Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Omuz Ağrısı Ayrıcı Tanı ve Rehabilitasyonu Dr. Ramazan YILMAZ Prof. Dr. Hatice UĞURLU.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Omuz Ağrısı Ayrıcı Tanı ve Rehabilitasyonu Dr. Ramazan YILMAZ Prof. Dr. Hatice UĞURLU."— Sunum transkripti:

1 Omuz Ağrısı Ayrıcı Tanı ve Rehabilitasyonu Dr. Ramazan YILMAZ Prof. Dr. Hatice UĞURLU

2 Bel ve boyun ağrısından sonra üçüncü sıklıkta Özürlülük maliyetinde ikinci Özellikle kolunu kullanarak çalışanlarda ilk sırada Neden sık?  En hareketli ve karmaşık  Eklem çevresindeki yumuşak doku  Küçük glenoid fossa

3 Anatomi ve Kineziyoloji 1. Sternoklavikular eklem 2. Akromiyoklavikular eklem 3. Glenohumeral eklem 4. Skapulotorasik eklem

4 Glenohumeral Eklem Glenoid fossa humerus başına oranla oldukça küçüktür ve humerus başının sadece üçte biri ile ilişkilidir.

5 Glenohumeral Eklem Statik stabilizatörler Eklem yüzeyi Eklem kohezyonu Labrum Kapsül Superior glenohumeral lig. Medial glenohumeral lig. İnferior glenohumeral lig. Korakohumeral lig. Korakoakromiyal lig.

6 Glenohumeral Eklem Dinamik stabilizatörler Pektoralis major Latissimus dorsi Biceps (uzun başı)* Triceps Deltoid Teres major

7 Glenohumeral Eklem Humeral stabilizatörler Supraspinatus İnfraspinatus Teres minör Subskapularis  “Konkav kompresyon”  “Muskuloligamentöz stabilite”

8 Skapula Stabilizatörleri Serratus anterior Latissimus dorsi Trapezius Romboidler Levator skapula Pektoralis minör

9 Skapulotorasik Hareket Serratus anterior ile Kolun abduksiyonunda ilk 20º’den sonra glenohumeral eklemin skapulotorasik harekete oranı 2:1’ dir (skapulotorasik ritm) Glenohumeral: ilk 120º Skapulotorasik: 120º + 60º

10 Omuz Ağrısı Yapan Durumlar Rotator manşon lezyonları Adeziv kapsülit Bisipital tendon lezyonları Glenohumeral instabilite Dejeneratif eklem hastalığı İnflamatuvar eklem hastalıklıkları Polimyalji romatika Avasküler nekroz Snapping skapula sendromu Torasik çıkış sendromu Fibromyalji ve myofasyal ağrı sendromu Hemiplejik omuz Refleks sempatik distrofi Servikal radikülopati Brakial pleksus yaralanması Nöraljik amyotrofi Milwaukee omuzu Tuzak nöropatiler Kırıklar Tümörler Yansıyan ağrılar

11 Rotator Manşon Lezyonları Rotator manşon tendiniti Subakromial sıkışma sendromu (SSS) Rotator manşon yırtıkları Kalsifik tendinit

12 Rotator Manşon Tendiniti En sık supraspinatus’da  Tekrarlayan mikrotravma  Büyük tüberkül – akromion arası sıkışma  Dejenerason Sıklıkla SSS’de görülür. Omuz ön ve üst kısmında lokalize künt ağrı Özellikle º arasında ağrılı (ağrılı ark testi)

13 Subakromial Sıkışma Sendromu Rotator manşon tendonlarının ve subakromial bursanın karokoakromiyal ark altında sıkışması sonucunda oluşan tendinit tablosudur. Outlet SSS = Subakromial İmpingement İnternal İmpingement (manşon alt yüzü - glenoid üst-arka kenarı)

14 ETYOLOJİ  Vasküler  Dejeneratif  Travmatik  Mekanik ve Anatomik PATOGENEZ  İntrensek (tendonun kendisi)  Dejeneratif  Travmatik  Reaktif  Ektrensek (tendonun çevresi)  Kemiksel faktörler  Yumuşak doku faktörleri

15 SSS Nedenleri  Akromion morfolojisi  Kalın karokoakromial ligament (nadir)  Akromiyoklaviküler eklem patolojileri  Osteofitler  Bursitler  Kötü kaynamış tüberkulum majus kırıkları  Rotator manşon kas güçsüzlüğü  Glenohumeral instabilite  Skapular stabilizatörlerin zayıflığı

16 Akromion Tipleri

17 SSS Evreleri EVRE 1 : Ödem ve hemoraji EVRE 2 : Tendit ve fibrozis EVRE 3 : Kısmi veya tam yırtık

18 SSS Semptomlar Omuz ön yüzüne lokalize ağrı Akut başlangıçlı veya giderek artan Baş üstü aktivitelerle ve gece artan Katılık, güçsüzlük, fonksiyonel kısıtlılık Uyuşma,karıncalanma Subluksasyon hissi Glenohumeral instabilite? Ölü kol epizotları

19 Tanı Anamnez ve muayene Presyon-palpasyon Ağrılı ark testi Neer ve Hawkins testi Subakromial enjeksiyon testi Laboratuvar: Normal

20 Görüntüleme AP grafi Supraspinatus çıkış grafisi Aksiller grafi MRG* Ultrason Artrografi Tanısal artroskopi

21

22

23

24 SSS’de Ayrıcı Tanı Kalsifik tendinit Adeziv kapsülit Glenohumeral instabilite Dejeneratif eklem hastalığı Servikal radikülopati Bisipital tendinit Brakiyal pleksus nöropatisi Tümörler İnflamatuar hastalıklar

25 Primer bursit ?  R.artrit  Gut  Tbc  Polimyalji romatika  Septik artrit SSS ?  SSS klinik bir tanıdır!

26 SSS Rehabilitasyonu  Faz 1 :Koruma  Faz 2 :Tam EHA kazanımı  Faz 3 :  Skapulotorasik ve rotator manşon kas gruplarını güçlendirmek  Dinamik fonksiyonel stabilite kazanmak  Faz 4 :  Kısıtlılık olmaksızın günlük yaşama dönüş  Spora dönüş  Tekrarın önlenmesi

27 Faz 1 ve 2 ( 3-6 hafta ) Hasta eğitimi, postür,GYA Ağrı ve inflamasyonun giderilmesi  NSAİİ  Buz  TENS, Kesikli Ultrason EHA egzersizleri (ağrı sınırında)  Makara egzersizleri  Pasif, aktif asistif, aktif  Makara, sopa egzersizleri  Eklem mobilizasyonu Gövde ve postür egzersizleri Posterior kapsülü germe egzersizleri Submaksimal izometrik güçlendirme Skapulotorasik izometrik egzersizler Propriyoseptif egzersizler, PNF ( Faz 2 )

28 Faz 3 ve 4 EHA egzersizleri  Kendi kendine germe  Her yöne agresif germe Güçlendirici egzersizler  İzotonik serbest ağırlıkla egzersiz  Egzersiz lastiği ile egzersiz  Skapulotorasik egzersizler Nöromusküler kontrol egzersizleri

29 SSS’de Cerrahi Tedavi Yaş Klinik semptomlar Evre Yırtığın büyüklüğü Genç, akut, komplet yırtık Akromiyoklaviküler eklem patolojisine bağlı SSS  Subakromial Dekompresyon  Anterior akromioplasti  Korakoakromial ligament rezeksiyonu  Bursektomi  Akromiyoklaviküler eklem rezeksiyonu

30 Rotator Manşon Yırtıkları Travmatik ( % 5 ) Dislokasyonla beraber SSS’ ye bağlı (dejeneratif )  Tanı: Fizik muayene ve MR  Konservatif tedavi: SSS gibi  İlk 4-6 hafta enjeksiyon yapma !  Masif yırtıkta atrofi ?!

31

32 Artroskopik Rotator Manşon Tamiri Sonrası Rehabilitasyon İlk 4- 6 hafta maksimum koruma!  Abduksiyon yastıklı omuz askısı ( 4-6 hafta*)  Buz, Tens, Elektrik stimülasyonu  İlk 6 hafta aktif EHA egzersizi yapılmamalı!  Submaksimal ve ağrı sınırında izometrik güçlendirme  Dirsek, el bileği, parmak EHA egzersizleri  EHA egzersizleri ağrı sınırında yapılmalı ve hastanın toleransına göre arttırılmalı

33 7. haftadan sonra aktif EHA egzersizlerine başlanır haftada tam EHA’ya ulaşılmalı Gerekirse germe egzersizlerine başlanır Ağrısız aktif EHA’ya ulaşılınca güçlendirmeye geçilir (13-28 hafta) Proprioseptif, PNF egzersizleri  Hastanın hareketler esnasında skapular elevasyon, gövde rotasyonu gibi kompanse edici pozisyonları önlenmelidir.  Güçlendirme egzersizleri sonrası ağrı süresi 30 dakikayı aşıyorsa proğram yavaşlatılmalı veya durdurulmalı.

34 Kalsifik Tendinit Rotator manşon tendonlarının multifokal kalsifikasyonu ile karakterize En sık supraspinatus tendonunda Etyolojisi bilinmemektedir  Doku hipoksisi  Lokalize bası Sıklıkla yaşlarında Asemptomatik - Semptomatik Ağrı ani başlangıçlı ve çok şiddetli olabilir Alevlenme - Remisyon

35

36 Kalsifik Tendinit Tedavisi Asemptomatik ise tedavi gerekmez Buz NSAİİ Lokal anestezik, steroid enjeksiyonu Ekstrakorporal şok-dalga tedavisi (% ) Kalsifikasyon lavajı Akut dönemde; istirahat Subakut, kronik dönemde:  Fizik tedavi modaliteleri  EHA egzersizleri  Güçlendirme egzersizleri Cerrahi

37 Adeziv Kapsülit Genellikle idyopatik Eklem kapsülünün kalınlaşması ve kontraktürü Prevelans: %2-5 En sık yaş Kadın > Erkek (2-4 kat) Patoloji: Fibroblastik proliferasyon, perivasküler enflamasyon  SSS  Travma sonrası immobilizasyon  DM, Hipo-hipertiroidi, Kalp hastalıkları, Parkinson

38 Klinik: Ağrısı ve progresif EHA kaybı Özellikle; dış rotasyon ve abduksiyon Tanı: Anamnez + FM* Laboratuvar: Etyoloji ? Direkt grafi: Sıklıkla Normal* Artrografi: Kapsüler hacimde MR: Kapsüler kalınlaşma, eklem hacminde azalma US: Korakohumeral lig. kalınlık

39 Adeziv Kapsülit Evre 1 : Ağrı fazı (1-3 ay) Evre 2 : Donma fazı (3-9 ay) Evre 3 : Donuk faz (9-15 ay) Evre 4 : Çözülme fazı (15-24 ay)  Riski vakalarda primer koruma  Tanı konulduğunda agressif tedavi  İlk amaç ağrıyı azaltmak

40 Adeziv Kapsülit Rehabilitasyonu Faz 1 : Ağrı ve inflamasyonun kontrolü  NSAİİ, Analjezik  Buz, Tens  Gereğinde enjeksiyon*  Ağrı sınırında pasif/aktif asistif EHA (sopa,makara egz.)  Pasif/aktif asistif nazik kapsül germe  Trapez germe  Ağrıyı uyandıran her türlü hareketten kaçın!  Sıcak uygulamadan kaçın!  RSD gelişebilir!

41 Adeziv Kapsülit Rehabilitasyonu Faz 2 :EHA’ yı sağlamak  Egzersiz sonrası ağrı varsa;buz ve TENS  Ağrı sınırında hafif germe  Sopa, makara egzersizleri  Skapulotorasik güçlendirme  Postür egzersizleri  Mobilizasyon egzersizleri  PNF Faz 3 :Tam EHA ve kas gücü sağlamak  Germe  Skapulutorasik ve glenohumeral güçlendirme  Mobilizasyon ve propriyosepsiyon egzersizleri

42 Adeziv Kapsülit Cerrahi Tedavi Konservatif tedaviye yanıtsız Kalsifik tendinit/SSS gibi durumlarda  Anestezi altında maniplasyon  Artroskopik veya açık gevşetme  Post operatif ağrı için; skalen veya infraklaviküler katater  Erken, düzenli rehabilitasyon

43 Bisipital Tendinit  Tendinit  Tendon uzaması  Rüptür  Dislokasyon,subluksasyon Primer tendinit nadir görülür Sıklıkla SSS’ye bağlı Glenohumeral instabilite ile birliktelik Baş üstü aktivite yapanlarda sık Presyonla hassasiyet Yergason ve speed testi (+) Lokal enj. özellikle primerde etkin Radyolojik olarak en iyi: MR

44

45 Bisipital Tendinit Tedavisi Akut; istirahat (askı) NSAİİ, buz US, TENS EHA egzersizleri (progresif) Omuz kuşağı güçlendirme  Rüptür: Genç ve aktif bireylerde cerrahi Biseps uzun başı rüptüründe:  Dirsek fleksiyon gücü % 10  Supinasyon gücü %20 Mariana ve ark. yaptığı bir çalışmada, tam çalışma kapasitesine:  Opere olanlarda : % 93  Opere olmayanda : % 63

46 Glenohumeral İnstabilite Mikroinstabilite Subluksasyon Dislokasyon Klinik: Ağrı, atlama hissi, kilitlenme, kısıtlılık, endişe Tanı: Anamnez, fizik muayene, özel testler, radyoloji 1) Travmatik 2) Atravmatik  Hiperlaktisite  Tekrarlayan minör travma  Aşırı kullanım  Hemipleji  Serebral palsi  Brakial pleksus hasarı

47 Glenohumeral İnstabilite  Abduksiyon  Ekstansiyon anterior (% 94 )  Dış rotasyon  Adduksiyon  İç rotasyon posterir (% 4 )  Aksiyel stres

48 Anteror endişe testi Posterior endişe testi

49 Anterior Endişe ve Relokasyon Testi

50 Posterior Endişe Testi

51 Anterior İnstabilite Eklem kapsülünün antero-inferiorundaki yırtık (MGHL,İGHK) Labrumun antero-inferiorunun glenoidin kenarından ayrılması (Bankart lezyonu) Süperior labral antero-posterior lezyon (SLAP) Rotator manşet yırtıkları (özellikle subskapularis kası) Akut anterior dislokasyon Hill-Sacks lezyonu ( humerus başı posterolateralinde)

52 Posterior İnstabilite:  Aşırı laksite  Glenoid hipoplazisi  SGHL  İGHL posterior bandı  Karokohumeral ligament  Subskapularis, lezyonu  Labrum posterio-inferior yırtığı (ters Bankart) İnferior İnstabilite:  Aşırı laksite  İGHL  Karokohumeral ligament  İnferior glenoid labrum, lezyonu  “Oluk belirtisi”

53

54

55 Anterior İnstabilite İlk kez anterior dislokasyon(redükte)  İleri yaş, aktif olmayan: Non-operatif  Genç, aktif : Operatif  Aksiller sinir hasarı  Damar hasarı  Travmatik artrit  Fraktür  Tekrarlama

56 Anterior İnstabilite Spontan redükte olmayan akut dislokasyonda Kapalı Redüksiyon  Radyolojik doğrula  İç rotasyonda AP grafi  Aksiller lateral grafi  Komplikasyon takibi Non-operatif yaklaşım:  Humerus 30º dış rotasyonda  3 hafta askı  Sonra; rehabilitasyon

57 Bankart Lezyonu Labrumun anterio- inferiorunun kendisine yapışık olan İGHL ‘ın anterior bandıyla beraber glenoidin kenarından ayrılmasıdır.

58

59 Bankart Lezyonu Tedavide amaç:  Labrumun yerine tutturulması  Kapsüloligamentöz yapılara uygun bir gerginlik kazandırmak Artroskopik Tamir:  Travmatik tek yön çıkık  Az sayıda çıkık öyküsü  Aşırı kapsül laktisitesi olmayanlar Açık anterior tamir:  Çok sayıda çıkık öyküsü  Kemiksel Bankart lezyonunda

60 Artroskopik Bankart Tamiri Sonrası Rehabilitasyon Faz 1 (1-5 hafta)  Abduksiyon yastıklı askı (ağrı az*)  Buz  Masa üstü aktivitelere izin verilir  Askı ile submaksimal deltoid izometrik  Askı ile gövde ve postür egzersizleri  Dirsek, el bileği ve parmaklara EHA

61 Faz 2 (6-9 hafta)  Buz  Deltoide elektrik stimülasyonu  Pasif EHA egzersizleri (Kısıtlı*)  Submaksimal izometrik güçlendirme  8. haftadan sonra aktif asistif EHA Faz 3 (10-12 hafta)  Buz  Aktif EHA  İzotonik güçlendirme  Tam EHA haftada  Kazanılamazsa: 4. ayda germe başlanmalı

62 Faz 4 ve 5 (13 hafta - 9 ay)  Buz  Tam EHA için germe  İzotonik güçlendirme  Proprioseptif egzersizler  Pliyometrik egzersizler  Yüzme  Tam spora dönüş: 7. aydan sonra

63 SLAP Lezyonu Labrumun glenoidin üst kenarında, biseps tendonunun yapışma bölgesindeki özel bir yırtık Kol üstüne düşme, fırlatma, şiddetli traksiyon Klinik: Ağrı, çıtırtı, takılma, gıcırdama, instabilite Genellikle kendiliğinden iyileşmez* Kronik ağrıya yol açabilir

64 Tanı:  FM’de instabilite  Özel SLAP testleri  MR, Artroskopi* Ayrıcı tanı:  SSS  AK eklem ağrısı  Bisipital tendinit  Glenohumeral instabilite Tip 1 hariç : Cerrahi

65 O’ Brien testi Clunk Test

66 O’ Brien testi

67 SLAP Lezyon Tamiri Sonrası Rehabilitasyon Faz 1: (0-3 hafta)  Abduksiyon askısı  Buz, Tens  Masa üstü aktivite  Pasif EHA (kısıtlı)  Submaksimal izometrik egzersizler  Gövde ve postür egzersizleri  Dirsek,el bileği,parmak EHA  Aktif omuz fleksiyonu  Dirençli dirsek flek. yapma supinasyon,pronasyon Faz 2: (4-6 hafta)  Buz  Aktif asistif EHA  İzotonik güçlendirme  Eklem mobilizasyonu  Bisepse dirençli egzersiz yapılmayacak!

68 Faz 3 (7-12 hafta)  Buz  Aktif EHA  Aktif biseps egzersizleri  İzotonik güçlendirme  Eklem mobilizasyonu  Yüzme Faz 4-5 (13-28 hafta)  Tam EHA, gerekirse germe  İzotonik güçlendirme  Eklem mobilizasyonu  Proprioseptif egzersizler  PNF  Pliyometrik  3. ayda tam EHA  7. ayda spora dönüş

69 Glenohumeral İnstabilite Rehabilitasyonu Çok yönlü, posterior ve inferior instabilitede;  Omuz kuşağı stabilizatörlerini güçlendirme  Kapalı ve açık kinetik zincir egzersizleri  Proprioseptif egzersizler  Nöromusküler kontrol egzersizleri

70 Glemohumeral Osteoartrit Nadir görülür  Primer ?  Sekonder ? Primer generalize OA’de omuz tutulumu gözlenmez Radyografi ile uyumsuz klinik Pasif hareketlerde kısıtlılık Krepitasyon Direkt grafi ile tanı

71 Akromiyoklaviküler Eklem Dejenerasyonu Sık görülür Genelde asimetrik Palpasyonla ağrılı º abduksiyonda ağrılı Horizontal adduksiyon testi (+) Cross-body testi (+) Primer: Subakromial aralık daralmaz Ayıcı tanı ve tedavide:Lokal Enjeksiyon

72

73 Akromiyoklaviküler Eklem Burkulması Omuz yaralanmalarının %9’u Düşme, direkt travma Tip 1-2-3: Konservatif  Askı (1-2 hafta)  Buz, NSAİİ  EHA,stabilizasyon egzer. Tip 4-5-6: Cerrahi

74 Distal Klavikular Osteoliz Sıklıkla bilateral Halterciler Romatolojik  R.artrit  Skleroderma Tedavi:  Konservatif  Cerrahi

75 Snapping Skapula Sendromu Yumuşak sürtünme: Fizyolojik Gıcırdama:  Bursit  İnstabilite  Labral yırtık  Kas atrofisi, fibrozis  Kifoz, skolyoz Kütleme  Osteofit  Osteokondrom,ekzostoz  Skapulanın süperio-medyal kenarının çengelleşmesi  Kırıkların yanlış kaynaması

76 Fizik Muayene  Skapulotorasik hareket  Nörolojik değerlendirme Direkt radyografi, BT, MR Tedavi  Etyolojiye göre (cerrahi)  Ağrı kontrolü, enjeksiyon  Postür düzeltme  Yumuşak doku mobilizasyonu  Skapulotorasik kasların fleksibilitesini ve güçünü arttırmaya yönelik egzersizler

77 Torasik Çıkış Sendromu Brakial pleksus, subklavian arter veya venin sıkışması Omuz ve kolda ağrı, uyuşukluk, parestezi Kas güçsüzlüğü, atrofi C8 - T1’e uyan klinik Arteryel, venöz bulgular Baş üstü aktivitelerde, uykuda postüre bağlı semptomlar ortaya çıkar.

78 Tanı:  Fizik muayene, özel testler  EMG  Direkt grafi Tedavi:  Postür egzersizleri  Omuz kuşağı ve boyuna germe ve güçlendirme (romboid, levator skapula, trapezius)  Fizik tedavi modaliteleri Cerrahi (başarı <%40)  Konservatif yanıtsız  Fonksiyonel kayıp  Vasküler bası bulguları

79 İnflamatuvar Eklem Hastalıkları R.Artrit  Glenohumeral artrit  Subakromial bursit  Rotator manşet tendiniti  Akromioklaviküler artrit JİA Seronegatif Artropatiler SLE Polimiyozit Polimyalji Romatika Psödogut Septik artrit (sternoklaviküler)

80 Hemiplejik Omuz Prevelans: %34-84 (%72)* Ağır motor ve duysal bozukluk, hemipleji süresi ve azalmış EHA ile ilişkili  Subluksasyon*  Rotator manşet lezyonları  Adeziv kapsülit  Bisipital tendinit  CRSP tip 1  Brakiyal pleksopati  Axiller nöropati  Spastisite Tedavi  Uygun postür  Erken rehabilitasyon  Askı  Ağrı tedavisi  Enjeksiyon  İntramüsküler NMES

81 Servikal Radikülopati  Özellikle C5-6 basısı  Boyun hareketleri ağrılı  Duyu bozukluğu  Deltoid ve biseps zayıflığı  Servikal dik hernisi  S.Spondiloz  Tümör  Travma  Siringomiyeli

82 Brakial Pleksopati Omuz ve boyun ağrısı Yanıcı, künt ağrı Motor fonksiyon bozukluğu ön planda En sık neden; travma Kırıklara bağlı Kitleye bağlı! Radyasyon pleksiti  Nörolojik Muayene  EMG  Servikal/aksiller MR

83 Yansıyan Ağrılar Abdominal/torakal viseral ağrı  Pancoast tm.  Özefajit  Özefagal spazm  Anjina  Mide, safra kesesi hast.  Subfrenik abse  Hiatus hernisi Frenik sinir ile

84 Kaynaklar  Randall L. BRADDOM Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon, 2010, 3. Baskı, Üst Ekstremite Kas İskelet Problemleri  Joel A. DELİSA, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon, 2007,4. Baskı, Üst Ekstremite Yumuşak Doku Yaralanmaları  N.BERKER, N.CANBULAT, M.DEMİRHAN. Omuz-Dirsek-Diz-Ayak Bileği Rehabilitasyon Protokolleri, 2009, Omuz Rehabilitasyonu  M. BEYAZOVA, Y.G. KUTSAL. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. 2000, Omuz Ağrısı  HUNTER, MACHİN, CALLAHAN. Rehabilitation of The Hand and Upper Extremity, 2002, 5. Edition,Common Shoulder Conditions  H.OĞUZ, Tıbbi Rehabilitasyon, 2004, 2. Baskı, Üst Ekstremite Kinezyolojisi  H.OĞUZ, E.DURSUN, N.DURSUN, Tıbbi Rehabilitasyon, 2004, 2. Baskı, Üst Ekstremite Kinezyolojisi

85 Teşekkürler…


"Omuz Ağrısı Ayrıcı Tanı ve Rehabilitasyonu Dr. Ramazan YILMAZ Prof. Dr. Hatice UĞURLU." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları