Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Çiğdem Özkara İstanbul Universitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Nöroloji ABD.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Çiğdem Özkara İstanbul Universitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Nöroloji ABD."— Sunum transkripti:

1 Çiğdem Özkara İstanbul Universitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Nöroloji ABD

2 NÖBET Epilepsi nöbeti anormal aşırı deşarjlara ve senkron nöronal aktiviteye bağlı çeşitli bulgu ve işaretlerin geçici olarak ortaya çıkmasına denir. NÖBET bir semptomdur !

3 EPİLEPSİ  Epilepsi beynin nöbet geçirme potansiyeli ile karakterize olan, bu durumun nörobiyolojik, kognitif, psikolojik ve sosyal sonuçları ile birlikte ortaya çıkan bir durumdur.  Epilepsi: Tekrarlayıcı provoke olmamış nöbetlerin olduğu veya nöbetlerin tekrarlama eğilimi olan kronik durum  Epilepsi tanımı için en az bir nöbet olması gerekir

4 Nöbet ve Epİlepsİlerİn Epİdemİyolojİsİ  Nöbet Insidans: yaklaşık 80/100,000 /yılda Ömürboyu prevalans: 9% (1/3 selim febril nöbetler)  Epilepsi Insidans: yaklaşık 45/100,000 / yılda Nokta prevalans: 0.5-1%

5  Nöbetlerin ortadan kalkması  İlaç yan etkilerin en aza inmesi  Yaşam kalitesinin artması

6 Epİlepsİ/nöbetİn nedenlerİ  Genetik yatkınlık (TS, NF, metabolik h...)  Konjenital anomaliler (Sturge-Weber, KD)  Ante, perinatal injury (Enf, kanama, anoksi..)  Travma  Enfeksiyonlar (HSV, abse, menenjit, parasitik enf-sistiserkozis)  Vaskuler nedenler (CVA, AVM, venoz tromboz..)  Serebral tumorler  Toksik (alkol, ilaç, ağır metal..)  Metabolik (Ca, Mg, Na, glukoz..)

7 NÖBET VE EPİLEPSİLERİN NEDENLERİ  Bebek ve çocukluk  Prenatal veya doğum travması  Doğumsal metabolizma hastalıkları  Konjenital malformasyonlar  Çocuk ve ergenlik  Idyopatik/genetik sendrom  SSS infeksiyonu  Travma Ergen ve genç erişkin  Kafa travması  İlaç intoksikasyonu ve kesilme*  Daha yaşlı erişkin  İnme  Beyin tümörü  Akut metabolik bozukluklar*  Nörodejeneratif *akut semptomatik nöbetler, epilepsi değil

8 Nöbetin değerlendirilmesi Nöbeti oluşturan özellikler:  Aura: görsel, motor, duysal, otonomik, psişik..  Iktal bulgular: otomatizmler, motor hareketler, emosyonel semptomlar.  Postiktal durum: Todd paralizi, bulantı, kusma, ajitasyon Semiyolojik özelliklerin lateralize ve lokalize edici değeri var ! Hasta ve ailesinin sorgulanması:  Muhtemel risk faktorleri ( travma öyküsü, FS, infeksiyon)  Tetikleyici (menstrasyon, ateş, uyku deprivasyonu, aşırı alkol, refleks durumlar: banyo, şekil, fotik, PC oyunları, orgazm, kompleks kognitif hareketler)  Olayın zamanlaması: uyku, uyanma, uyanık  Süresi

9 Nöbet tetikleyicileri Uyarıcı/diğer prokonvulsan intoksikasyonlar  Sedatif veya etanol kesilmesi  Uyku deprivasyonu  Antiepileptik ilaç azalması veya yetersiz AEİ tedavisi  Hormonal değişiklikler  Stres  Ateş veya sistemik enfeksiyon  Kontuzyon ve/veya kapalı kafa travması  Refleks Metabolik ve Elektrolit Dengesizliği  Düşük (daha seyrek, yüksek) kan şekeri  Düşük sodyum  Düşük kalsiyum  Düşük magnezyum Uyarıcı/diğer prokonvulsan intoksikasyonlar  IV uyuşturucu  Kokain  Efedrin  Bazı bitkisel tedaviler  İlaç azaltmak

10 Epilepsi ile karışan durumlar Bilinç bozukluğu ile giden durumlar  Senkop  Psikiyatrik  Psikojen psödoepileptik nöbetler (PES)  Panik atak  Disosiyatif veya füg durumlar  Migren  TIA  TGA  Metobolik bozukluklar  Parasomniler Motor ve duysal bozukluk ile giden durumlar o Psikojen psödoepileptik nöbet o TIA o Hareket bozuklukları Tikler Paroksismal koreatetoz Paroksismal kinesijenic koreatetoz o Katapleksi

11 Nöbetin incelenmesi Nöbetin temel özelliklerinin belirlenmesi 1. Aniden oluşu: hasta farkındaysa birden elektrik düğmesinin kapanması gibi bir durumu tanımlar, değilse görenler ani oluşunu doğrular 2. Süresi: birkaç saniyeden birkaç dakikaya uzayabilir, myokloniler saniyeden kısa sürebilir, oksipital nöbetler 5 dak uzun sürebilir 3. Steriotipik oluşu: AEİ lar tipini değiştirebilir 4. Hastanın spontan tanımlaması ve hastaya belirli sorularla semptom taranması, görgü tanıklarına hareketlerin sorulması, kendine ne zaman geldiğinin sorulması, postiktal bulgular ( uzun postiktal amnezi, JTK nöbeti senkopdan ayırabilir)

12 Nöbetin değerlendirilmesi Nöbeti oluşturan özellikler:  Aura: görsel, motor, duysal, otonomik, psişik..  Iktal bulgular: otomatizmler, motor hareketler, otonom, emosyonel semptomlar.  Postiktal durum: Todd paralizi, bulantı, kusma, ajitasyon Hasta ve ailesininin sorgulanması uygun durumlar:  Muhtemel risk faktorleri : travma öyküsü, FS, infeksiyon  Tetikleyici: menstrasyon, ateş, uyku deprivasyonu, aşırı alkol, refleks durumlar: banyo, şekil, fotik, PC oyunları, orgazm, kompleks kognitif hareketler  Olayın zamanlaması: uyku, uyanma sonrası, uyanık  Süresi

13 Daha sonra…  Nöbet tipinin belirlenmesinden sonra, hastanın epilepsi sendromu/hastalığının belirlenmesi gelir  Bir epilepsi sendromu bazı belirti ve işaretlerin birlikte ortaya çıkması olarak tanımlanır  Bir epilepsi sendromunun/hastalığının tanımlanması hekimin genetik riski belirlemesini sağlar, uygun tedavi e prognozun belirlenmesine yol açar

14

15

16 Fokal Nöbetler  Hemisferik Lateralizasyon  Bölgesel lokalizasyon

17 Semiyolojik bulgular  Motor ( pozitif- negatif)  Otomatizm  Otonomik  K onuşma Bu özeliklerin çoğu nöbet başlangıcını bir hemisfere lateralize edebilirken, nöbetleri bir loba lokalize edebilen özellikler daha azdır. Örneğin distonik kol hemisferik lateralizasyon açısından daha güvenlidir çünkü TLE veya FLE de görülebilir. Buna karşın bipedal otomatizm FLE düşündürür ama taraf hakkında bilgi vermez.

18 Mesial subtype Amyg-Hc-PHcG Entorhinal cortex (Bartolomei et al. 2005) Mesio-lateral subtype Bartolomei et al Maillard et al Temporal + subtype Barba et al Lateral subtype Bartolomei et al Maillard et al Temporo-polar subtype Chabardès et al Thalamic involvement Guye et al Rosenberg et al Insular spreading (Isnard et al. 2000) Kahane & Bartolomei 2010

19 Pozitif motor fenomen  Kontrlat %95, 3 tip tanımlanmış  DP hastalarda daha uzun nöbet ve eşlik eden özellikler zengin  Iktal aktivite suprasilvian veya frontale yayılıyor  PET da yaygın temporal, ekstratemporal ve putaminal tutulum mevcut

20 Mesiotemporal yapıların merkezde bulunduğu fokal bir networkden temporal lob sınırlarının dışına taşan geniş bir şekilde yayılmış networke uzanan bir continuum

21 TL ile ilişkili hiperkinetik nöbetler temporo polar ve orbito frontal alanları kapsayan bir network ile bağlantılı bulunmuştur.

22 İki tip hipermotor nöbet: Tip I: korku, ajitasyon, vurma, çarpma, vucut hareketler -> ventromesial frontal Tip II: Yatar durumda vucudun yatay hareketleri, ajitasyon hafif,tonic/distonik postur ->mesial premotor

23

24 Epilepsi hastalığı/send. tipleri  Jeneralize vs parsiyel  Idiyopatik vs semptomatik /kriptojenik Nöbet tipi Yaş Risk faktörlerinin öyküsü EEG Etyoloji (görüntüleme) AEİ cevabı

25 Epilepsi sendromlarını değerlendirme kriterleri

26

27

28 EEG nin tanı değeri  EEG epilepsiyi dışlamak için kullanılmamalı  EEG klinik anamnez epilepsi nöbetini işaret ettiği durumlarda tanıyı destekler  Epilepsi nöbet ve sendromlarının sınıflaması konusunda klinik şüphe varsa destekler  Nöbetler özellikle uyku ile ilişkili veya rutin EEG normalse uyku EEG istenebilir  İktal kayıt gorulmek istenirse uzun süreli videoEEG istenir  EEG cekimi standartlar dahilinde yapılmalıdır

29 Görüntülemenin yeri  Nöbete yol açabilecek yapısal anomaliyi görmek amaçlı MRI  BT acil durumlarda veya MR kontrendike ise  MR da lezyon görülmemesi olmadığına kanıt değildir  MR çekim kalitesi önemlidir  MRS lezyon naturunu belirlemek için  fMR fonksiyonel kortex belirlemek için  PET ancak cerrahi hazırlık yapılıyorsa kullanılır

30

31

32 Göz önüne alınması gerekenler  Nöbet tipi/epilepsi  yaş  cins  maliyet  Diğer sağlık sorunları  Yaşam koşulları

33 AEİ kullanım prensipleri  Monoterapi ile başlanmalı  Yavaş titrasyon yapılmalı  Kesilme yavaş yapılmalı  Yan etkilere karşı uyanık olunmalı  İlaç etkileşimleri göz önüne alınmalı

34 Monoterapinin avantajları  İlaç etkileşimleri olmaz  Yan etkiler daha az  Hasta uyuncu daha iyi  Daha ucuz  Hastaların çoğuna yeterli  İkinci ilacı eklemeden monoterapi iyice değerlendirilmeli

35 İlaç düzenli olarak alınmalı Pozolojiye sadık kalınmalı Hekime danışmadan doz değişikliği yapılmamalı Her nedenle olursa olsun ilaç birden kesilmemeli Doz unutma durumlarında ilaç alınmalı Belli aralarla lab. tetkik yapılmalı Yan etkilere karşı hastalar uyarılmalı

36 AEİ seçimi-monoterapi Parsiyel ve sekonder jeneralize TKN  CBZ  VPA  LTG  OXC  LEV Prim.Jen N  VPA  LTG  LEV  TPM Belirsiz nöbetler  VA  LEV  LTG Yan etkiler ve ilaç etkileşimleri her hasta için ilaç seçimini belirler

37 Epilepsi tanısına göre tedavi seçenekleri Jeneralize epilepsiler  Uygun AEİ Dirençli ise  Palyatif cerrahi (Korpus kallosotomi, Vagal sinir uyarımı) Ketojenik diyet Parsiyel epilepsiler  Uygun AEİ Dirençli ise  Rezektif cerrahi Eğer multifokal veya cerrahiye uygun değilse  Vagal sinir uyarımı, İlaç çalışmaları

38 Dirençli epilepsi nedenleri PARSİYELJENERALIZE  Mesial temporal lobe epilepsi –Hipokampal skleroz  Kortikal gelişimsel malformasyon (Kortikal Diplaziler, Sturge Weber Send., Tuberoz Skleroz…)  Tumor  SSS infeksiyonu  Travma  Kronik alkolizm  Serebro Vaskuler Olay  Alzheimer hastalığı  Yenidoğan: Erken infantil epileptik : Ohtahara ve erken myoklonik ensefalopatiler  Süt çocuğu: West S, Dravet S  Çocuk: Lennox-Gastout S  Ergen: Progresif Myoklonik Epilepsi (Lafora, Unverrich Lundborg hastalığı, MERRF..)

39 İlaca dirençli epilepsi (Refrakter, farmakorezistan, intraktabl)  “Uygun antiepileptik ilaçların yeterli dozda, yeterli sürede verilmesi karşın nöbetlerin devam etmesi”  Hastanın yaşam kalitesi nöbetler, AEİ’lar ve nöbetlerin sosyal sonuçları nedeniyle bozulur  Tanımlamada bir görüş birliği yoktur

40 Dirençli nöbetleri olan hastaya yaklaşım basamakları ?  Tanının gözden geçirilmesi: 1. Bu bir epilepsi mi? 2. Ne tip bir epilepsi?  İlaç uyuncu ve dozdan emin olunması  Hastanın psikolojik/ psikiyatrik durumunun göz önüne alınması  Yaşam koşullarının gözden geçirmesi

41 Sık nöbetlerin ve/veya epilepsinin etkisi Antiepileptik ilaçların davranışlara etkisi Hastanın psikolojik/psikiyatrik durumu 1. Kognisyon 2. Psikiyatrik yan etkiler

42 * Kanner et al., Epilepsy & Behavior 2000 ** Matsuura, Neurosurg Psychiatry 1999 Belirgin depresyonu olan 100 hastalık bir seride 28% AEİ la tetiklenmiş * Psikozlu bir hasta serisinde 40% AEİ la tetiklenmiş ! ** AEİ ların tetiklediği depresyon ve psikoz prevalansı

43 Yeni AEİ lerle yapılan kontrollü çalışmalarda depresyon ve psikoz insidansı Besag 2001, Janssen Cilag 1996, Levinson and Devinsky 1999 Psikoz (%) Depresyon (%) Vigabatrin Lamotrigin Gabapentin Topiramat – 18* Tiagabin 0.8 – 2 5 Levetiracetam 0.3 – * Doza bağımlı

44 Dirençli epilepsili hastaya yaklaşım basamakları ?  Tanının gözden geçirilmesi: 1. Bu bir epilepsi mi? 2. Ne tip bir epilepsi?  İlaç uyuncu ve dozdan emin olunması  Hastanın psikolojik/ psikiyatrik durumunun göz önüne alınması  Yaşam koşullarının gözden geçirmesi Uyku deprivasyonu Uyku bozuklukları Ağır iş yükü Presipitan durumların uzaklaştırılması: alkol, refleks.. Stres yönetimi

45 Diğer Tedavi Seçenekleri Hasta ve ailesine umutsuz bir tablo çizilmemelidir!!!  Cerrahi  Elektronik uyaranlar  Diyet  Davranışsal tedavi

46 Cerrahi Girişim ile İyileştirilebilir Sendromlar  Mesial Temporal Lob Epilepsisi ve hipokampal skleroz  Sınırları belirgin, epileptojenik lezyonlara bağlı epilepsi  Nöronal migrasyon anomalisi ve diğer gelişimsel bozukluklar  Yaygın hemisferik lezyona bağlı unilateral ve sekonder jeneralize epilepsi  Ağır nörolojik defisitli geniş destruktiv/atrofik lezyonlar  MRI lezyonu gösterilememiş ancak muhtemelen semptomatik parsiyel epilepsiler

47 Cerrahi yaklaşım basmakları  Non invasive değerlendirme  Invasiv değerlendirme  Cerrahi  Takip

48 Mesial Temporal Lob Epilepsi EEG: ön temporal keskin/yavaş dalga Nöropsikoloji: material spesifik bellek bozukluğu MRI: Hipokampal atrofi ve skleroz Patoloji: HS (özgün nöron kaybı) Öykü: kompleks febril nöbet Başlangıç: 1. dekad sonu Prognoz: remisyon, dirençli Nöbet: Aura, kompleks parsiyel SJTKN seyrek NM: normal

49 Elektronik uyarı  VNS  Responsive neurostimulation system (RNS)  Talamusun anterior nukleus uyarılması

50 Ketojenik diyetModifiye Atkins diyeti  Yüksek yağ, yeterli protein, düşük karbonhidrat  Yağ : protein, KH ; 4:1  Hastane yatışı gerekir  Hem nöbet engelleyici ham de hastalık modifiye edici etkisi  Gıda çok dikkatli seçilmelidir  Sıklıkla çocuklarda uygulanır  Sınırlı karbonhidrat: g/gün  Sınırsız protein ve yağ  Epilepside bazı yeni çalışmalar  Genç ve erişkin hastalar için daha tolere edilebilir bir tedavi olabilir

51 AEİ’lerin yüksek doz ve çok sayıda kullanılması  yan etkiler ve tedavi maliyetinde artış Mortalite genel nüfusa göre iki kat fazla Psikososyal yaşam olumsuzlukları: Yaşam kalitesinde düşme :iş, eğitim, çalışma, spor, eğlence ve motorlu araç sürücülüğü gibi konularda sınırlamalar Depresyon oranında artma ve kognitif sorunlar

52 Vagal sinir uyarımı: Sol vagus sinirinin önceden programlanmış ve cilt altına yerleştirilmiş bir cihazla uyarılması Ketojenik diyet: Alınan kalorinin %80 ninin yağlardan elde edilmesine dayalı Psikolojik tedavi: davranışsal, kognitif ve psikodinamik yaklaşımlar

53 Nöbet oluşumunda rol alan yapılar  Nöronlar  İyon kanalları  Reseptörler  Glia  İnhibitör ve eksitatör

54 Nöronun epileptojenik özelliklerini belirleyen faktörler: 1. Uyarılabilme (Eksitabilite): Nöron veya nöron grubunun uyarıldığı zaman deşarj olmaya eğilimi 2. Senkronizasyon : Nöron grubunda nöronal ateşlemenin fonksiyonel bir output oluşturabilmek için belli bir organizasyon içinde olması

55 Nöronun uyarılabilirliği  Uyarılabilir membranın özellikleri ve mikroçevresi  Hücre içi olaylar  Nöronal elemanların yapısal özellikleri  Nöronlar arası bağlantılar

56 SENKRONİZASYON  Çevresel inhibisyon mekanizmalarının yıkılması ile oluşur. (app nöronla klinik bulgu yok)  GABA erjik transmisyonun labilleşmesi  Dendritik yapıda, reseptor veya kanalların densitesinde veya ekstrasellüler iyonlarda kronik değişiklikler  Mekanizmaları anlasak da hala nöbeti o anda başlatan olayın nedenini bilmiyoruz  (kortikal kolinerjik, noradrenerjik, serotonerjik…)

57 Nöbet oluşumu Ç.Özkara, V. Ulusal Epilepsi Kongresi nöbetkontrol

58 Glutamat GABA GABA 1)Konvülsif tip (eksitatör aşırıetkinlik) 2) Konvülsif olmayan tip (inhibitör aşırı etkinlik)

59  Depolarizasyon fazı  Depolarizasyon fazı:  Eksitator glu aracılı kanallar: AMPA, NMDA  Voltaj kapılı Ca kanalları  Hiperpolarizasyon sonrası fazı  Hiperpolarizasyon sonrası fazı:  Ca ve voltaj bağımlı K kanalları  GABA A aracılı Cl, GABA B aracılı K

60 İyon Kanalı Nedir?  Nöronal sitoplazmik membran iyonlara geçirgen değildir  Bu sayede istirahat membran potansiyeli devam eder  İyonlar membranı transport sistemleri ile aktif olarak aşarlar  İyonik mekanizmalar: # iyon pompaları # voltaj-kapılı iyon kanalları # ligand-kapılı iyon kanalları

61 Membrandan İyon Geçişi  İyon pompası; ATP ’ ye bağımlı Na/K pompası  Voltaj-kapılı iyon kanalları; aksiyon potansiyeli voltaj-kapılı Na kanalı voltaj-kapılı K kanalı  Ligand-kapılı iyon kanalları;

62 İyon Kanalları  Hetero-oligomerik membran proteinleri  2-6 adet altüniteleri ve trasmembranal segmentleri mevcut  Örnek: Na + kanalının ,  1 ve  2 altüniteleri

63 Voltaj-Kapılı İyon Kanalları  iyon permeabilitesinde hızlı değişikliğe yol açar  sinyalin akson ve dendrit boyunca hızlı yayılımı gerçekleşir  Na +, K +, Ca 2+ kanalları  GEFS + hastalarında, çocukluk çağının ağır miyoklonik epilepsilerinde Na kanalının yapısında değişiklik olduğu  Wallace et al, Febrile seizures and generalized epilepsy associated with a mutation in Na-channel  1 subunit gene SCN1B. Nat Gen  Claes et al, De novo mutations in sodium-channel gene SCN1A cause severe myoclonic epilepsy in infancy. Am J Hum Genet 2001.

64 Voltaj-Kapılı İyon Kanalları  Na + kanalının  1 altünitesindeki mutasyon: GEFS + kanalın hızlı inaktivasyon tipinde gecikme  K + kanalının 2 altünite mutasyonu benin neonatal ailevi konvulsiyonların altta yatan nedeni Bir çok K + akım tipi vardır; M akımı, muskarinik asetilkolin reseptör aktivasyonu ile inhibe edildiğinden böyle adlandırılır M-akım defekti benin neonatal ailevi konvulsiyonların altta yatan nedeni Biervert et al, A potassium channel mutation in neonatal human epilepsy. Science 1998.

65 Nöbet Oluşumunun Hücresel Mekanizmasına İyon Kanalı Açısından Bakış  Eksitasyon 1) Voltaj kapılı kanal açılması ile iyonik akımın tetiklenmesi; Na, Ca akımları 2) Ligand-kapılı kanal açılması ile iyonik akımın tetiklenmesi; nörotransmiter glutamat, aspartat salınımı  İnhibisyon 1) Voltaj kapılı kanal açılması ile iyonik akımın tetiklenmesi; içeri Cl akımı, dışarı K 2) Ligand-kapılı kanal açılması ile iyonik akımın tetiklenmesi; nörotransmiter GABA

66 Nörotransmiter Nasıl Etki Eder?  Postsinaptik membrandaki kendilerine özgü reseptörleri etkileyerek  Daha az sıklıkla; postsinaptik membranı etkileyerek sinyal transdüksiyonuna yol açarak

67 Reseptörler  Nörotransmiterler aracılığıyla gerçekleşen kimyasal sinyali biyolojik sinyal haline çevirirler  Membranda yerleşmişlerdir  Altgrupları: 1. İyonotropik reseptörler; iyon kanalına kenetli “ ion channel gating ” 2. Metabotropik reseptörler; ikinci ulak sistemine kenetli reseptörler - G-proteinine kenetli reseptörler

68 GABA ve Epilepsi  Amino asid yapılı nörotransmiter  Sentezlenmesi L-glutamik asidden glutamik asid dekarboksilaz (GAD) aracılığıyla olur  Etkilerine GABA A ve GABA B reseptörleri aracılık eder  Presinaptik ucta ve gliada GABA transaminaz (GABA- T) ile metabolize edilir  GABA A postsinaptik yerleşimli, iyonotropik reseptör, antagonistleri: bikukulin, pikrotoksin  GABA A ile hızlı İPSP ’ ler, GABA B ile yavaş İPSP ’ ler tetiklenir

69 presinaptik terminal sinaps postsinaptik membran iyonotropik reseptör: GABA A res hücre içi GABA-A reseptörü Cl kanalı GABA

70

71 GABA B Reseptörleri  GABA B post ve presinaptik yerleşimli, metabotropik reseptör ailesinden antagonistleri: faklofen, saklofen Presinaptik GABA B res Postsinaptik yerleşimli GABA B

72 Glutamat (Glutamik Asit)  Amino asid yapılı nörotransmiter  İyonotropik ve metabotropik reseptörleri  İyonotropik: NMDA, Kainat, AMPA  Metabotropik: mGluR1-8  NMDA alttipleri NR1, NR2  NMDA aktive olunca özellikle Ca 2+ kanalı açılır, yavaş EPSP ’ e yol açar, antagonistleri; MK-801 (dizosilpin), APV (AP-5), ketamin  AMPA ve Kainat reseptörleri Na + ve K + kanalları ile kenetlidir, hızlı EPSP ’ den sorumludurlar

73 Kostopoulos, 2001 TCs: specific thalamo-cortical cells TCns: non-specific thalamo-cortical cells RTN: reticular thalamic nucleus PN: Pyramidal neurons

74 PARSİYEL NÖBET  Nöbet fokusu olarak adlandırılan küçük bir hücre grubundan kaynaklanır.  Artmış uyarılabilme özelliğini (skar, kan pıhtısı, tumor..) tetikleyebilirler  Fokusun bulunduğu bölgeye özgü semptomlar çıkar

75 Nöbetin fazları İnteriktal period nöronal senkronizasyon sekonder jeneralizasyon Hayvan deneylerinden bilgi elde ediyoruz !

76 A. Nöbet başlangıcında nöronlar uzun süreli depolarize olur, GABA aracılı inhibisyon bozuk, Glu aracılı ekst. Artmış-TONİK FAZ Gaba aracılı inhib zamanla döner,nöronlar osilasyona girer-KLONİK FAZ B. Çevresel inhib. Bozuk, nöronlar senkron olarak eksite, uzak nöronlara AP yolluyor ve nöbet etrafa yayılıyor

77 PAROXYSMAL DEPOLARISING SHIFT = HIGH FREQUENCY ACTION POTENTIAL DISCHARGE SUPERIMPOSED TO A SUSTAINED DEPOLARISING ENVELOPE Matsumoto and Ajmone-Marsan 1964

78 A. Nöbet odağı içinde interiktal PDS PDS aksiyon potansiyeli burstlerini tetikleyen geniş depolarizasyon içerir. Depolarizasyon: AMPA, NMDA, voltaj bağımlı Ca kanalları Hiperpolarizasyon:GABA, voltaj ve Ca bağımlı K kanalları B. Temel kortikal döngü

79 PROGRESSION OF EPILEPTIC PROCESS EPILEPTOGENIC LESION - genetically programmed lesion - head trauma - stroke - infection - status epilepticus EPILEPSY (spontaneous seizures) COGNITIVE DECLINE REORGANIZATION OF NEURONAL CIRCUITS - neuronal loss (acute, delayed) - neurogenesis - gliosis - plasticity (axonal, dendritic) - angiogenesis - inflammation - molecular reorganization LATENCY PERIOD (epileptogenesis) NO PROGRESSION GOOD SEIZURE CONTROL DRUG- REFRACTORY WORSENING OF COGNITIVE DECLINE REORGANIZATION CONTINUES RECURRENT SEIZURES Current treatment

80 A.L.Hodkin and A.F. Huxley: bir sinir lifinden kaydedilen aksiyon potansiyeli. Nature 144, İstirahat membran potansiyeli: mV

81 Interiktal deşarjlar A.Normal Hc piramidal hücrede ritmik deşarjlar B. Bikukulinle (GABA A inb.) perfuze edilmiş, Hc hüc depolarize ve superimpoze AP ateşliyor. Memb. hiperpolarize olması, AP ateşlemesini önler geniş PDS olur

82 A. Nöbet başlangıcında nöronlar uzun süreli depolarize olur, GABA aracılı inhibisyon bozuk, Glu aracılı ekst. Artmış-TONİK FAZ Gaba aracılı inhib zamanla döner,nöronlar osilasyona girer-KLONİK FAZ B. Çevresel inhib. Bozuk, nöronlar senkron olarak eksite, uzak nöronlara AP yolluyor ve nöbet etrafa yayılıyor

83 Nöbet fokusunun oluşumu nöron döngülerindeki eksitator and inhibitor mekanizmalara bağlıdır

84 A. Nöbet odağı içinde interiktal PDS PDS aksiyon potansiyeli burstlerini tetikleyen geniş depolarizasyon içerir. Depolarizasyon: AMPA, NMDA, voltaj bağımlı Ca kanalları Hiperpolarizasyon:GABA, voltaj ve Ca bağımlı K kanalları B. Temel kortikal döngü

85 Epilepsi Cerrahisi’nin tanımı  Birincil amacı tedaviye dirençli epilepsiyi ortadan kaldırmak olan cerrahi girişim  nöbetleri mümkün olduğunca azaltmak  yan etkileri en aza indirmek  yaşam kalitesini attırmak

86 Hedef: Epileptojenik alan Nöbetlerin başlaması için gerekli ve yeterli olan alan Nöbetlerin ortadan kalkması için bu alanın çıkarılması veya bağlantılarının kesilmesi gerekli

87  1. Basamak: Aday hasta seçimi  2. Basamak: Cerrahi öncesi değerlendirme  3. Basamak : Cerrahi girişim  4. Basamak: Cerrahi sonrası izlem

88 Cerrahi yaklaşım basmakları  Non invasive değerlendirme  Invasiv değerlendirme  Cerrahi  Takip

89 Cerrahi Öncesi Değerlendirme noninvaziv Öykü (nöbet takvimi), fizik ve nörolojik muayene EEG kayıtları Saçlı deri video-EEG monitorizasyon MRI (MRS, fMRI) inceleme PET, SPECT Nöropsikolojik inceleme Psikiyatrik inceleme Yarı-invaziv Sfenoid elektrod Foremen ovale IAT (intrakarotid amobarbital testi) Invaziv Intrakraniyal kayıt  Subdural-epidural elektrodlar  Derinlik elektrodları Peroperatuar kayıt

90 Kronik İntrakraniyal Kayıt  Odak lateralizasyonu  Odak lokalizasyonu  Odağın belli bir lob içindeki yerinin tanımlanması  Kortikal haritalama  Araştırma amaçlı:  Normal ve anormal beyin fizyolojisinin incelenmesi (EEG, EP, tek nöron kayıtları) pasif veya aktif durumlarda kayıt

91 Avantajları  Korteksle direkt ilişkili, kafatası ve saçlı deri dokusunun dalgaları zayıflatıcı (attenuate) veya değiştirici etkisi yok,  interiktal ve iktal keskinlerin hızlı komponentleri (beta, gama) daha kolay görülür

92  EMG artefaktı yok  Normalde saçlı deri elektrodları ile saptanamayacak kadar güçlü sinyal yayınlamayan küçük nöron havuzlarının sinyalini kaydedebilir (8-20 kat yüksek ampl.)  Saçlı deri ve sfenoidlerden daha önce nöbeti yakalar  İnteriktal keskinler daha çok sayıda ve lokalizasyonda yakalanabilir

93 Dezavantajları  Sadece sınırlı bir korteks bölgesi taranabilir  Derin sulkus ve gyruslardan kayıt alınamaz (subdural)  Cerrahi müdahale gerektirdiği için hasta için zordur  Her ne kadar komplikasyon riski çok düşük olsa da kullanılma sıklığını azaltır

94 Kullanılan elektrodlar İnvaziv  Subdural elektrodlar  Şerit (strip), ızgara (grid )  Epidural elektrodlar  Peg elektrodları  Derinlik elekrodları Yarı invaziv  Foremen ovale elektrodları  Sfenoid elektrodlar

95 Subdural Elektrotlar  Yüzeyel, interhemisferik, bazal kortikal odak  2-4mm çap, 10mm aralarla yerleşmiş, 4X4, 8X8..,  Platinium  Sıklıkla referans kayıt tercih,ref: ekstrakraniyal, verteks  Derinlik elektrotlarına üstünlüğü:  Stereotaktisi gerekmeden burrhole (strip), kraniotomi (grid) aracılığı ile kolay implantasyon,  geniş kortikal yüzeylerden kayıt alabilme  beyin dokusunu penetre etmediğinden daha az kanama riski  Dezavantajları: derindeki yapılardan kayıt alamamaları ve yerleştirilmelerinin daha kaba olması

96

97 Subdural Grid Elektrotları  Kraniotomi ile yerleştirilirler  Kortikal yerleşimli epileptojenik alanların sınırlarını belirlemek  Fonksiyonel bölgelerle ilişkisini değerlendirmede yardımcı olmak

98

99 Derinlik elektrodları  Sterotaktik frame veya frame olmadan aynı teknikle burrhole açılarak  0.8mm çap,2mm uzunluğunda, 1.5mm aralıklı, 5,10, 15 kontaktlı  Derin yapılardan kayıt (amigdala, hipokampus, sulcus derinlikleri..)  Fleksibl,MR uyumlu kontaktlar  Platinium  Sınırlı bir alandan kayıt  Doğru 3D örnekleme

100

101


"Çiğdem Özkara İstanbul Universitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Nöroloji ABD." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları