Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

 İlk tanımlamalar 1764’te yapılmıştır.  Klasik tanımını 1874’ te Erb yapmıştır.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: " İlk tanımlamalar 1764’te yapılmıştır.  Klasik tanımını 1874’ te Erb yapmıştır."— Sunum transkripti:

1

2  İlk tanımlamalar 1764’te yapılmıştır.  Klasik tanımını 1874’ te Erb yapmıştır.

3  Brakiyal Pleksus; servikal 5-8 (C5-8) ve torakal 1 (T1) spinal sinirlerden oluşur.  Supraklavikuler fossadan aksillaya doğru geçerken; › Trunkus › Divizyon › Kord’lara ayrılır.

4

5

6

7 Seddon  Nöropraksi  Aksonotmezis  Nörotmezis Sunderland  Yaralanma  İnfraklavikular Pleksus lezyonları › Lateral Kord Lezyonları › Medial Kord Lezyonları › Posterior Kord Lezyonları › Retroklavikular Pleksus Lezy.  Suprakavikular Pleksus Lezyonları › Üst Pleksus Lezyonları (Erb Duchenne) › Orta Pleksus Lezyonları › Alt Pleksus Lezyonları (Klumpke)  Sinir Hasarının Derecesine Göre  Lokalizasyonuna Göre

8

9  Daha çok tek kolda flask paralizi. › Brakial pleksus gövdesinin gerilmesi, › Yırtılması veya › Spinal köklerin avülsiyonu  Kalıcı yetersizlik insidansı %3-25'tir.* *Evans-Jones G, Kay SP, Weindling AM, Cranny G, Ward A, Bradshaw A, et al. Congenital brachial palsy: incidence, causes, and outcome in the United Kingdom and Republic of Ireland. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88:185-9.

10  Sıklığı 1000 miadında doğumda 0,5-5,1'dir  >4500 gr: › 3 kez daha sık görülür. › En önemli risk faktörüdür › omuz distosisi ile güçlü bir şekilde ilişkilidir.  Makat doğumda sıklığı artar.  Normal doğum ?

11 Maternal risk faktörleri  DM  Obezite  Aşırı kilo alma  Annenin yaşı (>35 yaş)  Maternal pelvik anatomi  Primiparite

12 Doğum esnasındaki risk faktörleri  Vakum / forseps kullanımı  Doğumun 2.evresinin uzaması  Düşük apgar skoru  Doğumun indüklenmesi  Epidural anestezi  Artmış gestasyonel hafta

13 İlişkili Hasarlanmalar  Klavikula ve humerus fraktürleri  Fasiyal sinir yaralanması  Sefalohematom  Tortikollisdir.

14 Kötü Prognostik Faktörler:  Total veya alt pleksopatiler  Horner Sendromu  Kök avulsiyonları  Kırıklar (klavikula, humerus, kosta)

15 Patofizyoloji  Vajinal doğum sırasında BPP gelişiminde: Maternal itme kuvveti klinisyenin çekme kuvveti  Maternal kuvvetler klinisyenin uyguladığı güce göre 4-9 kez daha fazla hasar.  Annenin uyguladığı güç;  Doğum sayısına ve  Oksitosin kullanımına göre değişir.

16 Patofizyoloji  DBPF doğum sırasında sinire uygulanan aşırı traksiyon.  Omuz distosisi aşırı traksiyon  Makat geliş kolların hiperekstansiyonu  Maternal pelvik genişlik  Fetusun omuz genişliği  Fetusun pozisyonu Hasarlanmanın derecesi

17 Brakial pleksustaki sinir hasarının dört tipi vardır: 1. Avülsiyon: Sinir spinal korda bağlandığı noktada kopmaktadır ve oldukça ciddidir. 2. Rüptür: Sinirdeki yırtık spinal kord düzeyinde değildir. 3. Nöroma: Skar dokusu sinir üzerine bası yapmaktadır. 4. Gerilim tarzı: Hasarlanma nöropraksi derecesinde meydana gelmekte olup en yaygın görülen tipidir. Genelde üç ay içinde iyileşir.

18 Klinik;  Hasar derecesine, etkilenen sinir sayısına ve seviyesine göre değişir. Buna göre BPP'nin klinik olarak dört tipi vardır: › Üst BPP (Duchenne-Erb BPP) › Üst-orta BPP › Alt BPP (Klumpke palsisi) › Total BPP

19  En yaygın  C5-C6 ve bazen C7’yi içerir.  Üst turunkus lezyonudur.  Kol addüksiyonda ve omuz internal rotasyondadır.  El bileği fleksiyonda ve parmaklar ekstansiyondadır.  Karakteristik garson “bahşiş eli”

20  Omuz kasları, dirsek fleksörleri ve önkol supinatörlerinde zayıflık veya felci içerir.  Etkilenen kol iç rotasyon, ekstansiyon ve pronasyondadır.  C7 tutulumu parmaklar bahşiş isteme pozisyonunda içe kıvrılmıştır.  C4 tutulumu frenik sinir de etkilenmiştir.

21  Alt pleksus yaralanmasıdır (C8 - T1).  Oldukça nadirdir.  < %2  Zayıf el kavrama fonksiyonu vardır.  Proksimal kaslarda kas gücü korunmuştur.

22  Başta C8-T1 olmak üzere, alt spinal sinirlerin felci ve preganglionik sempatik liflerin tutulumu vardır.  Triseps, önkol pronatorları ve bilek fleksörleri zayıftır. › Omuz ve dirsek fonksiyonu iyi, › Elde pençe deformitesi  Sadece distalde kuvvet kaybının olduğu izole alt kök yaralanması nadirdir.

23  Üst ekstremitede duysal ve motor fonksiyon yok  Tam pleksus tutulumu.  Erb-Klumpke felci diye de adlandırılır.  Kol arefleksik ve duyusuzdur.  Horner sendromu %65

24 Fizik Muayene:  Öncelikle inspeksiyon: bebek sırtüstü yatarken spontan el ve vücut hareketleri, simetri, hareket miktarı ve hareketin kalitesi  Sonra pasif hareket  Asimetrik göğüs ekspansiyonu frenik sinir tutlumunu

25  Moro veya palmar kavrama refleksi bakılırken;  Asimetrik veya zayıf kavrama motor hasar.  Duyu değerlendirmesi oldukça zor.  Bebeğin ağrılı uyaranlar karşısında ağlaması veya kolunu çekmesi beklenebilir.  Grafestezi 5 yaş,  İki nokta ayırım testi 9 yaş.

26  Komplet BPP‘de (C5-T1) etkilenen kol güçsüzdür, gevşektir ve derin tendon refleksi alınamamaktadır.  C5-C7 lezyonu; omuz adduksiyon ve internal rotasyon, dirsek ekstansiyon, ön kol pronasyon, el bileği fleksiyon pozisyonundadır.  C8-T1 lezyonu; ön kol supinasyon, dirsek fleksiyon ve el bileği ekstansiyondadır

27  Yüksek rezolüsyonlu MR en iyi tanı aracı  Preoperatif olarak kullanımı oldukça yararlıdır, hasarın derecesini göstermektedir.  Direkt radyografi; › Klavikula ve humerus kırıkları, › Frenik sinir tutulumuna bağlı gelişen hemidiyafragmatik paralizi

28 * Hoeksma AF, Wolf H, Oei SL. Obstetrical brachial plexus injuries: incidence, natural course and shoulder contracture. Clin Rehabil. 2006;14:523-6.

29  Deltoid ve biseps fonksiyonu;  2. ayda 1-2/5 düzeyinde kas gücü tam iyileşme,  3-3,5 ayda tam olmayan bir iyileşme,  İlk 5 ayda bu 2 kasın gücü 3/5 düzeyine ulaşmıyorsa sonuç büyük olasılıkla kötü olacaktır.

30  Tek başına dirseği ve omuzu değerlendirmek iyi bir tahmin için yeterli değildir.  El bileği ve parmak ekstansiyonu da değerlendirilmelidir.  Özellikle 6. aydaki muayenede bilek ekstansiyonu olmayan bebeklerin tam olarak düzelemediği bildirilmiştir.* Laurent JP, Lee R, Shenaq S, Parke J, Solis J, et al. Brachial plexus birth injury. J Neurosci Nurs 1991;23:

31

32

33  Sinir iletim çalışmalarının bu patolojideki ana rolü kök avulsiyonunu pleksus lezyonlarından ayırmaktır. * Pitt M, Vredeveld JW. The role of electromyography in the management of the brachial plexus palsy of the newborn. Clinical Neurophysiology 2005 (116);

34  Duyusal aksonların nöronları gangliondadır.  Avulsiyonda ise yırtılma sinir kökünde yani ganglionun proksimalindedir.  Duyusal aksonlarda dejenerasyon olmayacağından EMG’ de;

35  Paraspinal kaslar, romboidler ve serratus anterior doğrudan köklerden innerve olan kaslardır.  Kök lezyonlarında patolojik bulgu verirken post ganglionik pleksopatilerde normal EMG bulgusu verirler.

36  Preganglionik avulsiyonlarda yapılan EMG çalışmasında duyu iletimi normaldir.

37  İlk yaklaşım; daha fazla zedelenmeyi önle › Kolun beden yanında sallanması önlenmeli › Bebek koltuk altından tutulmamalı › Kol bebeğin karnı hizasında pozisyonlanmalıdır  Omuz ve dirsek periyodik olarak subluksasyon açısından gözlemlenmelidir.

38  Fizik tedavide ana amaç; › EHA’ yı korumak › Kontraktürleri önlemek  Pasif hareketlere 1. haftada başlanmalıdır.  İlk 3 hafta omuz abduksiyon ve elevasyonu 90° ‘yi geçmemelidir. Hasta 2-4 haftada bir yeniden değerlendirilmelidir.  Aileye her bez değiştirme sırasında EHA egzersizleri yaptırması öğütlenir.

39  Rehabilitasyon programında termal ajanlar, kinezyoterapi ve iş-meşguliyet tedavisi kombine edilmelidir.  Yaşa uygun egzersizlerle zayıf ekstremite çalıştırılmalıdır.  Wolff kanunu; büyüyen kemik, üzerine binen yüklere göre şekillenir.

40  Gelişmekte olan çocukta kolda uzunluk farkını azaltmak için yük verilen pozisyonlar tercih edilmelidir.

41 › El-el bileği istirahat ateli, dirsek ekstansiyon splinti, dinamik dirsek fleksiyon ve supinasyon splintleri yaygın olarak kullanılır.  El bileği ekstansiyon atelleri kontraktürü engelleyeceği gibi uygun el bileği pozisyonu için de gerekmektedir.* * Şahin N., Akı S., Yenidoğan Brakial Pleksus Palsisi - Eğitim FTR Dergisi 2006  Kontraktürü azaltmak  Deformite gelişmini engellemek  Harekete yardımcı olmak

42  Ev programı aileye öğretilmelidir.  İdeal ev programı; › Germe › Elin kullanımı › Erken pozisyon verme › Aktiviteleri güçlendirme ve geliştirme › Duyunun normalleştirilmesini içermektedir  Yüzme, basketbol gibi eğlence aktivitelerine sıklıkla yer verilmelidir.* *Ramos LE, Zell JP. Rehabilitation program for children with brachial plexus and peripheral nerve injury. Semin Pediatr Neurol 2000;7:52-7.

43  Erb felci el fonksiyonu korunmuş en az 6 ay süreyle deltoid ve biseps innervasyonunun gelişmesi için bekle.  İstatistiksel olarak bu bebeklerde nöral onarım gereksinimi %20 den azdır.  C5-6 seviyeli hasarlanmalar iyi prognoz.* * Şahin N., Ugurlu H. Yenidoğan Brakial Pleksus Palsili Olguların Takipleri Lokomotor 2008 c:7 s:45

44  Total paralizili olguların konservatif tedavi ile iyileşme şansı yoktur.  Aylık takiplerde; › Horner sendromu ile birlikte tam felç varsa › Kilo ≥ 4.5 Kg, hemoglobin ≥10gr/dl ise › haftalarda ameliyat önerilir.*  Cerrahi; nörolizis, nöroma rezeksiyonu ve sinir transferi, tendon transferi gibi teknikleri içerir. * Hentz VR. Congenital brachial plexus exploration Tech Hand Up Extrem Surg 2004;8:58-69.

45

46

47  Geç uygulanan cerrahilerde daha çok tendon transferi veya osteotomi yapılmaktadır.  Omuz eklemi disloke olmadıkça 4 yaşına kadar ertelenmelidir.  Dirsek kas gücü yerçekimine karşı 90º‘ yi geçecek kadar fleksiyona izin vermiyorsa cerrahi tendon transferi düşünülmelidir.* * Şahin N., Akı S., Yenidoğan Brakial Pleksus Palsisi - Eğitim FTR Dergisi 2006

48  Baş 3 hafta korunur.  Uyurken baş doğru pozisyonlanmalı,  6. ayda biseps kontraksiyonu iyi prognoz.  Omuzun pasif dış rotasyon ve abduksiyonu ile dirsek ekstansiyon ve önkol rotasyon egzersizlerine 3. haftadan sonra başlanır.  6. haftadan sonra Nöromusküler Elektrik Stimülasyonu ve biofeedback.

49

50  Kapalı yaralanmalar › Traksiyon › Kompresyon › Kombine lezyonlar  Açık yaralanmalar › Keskin cisimlerle › Ateşli silahlarla  Radyasyon

51  Periferik sinirler radyorezistandırlar.  En sık meme kanseri nedeniyle ışın tedavisi almış hastalarda görülür.  Işınlamadan yıllar sonra görülür (6ay-6yıl).  Radyoterapi + Kemoterapi Daha sık.* * Kabayel D. Özdemir F. Omuz Ağrısının Sık Görülmeyen Bir Nedeni: Radyasyon Pleksopatisi Olgu Sunumu 2006

52 Patoloji; › Nöral fibrozis › Endonöryumdaki gerginlik › Demiyelinizasyon ve › Pleksusu besleyen küçük damarlarda daralma  Ağrı, uyuşma, parestezi, dizestezi, kolda güçsüzlük temel semptomlardır.  Ağrı çoğunlukla omuz ve proksimal kol çevresinde yoğunlaşır.

53  Ağrı nöropatik karakterdedir.  Tedavide gabapentinden yararlanılır.  Tedaviye dirençli vakalarda sinire bası yapan fibrotik ağın gevşetildiği cerrahi girişim faydalı olabilmektedir.* 1  Lenfödem, donuk omuz ve atrofi * 1 Gillette EL, Mahler PA, Powers BE, et al. Late radiation injury to muscle and peripheral nerves. Int J Radiat Oncol Biol Phys 31: ,2005. * 2 Schierle C, Winograd JM. Radiation-induced brachial plexopathy:review. Complication without a cure. J Reconstr Microsurg 2004;20: Erken fizyoterapi* 2

54  İnfraklavikular Pleksus Lezyonları › Lateral Kord Lezyonları › Medial Kord Lezyonları › Posterior Kord Lezyonları › Retroklavikular Pleksus Lezy.  Suprakavikular Pleksus Lezyonları › Üst Pleksus Lezyonları (Erb Duchenne) › Orta Pleksus Lezyonları › Alt Pleksus Lezyonları (Klumpke)

55

56

57

58  Brakiyal Pleksopatilerin en yaygın görülen tipidir.  Spinal kökler, mikst spinal sinirler, anterior primer ramus, trunkuslar etkilenebilir.  Üst orta ve alt pleksus lezyonları olarak 3 ana grupta ele alınırlar.

59

60

61

62 Sempatik Değerlendirme:  Vazomotor  Sudomotor  Pilomotor  Trofik değişikliklerin değerlendirilmesi

63 Duyu Değerlendirmesi:  Duyu eşik testleri; ağrı, sıcak-soğuk, dokunma, basınç ve vibrasyon duyusu  Fonksiyonel testler; statik ve hareketli iki nokta ayırımı, moberg/modifiye moberg toplama testi,  Objektif testler; Ninhidrin terleme testi, O’Rain kıvrım testi,  Provakatif testler; Tinnel testi vb.

64 Motor ve Fonksiyonel Değerlendirme:  Pasif ve aktif EHA ölçümü  Kas testi  Elin kavrama gücü: Jamar Dinamometre  Purdue Pegboard, Minnesota Rate of Manipulation Bennet Testi vb.

65  Brakiyal pleksus hasarında tanı için en değerli tetkik EMG’dir.  EMG ile lezyonun hangi seviyede olduğu, hangi pleksusların etkilendiği, preganglionik mi post-ganglionik mi olduğu ayırt edilebilir.

66  DBPF’ den farklı olarak kök avulsiyonlarının ayırımı her zaman net yapılamaktadır. › Çünkü daha distalde sekonder bir lezyonun eşlik ediyor olma ihtimali fazladır.  Bunun için de kök avulsiyonlarını anlamanın tek yolu paraspinal EMG yapmaktır.  EMG’ nin bir diğer avantajı da reinnervasyonu klinik iyileşmeden daha önce gösterebilmesidir.

67

68  Etiyolojisinde travma yer aldığından direkt grafi değerlendirmesi önemlidir.  Servikal fraktür, dislokasyon,  Klavikula fraktürü, luksasyonu,  Skapula-torasik disosiasyon,  Skapula fraktürü,  Omuz dislokasyonu

69  Vertebral kanalda ve paravertebral kaslarda hematom avulsiyon ?  Eklem deformitesi,  Kapsül yırtığı  Kas atrofileri,  Servikal diskopatiler  Kord hasarı, sinyal değişiklikleri

70  Genellikle ilk cerrahi müdahale elektrodiagnostik test ve klinik yetersiz kalınca tanısal amaçlı yapılır.  Sinir Onarımı: › Primer Onarım: İlk 3 hafta içinde yapılır. › Sekonder Onarım: 3-6 hafta içinde yapılır. › Sinir Grefti ile Onarım: sinir uçları arasındaki mesafenin 2,5 cm’ den fazla olması halinde uygulanır.

71  Periferik sinir onarımından sonra duyu iyileşmesi genellikle şu sırayı izler: › Koruyucu duyular; ağrı, sıcak, soğuk › Düşük frekanslı vibrasyon ve hareketli dokunma duyusu › Sabit dokunma duyusu › Yüksek frekanslı vibrasyon hissi

72 Hastanın bilinçlendirilmesi ve eğitim:  Duyusu azalmış veya kaybolmuş bölgenin nasıl korunacağı öğretilir.  Mümkün olduğunca aktif hareket yapmaya teşvik edilir.  EHA egzersizleri ihmal edilmemelidir.  Ödem, ağrı ve hareket kaybı gelişmesi durumunda doktoru bilgilendimesi istenir.  Rejenerasyon sırasında hipersensitivite gelişmesi haline immobilizasyon önerilir.

73 Desensitizasyon:  Girdap banyosu,  Masaj ve elevasyon,  Taktil stimülasyon,  Vibrasyon ve perküsyon,  Fonksiyonel tekrarlayıcı aktiviteler  Çok fazlı desensitizasyon kiti

74 Duyusal Reedükasyon:  Rejenerasyon esnasında duyu fonksiyon bozukluğu izlenebilir.  Bu yüzden hastalara duyusal eğitim verilmelidir.  Hastanın eline çeşitli büyüklük ve sertlikte cisimler verilerek bunları hissetmesi ve tanıması istenir.

75  Hafif dokunma ve ince diskriminasyon için Semmes-Weinstein monoflamanları,  Vibrasyon için saniyede titreşim yapan diyapozon, Duyusal Reedükasyon:

76 Kas Eğitimi:  Reinnervasyonun başlaması ile kaslar elektriksel olarak uyarılabilir.  Aktif asistif, aktif ve resistif egzersizlere geçilir.  İş uğraşı tedavisi fonksiyonel iyileşmeyi hızlandırmak için eklenmelidir.

77 Atelleme:  Deformiteyi önlemek, düzeltmek ve fonksiyonu artırmak için pasif istirahatler ve dinamik ateller kullanılabilir.

78 Tedavinin başarısı:  Yaralanmanın tipi ve derecesi,  Sinir onarımı ile ilk yaralanma arasında geçen zaman,  Sinir onarım tekniğinin deneyimli cerrah tarafından uygulanması,  Hastanın yaşı ve motivasyonu ile yakından ilişkilidir.

79  Şahin N., Uğurlu H. Yenidoğan Brakial Pleksus Palsili Olguların Takipleri Lokomotor 2008  Şahin N., Semih AKI Yenidoğan Brakial Pleksus Palsisi Turk J Phys Med Rehab 2006;52:  Alain Gilbert, Brachial Plexus Injuries Martin Dunitz Ltd ISBN  Altındağ Ö., Gürsoy S., Mete A. Bilateral Obstetric Palsy of Brachial Plexus - A Case Report Türk Fiz Tıp Rehab. Derg 2009;55:  Kabayel D., Özdemir F. Omuz Ağrısının Sık Görülmeyen Bir Nedeni; Radyasyon Pleksopatisi: Olgu Sunumu Türk Fiz Tıp Rehab. Derg  Kuran B., Yamaç S. Doğumsal Brakiyal Pleksus Yaralanmaları ve Rehabilitasyonu - Turk J Phys Med Rehab 2007; 53 Suppl 2:  Karadağ E., Ağırman M. Electrodiagnostic Evaluation and Treatment of Root Avulsion in an Obstetric Brachial Plexus Injury-Case Report Marmara Medical Journal 2011; 24 (1):64-67  Topkan E., Önal C. Pathophysiology and Treatment of Radiation-Induced Brachial Plexopathy Sayı / Number: 3 Cilt / Volume: 18 Yıl / Year: 2008  Ramos L., Zell P. Rehabilitation Program for Children With Brachial Plexus and Peripheral Nerve Injury Seminars in Pediatric Neurology, Vol 7, No I 2000: pp  Periferik Sinir Lezyonları Özel S., Öken Ö. in; Tıbbi Rehabilitasyon editör: Hasan Oğuz 2004 s:665  Periferik Nöropati Thomas A., Felsenthal G. in;Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ilkeler ve uyguamalar 2007 editor: Joel A. DeLisa s:

80


" İlk tanımlamalar 1764’te yapılmıştır.  Klasik tanımını 1874’ te Erb yapmıştır." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları