Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE ARİTMİLER; YAKLAŞIM ve TEDAVİ Türk Toraks Derneği 13. Yılık Kongresi İstanbul Prof. Dr. Ali Serdar Fak Marmara Üniversitesi Hastanesi.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE ARİTMİLER; YAKLAŞIM ve TEDAVİ Türk Toraks Derneği 13. Yılık Kongresi İstanbul Prof. Dr. Ali Serdar Fak Marmara Üniversitesi Hastanesi."— Sunum transkripti:

1 YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE ARİTMİLER; YAKLAŞIM ve TEDAVİ Türk Toraks Derneği 13. Yılık Kongresi İstanbul Prof. Dr. Ali Serdar Fak Marmara Üniversitesi Hastanesi Hipertansiyon ve Ateroskleroz Ünitesi Mayıs 2010

2 Konu akışı Yoğun bakım hastalarında aritmi sıklığı ve çeşitleri ? YBÜ’ de aritmi zemini / risk faktörleri YBÜ aritmi tedavisi hakkında ne biliyoruz ?

3 Aritmi ve YBÜ Yaş Hemodinamik bozukluk, Elektrolit dengesizliği, İnfeksiyon, İnflamasyon, sespis İnstrümentasyon İlaç yan etkileri Miyokard iskemisi, …

4 Aritmi sıklığı ve çeşitleri Yeni gelişen aritmi Eskiden var olan aritmi Supraventriküler aritmiler Ventriküler aritmiler % %

5 YBÜ: % hastada aritmi !

6 YBÜ de taşiaritmi çeşitleri Prospektif, gözlemsel çalışma, 133 hasta Tedavi gerektiren bradi / taşiaritmi 310 aritmi atağı 278 taşiaritmi 32 bradiaritmi Ortalama % 20 hastada

7 YBÜ de bradiaritmi çeşitleri Prospektif, gözlemsel çalışma, 133 hasta Tedavi gerektiren bradi / taşiaritmi 310 aritmi atağı 278 taşiaritmi 32 bradiaritmi

8 YBÜ de aritmi / sağkalım Sağkalıma etkisi tartışmalı YBÜ ve Hastanede yatış süresi UZUN

9 En sık Görülen Aritmiler Atriyal fibrilasyon Atriyal taşikardi Multifokal atriyal taşikardi Ventriküler taşikardi Torsade de pointes

10 YBÜ de aritmi / sağkalım Kardiyoloji hastaları dışında; Sepsisli hastalarda –Atriyal ritim –Nodal ritim Nörolojik YBÜ hastalarında –Ventriküler taşikardi Bağımsız Anlamlı Mortalite Göstergeleri

11 SV aritmiler : sinüs taşikardisi ? Hipoksi, Sepsis, Ateş, Hipovolemi, İlaçlar, Kalp yetmezliği … 120 – 130 / dk 140 / dk ≦ Sinüs ?? Sinüs dışı

12 Atriyal fibrilasyon (AF)

13 SV aritmiler : atriyal fibrilasyon Toplumda sık genelde % 1-3 yaşlılarda % 3-10 Morbidite ve mortalite için bağımsız risk faktörü. YBÜ ve AF Patofizyoloji ne ? Mortaliteye / morbiditeye etkisi ? AF önlenebilir mi ? AF tedavi edilebilir mi ? Tedavinin yan etkileri ? Ritim / hız kontrolü ? YBÜ de AF inmeye neden oluyor mu ?

14 AF : patofizyoloji ? Genel toplumda risk faktörleri: Yaş KV hastalık, Hipertansiyon, Sol ventrikül disfonksiyonu, Kalp yetmezliği, Kapak hastalıkları… YBÜ hastasında patofizyoloji ? YBÜ eşlik eden durumlar: Yaş KV hastalık, Hipertansiyon, Hipoksi, Kalp yetmezliği, Önceden AF öyküsü, KOAH, Şok, Pulmoner arter kateteri varlığı, Düşük serum Mg düzeyi, Beta bloker sonlandırılması

15 AF : patofizyoloji ? YBÜ hastalarında yeni AF gelişiminin inflamasyonla ilişkisi gösterilememiş. Hipoksi, Hemodinamik dalgalanma, Nörohumoral dalgalanma, Elektriksel kararsızlık İnflamasyon ?

16 AF: Tedavi AF neden tedavi edilmeli ? Hemodinamik sorun : AF kardiyak performansı bozuyor. YBÜ hastaları zaten “frajil”. Morbidite / Mortalite: Kardiyak / non-kardiyak cerrahi YBÜ de AF mortalite için bağımsız risk faktörü. Dahili YBÜ: AF’ na bağlı mortalite artışı ? AF’ nun morbiditesi tüm hasta gruplarında daha yüksek İnme riski : KV cerrahi hastalarında yeni AF: inme riski 2 kat fazla. Medikal YBÜ data ? Protrombotik / proinflamatuvar durum daha belirgin risk faktörü olabilir..

17 AF: Tedavi ? Ritm kontrolü ? Hız kontrolü ? –YBÜ hastalarında Spontan dönüş % ! –Tekrar riski yüksek ! YBÜ de acil / yaşamsal durumlar dışında hız kontrolü daha uygun.

18 AF; kararsız klinik / hemodinamik tablo DC elektrik şok –200 – 360 / 360 –Monofazik / bifazik akım –Uygun sedasyon / analjezi –Uygulamaya dikkat ! Tetikleyen etkenlere dikkat ! Antiaritmik ilaçlar + DC şok ? ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation

19 AF: Hız kontrolü ? Beta blokerler –Metoprolol –Esmolol Diltiazem Verapamil Magnezyum Amiodaron Hipopotasemiye dikkat !

20 AF: Hız kontrolü ? Metoprolol mg, IV (15 dk içinde) Esmolol 500 mcg IV puşe, mcg/kg/dk Diltiazem mg IV puşe; 5-15 mg / saat IV infz. Verapamil 10 mg IV Digoksin kalp yetmezliği olanlar 1 mg IV yükleme 0, mg Amiodaron 150 mg 10 dk, 0,5-1 mg/dk infz. Magnezyum, infüzyon Potasyuma dikkat

21

22 AF: Ritim kontrolü ? AF atağı hemodinamik kararsızlık yaratıyorsa, Ataklar sık tekrarlıyor veya Hız kontrolü ilaçları hemodinamik nedenle verilemiyorsa Amiodaron Magnezyum Prokainamid

23 AF: Ritim kontrolü ? Amiodaron –5 - 7 mg/kg, ~ 30 dk, sonra g / gün –Hipotansiyon, bradikardi –Flebit, QT uzaması, –Proaritmi açısından en güvenli antiaritmik. Digoksin, sotalol: Klas 3 Propafenon –1,5 – 2 mg/kg, 10 dk –Hipotansiyon –Atriyoventriküler blok, bronkospasm, –AFl, hızlı Ibutulid –1m IV, 10 dk –QT uzaması, torsade Fak A S, J Cardiovasc Pharmacol Therapeut 1997;2:

24 Kardiyoversiyon / antikoagülasyon 48 sa < ataklarda KV öncesi 3 + sonrası 4 hafta antikoagülasyon ! 48 sa < acil KV gereğinde IV bolus + infüzyon heparin aPTT 1.5 – 2 kat. TEE tetkik ?

25 AF: KOAH hastaları Hipoksi ve asidoza dikkat Hız kontrolü için: verapamil / diltiazem Teofilin / beta agonistler kontrendike. KOAH: Sinüs ritmi için: DC şok

26 AF: inme riski ? Tıbbi YBÜ hastalarında bilgi ? Protrombotik durum AF den daha fazla riskli olabilir. Antikoagülan tedavi inme riskini önler. Kanama riski bazı hastalarda daha fazla olabilir !

27 Eski AF ile gelen hasta İlaçlar devam, beta bloker ! Antikoagülasyon gereği değerlendirilmeli Tedavi alıyorsa devam edilmeli; OralHeparin / türevleri

28 SVT Karotis masajı Adenosin Esmolol Re-entry SVT Atriyal flatter Atrial taşikardi Diğer SV aritmiler

29 Adenosin cAMP Tanısal / Tedavi edici etki Re-entry taşikardisinde tedavi ! 6 – 12 – 12 mg hızlı İV bolus Sigara / kafein / teofilin dikkat !

30 Diğer SV aritmiler Atriyal flatter –KOAH hastaları Atriyal taşikardi –Torasik cerrahi hastaları, –Yaşlılar Re-entry taşikardileri Seyrek !! Farmakolojik tedavilere dirençli Hız kontrolü –Kombine ilaçlar –digoksin Ritm kontrolü –DC şok

31 Atriyal flatter Kardiyoversiyon / antikoagülasyon: AF ile benzer, İbutilid > plasebo ve diğer ilaçlar Hız kontrolü daha zor, sıklıkla kombinasyon

32 Diğer SV aritmiler MULTİFOKAL ATRİYAL TAŞİKARDİ –KOAH eksaserbasyon –Hipoksi –Sepsis Beta bloker Verapamil / diltiazem Magnezyum

33 Ventriküler aritmiler Artmış VES –Çok sık, –Hemodinamik / metabolik bozukluk –ilaç etkisi Kısa VT atakları –KAH +; artmış mortalite / morbidite –YBÜ ?

34 Dar QRS Sinüs taşikardisi Atriyal fibrilasyon Atriyal flatter AV nodal reentry Aksesuar yola bağlı taşikardi Multifokal atriyal taşikardi Kavşak taşikardisi Geniş / Dar QRS Geniş QRS QRS ≥ 120 ms 1.Ventriküler taşikardi (VT) 2.Aberan iletili supraventriküler taşikardiler 3.Preeksitasyon taşikardileri

35

36 VT (monomorfik)

37 Ventriküler taşikardi Lidokain infüzyonu Amiodaron infüzyonu Hemodinamik kararsızlık: DC kardiyoversiyon Klinik tabloya göre seçim ve uygulama değişebilir. Metabolik nedenler, Elektrolit bozukluğu, İlaç etkisi vb..

38 Ventriküler aritmiler: Polimorfik VT Torsade de pointes: Uzun QT aralığı varlığında gelişen, polimorfik VT

39 Ventriküler aritmiler: Torsade de pointes 1.Doğumal 2. Edinsel –Ağır bradikardi –K +, Mg ++ eksikliği –İlaçlar –Açlık –Merkezi sinir sistemi lezyonları

40 Ventriküler aritmiler: Torsade de pointes Diğer ilaçlar Fenotiazin Trisiklik antidepresanlar Terfenadin Antimalaryal ilaçlar Eritromisin Ketokonazol… Kardiyak ilaçlar: Kinidin Prokainamid Sotalol Amiodaron Dizopiramid Ibutulid

41 Ventriküler aritmiler: Torsade de pointes Elektrolitler ve ilaçlara dikkat Tedavi: –IV magnezyum –Lidokain –Kalp hızının artırılması IV Izoproterenol Geçici kardiyak “pacing”

42 Bradikardi Semptomatik her bradikardi / asistoli, müdahale gerektirir. Düzeltilebilir nedenler –Elektrolit –İlaç toksisitesi –Ağır hipoksi –Terminal hastalık –Tamponad Teofilin vb uygun değil Atropin İV Kalp pili –Transvenöz –Transkütan

43 Özet YBÜ de aritmilerin niteliği ve sıklığı genel toplumdakinden farklı olabilir. Aritmiler sıklıkla tetikleyici nedenlere bağlıdır. Çoğu önlenebilir. Bazı aritmiler, bazı hasta gruplarında bağımsız mortalite belirteci olabilir. Yaklaşım ve tedavi olarak özgün / kanıta dayalı bilgilerimiz henüz eksiktir.

44 Kaynaklar: 1.Fak AS, J Cardiovasc Pharmacol Therapeut 1997;2: Tezcan H, Türk Kardiyol Dern Arş 1996;24: Intens Care Med 2001;27: Crit Care Med 1990;18: Intens Care Med 2001;27: Cardiology 2008;111:171–180 7.Am J Cardiol 1987, 60: ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. Circulation. 2006;114:e257-e Heart 2007;93:1433–1440. Teşekkür ederim. Dr. Ali Serdar Fak


"YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE ARİTMİLER; YAKLAŞIM ve TEDAVİ Türk Toraks Derneği 13. Yılık Kongresi İstanbul Prof. Dr. Ali Serdar Fak Marmara Üniversitesi Hastanesi." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları