Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Doğal dokular ile transvajinal apikal süspansiyon teknikleri Prof. Dr. Fuat Demirci Kadıköyşifa Sağlık Grubu.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Doğal dokular ile transvajinal apikal süspansiyon teknikleri Prof. Dr. Fuat Demirci Kadıköyşifa Sağlık Grubu."— Sunum transkripti:

1 Doğal dokular ile transvajinal apikal süspansiyon teknikleri Prof. Dr. Fuat Demirci Kadıköyşifa Sağlık Grubu

2 Apikal Prolapsusun Cerrahi Tedavisi Vajinal İliokoksigeal fiksasyon Yüksek uterosakral süspansiyon VH+McCall kuldoplasti Kolpokleizis Sakrospinöz ligament fiksasyonu Meşler(cerrahi kit) Abdominal Sakrokolpopeksi(sakrohisteropeksi) Laparaskopik Laparaskopik sakrokolpopeksi Robotik sakrokolpopeksi Dr. F. Demirci. TJOD

3 POP’da Cerrahi Girişimin Amaçları Pelvik defektin düzeltilmesi Semptomların ortadan kaldırılması Barsak, üriner ve ve cinsel fonksiyonların düzeltilmesi Yeni semptom ve pelvik defektlerin ortaya çıkmasının engellenmesi Ameliyat sonrasında pelvik rekonstrüktif veya inkontinans cerrahisi gerektirecek girişimlerin engellenmesi Uzun süreli başarı ve destek sağlanmasıdır Dr. F. Demirci. TJOD

4 Vajinal yaklaşımın üstünlükleri; Komplikasyon oranı daha düşük, Kan kaybı daha az, Postoperatif konfor daha iyi, Hastanede kalış daha kısa, Maliyet düşük, Diğer mevcut pelvik taban defektlerinin tamiri de aynı zamanda yapılabilmekte, Yaşlı ve cerrahi riski olanlar için daha uygun. Ek masraf yok Dr. F. Demirci. TJOD

5 Hangi Hastada Vajinal Yol? Vajinal yaklaşım Medikal kapasitesi sınırlı hasta Hızlı iyileşme isteği İleri derecede rektosel varsa TVT/TOT eklenmesi düşünülüyorsa Dr. F. Demirci. TJOD

6 Cerrahi tekniğin seçiminde; Hastanın yaşı Yaşam biçimi Operasyondan beklentileri Üretra, mesane, barsak ve vajenin anatomik ve fonksiyonel durumu Apikal destek kaybının ağırlığı ve birlikte eşlik eden ön ve/veya arka duvar defektleri Birlikte intra abdominal patoloji varlığı Cerrahın donanımı Ameliyathanenin donanımı dikkate alınmalıdır Dr. F. Demirci. TJOD

7 İliokoksigeal fiksasyon İnmon, 1963 (n=3) SSF’na alternatif, etkili Vaginal apeks bilateral olarak iliokoksigeal fasyaya fiske edilir Inmon WB, South Med J Dr. F. Demirci. TJOD

8 Posterior vaginal vertikal insizyon Rektovajinal boşluk levator anilere doğru genişçe disseke edilir. Rektum aşağıya ve mediale doğru itilir Spina iskiadikanın 1-2 cm anterior ve kaudalinde iliokoksigeal kas ve fasya görülür. Fasya ve vajinal apeksin posteriorundan geçen bir yada 2 sütür konulur. İşlem bilateral uygulanır. İliokoksigeal fiksasyon: Prosedür Dr. F. Demirci. TJOD

9 Avantajları; – Daha kolay süspansiyon – Postoperatif sistosel geliştirme oranı düşük – Daha az ağrı – Daha az kanama – Daha anatomik bir vajinal destek? İliokoksigeal fiksasyon Dr. F. Demirci. TJOD

10 Başarı Sayı% Shull, Maher, Shull BL Maher CF 2001 İliokoksigeal fiksasyon

11 Uterosakral ligament süspansiyonu 1927 de Miller tarafından tanımlanmıştır ve 1990 da Shull tarafından popülarize edilmiştir. Bu yöntemde vajinal apeks intraperitoneal yoldan proksimal uterosakral ligamentlere fikse edilir. Vajinal histerektomi sırasında yada kaf prolpasusunda yapılır Intra operatif sistoskopi yaılmalıdır

12 Uterosakral Ligament Süspansiyonu Vaginal apekse eşkenar dörtgen insiyon yapılır Disseksiyon sonrası spina iskiadikalar palpe edilir Spinaların postero- medialinde uterosakral ligaman kalıntıları bulunur Bilateral uterosakral ligamana medialden laterale doğru 3 sütür konulmaktadır Dr. F. Demirci. TJOD

13 Uterosakral ligament süspansiyonu Dr. F. Demirci. TJOD

14 Uterosakral Ligament Süspansiyonu Avantajları – Kaf prolapsusu/vajinal histerektomi – SSF’dan daha kolay – Postoperatif iyi bir vaginal anatomi – Postoperatif iyi bir vajen uzunluğu sağlar – Operasyonda fazla bir disseksiyon gerekmez Dezavantajları – Üreter yaralanması, % 1-2, %11! – Sakral sinir/Posterior femoral küteneos sinir yaralanması – Rutin Sistoskopi yapılmalı Lovatsis D, 2003 Walters MD, Dr. F. Demirci. TJOD

15 Uterosakral Ligament Süspansiyonu Margulies (2010), meta-analiz, 10 çalışma, 820 hasta, ort. Takip 25 ay Ureteral reimplantasyon % 0.6 Transfüzyon% 1.3 Mesane yaralanması % 0.1 Barsak yaralanması% 0.2 Apikal prolapsus başarı% Dr. F. Demirci. TJOD

16 Uterosakral Ligament Süspansiyonu: Başarı Barber and Maher. Int Urogynecol J Dr. F. Demirci. TJOD

17 McCall Kuldoplasti Vajinal histerektomiye eklenir Uterosakral distalde ligamentler plike edilerek vajen kafına fikse edilir Etkili olabilmesi için uterosakral ligamentlerin atrofik olmaması gerekir Dr. F. Demirci. TJOD

18 Kolpokleizis Vajenin kapatılması operasyonlarıdır Cinsel aktif olamayan medikal kapasitesi sınırlı hastalarda uygulanır. Parsiyel kolpokleizis(Le Fort) Total kolpokleizis Dr. F. Demirci. TJOD

19 Parsiyel kolpokleizis: Le Fort Le Fort, 1877 Vajinal mukoza dikdörtgen şeklinde önde ve arkada çıkarılır. Serviksten başlanarak vajen sıra sütürlerle oblitere edilir. Enterosel kesesinin açılmaz Dr. F. Demirci. TJOD

20 Le Fort kolpokleizis Dr. F. Demirci. TJOD

21 Total kolpokleisis (kolpektomi) Dr. F. Demirci. TJOD

22 Kolpokleizis Avantajları – Operasyon süresi kısa – Komplikasyonlar az – Lokal/sedasyon analjezi – Riskli hastalarda kullanılabilir – Hızlı iyileşme – Hastanede kalma süresi kısa Dezavantajları – Koital fonksiyon kaybı – Vajenin kapatılma hissi – End/serviks kanserinin doğrudan örneklenememesi – Postoperatif üriner inkontinans gelişme riski ? FitzGerald MP, Dr. F. Demirci. TJOD

23 Kolpokleizis Hazırlığı Fizik muayene PAP smear Transvajinal ultarasonografi Endometrial örnekleme – Kanama öyküsü – Endometriumda kalınlaşma Dr. F. Demirci. TJOD

24 Komplikasyonlar Perioperatif Kanama, hematom % 4 Mesane ve rektum yaralanması Mortalite % Yaşa bağlı pulmoner ve KVS komplikasyonlarından mortalite % 2 İnfeksiyon Geç Üriner inkontinans Rekürrens Ürogenital fistüller Dr. F. Demirci. TJOD

25 1.Prolapsusun düzeltilmesiyle birlikte üretral aksta düzleşme 2.Operasyon sırasında üretranın aşağı doğru çekilmesi Postop üriner inkontinans riski nedeniyle Profilaktik TOT eklenmesini öneren çalışmalar var. Hoffman MS, Hanson GE, FitzGerald MP, 2003 Kolpokleizis: Postoperatif inkontinans Dr. F. Demirci. TJOD

26 Dr. F. Demirci. TJOD

27 Sakrospinöz Ligament Fiksasyonu Richter, 1968 tanımlamış 1971’de Randall ve Nichols’dan sonra popülarite kazanmıştır Bu prosedür için pelvik anatominin iyi bilinmesi gerekir Richter K, 1968 Randall CL ve Nichols DH, 1971

28 Anatomi Koksiks-SSL Kompleksi Dr. F. Demirci. TJOD

29 Sakrospinöz Ligament Süspansiyonu: Prosedür Önce spina iskiadikalar ve sakrospinöz ligamentlerin yeri tanımlanır. Sağ unilateral olarak yapılır Pararektal fossa disseke edilir. Spina iskiadika ve Sakrospinöz ligamente ulaşılır. Vajen kafına ve ligamente absorbe olmayan 2 sütür konulur. Sütür yerleştirilirken miya hook, Dechamps, Capio device, eğri portegü kullanılabilir Sütürler bağlanırken arada boşluk bırakılmamalıdır Dr. F. Demirci. TJOD

30 Sakrospinöz Ligament Süspansiyonu : Ekipman Deschamps Miya hook Capio device Dr. F. Demirci. TJOD

31 Sakrospinöz Ligament Süspansiyonu İntraoperatif komplikasyon %3-6 – Masif kanama %2-28 (pudendal, peri rektal, sakral) – Pudendal damar-sinir paketinde hasar – Rektum yaralanması Lovatsis et al Arbel et al Demirci et al Dr. F. Demirci. TJOD

32 Sakrospinöz Fiksasyon Uzun dönem – Sakral sinirin askıya alınması kalıcı gluteal ağrı – Vajende kısalma ve seksüel disfonksiyonlar – De novo sistosel % (Holley ve ark). Çoğu asemptomatik – Stres/urge üriner inkontinans Diseksiyona bağlı nörolojik hasar Vezikoüretral bileşkede oluşan değişiklikler Üretranın düzleşmesi Bu değişikliklere bağlı UKB’nın azalması Holley et al J Am Coll Surg 1995 Lovatsis et al. Curr Opin Obstet Gynecol Arbel et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol Dr. F. Demirci. TJOD

33 Sakrospinöz fiksasyon vs. Sakrokolpopeksi 34 Demirci ve ark. Int Urogynecol J Dr. F. Demirci. TJOD

34 Sakrospinöz Ligament Fiksasyonu: Başarı. Barber and Maher

35 Sakrospinöz Ligament Fiksasyonu vs. İnfrakoksigeal Süspansiyon SSF (n=78), subj başarı: % 91 İKF (n=50), subj başarı: % 78 Objektif Başarı %53%67 Anatomik düzelme Maher CF, Dr. F. Demirci. TJOD

36 Sakrospinöz ligament süspansiyonu vs. Meş(NAZCA) 32 prolapsuslu hasta 16 NAZCA16 SSF 12 ay takip Başarı oranları benzer Meş erozyonu Nazca grubunda fazla (% 35) Lopes, Dr. F. Demirci. TJOD

37 Sakrospinöz ligament süspansiyonu vs. Meş(Prolift) RCT, Multicenter çalışma12 ay takip 83 hasta SSF83 hasta Prolift Rekürens: SSF: 39 Prolift: % 16 Erozyon (exposure) : % 20 QOL: Her iki grupta fark yok Halaska et al Dr. F. Demirci. TJOD

38 Posterior IVS vs. SSF IVS: (n=21), SSF: (n=24) Prospektif randomize Başarı – IVS: %95 – SSF: %100 – P>0,05 Op süresi: IVS

39 Sakrospinöz ligament süspansiyonu vs. Uterosakral ligament süspansiyonu. Multisenter randomize çalışma, 2 yıl takip SSLF 186 hasta USLS 188 Başarı % 60.5% 59.2 Barber ve ark. JAMA Dr. F. Demirci. TJOD

40 Sakrospinöz Ligament Süspansiyonu vs. Sakrokolpopeksi Cochrane review Abdominal sakrokolpopeksi – Rekürens daha az (RR: 0.23) – Disparoni daha az(RR: 0.46) Sakrospinöz fiksasyon – Hızlı – Ucuz – Kısa iyileşme süresi Maher et al Dr. F. Demirci. TJOD

41 Apikal Prolapsusta: cerrahi yöntem seçimi Prolapsusun derecesi, yeri… Ek semptomların varlığı: üriner disfonksiyon barsak disfonksiyonu cinsel disfonksiyon hastanın genel sağlık durumu hastanın tercihi Cerrahın deneyimi Dr. F. Demirci. TJOD

42 Sonuç Kolpokleizis – Kısa operasyon ve iyileşme süresi – Uygulama kolaydır – Morbidite ve komplikasyon azdır Uterosakral ligament süspensiyonu – Daha uzun ve anatomik vajinal derinlik – Üreterler sistoskopi ile kontrol edilmelidir Sakrospinöz fiksasyon – Kısa operasyon ve iyileşme süresi – Vajinal aks değişir – Morbidite ve komplikasyon azdır – Daha az başarı oranı Sakrokolpopeksi ile karşılaştırılınca(RCT) Dr. F. Demirci. TJOD

43 Geliyorum diyen maden kazasında yaşamını kaybeden emekçilerimiz ışıklar içinde yatın ! Dr. F. Demirci. TJOD Yılmaz Erdoğan


"Doğal dokular ile transvajinal apikal süspansiyon teknikleri Prof. Dr. Fuat Demirci Kadıköyşifa Sağlık Grubu." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları