Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Uzm.Dr.Funda Coşkun Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Uzm.Dr.Funda Coşkun Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı."— Sunum transkripti:

1 Uzm.Dr.Funda Coşkun Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2  Solunum Kasları  Solunum mekaniği  Solunum kaslarını değerlendirme yöntemleri  Nöromusküler hastalıklarda solunum kasları  VC  MIP, MEP  Transdiafragmatik ölçümler  Radyolojik değerlendirme  KOAH’da solunum kasları  Yoğun Bakım’da solunum kasları

3  Diafragma  İnterkostal kaslar  Yardımcı solunum kasları  Karın kasları

4  Mm. colli (Boyun kasları )  M. sternocleidomastoideus  M. sternohyoideus  M. sternothyroideus  M. scalenus anterior  M. scalenus medius  M. scalenus posterior  Mm. dorsi (Sırt kasları)  M. trapezius  M. latissiumus dorsi  M. serratus posterior superior  Mm. thoracis (Göğüs kasları)  M. pectoralis major  M. pectoralis minor  M. serratus anterior  Mm. intercostales (İntercostal kaslar)  Mm. intercostales externi  Mm. levatores costarum  Mm. abdominis (Karın kasları)  Diaphragma

5  Mm. dorsi (Sırt kasları)  M. serratus posterior inferior  Mm. iliocostalis  Mm. longissumus  Mm. spinalis  Mm.intercostales (İntercostal kaslar)  Mm. intercostales interni  Mm. intercostales intimi.  Mm. subcostales  Mm. transversus thoracis  Mm. abdominis (Karın Kasları)  M. obliquus externus abdominis  M. obliquus internus abdominis  M. transversus abdominis  M. rectus abdominis  M. quadratus lumborum

6

7

8

9

10  Ventilasyon:  Nefes alma işlemidir  Otonomik ve otomatik bir olaydır, ancak istemli de olabilir.  İstem durumunda belli bir noktaya kadar otonomi kontrol altına alınabilir  İnspirium ve ekspirium fazından oluşur

11  İnspiryum  solunum kasları kasılır intratorasik volümü artar havayolu basıncı atmosfer basıncının altına düşer hava akciğerlere girer  Ekspiryum  Pasif bir olaydır.  Akciğerin elastisitesi ile göğüs duvarı sistemin volümünü inspirium başındaki duruma geri döndürürken ekspirium oluşur.  Solunum ihtiyacının arttığı durumlarda ekspiryum kasları akciğerin boşalmasında yardımcı rol üstlenebilir.

12  Diafragma kasılınca batın organları aşağıya doğru itilir ve göğüs kafesi genişler.  Eksternal interkostal kaslar: İnspiryuma yardım eder  İnternal interkostal kaslar: Ekspiryuma yardımcı olur  Aksesuar kaslar: (Sternokleidomastoid ve skalen kaslar) doğrudan göğüs duvarını yükselterek inspiriumu kolaylaştırır.

13  Akciğerler, göğüs duvarı, göğüs kafesi, diafragma ve karın duvarı ventilatuar aygıtı oluşturur.  İnspirasyon kasları diafragma, eksternal interkostaller ve inspirasyonun yardımcı kaslarını (skalen ve sternokleidomastoid) içerir.  Diafragmanın kasılması ile göğüs boşluğu düşey ve enine genişler.  Eksternal interkostal kaslar toraksı lateral ve anteroposterior yönde genişletir.  Yardımcı kaslar ise ilk iki kotu ve sternumu yukarı kaldırır.

14  Sakin solunumda ekspirasyon pasiftir. Akciğer ve göğüs duvarının elastik çekme kuvveti bu işten sorumludur.  Ekspirasyonda solunum kasları kasılmaz. Rectus abdominis, internal ve eksternal oblik kaslar ve transversus abdominustan oluşan karın duvarı kasları ise aktif ekspirasyonda (egzersiz, hapşırma, öksürük, şarkı söyleme, istemli ventilasyon) önemli kaslardır.

15  Alveoler ve plevral basınçlar arasındaki basınç farkına transpulmoner basınç denir. Bu basınç akciğerleri kollapsa yönlendiren elastik kuvvetlerin bir ölçüsüdür.  Her bir birim basınç değişmesiyle oluşan volüm değişmesine kompliyans denir.

16  İnspirasyon (Aktif süreç) – Hava AC’e girer. Neden?  Gazlar yüksek basınçlı bölgeden düşük basınçlı bölgeye geçerler.  İnspirasyon sırasında – Diyafragma aşağı iner ve AC’ler genişler.  AC’ler genişlediğinde hacim artar, böylece AC içindeki basınç azalır.  AC basıncı, dış atmosfer basıncından azalır, dolayısıyla hava içeri girer.

17  Ekspirasyon (pasif süreç) – Hava AC’den çıkar  Diyafragma ve inspirasyon kasları gevşer  AC’ler ve göğüs kafesinde volüm azalır, dolayısıyla basınçları artar.  Hava dışarı çıkar. Çünkü, AC içindeki basınç dış atmosfer basıncından yüksektir.

18  Bir kişi bir miktar hava inspire edip tüm solunum kaslarını gevşetir, o şekilde beklerse durağan durum olur.  Bu durumda AC’ler küçülmeye çalışarak ‘elastik geri tepme kuvveti’ etkisi altına girer.  Göğüs duvarı ise istediğinden daha küçük bir volümdedir. AC elastik geri tepme kuvvetini zıt yönünde, dışa doğru yönelen kuvvetin etkisindedir.

19  Sakin solunumda solunum kasları kasılarak iş yaptığından, ekspirasyon pasif olduğundan;  İnspirasyon işi 3 bölüme ayrılır; - Kompliyans işi (elastik iş) - Doku direnci işi (esnek olmayan dokuları hareket ettirmek= visköz direnç) - Havayolu direnci işi

20  Total AC-toraks sistem kompliyansı, tek başına AC kompliyansını yaklaşık yarısı kadar olduğundan;  Total AC-toraks sistemini genişlemesi yada daralması için gerekli enerji AC’lerin genişlemesi için gerekli enerjinin 2 katı kadardır.

21

22  VC  MIP  MEP  Transdiafragmatik ölçümler  Radyolojik görüntüleme

23  VC kullanışlı bir tarama testidir.  Supin pozisyonda VC’nin ölçülmesi testin sensitivitesini artırmaktadır.  Supin veya dik pozisyonda yapılan ölçümlerde %5 fark olması normaldir.  Eğer %25’in üzerinde bir fark saptanırsa bu durum nöromuskuler hastalığa işaret edebilir.  Supin pozisyonda normal VC ölçümü klinik olarak önemli olan solunum kas yetmezliğini dışlamamızı sağlar.

24  Solunum kas yetmezliğinde tipik olarak total akciğer kapasitesinde (TLC) ve zorlu vital kapasitede (FVC) azalma reziduel volümde artma ile birlikte görülür.  Fonksiyonel reziduel kapasitenin etkilenmesi değişkendir.  Öksürebilme yeteneği iyi kas gücü gerektirmektedir ve bu da sekresyonların atılarak akciğerin enfeksiyonlara karşı korunmasını sağlamaktadır.  30 ml/kg’dan daha düşükse öksürük yeteneği bozulmuştur.

25 De Troyer et al Thorax 1980; 35:603-10

26  Maksimum inspiryum basıncı (MIP): İnspiryum kas gücü direkt olarak kapalı bir hava yoluna karşı maksimum istemli inspiryum yapılırken ölçülür.  MIP rezidüel volüme kadar zorlu ekspiryum yapıldıktan sonra yapılan maksimum inspiryum manevrası sırasında ölçülen maksimum negatif basınçtır.

27  Tamamen kapalı hava yoluna karşı 20 saniye süre ile veya 10 nefes alacak şekilde soluduktan sonra ölçülen izometrik basınçtır.  İnspiratuar kaslar solunumda büyük bir rol oynadıkları için MIP ölçümü kas fonksiyonlarını göstermekte oldukça kullanışlıdır.  Genellikle MIP’nin 30 cmH 2 O’nun üzerinde olması MV’nin sonlandırılması zamanını iyi tahmin etmektedir.

28  MIP için normal değerler 120 cmH 2 O civarındadır.  80 cmH 2 O üzerinde olması ile klinik açıdan anlamlı hastalık dışlanabilir.  MIP değerinin 30 cmH 2 O altında olması solunum yetersizliğinin belirtisidir.

29  Mekanik ventilatöre bağlı hastalarda MIP ventilatörden ayırma zamanının gelip gelmediğini değerlendirmede yararlı olmaktadır.  Mekanik ventilatördeki hastalarda 30 cmH 2 O altındaki MIP değerleri ayırma sırasında başarısızlıkla sonuçlanacağının da göstergesidir

30  Maksimum ekspiratuar basınç (MEP): TLC düzeyinde MEP ölçülür.  Solunum yeteneğini belirlemede daha zayıf prediksiyon gösterse de olguların öksürebilme yetenekleri konusunda bilgi vermektedir.  Zayıf öksürük solunum kas gücü sınırının belirtisidir.  Taşınabilir cihazlarla MEP ve/veya MIP ölçü yapılabilir. Fakat güvenilirlik açısından laboratuarda ölçümlerin yapılması daha doğrudur.

31

32

33

34  P0.1: İnspirasyonun 100 milisaniyesinde oluşan basınçtır. Solunum merkezi hakkında indirekt bilgi verir

35  Sniff PDI: İnspiratuar kas gücünü ölçmek için her ne kadar yaygın bir kullanım alanı olmasa da en hassas, istemli ve tekrarlanabilir testtir.  Nazal yoldan mideye ve özafagusa balon katater yerleştirilerek yapılır.  Hastaya kuvvetli bir burun çekme işlemi yaptırılarak basınçlar ölçülür.  Transdiafragmatik basınç iki transducerin ucundan ölçülen basınç farkıdır.

36

37  Twitch PDI: Bu yöntemde de transdiafragmatik basınç ölçülmektedir.  Aradaki fark ölçüm sırasında phrenic sinire magnetik stimulasyon verilir.  İnspiratuar kas gücünü ölçmede gold standart olarak bildirilmektedir.  Aynı zamanda kompleks olguların açıklanmasında diğer testlerden çok daha kullanışlıdır

38  Floroskopi ve/veya ultrasonografi ile diafragma paralizisinde solunum sırasındaki paradoks hareketin görülmesi ile tanı konulabilir.  Bununla birlikte diafragma paralizisi olan bazı hastalar ekspirasyon sırasında abdominal kaslarını kullanmayı öğrenebilirler.  İnspirasyon sırasında abdomen kaslarının gevşemesiyle diafragma hareket edebilir ve bu da radyolojik görüntüleme sırasında yanlış yorumlamaya neden olabilir.

39  Diyaframın en az 2 cm paradoks hareketi anormaldir. Floroskopide normal popülasyonun %6’sında diyaframda paradoks hareket vardır.  Solunum fonksiyon testi: Sırtüstü yatma ile, normal kişilerde ve restriktif akciğer hastalığı olanlarda FVC de %25’den fazla, KOAH’lılarda %35’den fazla azalma patolojiktir.

40

41 DurumÖrnek Santral sinir sistemi hastalıkları Motor nöron hastalığı Polimyelitis Servikal kord yaralanması NöropatilerGuillain-Barre Bilateral diafragmatik paralizis Kritik hastalık nöropatisi Nöromusküler bileşke bozuklukları Myastenia Gravis Botulism Kas HastalıklarıPolimyositis Distrofiler (Duchenne, spinal muskuler atrofi) Myopatiler ( özellikle asit maltaz eksikliği, mitokondrial myopati)

42  Akut nöromuskuler yetersizlik: Bu durumun en sık karşı karşıya kalındığı tablo Guillain Barre sendromudur. Akut tablonun yaşamı tehtid edici olmasına rağmen hastalar sıklıkla tam bir düzelme gösterebilmektedirler.  Bu durum için en iyi solunum kas bozukluğunu gösteren parametre VC’dir.  VC’in spontan solunum devam edebilmesi için en az 15 ml/kg olması gerekmektedir.  Daha düşük değerler entübasyon ve mekanik ventilasyon için endikasyondur

43  Kronik nöromuskuler yetersizlik: Kronik solunum kas yetmezliği hastalıklarında PCO 2 ’de artış görülmektedir. VC normalin üçte birinden daha düşük olarak saptanabilir.  Uykunun solunum üzerindeki kontrolü ve supin pozisyonda diafragmanın fonksiyon değişikliği PCO 2 düzeyinde yükselmeye neden olmaktadır. Nöromusküler hastalığı olanlarda gece PCO 2 artışına bağlı olarak sabah başağrısı görülebilmektedir.

44 Solunum kas güçsüzlüğü  restriktif VC . Supin pozisyonda dik pozisyona göre VC > %25 azalma  kas güçsüzlüğü İnspiratuar kas güçsüzlüğü  TLC  Ekspiratuar kas güçsüzlüğü  ERV , RV 

45 Akım volüm eğrisinin inspiratuar kolunda yassılma MVV   erken, duyarlı gösterge MİP  – MEP   izlemde kullanılan en önemli parametreler

46

47  Malnütrisyon,  Oksijen ihtiyacının artması,  Kan gazı anormallikleri,  Elektrolit dengesizlikleri,  Enfeksiyonlar,  Mekanik problemler

48  Solunum kaslarının fonksiyonu etkilenir  Diyafragmaya bası nedeniyle mekanik olarak aktivitesinde azalma  Solunum kaslarında yapısal değişiklikler  Şiddetli olgularda kas hücrelerinde atrofi  Diyafragma biyopsilerinde Tip II (hızlı) fibrillerin azalır  Tip I (yavaş, yorgunluğa dirençli) fibriller artar Akkoca Ö. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(3):

49  FRC seviyesinde diyafragmanın uzunluğunun normalden %40 daha kısa  Bu uzunluktaki değişim güç-kapasite ilişkisini etkilenir  Merkezi ve periferik mekanizmalara bağlı olarak hızlı ve yüzeyel solunum bu olgularda sık görülen solunum paternidir

50  Şiddetli KOAH olgularında diyafragma üzerine aşırı yük oksijen radikallerinin üretiminde artış  Oksidatif/glikolitik kapasitedeki değişmeler, antioksidan kapasitenin azalması, oksidan stresteki artış nedeniyle metabolik değişmeler  Akciğerlerdeki gaz değişimi bozulur ve hiperkapnik solunum yetmezliği gelişir  İnspiratuar solunum kas fonksiyonlarını olumsuz etkiler ve buna bağlı kas güçsüzlüğüne neden olur Demedts M. Mechanisms and consequences of hyperinflation. Eur Respir J 1990; 3: Decramer M. Hyperinflation and respiratory muscle interaction. Eur Respir Dis 1997; 10:

51  Diyafragmanın değişen pozisyonu, uzunluğu, kostalarla ilişkisinde değişmeler olması nedeniyle inspiratuar solunum kas gücü azalmaktadır  Hiperinflasyon aynı zamanda solunum elastik iş yükünde belirgin artışa, rezistif iş yükünde azalmaya neden olarak enerji tüketimini arttırır.  Artan enerji tüketimi solunum kaslarında güçsüzlüğe neden olan bir diğer faktördür Akkoca O. Solunum kasları ve KOAH’da solunum kas fonksiyonu. Tuberkuloz ve Toraks 1999; 47:

52  Hiperinflasyon özellikle diyafragmayı etkileyerek göğüs duvarı hareketlerine olan etkisini azaltmaktadır, ayrıca interkostal ve boyun kaslarının solunuma katılımını arttırmaktadır; buna ek olarak ekspiratuar solunum kaslarının yeniden düzenlenmesine de neden olmaktadır.  Bu kaslarda gelişen kasılmanın ventilasyona katkısının olmadığı yani ekspiratuar akımı arttırmadığı da bilinmektedir Decramer M. Hyperinflation and respiratory muscle interaction. Eur Respir Dis 1997; 10:

53  KOAH’da MEP, hiperinflasyondan fazla etkilenmemekte veya bir miktar azalmaktadır  MİP’i etkileyen pek çok faktör  diyafragmanın yapısal değişiklikleri,  uzunluğundaki değişmeler,  mekanik faktörler,  hücresel düzeydeki değişmeler,  sistemik faktörler Decramer M. Hyperinflation and respiratory muscle interaction. Eur Respir Dis 1997; 10: Rochester DF, Braun NM. Determinants of maximal inspiratory pressure in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1985; 132: 42-7.

54  Heijdra ve arkadaşları, KOAH’da inspiratuar kas gücünün hem mekanik faktörlerden (akciğer volümleri, pozisyonu) hem de mekanik olmayan faktörlerden (FEV1, AKG) etkilendiğini bildirirken,  Weiner ve arkadaşları, hiperinflasyonun solunum kas performansını etkileyen en önemli faktör olduğunu ifade etmiştir Heijdra YF, Dekhuijzen PNR, Van Herwaarden CLA, Folering HTM. Effects of body position, hyperinflation and blood gas tensions on maximal respiratory pressures in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1994; 49: Weiner P, Suo J, Fernandez E, Cherniack RM. The effect of hyperinflation on respiratory muscle strength and efficiency in healthy subjects and patients with asthma. Am Rev Respir Dis 1990; 141:

55  Hiperkapnik ve normokapnik olgularda solunum kas gücü araştırıldığında inspiratuar solunum kas gücünün bu olgularda azaldığını ve bu kas gücünün akciğer volümleri, özellikle hava hapsi parametreleri ve obstrüktif parametrelerle korele olduğu gösterilmiştir Akkoca Ö. KOAH’da hiperkapnik ve normokapnik olgularda solunum kas gucu. Tuberkuloz ve Toraks 1999; 47:

56  Polkey ve arkadaşları, 20 ileri dereceli KOAH olgusunun (FEV1= %25) transdiyafragmatik basınçlarının değerlendirildiği çalışmada; bu basınçların belirgin azaldığını ve bu basınçların akciğer volümleri ile (TLC) korele olduğunu, ayrıca hiperinflasyonun diyafragma kapasitesini belirleyen en önemli faktörlerden biri olduğunu belirtmişlerdir Polkey MI, Kyroussis D, Hamnegard CH, et al. Diaphragm strength in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:

57  Hiperinflasyonda, solunum kaslarına uygulanan yük ile kas fonksiyonu arasındaki uyumsuzluk, bu olgularda santral dürtünün artması ile birliktedir.  Santral dürtü artışının, ventilasyonu sağlamak için geliştirilen bir adaptasyon mekanizması olduğu ifade edilmektedir  Yıldırım ve arkadaşlarının çalışmasında, kontrol grubuna göre KOAH’lı olgularda P0.1 değeri anlamlı yüksek bulunmuş ve bu olgularda santral dürtünün azalmadığı bildirilmiştir Marchand E, Decramer M. Respiratory muscle function and drive in chronic obstructive pulmonary disease. Clin Chest Med 2000; 21: Yıldırım N, Yenel F, Gurocak B ve ark. Kronik obstruktif akciğer hastalıklarında okluzyon basıncı. Solunum 1987; 12:

58  De Troyer ve arkadaşları da ileri dereceli KOAH olgularında interkostal kaslar ve diyafragmada nöral dürtünün arttığını göstermişler ve inspiratuar ekspansiyondaki azalmanın amfizemin yol açtığı mekanik faktörlere bağlı olduğunu, nöral dürtüdeki değişikliklerin buna katkısının olmadığını bildirmişlerdir  Hiperinflasyona bağlı oluşan mekanik değişiklikler ve buna bağlı gelişen farklı solunum kaslarının fonksiyonlarının yeniden düzenlenmesi ile normal solunum sırasında olan torakoabdominal volüm ve basınç değişikliklerinde bazı değişmelere neden olur  Hava yolu rezistans artışı gibi bir takım mekanik faktörlere bağlı olarak ventilatuvar kapasitenin olumsuz etkilenmesi sonucu VT azalır. De Troyer A, Leeper JB, McKenzie DK, Gandevia SC. Neural drive to the diaphragm in patients with severe COPD. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: Marchand E, Decramer M. Respiratory muscle function and drive in chronic obstructive pulmonary disease. Clin Chest Med 2000; 21:

59  Gelişen inspiratuar kas yorgunluğu göğüs kafesinin VT’ye katkısını abdomenden daha fazla azaltır.  Bu nedenle bu olgularda yüzeyel ve hızlı tipte bir solunum paterni gelişir Hem mekanik hem de kimyasal faktörlerle artan nöral dürtü, bu tip solunuma eşlik eder  Hızlı ve yüzeyel solunum tipi gerçek bir adaptasyon mekanizmasıdır; dispne hissini, solunum kas yorgunluğunu azaltmaya yöneliktir Marchand E, Decramer M. Respiratory muscle function and drive in chronic obstructive pulmonary disease. Clin Chest Med 2000; 21: Rochester DF (Editorial). Respiratory muscle weakness, pattern of breathing, and CO2 retention in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1991; 143: Duranti R, Misuri G, Gorini M, et al. Mechanical loading and control of breathing in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1995; 50:

60

61  Kasın yorulması (fatigue):kasın kontraktilitesinde yük altındayken azalma vardır, fakat dinlenme ile düzelir.  Kas zayıflığı (weakness): Kasın kontraktilitesi yük altında değilken azalmıştır ve dinlenme ile düzelmez.

62  P imax 100 cm H 2 O ise klinik olarak anlamlı bir kas gücü azalması olasılığı ortadan kalkar.  Entübe hastalarda P imax ’ın <–35 cm H 2 O olması inspiratuvar kasların fonksiyonunun yeterli olduğunu düşündürür.  Restriktif akciğer hastalıklarına bağlı kronik solunum yetersizliklerinde P imax ’ın <–60 cm H 2 O olamaması evde NIMV başlanması endikasyonudur.

63  Klinik değerlendirme güvenli değildir.  Floroskopide diyafram hareketi  Pozisyon ile vital kapasite değişimi  P imax  Sniff nazal basınç  Transdiyafragmatik basınç  Diyafram EMG’si

64


"Uzm.Dr.Funda Coşkun Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları