Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

GER İ ATR İ K HASTALARDA AMEL İ YATHANE DI Ş I ANESTEZ İ UYGULAMALARI Doç. Dr. Leyla İ yilikçi DEÜTF Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, 2009.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "GER İ ATR İ K HASTALARDA AMEL İ YATHANE DI Ş I ANESTEZ İ UYGULAMALARI Doç. Dr. Leyla İ yilikçi DEÜTF Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, 2009."— Sunum transkripti:

1 GER İ ATR İ K HASTALARDA AMEL İ YATHANE DI Ş I ANESTEZ İ UYGULAMALARI Doç. Dr. Leyla İ yilikçi DEÜTF Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, 2009

2 138 YAŞ ’de öldü

3 GERİATRİK YAŞ (>YAŞ 65) Ülkemizde halen yaklaşık 4 milyon olan geriatrik yaş grubu 2010 yılında 5 milyon 2020 yılında 7-8 milyon 2050 yılında 12 milyona “ulaşacağı tahmin edilmektedir”

4 Günümüzde geriatrik hastalara çok çeşitli alanlarda tanı ve tedavi amaçlı ameliyathane dışı anestezi uygulamalarına ihtiyaç duyulmaktadır Günümüzde geriatrik hastalara çok çeşitli alanlarda tanı ve tedavi amaçlı ameliyathane dışı anestezi uygulamalarına ihtiyaç duyulmaktadır Hasta grubunun geriatrik grup olması anestezi riskini ve komplikasyonlarını artırmaktadır Hasta grubunun geriatrik grup olması anestezi riskini ve komplikasyonlarını artırmaktadır

5

6 Yaşlılar; pediatrik olgular gibi farklı fizyoloji ve farmakolojik yanıt paternine sahip olgulardır

7 Ameliyathane Dışı Anestezi Uygulamaları Hasta Özellikleri Yandaş hastalıklar (HT, KAH, KOAH, DM, RY,Demans vb) Yandaş hastalıklar (HT, KAH, KOAH, DM, RY,Demans vb) Geçirilmiş operasyonlar Geçirilmiş operasyonlar Fizik muayenede değişiklikler Fizik muayenede değişiklikler Laboratuvar bulgularında değişiklikler Laboratuvar bulgularında değişiklikler Kullanılan ilaçların çokluğu (Polifarmasi) Kullanılan ilaçların çokluğu (Polifarmasi) ASA III veya IV grubu hastalar ASA III veya IV grubu hastalar D olu mide (Acil girişimlerde) D olu mide (Acil girişimlerde) Yasal ve etik sorunlar (onam alma zorluğu, yasal varis olmaması, g irişim yapılmalı mı?) Yasal ve etik sorunlar (onam alma zorluğu, yasal varis olmaması, g irişim yapılmalı mı?)

8 Ameliyathane Dışı Anestezi Uygulamaları Yapılan Bölümler Radyoloji Bölümü Radyoloji Bölümü MRI, BT MRI, BT Girişimsel Radyoloji Girişimsel Radyoloji Kisthidatik aspirasyonu, Kisthidatik aspirasyonu, Karaciğer biyopsisi Karaciğer biyopsisi Böbrek biyopsisi Böbrek biyopsisi Meme biyopsisi Meme biyopsisi Tiroid biyopsisi Tiroid biyopsisi Aort anevrizması nedeniyle stent konması Aort anevrizması nedeniyle stent konması Karotid arter stenozu nedeni ile stent konması Karotid arter stenozu nedeni ile stent konması Transjugular intrahepatik portosistemik şant (TIPS) Transjugular intrahepatik portosistemik şant (TIPS) Serebral embolizasyon Serebral embolizasyon Gastroenteroloji Bölümü Gastroenteroloji Bölümü Gastroskopi Gastroskopi Kolonoskopi Kolonoskopi Perkutan endoskopik gastrostomi (PEG açılması) Perkutan endoskopik gastrostomi (PEG açılması) Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) Üroloji Bölümü Üroloji Bölümü Ekstracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) Ekstracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)

9 Erişkin kardiyoloji Erişkin kardiyoloji Pace maker takılması Pace maker takılması Automatic implantable cardioverter-defibrillator (AICD) takılması, Automatic implantable cardioverter-defibrillator (AICD) takılması, Koroner anjiografi Koroner anjiografi Radyasyon Onkolojisi Radyasyon Onkolojisi Çeşitli nedenlerle radyoterapi planlanan olgular (beyin, akciğer, brakiterapi uygulamaları) Çeşitli nedenlerle radyoterapi planlanan olgular (beyin, akciğer, brakiterapi uygulamaları) Hematoloji ve Onkoloji Bölümleri Hematoloji ve Onkoloji Bölümleri Kemik iliği uygulaması Kemik iliği uygulaması Intratekal kemoterapi uygulaması Intratekal kemoterapi uygulaması Psikiyatri Bölümü Psikiyatri Bölümü Elektrokonvülzif Tedavi (EKT) Elektrokonvülzif Tedavi (EKT) Göğüs Hastalıkları Bölümü Göğüs Hastalıkları Bölümü Bronkoskopi Bronkoskopi

10 Ameliyathane Dışı Anestezi Uygulamalarında Teknik Donanım Oksijen Kaynağı Oksijen Kaynağı Aspiratör Aspiratör Acil hava yolu şartları için ekipman ve ilaçlar Acil hava yolu şartları için ekipman ve ilaçlar Anestezi Makinası Anestezi Makinası Monitör (SpO 2,KAH,TA,ısı) Monitör (SpO 2,KAH,TA,ısı) BIS Monitörizasyonu BIS Monitörizasyonu Yeterli elektrik çıkışları Yeterli elektrik çıkışları Yeterli ışıklandırma Yeterli ışıklandırma Defibrilatör Defibrilatör Yeterli, çalışma sahası Yeterli, çalışma sahası İletişim aracı İletişim aracı Minerva Anesthesiol 2000,66(5), Minerva Anesthesiol 2000,66(5),

11 Anestezi tekniğinin seçimi Geriatrik yaş grubunun özelliklerine, kullanılan ilacın hemodinami üzerine olan etkilerinin iyi bilinmesine göre değişmektedir Geriatrik yaş grubunun özelliklerine, kullanılan ilacın hemodinami üzerine olan etkilerinin iyi bilinmesine göre değişmektedir

12 Ameliyathane Dışı Anestezi Uygulamalarında Anestezi Tekniği Sedasyon (Bilinçli veya derin sedasyon) Sedasyon (Bilinçli veya derin sedasyon) Genel Anestezi Genel Anestezi Rejyonal Anestezi Rejyonal Anestezi Iyilikci L,Çakmak S,Ögdül E Türk Anest Rean Der. Dergisi;34(3) , 2006

13 Sedasyon uygulamasında riskli durumlar Solunum Sistemine ait (Pnömoni, trakeal stenoz, kronik akciğer hst.) Solunum Sistemine ait (Pnömoni, trakeal stenoz, kronik akciğer hst.) KVS (KKY, KAH, HT) KVS (KKY, KAH, HT) GİS (reflü, karaciğer hst, dolu mide, gastroparezi) GİS (reflü, karaciğer hst, dolu mide, gastroparezi) Nörolojik sisteme ait (İKB artma, apne, epilepsi,demans) Nörolojik sisteme ait (İKB artma, apne, epilepsi,demans) Diğerleri (elektrolit bozuklukları, anatomik bozuklukları vd.) Diğerleri (elektrolit bozuklukları, anatomik bozuklukları vd.)

14 Bilinçli Sedasyon Tekniği Koruyucu reflekslerin sürdüğü, hastanın kendi havayolu açıklığını koruyabildiği Koruyucu reflekslerin sürdüğü, hastanın kendi havayolu açıklığını koruyabildiği Fizik uyarı ve sözlü komutlar ile istenilen yanıtı verdiği Fizik uyarı ve sözlü komutlar ile istenilen yanıtı verdiği “Ameliyathane dışı anestezi uygulamalarında en sık kullanılan yöntemdir” “Ameliyathane dışı anestezi uygulamalarında en sık kullanılan yöntemdir”

15 Kullanılan İlaçlar Midazolam Midazolam Tiyopental-Metoheksital Tiyopental-Metoheksital Propofol Propofol Ketamin (??) Ketamin (??) Etomidate Etomidate Opioidler (Fentanil, remifentanil) Opioidler (Fentanil, remifentanil) Flumazenil-Nalokson (??) Flumazenil-Nalokson (??)

16

17 ElektroKonvülzif Tedavi (EKT) Feokromasitoma Feokromasitoma Artmış IKB, enfarkt Artmış IKB, enfarkt Aorta ve serebral anevrizma Aorta ve serebral anevrizma KVS de iletimde defekt KVS de iletimde defekt Ağır solunumsal problemler Ağır solunumsal problemler ASA 4-5 ASA 4-5

18 Metoheksital 20 mg Metoheksital 20 mg Remifentanil 60 µg Remifentanil 60 µg Süksinilkolin Süksinilkolin J ECT 24:1,2008,96-98 J ECT 24:1,2008,96-98

19 EKT Metoheksital Metoheksital Tiyopental Tiyopental Propofol Propofol Remifentanil Remifentanil Süksinilkolin Süksinilkolin Rokuronyum Rokuronyum

20 69 yaşında 69 yaşında Orbital Kavörnöz Hemanjiyom Orbital Kavörnöz Hemanjiyom Major Depresyon Major Depresyon Tiyopental-Süksinilkolin Tiyopental-Süksinilkolin Kan basıncı EKT sonrası 195/90 mmHg esmolol tedavisi Kan basıncı EKT sonrası 195/90 mmHg esmolol tedavisi J ECT 20:4, 2004, J ECT 20:4, 2004,

21 EKT’de Komplikasyonlar Parasempatik uyarı:Bradikardi, asistoli, prematür atımlar Parasempatik uyarı:Bradikardi, asistoli, prematür atımlar Hipotansiyon Hipotansiyon Salivasyon, başağrısı Salivasyon, başağrısı Konfüzyon Konfüzyon Ajitasyon Ajitasyon Nöroendokrin yanıtta artma Nöroendokrin yanıtta artma Hiperglisemi Hiperglisemi

22 Hipertansiyon ve taşikardi için esmolol, esmolol nöbet aktivitesini azaltır Hipertansiyon ve taşikardi için esmolol, esmolol nöbet aktivitesini azaltır Glikopirolat, bradikardi ve asistoliyi önlemede atropinden daha etkili, antikolinerjik etkisi santral değildir. Glikopirolat, bradikardi ve asistoliyi önlemede atropinden daha etkili, antikolinerjik etkisi santral değildir.

23 MRG Manyetik alana ait sorunlar Manyetik alana ait sorunlar Anestezi ekipmanına ait sorunlar Anestezi ekipmanına ait sorunlar Hastayla ilişkili sorunlar Hastayla ilişkili sorunlar

24 Manyetik alana ait sorunlar Pace maker, ICD Pace maker, ICD Nikel ve kobalt içeren her türlü materyal (implante cihazlar,vb) Nikel ve kobalt içeren her türlü materyal (implante cihazlar,vb)

25 Hastaya ait sorunlar Hastaya ulaşabilme Hastaya ulaşabilme Hipotermi tehlike (tüpün içinde hava akımı ısı kaybına yol açar) Hipotermi tehlike (tüpün içinde hava akımı ısı kaybına yol açar) Psikolojik sorunlar (Panik atak, klostrofobi, anksiyete) Psikolojik sorunlar (Panik atak, klostrofobi, anksiyete)

26 Girişimsel Radyolojide Uygulamalar Girişimsel Radyoloji Girişimsel Radyoloji Kisthidatik aspirasyonu Kisthidatik aspirasyonu Karaciğer biyopsisi Karaciğer biyopsisi Böbrek biyopsisi Böbrek biyopsisi Meme biyopsisi Meme biyopsisi Tiroid biyopsisi Tiroid biyopsisi Aort anevrizması nedeniyle stent konması Aort anevrizması nedeniyle stent konması Karotid arter stenozu nedeni ile stent konması Karotid arter stenozu nedeni ile stent konması Transjugular intrahepatik portosistemik şant (TIPS) Transjugular intrahepatik portosistemik şant (TIPS) Serebral embolizasyon Serebral embolizasyon

27 Endovasküler Girişimler

28 Anestezi Tekniği Genel Anestezi Genel Anestezi Rejyonal Anestezi (Spinal,epidural,KSE) Rejyonal Anestezi (Spinal,epidural,KSE) Lokal Anestezi Lokal Anestezi Sedasyon Sedasyon

29 Endovasküler Girişimler 72 Yaş kadın hasta, kritik TAA 72 Yaş kadın hasta, kritik TAA Arteriyel hipertansiyon, lipid metabolik bozukluğu, Takayasu hastalığı, obesite, dermatopolimyozit, lokal ve kontras madde allerjisi Arteriyel hipertansiyon, lipid metabolik bozukluğu, Takayasu hastalığı, obesite, dermatopolimyozit, lokal ve kontras madde allerjisi Epidural anestezi ve sedasyon Epidural anestezi ve sedasyon Stent sonrası hemodinamik bozukluk sonucu genel anestezi Stent sonrası hemodinamik bozukluk sonucu genel anestezi Sonuç olarak;TAA da genel anestezi tercih edilebilir Sonuç olarak;TAA da genel anestezi tercih edilebilir Monsma M, Herrera P, Moreno ve ark. Rev Esp Anesthesiol Reanim 52:2005 Monsma M, Herrera P, Moreno ve ark. Rev Esp Anesthesiol Reanim 52:2005

30 231 hasta AAA için girişim 231 hasta AAA için girişim 14 hastaya De ks medetomidin ile sedasyon (alfa-2 reseptör agonisti) 14 hastaya De ks medetomidin ile sedasyon (alfa-2 reseptör agonisti) 22 hastaya ise genel anestezi 22 hastaya ise genel anestezi Brown JB, Zakhary S, Roger L ve ark. Proc (Baylor Med Cent) 19(3):2006 Brown JB, Zakhary S, Roger L ve ark. Proc (Baylor Med Cent) 19(3):2006

31 De ks medetomidin Genel Anestezi Yaş (yıl) 74.1 ± ± 7.2 ASA33 Cerrahi süre ( dk ) 125 ± ± 63.0 Anestezi süresi ( dk ) ± ± 55.5 Ba zal kan basıncı 135/74 ± 22.4/ /73 ± 21.5/9.2 Bazal atım hızı 70.7 ± ± 12.2 De ks medetomidin do zu (mcg/kg/h) 0.52 ± 0.16 NA Sevoflurane (end-tidal) NA 1.81 ± 0.46 Midazolam (mg) 3.5 ± ± 1.5 Fentan i l (mcg) ± ± Fenilefrin (mcg) ± ± PACU fentanyl (mcg) 7.1 ± ± 23.9 PACU morfin (mg) 0.14 ± ± 10.5 PACUağrı skoru 1.78 ± ± 2.12 PACU zamanı ( dk )

32 10 hasta (4 hasta AAA, 5 hasta TAA, 1 hasta TAA-AAA) 10 hasta (4 hasta AAA, 5 hasta TAA, 1 hasta TAA-AAA) Yaş ortalaması 71.7 ± 7.1 yaş (62-83) Yaş ortalaması 71.7 ± 7.1 yaş (62-83) Epidural anestezi – lokal anestezi ile destek Epidural anestezi – lokal anestezi ile destek Hastane mortalitesi yok Hastane mortalitesi yok Mortalite 2 ay sonra 1 hastada MI nedeniyle Mortalite 2 ay sonra 1 hastada MI nedeniyle Köksal C, Özcan V, Sarıkaya S, Aydın B ve ark. Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 12:2004

33 TAA’da perioperatif stroke ( ) 196 hasta 196 hasta Yaş ortalaması 68.6±13.5 Yaş ortalaması 68.6± hastada hemisferik infarkt 2 hastada hemisferik infarkt 5 hastada serebellum da (akut posterior sirkulasyonda) infarkt 5 hastada serebellum da (akut posterior sirkulasyonda) infarkt 1 hastada anterior ve posterior sirkulasyon da infarkt 1 hastada anterior ve posterior sirkulasyon da infarkt Nörolojik defisitin erken saptanması önemlidir Nörolojik defisitin erken saptanması önemlidir Feezor RJ, Martin TD,Hess PJ ve ark. J Endovasc Ther 14:2007] Feezor RJ, Martin TD,Hess PJ ve ark. J Endovasc Ther 14:2007]

34 DEÜTF Hastanesinde uygulanan (KSE ile) girişimler (n=85) Yaş (65-92 yıl) Yaş (65-92 yıl) Hastanede ortalama kalış süresi 2-3 gün Hastanede ortalama kalış süresi 2-3 gün Kan transfüzyonu 2 Ünite Kan transfüzyonu 2 Ünite Perioperatif mortalite yok Perioperatif mortalite yok 2 olguda iliak tromboz (fem-fem bypass) 2 olguda iliak tromboz (fem-fem bypass)

35 Gastroenterolojik Girişimlerde Anestezi Endoskopi Endoskopi Kolonoskopi Kolonoskopi ERCP ERCP Double balon Double balon PEG Açılması PEG Açılması

36 85 hasta üst gastrointestinal endoskopi 85 hasta üst gastrointestinal endoskopi Yaş ortalaması 84 Yaş ortalaması 84 Sedasyon 30 µg/kg midazolam-salin (placebo) Sedasyon 30 µg/kg midazolam-salin (placebo) Midazolam ve salin grubunda benzer kognitif değişikler (Akut konfüzyon; 1 hasta Midazolam-1 hasta salin grubu) Midazolam ve salin grubunda benzer kognitif değişikler (Akut konfüzyon; 1 hasta Midazolam-1 hasta salin grubu) Endoskopi sonrası; hipoksemi midazolam Endoskopi sonrası; hipoksemi midazolam Christe C, Janssens JP, Armenian B ve ark, J Am Geriatr Soc,2000,48(11): Christe C, Janssens JP, Armenian B ve ark, J Am Geriatr Soc,2000,48(11):

37 yılları arasında >80yaş hasta yılları arasında >80yaş hasta 781 kolonoskopi-181 sigmodoskopi 781 kolonoskopi-181 sigmodoskopi Yaş ortalaması 84.3 Yaş ortalaması 84.3 Midazolam 179 hasta Midazolam 179 hasta Kirchgatterer A, Hubner D, Aschl G ve ark, Z Gastroenterol,2002,40(12):951-6

38 DEÜTF Endoskopi Ünitesinde Yapılan Girişimler >65 Yaş

39

40

41 Radyasyon Onkolojisi Brakiterapi (spinal-epidural anestezi) Brakiterapi (spinal-epidural anestezi) Radyoterapi (sedasyon) Radyoterapi (sedasyon)

42 KVS girişimlerinde anestezi Arteriografi Arteriografi Koroner anjiografi Koroner anjiografi Pace maker-ICD takılması Pace maker-ICD takılması

43

44 Premedikasyon Premedikasyon Kalp patolojisinin iyi saptanması Kalp patolojisinin iyi saptanması Sedasyonda seçilen ilaçların kardiyak sistem üzerindeki etkilerinin iyi bilinmesi Sedasyonda seçilen ilaçların kardiyak sistem üzerindeki etkilerinin iyi bilinmesi İşlem sırasında monitörizasyon İşlem sırasında monitörizasyon Yoğun bakım ünitesi Yoğun bakım ünitesi Ameliyathaneye yakın olması Ameliyathaneye yakın olması

45 Automatic implantable cardioverter- defibrillator (ICD) uygulaması ICD; batarya kaynaklı elektrik enerji uyarılarını, kalple temas eden elektrotları aracılığı ile kalbe gönderen bir cihazdır ICD; batarya kaynaklı elektrik enerji uyarılarını, kalple temas eden elektrotları aracılığı ile kalbe gönderen bir cihazdır VT/ VF’ yi tanıdığında miyokard liflerinin normal sinüs ritmine döndürülmesi için elektriksel olarak depolarizasyonu sağlamak için uygulanmaktadır VT/ VF’ yi tanıdığında miyokard liflerinin normal sinüs ritmine döndürülmesi için elektriksel olarak depolarizasyonu sağlamak için uygulanmaktadır

46 Kullanılan ilaçlar Midazolam (oral-iv) Midazolam (oral-iv) Fentanil Fentanil Etomidate Etomidate Propofol Propofol Singh VP, Shahi BN, Dhall A, Chawla ML, Sinha A. Ann Card Anaesth Jul;7(2): Singh VP, Shahi BN, Dhall A, Chawla ML, Sinha A. Ann Card Anaesth Jul;7(2): İyilikçi L, Çiftçi L,,XIII. Kış sempozyumu, Uludağ, 2007 İyilikçi L, Çiftçi L,,XIII. Kış sempozyumu, Uludağ, 2007

47 DEÜTF işlem sayısı ( ) >65 yaş üzeri 40 hasta >65 yaş üzeri 40 hasta yaş arası yaş arası Midazolam-Fentanil/Etomidat-Fentanil Midazolam-Fentanil/Etomidat-Fentanil Mortalite yok Mortalite yok Morbidite 1 hasta Morbidite 1 hasta Tüm olgular işlem sonrası Koroner Yoğun Bakım da izlendi. Tüm olgular işlem sonrası Koroner Yoğun Bakım da izlendi.

48 Sonuç Olarak Geriatrik hastaların fizyolojik rezervleri kısıtlı Geriatrik hastaların fizyolojik rezervleri kısıtlı (bradikardi,hipotansiyon, hipoksi, hiperkarbi, apne eğilimi, hipotermi, hipovolemi, ilaçların farmakodinamisi bozulmuş, renal klirens kısıtlı, hepatik klirensde azalma) (bradikardi,hipotansiyon, hipoksi, hiperkarbi, apne eğilimi, hipotermi, hipovolemi, ilaçların farmakodinamisi bozulmuş, renal klirens kısıtlı, hepatik klirensde azalma) Yaşla birlikte perioperatif komplikasyon artışı Yaşla birlikte perioperatif komplikasyon artışı Kısa etkili ajanların kullanılması, metabolitlerinin toksik etkili olmayan, yan etkisi az olan ilaçlar, doz hesabının mg/kg olarak yapılıp titre edilerek verilmesi Kısa etkili ajanların kullanılması, metabolitlerinin toksik etkili olmayan, yan etkisi az olan ilaçlar, doz hesabının mg/kg olarak yapılıp titre edilerek verilmesi Thomas E. Shaughnessy, Safe Sedation of the Elderly Outside the Operating Room,ASA,2008 Thomas E. Shaughnessy, Safe Sedation of the Elderly Outside the Operating Room,ASA,2008

49 Midazolam,pethidine,antikolinerjikler,uzun süreli ağızdan alımın kısıtlanması, immobilizasyon delirium da artış Midazolam,pethidine,antikolinerjikler,uzun süreli ağızdan alımın kısıtlanması, immobilizasyon delirium da artış Midazolam-fentanil en sık kullanılan kombinasyon, propofol-remifentanil standart doz %50 azaltılarak verilmesi, hipoventilasyona dikkat Midazolam-fentanil en sık kullanılan kombinasyon, propofol-remifentanil standart doz %50 azaltılarak verilmesi, hipoventilasyona dikkat Hasta kontrollü analjezi ile sedasyon (propofol) Hasta kontrollü analjezi ile sedasyon (propofol) BIS monitörizasyonu BIS monitörizasyonu Geriatrik hastanın derisinin frajil olması,flaster yapıştırılmasına dikkat edilmesi Geriatrik hastanın derisinin frajil olması,flaster yapıştırılmasına dikkat edilmesi Thomas E. Shaughnessy, Safe Sedation of the Elderly Outside the Operating Room,ASA,2008 Thomas E. Shaughnessy, Safe Sedation of the Elderly Outside the Operating Room,ASA,2008

50 “Ameliyathane dışı anestezi uygulamaları geriatrik hastalarda “Ameliyathane dışı anestezi uygulamaları geriatrik hastalarda teknolojik olarak yüksek kaliteli servisler, teknolojik olarak yüksek kaliteli servisler, deneyimli ekip, deneyimli ekip, personel, personel, uygun monitörizasyon yöntemleri uygun monitörizasyon yöntemleri ilaçların titrasyonu, ilaçların titrasyonu, uyandırma ve işlem sonrası bakım uyandırma ve işlem sonrası bakım ile başarıyla günümüzde uygulanabilinmektedir” ile başarıyla günümüzde uygulanabilinmektedir”


"GER İ ATR İ K HASTALARDA AMEL İ YATHANE DI Ş I ANESTEZ İ UYGULAMALARI Doç. Dr. Leyla İ yilikçi DEÜTF Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, 2009." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları