaz Karışımı O2 = 50% N2O = 50% Sevo = 2% Eksp. gaz Karışımı O2 = 46% N2O = 48% Sevo = 1% CO2 = 4% 123

24 Dolanımlı sistemde gaz karışımı Taze gaz karışımı Insp. Gaz karışımı Eksp. gaz Karışımı 123

25 Dolanımlı sistemde gaz karışımı Taze gaz Karışımı O2 = 50% N2O = 50% Sevo = 2% Insp. gaz Karışımı O2 = 48% N2O = 49% Sevo = 1,5% Eksp. gaz Karışımı O2 = 46% N2O = 48% Sevo = 1% CO2 = 4% 123

26 + INSPIRATUVAR KONSANTRASYON Taze Gaz Eksp. Gaz

27 Fresh Gas + Exhaled Gas INSPIRATUVAR KONSANTRASYON CO2 ABSORBANI

28 DÜŞÜK AKIMLI ANESTEZİ TEKNİKLERİ YARI-KAPALI SİSTEMKAPALI SİSTEM DÜŞÜK AKIMLI ANESTEZİ 1 L/dk (Foldes, 1952) NON-KANTİTATİF ANESTEZİ gaz hacmi sabit MİNİMAL AKIMLI ANESTEZİ 0,5 L/dk (Virtue, 1974) KANTİTATİF ANESTEZİ gaz hacmi ve anestezik gaz bileşimi sabit

29 Minimal Akımlı Anestezi (0.5 L/dk) Düşük Akımlı Anestezi (1 L/dk) N2ON2O Izofluran O2O2 Yarı Kapalı Sistem TGA < Vmin Yarı Açık Sistem TGA > Vmin

30 Düşük akımlı anestezi Taze gaz bileşimi: Sabit, 1 L/dk Yeniden solutma: Kısmen Gaz fazlası: Var Anestezik gaz bileşimi: Anestezi süresince değişir Teknik sınıflandırma: Yarı-kapalı sistemle uygulanan anestezi tekniği 30

31 Minimal Akımlı anestezi Taze Gaz akışı: sabit, 0.5 L/dk Yeniden solutma: Yüksek oranda Gaz fazlası minimal Anestezik gaz bileşimi: anestezi süresince değişir Teknik sınıflandırma: yarı kapalı sistemle uygulanan anestezi tekniği 31

32 Kapalı sistemle kantitatif olmayan anestezi Taze gaz akımı: Alınım ve kaçaklardan kayıba göre aralıklı değiştirilir Taze gaz bileşimi: solutma devresindeki oksijen konsantrasyonuna göre aralıklı değiştirilir Yeniden solutma: Karbondioksit absorpsiyonundan sonra ekshale edilen gazın tamamı Gaz Fazlası: Yok Anestezik gaz bileşiği: anestezi süresince değişir Teknik sınıflama: kapalı sistemle uygulanan anestezi tekniği 32

33 Kapalı sistemle kantitatif anestezi Taze gaz akımı: Oksijen, azotprotoksit ve anestezik ajan alınımına göre sürekli değişir Taze gaz bileşimi: anestezik gaz bileşenlerinin alımına göre sürekli değiştirilir Yeniden solutma: Karbondioksit absorpsiyonundan sonra ekshale edilen gazın tamamı Gaz fazlası: Yok Anestezik gaz bileşimi: Önceden ayarlanan değerlere göre anestezi süresince sabit Teknik sınıflandırma: Kapalı sistemle uygulanan anestezi tekniği 33

34 NEDEN DÜŞÜK AKIMLI ANESTEZİ Düşük akımlı anestezinin; Klinik Ekolojik Ekonomik Eğitimsel açıdan çeşitli Üstünlükleri bulunmaktadır.

35 Klinik üstünlükler Solutulan gazın ısı ve nemliliğinde iyileşme Metabolik izlem Komplikasyonların erken tanısı Ani O 2 kesilmesi ve vaporizör aşırı dozunda güvenlik “Uzun zaman sabitesi“

36 36

37 Ekolojik üstünlükler Ameliyathane atmosferinin kirlenmesinde azalma Çalışanların mesleksel hastalıklarında azalma Abortus Anomalili doğum Karaciğer hastalığı Böbrek hastalığı Kanser Kronik yorgunluk

38

39 Ekonomik üstünlükler Anestezik gaz ve buhar tüketiminde azalma

40 Bir saatlik anestezi maliyeti (ABD $) 6 l/dk4 l/dk3l/dk2 l/dk1 l/dk0,2 l/dk Baum:İzo19 7,47 Enf Cotter: İzo177,7 Enf8,403,7 Loke:İzo841,3 Enf5,82,90,96 Pedersen:İzo 14,56,52,9 Daniel:Halo1,160,860,550,410,29 İzo17,3812,647,875,433,58 Sevo34,1623,59137,783,50 Des35,3624,1412,947,352,85

41

42 Yerel Şartlarda Değerlendirme (ZKU) Ortalama op. Süresi : 124.6±34.9 & 115.6±36.9 dk Ortalama tüketilen O 2 :  71.8 &  58.9 L Ortalama tüketilen N 2 O:  & 94.9  31.3 L Ortalama Desfluran :  51.8 & 50.3  19.5 mL Fentanil (mcg) : 116.4±49.7 & 135.0±63.2 Saatlik desfluran tüketimi 78 ml & 26 ml Saatlik desfluran maliyeti 26 YTL & 8 YTL 4,4 L/dk & 1 L/dk %67

43 Yerel Şartlarda Değerlendirme (ZKU) Ortalama op. Süresi : 124.6±34.9 & 115.6±36.9 dk Ortalama tüketilen O 2 :  71.8 &  58.9 L Ortalama tüketilen N 2 O:  & 94.9  31.3 L Ortalama Desfluran :  51.8 & 50.3  19.5 mL Fentanil (mcg) : 116.4±49.7 & 135.0±63.2 Saatlik desfluran tüketimi 78 ml & 26 ml Saatlik desfluran maliyeti 26 YTL & 8 YTL 4,4 L/dk & 1 L/dk %67

44 44

45 Düşük Akımlı Anestezi – Dünya’da Yaygınlık Body ve ark. – İngiltere’de ort: 1.8 L.dk -1 Body SC. Anesthesiology 1999; 90: Tohmo ve ark – Finlandiya’da 1995 yılında %62 Taze gaz akımı ort: 3 L.dk yılında %83 Taze gaz akımı ort: 1-2 L.dk -1 Tohmo H. Acta Anaesthesiol Scand 2005;49: Kennedy ve ark – Yeni Zellanda’da L.dk -1 Kennedy R, N Z Med J 2003;116:U L.dk -1 Kennedy RR, Anesth Analg 2008;106:

46 İleri sürülen maliyet artırıcı unsurlar Sodalaym tüketiminde artış Uygun cihaz, vaporizör ve gaz monitörü Solunum devreleri Dezenfeksiyon ve bakteri filtresi gereksinimi Ek intravenöz ilaçlar Personel maaşları Yalnızca sodalaym tüketiminde artış olabilir ! Baum, 2001

47 Sodalaym & volatil ajan etkileşimi Sevofluran Bileşik A FDA, 1 L/dk’nın altına izin vermiyor, Avrupa kullanıyor Desfluran Karbon monoksit (CO) Nem oranındaki artış, CO oluşumunu “azaltır” Düşük akımlı anestezi, göreceli olarak; sevofluran ile (-), desfluran ile (+) etkileşir

48 48 Sevofluran & Düşük Akımlı Anestezi

49 Farklı ajanlarda ortalama akımlar 49

50 Eğitimsel üstünlükler Kuramsal incelikler uygulamaya geçirilir. Anesteziklerin farmakinetiği daha iyi öğrenilir. Makinelerin işlevi daha iyi öğrenilir. Anestezi derinliği daha iyi titre edilir. Hasta izlemenin sıkıcılığı azalır.

51 İLERİ SÜRÜLEN OLUMSUZLUKLAR Hipoksi Isı birikimi olasılığı Direnç artışı İnspire edilen konsantrasyonların bilinmemesi Derlenme süresinin uzaması Bakteri kontaminasyon riskinin artması ! Yabancı gazların birikimi !

52 Hipoksi Hipoksi gelişebilir. Hipoksiden her zaman kaçınmalıyız Sadece düşük akımlı anesteziye has değil O 2 monitörizasyonu şart

53 Bakteri kontaminasyon riskinin artması Temizleme ve sterilizasyon işlemleri uygun şekilde yapılırsa kontaminasyon riski artmaz ! Bakteri filtresi kullanımı rutin !

54 Yabancı gazların birikimi – ÖNEMSİZ ! Nitrojen: FiO 2 sabit tutulduğunda FiN 2 O’da azalma Aseton: diyabetik ve alkoliklerde; bulantı-kusma, stupor Etanol: alkoliklerde Karbonmonoksit: düşük akım daha güvenli Argon: oksijen yoğunlaştırıcı kullanıldığında Metan: gaz monitöründe halotan için yalancı pozitiflik Hidrojen: akciğer kaynaklı Haloalkenler: 2-bromo-2-kloro-1,1-difloroetilen, Bileşik A

55 UYGULAMADA ÖNEMLİ ÖZELLİKLER Sistemde kaçak kontrolü Yüksek akım periyodu - Nitrojen eliminasyonu Volatil anesteziklerin kullanım şekli İzlem gereksinimi

56 Sistemde kaçak kontrolü En sık kaçak görülen yerler: bağlantılar, kanister contaları, trakeal tüpün kenarı Belirgin kaçak olmaması ön-koşul ! Pozitif basınçlı kaçak testi Negatif basınçlı kaçak testi Otomatik kaçak testi

57 Yüksek Akım Periyodu Amaç: N 2 O’in N 2 ile yer değiştirmesi Gaz eksikliğinden kaçınmak Hızla yeterli anestezi derinliğine ulaşmak Solutma sistemindeki arzu edilen gaz kompozisyonuna hızla ulaşmak 10 L/dk O 2 ile preoksijenasyon + yüksek akım periyodu Önerilen yüksek akım süreleri :  6 dk (5 L/dk) Bengston  dk (4,4 L/dk) Baum

58 Volatil anesteziklerin kullanım şekli Devre-içi vaporizör (insp. ya da eksp. kol üzerinde) spontan solunumda otokontrol, kontrollü solutmada tehlikeli Devre-dışı vaporizör (taze gaz akımı yönünde, yaygın olan) modern vaporizörler düşük akımda güvenilir devre içindeki konsantrasyona dikkat ! Sistem içine sıvı anestezik enjeksiyonu taze gaz miktarı ve ısının etkisini gidermek için

59 59

60 İzlem gereksinimi O 2 monitörü: “zorunlu” Volatil ajan monitörü: ileri düzeyde “yararlı” EN 740 : “yüksek akım için bile ikisi de zorunlu” Ek monitör gereksinimi yok !

61 Yeni başlayanlar için en önemli güvence: kolayca yüksek akıma dönülebilir !

62 Uygulama Klavuzu AkımO2O2 N2ON2OİsoSevoDes Normal %1-1.5%2-2.5%5-6 Basit Düşük1000 %1-1.5%2-2.5%5-6 Düşük500 %2%3%7 Minimal250 %2.5%3.5%8-9

63 Uygulama Klavuzu-Minimal Akım BasamakO2O2 N2ON2OİsoSevoDes Başlangıç (10 dk) %1-1.5%2-2.5%5-6 Minimal250 %2.5%3.5%8-9 Bitiş (5 dk)

64 Uygulama Klavuzu-Basit Uygulama OKSİJEN 1 L/dk NİTRÖZ OKSİT 1 L/dk (yada kuru hava 1 L/dk) VOLATİL AJAN 1 MAC (yada %1 volum) GEREKTİKÇE KAS GEVŞETİCİ ve OPİOİD

65 KONTREDİKASYONLAR Mutlak Kontrendikasyonlar 1.Tehlikeli-toksik gazların sürekli yıkanmasını gerektiren, yüksek gaz akımı gerektiren durumlar Duman veya gaz intoksikasyonları Malign hipertermi Septisemi 2.Hasta güvenli ğ i için mutlak bulunması gereken ekipman eksikli ğ i Sodalime tükenmesi Oksijen monitörünün çalışmaması

66 KONTREDİKASYONLAR Rölatif Kontrendikasyonlar 1.Kısa süreli girişimler ( < 15dk ) 2.Gerekli teknik donanım yetersizliği Solunum devresinde/ventilatörde yetersiz gaz basıncı, Gaz akım kontrolünün düşük akım aralığına uygun olmaması, 1.Maske anestezisinde, 2.Rijit bronkoskopide, 3.Kafsız endotrakeal tüp kullanımında ? 4.Tekrar geri solumasız sistem kullanıldığında,

67 KONTREDİKASYONLAR Rölatif Kontrendikasyonlar 3.Eser gazların birikme riski olan hastalıklar (1 L/dk) Dekompanse DM Uzun süreli açlık Kronik alkolikler Akut alkol intoksikasyonu Masif kan transfüzyonu Klinik olarak belirgin bölgesel/genel dolaşım bozukluğu Yoğun sigara içimi

68 DÜŞÜK AKIMLI ANESTEZİDE GÜNCEL KONULAR Pediyatrik uygulama Laringeal maske ile uygulama Kısa süreli girişimlerde uygulama Azotprotoksitsiz uygulama Ksenon

69 Pediyatrik düşük akımlı anestezi Yayın az; yenidoğanda bile olumlu. Bebekte 1 L/dk, erişkindeki yüksek akıma eşdeğer. Alınım daha hızlı, zaman sabitesi daha kısa. Gerekli yüksek akım periyodları daha kısa. Kafsız trakeal tüplerle uygulanabilir.

70 70 Akım hızı 1 L/dk, pür oksijen izofluran

71 71

72 Laringeal maske ile düşük akım Doğru yerleştirme önemli. Olguların % 90’ında minimal akım uygulanabilir.

73 Pediatrik olgularda ETT, kufsız ETT ve LM ile düşük akımlı anestezi uygulanabilir. Kufsız ETT için daha yüksek Taze gaz akımı gerekir 73

74 Kısa süreli girişimlerde uygulama Klinik ve ekonomik üstünlükleri daha az. Ortam kirliliğini azaltmada yararlı. Akım aşamalı azaltılmalı (6-1-0,5 L/dk) dk’dan uzun girişimler için uygun.

75 Azotprotoksitsiz düşük akımlı anestezi “ N 2 O yeni bir ajan olsa, kullanımına izin verilmeme olasılığı çok yüksek ! “ Brodsky ve Cohen, 1986 N 2 O Kontrendikasyonlar tanımlanmış, endikasyon belirsiz ! En toksik inhalasyon ajanı !

76 Azotprotoksitsiz düşük akımlı anestezi Düşük akım çok daha kolay ve güvenli hale gelir. Yüksek akım periyodları kısalır. Gaz hacmi eksikliği riski azalır. Anestezik etki kaybını karşılamak için: - Volatil ajan. - Opioid.

77 77

78 Ksenon İndüksiyon ve derlenme çok hızlı ve düzgün. Hemodinamik stabilite mükemmel. Diffüzyon hipoksisine yol açmıyor. Malign hipertermiyi tetiklemiyor. Sağlığa ve ozon tabakasına zararı yok. Atmosferdeki kaynak çok sınırlı ve çok pahalı !

79 Eğitimin Etkisi 79

80 “Düşük akımlı anestezi, klinik, ekonomik, ekolojik ve eğitimsel üstünlükleri ile inhalasyon anestezisinin “kare as”ıdır.” Prof Dr Erkan TOMATIR SONUÇ

81 Kaynaklar


"DÜŞÜK AKIMLI ANESTEZİ Dr.Volkan HANCI. Düşük akımlı anestezi “ Karbondioksit absorpsiyonu yapılan bir sistemle, yeniden-solutma oranının en az % 50 olması." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları