Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

GUILLAIN BARRE SENDROMU DAH İ L İ YO Ğ UN BAKIM ÜN İ TES İ.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "GUILLAIN BARRE SENDROMU DAH İ L İ YO Ğ UN BAKIM ÜN İ TES İ."— Sunum transkripti:

1

2 GUILLAIN BARRE SENDROMU DAH İ L İ YO Ğ UN BAKIM ÜN İ TES İ

3 M.D. 36 ya ş ında,bayan,evli,1 çocuklu,serbest meslek, İ stanbul Yakınması:Kollarda ve bacaklarda güçsüzlük,yutma güçlü ğ ü,yüzde uyu ş ma Yakınması:Kollarda ve bacaklarda güçsüzlük,yutma güçlü ğ ü,yüzde uyu ş ma Hikayesi: tarihinde halsizlik,burun akıntısı gözlerde sulanma,bo ğ az a ğ rısı yakınmaları geli ş en hasta bir K.B.B uzmanına ba ş vurmu ş. Üst solunum yolu enfeksiyonu dü ş ünülerek antibiyotik ve semptomatik tedavi verilmi ş. Hikayesi: tarihinde halsizlik,burun akıntısı gözlerde sulanma,bo ğ az a ğ rısı yakınmaları geli ş en hasta bir K.B.B uzmanına ba ş vurmu ş. Üst solunum yolu enfeksiyonu dü ş ünülerek antibiyotik ve semptomatik tedavi verilmi ş.

4 Hastanın takiplerinde yürüyememe ş ikayeti geli ş ince tarihinde bir nöroloji uzmanına ba ş vurmu ş.Yapılan Lomber MRI incelemesinde herhangi bir patolojiye rastlanmamı ş.Klinik tablosuna yutma güçlü ğ ü,yüzde uyu ş ma ve yüzün sol tarafını kullanamama yakınmaları eklenince özel bir hastahaneye ba ş vurmu ş. Hastanın takiplerinde yürüyememe ş ikayeti geli ş ince tarihinde bir nöroloji uzmanına ba ş vurmu ş.Yapılan Lomber MRI incelemesinde herhangi bir patolojiye rastlanmamı ş.Klinik tablosuna yutma güçlü ğ ü,yüzde uyu ş ma ve yüzün sol tarafını kullanamama yakınmaları eklenince özel bir hastahaneye ba ş vurmu ş.

5 Özel hastahanede yapılan nörolojik muayenesinde sol periferik facial paralizi,GAG reflexi yok, Özel hastahanede yapılan nörolojik muayenesinde sol periferik facial paralizi,GAG reflexi yok, üst ve alt extremitelerinde kas gücü kaybı,yapılan EMG sinde akut demiyelinizan polinöropati saptanması üzerine Guillain Barre sendromu tanısı ile izlenmeye alınmı ş. üst ve alt extremitelerinde kas gücü kaybı,yapılan EMG sinde akut demiyelinizan polinöropati saptanması üzerine Guillain Barre sendromu tanısı ile izlenmeye alınmı ş. Hastanın klini ğ inin hızlı progresyon göstermesi üzerine mekanik ventilatör ihtiyacı geli ş ebilece ğ inden tarihinde yo ğ un bakım ünitemize interne edildi. Hastanın klini ğ inin hızlı progresyon göstermesi üzerine mekanik ventilatör ihtiyacı geli ş ebilece ğ inden tarihinde yo ğ un bakım ünitemize interne edildi.

6 ÖZGEÇM İŞİ : 9 yıl önce D  C ÖZGEÇM İŞİ : 9 yıl önce D  C SOYGEÇM İŞİ : Annede DM - Babada KAH SOYGEÇM İŞİ : Annede DM - Babada KAH ALI Ş KANLIKLARI: Sigara 1/2 paket/gün- Alkol:  ALI Ş KANLIKLARI: Sigara 1/2 paket/gün- Alkol:  KULLANDI Ğ I İ LAÇ:  KULLANDI Ğ I İ LAÇ: 

7 F İ Z İ K MUAYENE Genel durumu orta,bilinci açık,oryante,koopere TA:120/80 mmHg NDS:77/dk/R SS:22/dk Ate ş :36.8 °C Ba ş -boyun: Sol orbicularis oculi kas gücü 3/5,sa ğ orbicularis oculi kas gücü 4/5Sol periferik facial palsi,sol nasolabial sulcus silik Solunum sistemi: AC sesleri do ğ al KVS: S1,S2 do ğ al,ek ses yok,üfürüm yok Batın: Do ğ al Extremiteler: Ödem yok,P.A.N açık Üst extremitede kas gücü 2-3/5 Alt extremitede kas gücü 1-2/5

8 LABORATUAR TETK İ KLER İ ( ) Glukoz:80 BUN:19 Cr:0.67 Na:135.9 K:4.48 ALT:23 AST:14 GGT:11 ALP:117 T.Protein:7.28 Albumin:4.6 Total Bilurubin:0.52 Direk Bilurubin:0.14 PT/INR:12.3/0.97 Hemogram: Hb:13.5 MCV:93.2 WBC:16700(% 78 parçalı) PLT: T İ T: Normal AKG:(Oda havası) pH: 7.53 pCO2: 28.6 pO2:95.4 HCO3: 23.5 SaO2:98,3

9 EK TETK İ K EMG: Bilateral alt ve üst extremitede akut demiyelinizan polinöropati ile uyumlu bulgular

10 KL İ N İ K SEY İ R tarihinde Guillain Barre sendromu tanısı ile izleme alınan hasta GAG refleksi olmadı ğ ından enteral beslenmeye ba ş landı tarihinde Guillain Barre sendromu tanısı ile izleme alınan hasta GAG refleksi olmadı ğ ından enteral beslenmeye ba ş landı. Hastaya 2gr/kg dan total 100gr ıvIg /06/2003 tarihlerinde verildi. Hastaya 2gr/kg dan total 100gr ıvIg /06/2003 tarihlerinde verildi. Geli ş inde varolan respiratuar alkalozu,20-24 arasında seyir eden takipnesi nedeniyle NIMV uygulandı. Geli ş inde varolan respiratuar alkalozu,20-24 arasında seyir eden takipnesi nedeniyle NIMV uygulandı. Takibinde NIMV ihtiyacı olmadı ğ ı gözlendi.Oda havasında kan gazı parametreleri normal sınırlarda seyretti.Hastanın solunum kas gücü negative inspiratuar force (NIF),maximal expiratuar pressure (MEP) ile takip edildi. Takibinde NIMV ihtiyacı olmadı ğ ı gözlendi.Oda havasında kan gazı parametreleri normal sınırlarda seyretti.Hastanın solunum kas gücü negative inspiratuar force (NIF),maximal expiratuar pressure (MEP) ile takip edildi.

11 Hastanın NIF ve MEP de ğ erlerinin takibinde solunum kas gücünün toparlandı ğ ı gözlendi NIF:-50 MEP:+30 Hastanın NIF ve MEP de ğ erlerinin takibinde solunum kas gücünün toparlandı ğ ı gözlendi NIF:-50 MEP: NIF:-90 MEP: NIF:-90 MEP:+45 Hastanın kan gazı parametrelerinin takibinde herhangi bir patolojiye rastlanmadı. Nörolojik tablosunda ise üst extremitelerinde kas gücünde artma gözlendi. Hastanın kan gazı parametrelerinin takibinde herhangi bir patolojiye rastlanmadı. Nörolojik tablosunda ise üst extremitelerinde kas gücünde artma gözlendi tarihinde hastanın yo ğ un bakım ihtiyacının kalmaması üzerine Nöroloji servisine devredildi tarihinde hastanın yo ğ un bakım ihtiyacının kalmaması üzerine Nöroloji servisine devredildi.

12 Nöroloji servisinde takip edilen hastanın tarihinde GAG reflexinin geri dönmesi üzerine oral olarak beslenilmeye ba ş lanmı ş. Nöroloji servisinde takip edilen hastanın tarihinde GAG reflexinin geri dönmesi üzerine oral olarak beslenilmeye ba ş lanmı ş tarihinde beslenme sonrası aspire etti ğ i gözlenen hastanın hırıltılı solunumu geli ş mi ş. Pulse oximetre ile takibinde 10 litre O2 altında saturasyonlarının % 80 lerde seyretmesi üzerine hasta dahili yo ğ un bakım ünitesine alındı tarihinde beslenme sonrası aspire etti ğ i gözlenen hastanın hırıltılı solunumu geli ş mi ş. Pulse oximetre ile takibinde 10 litre O2 altında saturasyonlarının % 80 lerde seyretmesi üzerine hasta dahili yo ğ un bakım ünitesine alındı. Hasta laringoskop ile aspire edildikten sonra O2 ihtiyacı 2lt’ye kadar indi.Aspirasyon pnömonisi için Amp./sulb.-ciproflox ba ş landı ’te ate ş,lökositoz,sa ğ Ac bazalinde non homojen infiltrasyon pip./tazo ba ş landı. Hasta laringoskop ile aspire edildikten sonra O2 ihtiyacı 2lt’ye kadar indi.Aspirasyon pnömonisi için Amp./sulb.-ciproflox ba ş landı ’te ate ş,lökositoz,sa ğ Ac bazalinde non homojen infiltrasyon pip./tazo ba ş landı.

13 02/07/03:Norolojik tablosunda kötüle ş me 2gr/kg ıvIG tekrar verildi. 03/07/03:Takipne(40-45/dk) Entübe 04/07/03:Ventilatör deste ğ i 07/07/03:Extübe edildi. 07/07/03:pCO2,solunum yüzeyelle ş mesi:Entübe 09/07/03:T tüpte izlenmeye alındı. 10/07/03:Entübasyonu uzun süre alaca ğ ından Trakeotomi 11/07/03:PA AC Atelektatik alanlar Aralıklı basınç destekli ventilasyon

14 Alt ve üst extremitede kontraktür geli ş imini önlemek için aktif ve pasif ROM egzersizleri uygulanıyor. Alt ve üst extremitede kontraktür geli ş imini önlemek için aktif ve pasif ROM egzersizleri uygulanıyor. Bilateral orbicularis oculi kaslarını kullanamadı ğ ı için konjuktivit ve keratiti önlemek için suni gözya ş ı ve polimiksinli göz damlası uygulanıyor. Bilateral orbicularis oculi kaslarını kullanamadı ğ ı için konjuktivit ve keratiti önlemek için suni gözya ş ı ve polimiksinli göz damlası uygulanıyor. Hastada depresyon saptandı ğ ından antidepresan tedavi veriliyor.Yakınları tarafından sosyal destek uygulanıyor. Hastada depresyon saptandı ğ ından antidepresan tedavi veriliyor.Yakınları tarafından sosyal destek uygulanıyor. Hastada 14/07/2003 tarihinde pediculus capitis saptandı. Tedavisi ba ş landı. Hastada 14/07/2003 tarihinde pediculus capitis saptandı. Tedavisi ba ş landı.

15 Hastaya 2 kez IVIG uygulanmasına ra ğ men nörolojik tablosunda kayda de ğ er ilerleme saptanmadı ğ ından plazmaferez yapılması dü ş ünüldü; nörolojinin de ğ erlendirilmesinde IVIG tedavisinin yanıtının uzun sürede alınabilece ğ i, plazmaferezin IVIG’ye üstünlü ğ ünün kanıtlanamadı ğ ı görü ş ü bildirildi. Planlanan plazmaferezin sosyal nedenlerden dolayı ş imdilik ertelenmesine karar verildi. Hastaya 2 kez IVIG uygulanmasına ra ğ men nörolojik tablosunda kayda de ğ er ilerleme saptanmadı ğ ından plazmaferez yapılması dü ş ünüldü; nörolojinin de ğ erlendirilmesinde IVIG tedavisinin yanıtının uzun sürede alınabilece ğ i, plazmaferezin IVIG’ye üstünlü ğ ünün kanıtlanamadı ğ ı görü ş ü bildirildi. Planlanan plazmaferezin sosyal nedenlerden dolayı ş imdilik ertelenmesine karar verildi.

16 Yakla ş ık 1.5 aylık mekanik ventilatör deste ğ i Sonrası hasta evine taburcu edildi

17

18 SOLUNUM YETMEZLİĞİNDE NIMV Turgay Çelikel Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım ABD

19 Mekanik Ventilasyon son 10 yılda en önemli 2 yenilik Noninvasiv ventilasyonun akut ve kronik solunum yetmezliğinde yaygın kullanıma girişi İnvasiv MV esnasında düşük tidal volüme geçilmesi

20 Neden Noninvasive ventilasyon Üst havayolu travması yok –  Laserasyon, kanama Havayolu savunma sistemlerini bozmuyor –  pnömoni, sinüzit Daha konforlu, yemek ve konuşmak mümkün Mortalite, morbidite, maaliyet daha düşük

21 Nasokomial Pnömoni 310 sürekli hasta, % 75 hipoksemik solunum yetmezliği İNVASİV MV: 0.85/100 gün pnömoni riski NONİNVASİV MV: 0.16/100 gün p=0.004 Guerin C Intensive Care Med

22 Tarihçe 19. Yüzyıl negatif basınçlı ventilasyon 1938 Barach akut pulmoner ödemde maske ile CPAP uyguluyor 1952 polio salgını, yaygın çelik akciğer kullanımı 1980 CPAP nasal maske uyku apnede kullanım, başlıyor CPAP yüz maskesi pulmoner ödemde kullanılıyor

23 kronik solunum yetmezliğinde nasal maske ile nokturnal volüm siklüslü MV desteği veriliyor NIMV’nin EMG çalışmalarında solunum adelesini dinlendirdiği gösteriliyor 1990 Brochard ve Meduri akut solunum yetmezliğinde yüz maskesi ve MV deniyor, NEJM yayınlanıyor Önce hiperkapnik sonra hipoksemik solunum yetmezliğinde prospektif randomize çalışmalar yayınlanıyor 2001 akut solunum yetmezliğinde NPPV kullanımı konsensus raporu yayınlanıyor 2002 BTS NIV konsensus raporu yayınlıyor

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34 Tobin NEJM 2002

35

36 NONİNVASİV VENTİLASYONUN AMAÇLARI Kısa-süreli (akut dahil) 1.Semptomların giderilmesi 2.Solunum işinin azaltılması 3.Gaz değişiminin iyileştirilmesi veya stabilize edilmesi 4.Hasta konforunun optimize edilmesi 5.İyi hasta-ventilatör uyumu 6.Riskin minimale indirilmesi 7.İntübasyonun önlenmesi Uzun süreli 1.Uyku süresinin ve kalitesinin düzeltilmesi 2.Yaşam kalitesinin maksimale çıkartılması 3.Fonksiyonel durumun arttırılması 4.Yaşamın uzatılması

37 NIMV Kontraendikasyonları Kardiak veya respiratuar arrest Solunum dışı organ yetmezliği Ciddi ensefalopati (e.g. GCS < 10) Ciddi üst gastrointestinal kanama Hemodinamik instabilite veya stabil olmayan Kardiak aritmi Fasyal cerrahi,travma, veya deformite Üst hava yolu obstruksiyonu Kooperasyon olmaması/havayolunu koruyamaması Solunum sekresyonlarını temizleyememesi Yüksek aspirasyon riski

38 NONİNVASİV VENTİLASYON İLE TEDAVİ EDİLEN AKUT SOLUNUM YETMEZLİĞİ ÇEŞİTLERİ Obstruktif –KOAH –Astma –Kistik fibrozis –Üst havayolu obstruksiyonu Restriktif –Göğüs duvarı deformitesi Bronkoskopi ve gastroskopiye yardim –Nöromusküler hastalık Post-operatif hipoksemi –Obesite hipoventilasyon Intube edilmeyecek hastalar Parenkimal –AIDS e bağlı pnömoni –ARDS –İnfeksiyoz pnömoni Kardiojenik –Akut pulmoner ödem

39

40

41

42

43

44

45 Havayolu çökmesi Alveolar dolma Obesite Düşük VA/Q Şant Hipoksi PEEP  FIO2 PEEP Surfaktan anorm Havaboşluğu dolması  Crs Post-op değişiklikler Havayolu daralması Alveolar hipoventilasyon Havaboşluğu kapanması Düşük VA/Q Şant Hipoksem i CPAP/PEEP IPAP CPAP/PEEP IPAP  FIO2  Venöz dönüş  LV afterload

46

47

48 Eksternal PEEP ilave edilmesi, Oto-PEEP etkisini dengeleyip hastanın cihazı tetiklemesini kolaylaştırıyor Marini JJ, COPD, Saunders, 1990

49 Appendini et al. Am J Respir Crit Care Med, 1994

50 NIMV AKUT UYGULAMADA BAŞARIYI BELİRLEYEN FAKTÖRLER Daha genç yaş Hastalığın daha düşük akutitesi (APACHE skoru) Koopere olabilenler, daha iyi nörolojik skor Ventilatör ile solunumu koordine edebilenler Daha az hava kaçağı, dişlerin bozulmamış olması Hiperkarbi,ancak çok ilerideğil, (PaCO2>45mmHg<92mmHg) Asidemi, ancak çok ileri değil (pH 7.10) Gaz değişimi, kalb ve solunum hızında 2 saat içinde olumlu değişme

51

52 NONİNVASİV POZİTİF BASINÇLI VENTİLASYONUN BAŞLANMASI İÇİN PROTOKOL (1) 1.Monitorizasyonun uygun olduğu lokasyon; oksimetre, solunum impedansı, vital bulgular takibi 2.Hasta yatak veya sandelyede > 30 derece oturtulur 3.İnterface seçilir ve yerleştirilir 4.Ventilatör seçilir 5.Başlık takılır, lastiğin altına 1-2 parmak girebilmelidir; maskeyi hastanın tutması teşvik edilmelidir 6.İnterface ventilatör borusuna bağlanır ve ventilatör başlatılır

53 NONİNVASİV POZİTİF BASINÇLI VENTİLASYONUN BAŞLANMASI İÇİN PROTOKOL (2) 7.Düşük basınç/volüm, spontan tetiklemeli mode ile, backup rate verilerek başlanır; basınç limitli: 8-10 cm H2O insp basınç, 3-5 cm H2O expiratuar basınç; volüm sınırlı 10 ml/kg 8.İnspiratuar basınç yavaşca cmH2O veya tidal volüm ml/kg ye arttırılır, dispne, solunum sayısının azalması, iyi hasta ventilatör senkronizasyonu, ekspiratuar tidal volüm gözlenir 9. O2 sat % 90 > olacak şekilde oksijen verilir 10.Hava kaçağına bakılır, lastik gerilir 11. Ajite hastada hafif sedasyon verilebilir 12. Humidifkasyon ilave edilebilir 13. Destek, teşvik, sık ventilatör ayarları, gerektikçe 14. Kan gazı monitorizasyonu, başladıktan 1-2 saat sonra, daha sonra gerektikçe

54

55

56

57

58

59

60 Ekspirasyon time trigger Ekspirasyon flow trigger Calderini E. Intensive care med 25: , 1999

61 Zaman siklus akım siklusa göre daha iyi tolere ediliyor

62 DaskalopoulouYunanistanNasalBiPAP BottİngiltereNasalLifecare PLV KramerABDNasalBiPAP WysockiFransaYüzPuritan Bennett 7200 BrochardFransaYüzTaema flow trigger AngusİngiltereNasalVentimate BarbeİspanyaNasalBiPAP ÇelikelTürkiyeYüzPuritan Bennett 7200 AvdeevRusyaNa/yüzBiPAP WoodABDNasalBiPAP ConfalonieriİtalyaYüz4 tip ventilatör LapinskyKanadaOronasalPB335 BardiİtalyaNasalBiPAP MartinABDNa/YüzBiPAP PlantİngiltereNa/yüzVPAP DikensoyTürkiyeYüzBiPAP HİPERKAPNİK SOLUNUM YETMEZLİĞİ Randomize Kontrollü Çalışmalar

63 Cochrane Systematic Review and Metaanalysis Lightowler, Wedzicha, Elliot, BMJ 2003 Tedavide ba ş arısızlık riski (intübasyon,mortalite, intolerans)

64 7 Çalı ş mada Mortalite Cochrane Systematic Review and Metaanalysis Lightowler, Wedzicha, Elliot, BMJ 2003

65 7 Çalı ş mada endotrakel intübasyon riski Cochrane Systematic Review and Metaanalysis Lightowler, Wedzicha, Elliot, BMJ 2003

66 Daskapoulou19938(?) Bott199330(3)30(9) Kramer (1)15 (2) Wysocki (7)20 (10) Brochard (4)42 (12) Angus19969 (0)8 (3) Barbe (0)10 (0) Çelikel (0)15 (1) Avdeev (2)29 (9) Wood (4)11 (0) Confalonieri (7)28 (6) Lapinski (5)10 (1) Bardi (0)15 (1) Martin (5)29 (10) Plant (12)118 (24) Total405 (50)388 (88) Çalışma Yıl NIV grup(ölüm) Kontrol (Ölüm)

67 HİPOKSEMİK SOLUNUM YETMEZLİĞİ 13 Randomize kontrollü çalışma, 720 hasta Konvansiyonel yaklaşım 186/358 %51 intübasyon %30 mortalite Non-invaziv destek 107/362 %29 intübasyon %19 mortalite 11/13 RKÇ mortalite azalıyor NIMV mortaliteyi %15 azalıyor

68 RASANENCPOCPAP%60%30%20%15 BERSTENCPOCPAP%35%0%20%11 LINCPOCPAP%36%16%6%4 SHARONCPOBiPAP%20%80%0%10 MASIPCPOBiPAP%33%15%18%0 DELCLAUXKarışıkCPAP%39%34%31 WYSOCKIKarışıkBiPAP%70%62%50%33 METHACPOBiPAP%7%8%14%8 ANTONELLİKarışıkBiPAP%100%31%47%28 CONFALIO NERI TEPBiPAP%61%21 %25 MARTINKarışıkBiPAP%59%28%34%16 ANTONELLİOrgan transplant BiPAP%70%20%50%20 HILBERTİmmuno supressed BiPAP%77%46%81%50 İNTUBASYON MORTALİTE Kontrol NIMV HİPOKSEMİK SOLUNUM YETMEZLİĞİ

69 YazarYıl Teknik/ Maske Insp/ Exp Basınç NPPVKontrolTanı Pa CO2 BS PaO2 BS Bott1993 Volüm/ nasal 30(3)30(9)COPD6555 Kramer1995 Bipap/ nasal 8/216(5)15(11)COPD Brochard1995 PSV/ oronasal 2043(11)42(31)COPD Angus1996PSV/nas14/189(0)8(3)COPD7665 Çelikel1998 PSV/ oronasal 15/515(1)15(6)COPD Plant2000 VPAP/ Na/or- na 118/18118/32COPD Barbe1996 BiPAP/ nasal 15/514/410(0)COPD5945 Total 245/ (29 ) %61%

70 ÇalışmaPopulasyonuNPPVETI  Motalite  Fizyolojik Düzelme Evet Bersten 1991 AKPECPAP Wysocki 1995 ASYACV  ? Mehta 1997 AKPEIPAP + EPAP  Evet Antonelli 1998 AHSYPSV + CPAP  Evet Wood 1998 ASY AHSY IPAP + EPAP  Hayır Jiang 1999 Post ekstubasyo IPAP + EPAP  ? Antonelli 2000 ARF transplant PSV + PEEP  Evet Martin 2000 ARF AHSY IPAP + EPAP  ?

71 MÜTF Dahili Yoğun Bakım Noninvasive MV Deneyimi Toplam 122 hasta, Yas: 62  15 NIMV süresi 86  131 saat YBÜ yatış süresi 147  119 saat Entübasyon 15/122 % 12.3 IMV NIMV 9 hasta % 7.4

72 Hipoksemik Solunum Yetmezliği(MÜTF ) 54 hasta, NIMV süresi 60  65 saat, YBÜ yatış süresi 134  102 saat P/F saat 169 çıkış 220 PaCO2 39  15 1.saat 37  15 Entübasyon 3/54, % 5.5 Pnömoni % 39, Volüm fazla % 13, PE % 9 Kalb yetm % 29, Karaciğer yetm % 5, astım % 1.8, ARDS % 3.7

73 Hyperkapnik solunum yetmezliği (MÜTF ) 68 hasta, 64.6  11.9 yaş NIMV süresi 107  164 saat YBÜ süresi 158  131 saat KOAH süresi 13.8  7.4 yıl PaCO  18 1.saat 61  23 çıkış 55  16 İntübasyon % 17.6 

74 Antonelli et al. N Engl J Med 1998; 339:

75 İMMÜNSUPRESE, PULMONER İNFİLTRASYON, ATEŞ, VE AKUT SOLUNUM YETMEZLİĞİ OLAN HASTALARDA NONİNVASİV VENTİLASYON Endotrakeal intubasyon 12 vs 20 p=0.03 Ciddi komplikasyon 13 vs 21 p=0.02 Yoğun bakımda ölüm 10 vs 18 p=0.03 Hastanede ölüm 13 vs 21 p=0.02 Hilbert et al. N Engl J Med 2001; 344:481-7 Bordo, Frans İki grupta da 26 hasta var

76 Carlucci et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 163 pp , 2001 NONİNVASİV VS CONVENTİONAL VENTİLATİON,An Epidemiological Survey

77 Carlucci et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 163 pp , 2001 NONİNVASİV VS CONVENTİONAL VENTİLATİON, An Epidemiological Survey

78 Ekststubasyon Sonrası Solunum Yetmezliği İnvasiv mekanik vent. Noninvasiv mekanik vent.

79 Noninvasiv MV ve İnvasiv MV Komplikasyonları Karşılaştırılması

80 Oluşum % Maskeye bağlı Rahatsızlık30-50 Yüz cildinde eritem20-34 Klastrofobi 5-10 Nasal köprü ülserasyonu5-10 Aknesel döküntü5-10 Hava Basıncı veya akıma bağlı Nasal konjesyon20-50 Sinüs/kulak ağrısı10-30 Burun/ağız kuruluğu10-20 Göz irritasyonu10-20 Mide şişmesi5-10 Hava kaçağı Major komplikasyonlar Aspirasyon pnömonisi Hipotansiyon Pnömotoraks NPPV KOMPLİKASYONLARI

81

82

83 British Thoracic Society NIV Önerilerini ÖzetiBritish Thoracic Society NIV Önerilerini Özeti -NIV’nin akut hiperkapnik solunum yetmezliğinde (AHSY), özellikle kronik obstruktif akciğer hastalığında (KOAH) etkinliği ispatlanmıştır. Bu tür hastaları yatıran bütün hastanelerde NIV hizmeti 24 saat verilebilmelidir. -İnvazif ventilasyon ve trakeal intübasyon endike olduğu zaman, NIV, bunun yerine kullanılmamalıdır. -NIV’nun faydası özellikle solunumsal asidozu olan (pH < 7.35) hastalarda gösterilmiştir. Akut solunum sıkıntısı ile gelen hastaların çoğunda arteryal kan gazları ölçülmelidir ve NIV başlanmadan önce arteryal kan gazlarını bilmek başarı için kritik önemdedir. -AHSY’li hastaların çoğu maksimal medikal tedavi ve uygun oksijen tedavisi ile hızlı bir iyileşme gösterir. Böyle bir tedavi uygulandıktan kısa bir süre sonra arteryal kan gazlarına tekrar bakıp NIV gerekliliği değerlendirilmelidir

84 Nöromusküler hastalıklı, göğüs deformtiteli, obes ve akut konfüzyonlu hastalar bariz nefes darlığı göstermeden solunum yetmezliği içinde olabilirler, bu nedenle, bu hastalarda arteryal kan gazları daha erken dönemde değerlendirilmelidir.

85 VentilatörlerVentilatörler - AHSY de NIV verebilmek için çok çeşitli ventilatörler kullanılmıştır, lokal deneyim kullanılacak ventilatörü belirler. Mümkünse, eğitimi kolaylaştırmak amacı ile, bir klinik bölgede, tek model ventilatör kullanılmalıdır. -Bi-level (çift-seviyeli) basınç destek ventilatörlerin kullanımı kolaydır, ucuzdur, mevcut diğer ventilatörlerden daha esnektir; NIV randomize kontrollü çalışmaların çoğunda kullanılmışlardır ve akut NIV kurarken bulundurulması önerilir. -Tam donanımlı akut NIV servisi kurmak isteyen ünitelerde volüm kontrollü ventilatörlerde bulunmalıdır.

86 BağlantılarBağlantılar -Değişik boylarda nasal ve yüzmaskesi ve burun yastağı NIV uygulaması için bulunmalıdır. -AHRF yetmezliğinde nasal ve tam- yüz maskeleri başarı ile kullanılmıştır. Akut hastalarda, ilk olarak tam yüz maskesi uygulanmalıdır, hasta düzelirse 24 saat sonra nasal maskeye geçilebilir.

87 Endikasyonlar -NIV, başarısızlığa uğradığında hemen trakeal intübasyona geçmek şartı ile bir deneme tedavisi amacı ile uygulanabilir, trakeal intübasyon endikasyonu yok ise tedavinin en son basamağı olarak ta uygulanabilir. NIV başlanmadan trakeal intübasyon endikasyonu olup olmadığı kıdemli yoğun bakım sorumlusu ile tartışılmalı ve bu konuda dosyaya not koyulmalıdır. -NIV, KOAH akut alevlenmede, kontrollü oksijen ve maksimal medikal tedavi sonrası pH < 7.35 altında devam ediyorsa düşünülmelidir. -Kardiojenik pulmoner ödemli hastalarda maksimal medikal tedavi sonrası hala hipoksemi devam ediyorsa CPAP’ın faydalı olduğu gösterilmiştir. NIV, CPAP’ın başarısız olduğu hastalarda uygulanmalıdır

88 Göğüs duvarı deformitesine veya nöromusküler hastalığa bağlı kronik hiperkapnik solunum yetmezliği üzerinde akut solunum yetmezliği oluştu ise NIV endikedir. -Dokümante obstruktif uyku apnede CPAP ve NIV başarı ile uygulanmıştır. Direkt bir karşılaştırma olmamakla beraber, solunumsal asidoz mevcut ise, NIV (bi-level basınç desteği şeklinde) uygulanmalıdır. -Yüksek akım oksijen ve bölgesel lokal anesteziye rağmen hioksemisi devam eden göğüs travması hastalarında CPAP kullanılmalıdır. NIV rutin olarak kullanılmamalıdır. -Göğüs travması hastalarında pnömotoraks riski yüksek olduğundan, CPAP veya NIV uygulandığında yoğun bakımda monitorize edilmelidir.

89 Akut pnömonili ve yüksek akım oksijene rağmen hipoksemikm kalan hastaların çoğunda intübasyon gereklidir. Bu hastalarda CPAP veya NIV sadece yoğun bakım ünitesinde uygulanmalıdır. -Maksimal medikal tedaviye rağmen hipoksemik kalan yaygın pnömonili hastalarda CPAP oksijenizasyonu düzeltir. Hastada hiperkapni gelişirse NIV trakeal intübasyona alternatif olarak uygulanabilir. NIV başarısız olduğunda intübe edilmesi gereken bu hastalara NIV yoğun bakım ünitesinde uygulanmalıdır. -NIV akut astımda rutin olarak kullanılmamalıdır.

90 - Bronşiektazinin akut bir alevlenmesi var ise ve pH < 7.35 ile seyreden bir solunum yetmezliği mevcut ise NIV denenebilir ancak aşırı sekresyonlar başarıyı kısıtlayabilir, bu nedenle bronşiektazide rutin olarak kullanılmamalıdır. -NIV bir çok diğer durumlarda denenmiştir (akut respiratuar distres sendromu, postoperatif ve post- transplant solunum yetmezliği gibi) ve intübasyon oranlarını, yoğun bakımda kalış süresini, mortaliteyi azaltmıştır. Bu hastalarda da başarısızlık durumunda intübasyon gerekeceğinden hastalara NIV yoğun bakım ünitesinde uygulanmalıdır. -NIV hastaları invasif ventilasyondan wean ederken başarı ile kullanılmıştır, konvensiyonel weaning stratejileri başarısız olduğunda kullanılmalıdır.

91 KontraendikasyonlarKontraendikasyonlar -NIV yeni bir fasyal veya üst hava yolu cerrahisinden sonra, yanık ve travma gibi yüz anormalliği olduğunda, üst hava yolunun fiks obstruksiyonu olduğunda, ya da hasta kusuyorsa kullanılmamalıdır. -NIV kontraendikasyonları arasında üst gastrointestinal cerrahi, havayolunu koruyamama, aşırı solunum sekresyonları, yaşamı tehtid eden hipoksemi, ciddi eş- hastalık, konfüzyon/ajitasyon ve bağırsak obstrüksiyonu sayılabilir. Gerektiğinde hemen intübasyon uygulanabilecekse veya hastaların intübe edilmesi düşünülmüyorsa bu hastalarda NIV denenebilir. -NIV pnömotoraks varlığında başarı ile kullanılabilir, ancak pnömotorakslı hastaların çoğunda NIV uygulanmadan göğüs tüpü takılmalıdır.

92 MonitorizasyonMonitorizasyon -Hastanın klinik evaluasyonunda, konforu, bilinç seviyesi, göğüs duvarı hareketi, yardımcı solunum adele kullanımı, solunum eforunun ventilatör ile koordinasyonu, solunum sayısı ve kalb hızı değerlendirmeye alınmalıdır. NIV alan hastalarda bu parametreler, tedaviye yanıtı değerlendirmek ve ventilatör ayarlarını en uygun şekle getirmek için sıklıkla gözden geçirilmelidir -Arteryal kan gazı ölçümüne hastanın klinik gidişine göre karar verilir, ancak NIV uygulanan hastaların çoğunda 1-2 saat sonra bakılmalıdır, ilk örnekte çok az bir düzelme varsa bir dahaki örnek 4-6 saat sonra alınmalıdır. Bu süre sonunda PaCO 2 ve pH da, en iyi ventilatör ayarlarına rağmen düzelme yok ise, NIV’ye son verip invazif ventilasyon düşünülmelidir.

93 NIV başladıktan sonra ilk 24 saatte oksijen saturasyonu sürekli monitorize edilmelidir ve saturasyonu % 85 - % 90 arası tutacak şekilde oksijen verilmelidir. -İlaçlar, beslenme, fizyoterapi için NIV’ye ara verilmelidir. NIV den ilk birkaç saat içinde fayda gören hastalar ilk 24 saatte mümkün olduğu kadar uzun süre, düzelene kadar, ventilatöre bağlı kalmalıdır. -AHSY nedeniyle NIV uygulanan tüm hastalara taburcu edilmeden arteryal kan gazları ve spirometre uygulanmalıdır. -Spinal kord lezyonlu, nöromusküler hastalıklı, göğüs duvarı deformiteli veya morbid obesiteli AHSY geliştiren tüm hastalar evde uzun süreli ventilatör bakımı verebilecek bir merkeze refere edilmelidir.

94 Akut NIV servisinin kurulması -Uygun eğitimli belirlenmiş bir konsültan NIV servisinin tüm sorumluluğunu üstlenmelidir. Bu genellikle bir göğüs hastalıkları uzmanı olacaktır. -NIV, yoğun bakım ünitesinde, ara yoğun bakımda veya normal serviste uygulanabilir. Ancak bütün hastanelerde bu servisin uygulanabileceği, deneyimli personele sahip, ayrı bir yer ayrılmalıdır, hastalar bu bölgeye minimal zaman kaybı ile transfer edilebilmelidir.


"GUILLAIN BARRE SENDROMU DAH İ L İ YO Ğ UN BAKIM ÜN İ TES İ." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları