Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Dr.M.Hakan YETİMALAR TJOD,2014,Antalya. Adneksial kitle her yaştaki kadınları etkileyebilen yaygın bir sorundur. ABD’de bir kadının ömürboyu adneksial.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Dr.M.Hakan YETİMALAR TJOD,2014,Antalya. Adneksial kitle her yaştaki kadınları etkileyebilen yaygın bir sorundur. ABD’de bir kadının ömürboyu adneksial."— Sunum transkripti:

1 Dr.M.Hakan YETİMALAR TJOD,2014,Antalya

2 Adneksial kitle her yaştaki kadınları etkileyebilen yaygın bir sorundur. ABD’de bir kadının ömürboyu adneksial kitle tanısı ile ameliyat edilme oranı % 5–10 olup ameliyat edilen olguların % 13–21 inde son tanı over kanseri olarak bildirilmektedir. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Ovarian cancer: screening, treatment, and follow-up. Gynecol Oncol 1994;55:S4–14. (Level III)

3 2 temel soruya yanıt gereklidir: 1- Hangi adneksial kitle ameliyat edilmelidir ? 2- Ameliyat kararı verilen olgularda malignite olasılığı ne kadar yüksektir ? ( Burada amaç gereken durumlarda onkolojik yani sitoredüktif cerrahinin yapılabilmesi için ön hazırlıkların yapılabilmesidir ! )

4 Acil vakalar ( yoğun ağrı,kanama,defans,rebound vb) en hızlı ve uygun şekilde ameliyat edilmelidirler.

5

6 Over kanser tedavisi Multidisipliner : JinOnk, Cerrah,Ürolog,KD Cerrahı,Anestezi Uz. Med Onk, Rad Onk, Jin Patolog, vd

7 Sitoredüksiyon : Orta ve alt batın  Histerektomi  Ooferektomi  Barsak rezeksiyonu  Appendektomi  LND (Pelvik,p.aortik) VATSVATS Üst batın  Diaphragm stripping  Splenektomi  Distal Pankreatektomi  Karaciğer rez.  Porta Hepatis rez.  Peritonektomi  Diğer

8 Sitoredüksiyondaki her %10 artış sürveyde %5,5 uzama sağlar. Gynecol Oncol 1992 Am J Obstet Gynecol 1986

9 Fonksiyonel kistler Benign Tümörler Malign Tümörler

10 Ayırımı nasıl yapalım ?

11 Adneksial kitleler : Jinekolojik Benign: Fonksiyonel kistler Myom Endometrioma Tuboovarian abse Dış gebelik Matür teratom Kistadenomalar(seröz-müsinöz) Hidrosalpenks Malign: Malign over tümörleri Non-jinekolojik Benign: Appendiks absesi veya mukosel Divertiküler abse Ureteral divertikül Pelvik böbrek Sinir kılıfı tümörleri Paratubal kistler Mesane divertilulumu Malign : GİS kanserleri Retroperitoneal maligniteler Metastatik kitleler

12 Benign-Malign Ayırımı 1- Yaş,kişisel anamnez ve aile anamnezi 2- Pelvik muayene 3-USG ( konvansiyonel,doppler,3D,4D ) 4-Diğer görüntüleme yöntemleri ( BT,MRI,PET-CT ) 5-CA Diğer tm markerleri 7-Cerrahi eksplorasyon ve gerekirse frozen patoloji

13 Risk faktörü: Yaş Adneksial kitlede malignite insidansı menopoz ile beraber şiddetle artar. Adneksiyel kitleleri değerlendirirken primer over tümörlerinin yaşamın dekadlarına göre dağılımı bilinmelidir. (Koonings PP. Obstet Gynecol1989;74: ) Malignite riski yönünden hastanın yaşı en önemli belirleyici faktördür. Over kanseri tanısı esnasında ortalama yaş 63 tür. Premenopozal over tümörlerinde malignite oranı : % 24 Postmenopozal “ “ “ “ : % 60 Gillis CR, Hole DJ, Still RM, Davis J, Kaye SB. Medical audit, cancer registration, and survival in ovarian cancer. Lancet 1991;337:611–2. Vasilev SA, Schlaerth JB, Campeau J, Morrow CP. Serum CA 125 levels in preoperative evaluation of pelvic masses. Obstet Gynecol 1988;71:751–6.

14 Yaş Gruplarında Görülme Sıklığına Göre Adneksiyel Kitle Nedenleri İnfantPre pubertal AdölesanFertil çağPeri menopoz Post menopoz 1Fonksiyo nel kist Germ hücreli tümör (en sık dermoid) Fonksiyonel kist Epitelial over tm (en sık BOT) Epitelial over tm 2Germ hücreli tümör Fonksiyonel kist Germ hücreli tümör (en sık dermoid) Dermoid Fonksiyon el kist 3--Epitelial over tm Fonksiyon el kist Metastaz 4--Enfektif kitleler (TOA) -- Hillard PJA. in: Novak’s Gynecology p. 354

15 Risk faktörü:Yaş Over kanseri oranı yaş ile beraber yükselir. Yaş kadındaki oran ACOG, Practice Bulletin Management of adnexal masses, 2007

16 Diğer risk faktörleri Rölatif RiskYaşamboyu risk (%) Ailevi over kanseri sendromları BRCA 1 BRCA akrabasında over kanseri öyküsü nci derece ise %15 1 akrabasında over kanseri öyküsü nci derece ise %5 Risk faktörü yok Öyküde OK Öyküde gebelik İnfertilite2.8 Öyküde doğum yok1.6 Emzirme0.81 Tubal ligasyon0.59 Muto M, 2013

17 Pelvik muayene Pelvik muayene (rektal tuşe dahil ) anestezi altında yapılsa bile özellikle BMI 30 ve üzerinde olan kadınlarda adneksial kitlenin tanısında ve tanımlanmasında düşük değere sahiptir. (Sensitivite : % 45 CLIN OBSTET GYNECOL 2009 ) Malignite kriterleri : solid ve düzensiz yapılanma,kitlenin fikse olması, nodülarite, bilateralite ve asit varlığı Ayni kriterler endometriozis,kronik pelvik enfeksiyon, korpus luteum hemorajikum ve subseröz myomlarda’da görülür.

18 Ultrasonografi: Konvansiyonel ultrason adneksial kitle tanı ve ayırıcı tanısında en sık kullanılan yöntemdir.Yüksek frekanslı transvaginal probların geliştirilmesiyle değeri artmıştır. TVS, özellikle postmenopozal olgularda jinekolojik muayenenin rutin bir parçası olmalıdır. Kullanıcaya bağlı yorum farklılıkları en belirgin dezavantajıdır. Bunu giderebilmek için ve tekrarlanabilir standardize edilebilen morfolojik skorlama sistemleri geliştirilmiştir.

19 Ultrason Skorlama Sistemleri:

20

21

22

23

24 Doppler Ultrason Doppler ultrason ile tümör vaskülaritesi değerlendirilebilinir. Malign neoplazmlar aktif yeni damar oluşturma yeteneğine sahiptirler(angiogenesis). Malignitelerde artmış vaskülarite,azalmış periferik akım rezistansı ve yine artmış kan akımı velozitesi saptanır. Doppler ultrason bu değişimlerin ölçülebilmesini sağlar. Tümörün merkezindeki “kaotik “ vasküler yapılanma yüksek malignite şüphesi doğurur !

25 Doppler Yöntemi SpesifiteSensitiviteSpesifite Aralığı Sensitivite Aralığı Rezistans İndeksi( Rİ ) 0.76 ( ) 0.89 ( ) Pulsatilite İndeksi ( Pİ ) 0.79 ( ) 0.74 ( ) Maksimum sistolik Velosite 0.76 ( ) 0.83 ( ) DOPPLER USG VE ADNEKSİYAL KİTLE

26 Tümör içi kan akımın değerlendirilmesi Spesifite % 97 PPD % 91 3D Power Doppler ile yeni hemodinamik indeksler ve bilgisayar destekli analiz Akım İndeksi Vaskülarizasyon İndeksi Akım Vaskülarizasyon indeksi

27 Diğer görüntüleme yöntemleri:

28

29 Adneksial kitlelerin nonhistolojik tanılarında farklı yöntemlerin güvenirlilikleri YÖNTEM SensitiviteSpesifisite PELVİK MUAYENE USG MORFOLOJİ CT9187 PET6779 CA125>35 78 ACOG practice bulletin. Obstet & Gynecol 2007 Agency for Healthcare Research and Quality. AHRQ Publication No. 06-E CLIN OBSTET GYNECOL 2009

30 Görüntüleme: USG (özellikle vaginal USG) avantajları: Yaygın ulaşılabilirlik Yüksek hasta tolerabilitesi Düşük maliyet Pelvik kitlesi bulunan pre ve postmenopozal kadınlarda transvaginal ultrason ilk tercih edilecek görüntüleme yöntemidir. Alternatif görüntüleme yöntemleri ultrasona kıyasla rutin kullanımı haklı çıkaracak derecede üstün değildirler.Özellikle medikolegal kaygılarla ve USG’yi tamamlamak amacıyla kullanılabilirler.

31 TV-USG’de benign adneksiyel kitlelerin özellikleri Düşük Ekojenite İnce Duvar Unilokülarite İnce septalar İnternal papilla ya da solid komponent yokluğu: Malignite : % 1

32

33

34 Endometrioma

35 Toboovarian abse Yoğun pürülan materyal Düzensiz iç yapı Belirgin sıvı-sıvı görünümü

36 TV-USG’deMaligniteİçin Morfolojik Özellikler Kalın düzensiz duvarlar ve septalar Papiller projeksiyonlar Solid komponent Artmış ekojenisite Tümör çapı

37 Ultrasonografik malignite belirteçleri: komplike alanlar içeren adneksiyel kitle, düzensiz sınırlar kitle içinde solid pattern dens multiplseptalar

38

39 Benign bir kistte papiller projeksiyonlar Borderline bir tümörde papiller projeksiyonlar Primer invaziv over kanserinde papiller projeksiyonlar

40 BT

41 MR

42 PET-CT

43 Tümör Belirteçleri: *CA-125 TAG 72 CA 15-3 NB/70K OVX1 M-CSF AFP HE-4 Beta-hCG CA 54/61 Siayl-Tn OSA CASA TPA Inhibin CA 19-9 CEA

44 Tümör Belirteçleri:CA-125 Yüzey glikoproteini olup yüksek moleküler ağırlığa sahip (220->1000 kDa). Karbonhidrat içeriği %24. Fizyolojik fonksiyonu bilinmiyor ! Erişkinlerde fallop tüplerini, endometriumu, endoserviksi, peritonu, plevrayı, perikardı ve bronkusları döşeyen yüzey hücrelerinde saptanabilir. Ancak normal over epitelinde bulunması nadirdir!

45 CA-125 yükselmesi nedenleri : Epitelial over ca Endometrium ca Cvx adenokarsinom Adenomyozis Endometriozis Leiomyom Gebelik PID KC hast.- Siroz Kolit Kalp hast. Divertikülit Lupus Perikardit Postop devre Renal hast. TBC Assit Pleural efüzyon Pankreas ca Kolon ca

46 Tümör Belirteçleri:CA-125 İleri evre epitelyal over kanserli hastaların % 80 kadarında yüksektir. FIGO evre I hastaların sadece % 50’sinde, evre II hastaların % 60 ’ında normalin değerin üzerindedir. Doğurganlık yaşı, gebelik dışında myoma uteri, endometriozis, pelvik inflamatuvar hastalıkta da yükselebilir.Spesifitesi düşük bir testtir. Stage I over ca. için sensitivitesi sadece % 50.

47 Premenopozal CA-125 USG’de adneksial şüpheli kitle premenopozal kadınlarda CA 125> 35 U/mL Sensitivite77 % Spesifite43 % Moore RG et al.,Gynecol Oncol, 2008

48 Malignite Risk İndeksi Malignite Risk İndeksi (Risk of Malignancy Index –RMI) jinekolojik onkoloji merkezlerine yönlendirilmesi gereken olguları yüksek spesifite ile belirler. Klinikte uygulanması kolaydır ve özel deneyim ya da eğitim gerektirmez.

49 Malignite Risk İndeksi (Risk of Malignancy Index [RMI]) RMI=CA125düzeyixMenopozaldurumxUltrasonskoru RMI=SerumCA125xMxU SerumCA125düzeyi(U/ml) Hastanın menopozal durumu(M) Premenopoz:1 Postmenopoz:3 Ultrason skoru(U) Multiloküler kist:1 Skor=0 → U=1 Skor=1 → U=1 Skor  2 → U=3 Solid alanların varlığı:1 Metastaz lehine bulgular:1 Ascite varlığı:1 Bilateralite:1 Tinguistad S,et al.BJOG 1999;93:448-52

50 Malignite Risk İndeksi RMI,cut-off 200 olarak seçildiğinde en iyi tanısal performansı gösterir. Spesifite:%90 Sensitivite:%89 PPD:%96 NPD:%78 Obeidat BR,et al.Int J Gynaecol Obstet 2004;85:255-58

51 Malignite Risk İndeksi RMI>250 → Over ca riski %75 → Olgu jinekolojik onkolojik cerrahiye refere edilmelidir

52 Scoring system Kriter RMI 1 ( Jacobs et al 1990) RMI 2 ( Tingulstad et al 1996) RMI 3 ( Tingulstad et al 1999) RMI 4 ( Yamamoto et al 2010) Menopoz durumu (M) Premenopozal : 1 Postmenopozal:3 Premenopozal:1 Postmenopozal:4 Premenopozal:1 Postmenopozal:3 Premenopozal:1 Postmenopozal:4 Ultrason görünümü (U) Multiloküle Solid kısım Bilateralite Assit Metastaz Görünüm yok = 0 Tek görünüm = 1 >1 görünüm = 3 Hiç veya 1 görünüm = 1 ≥ 2 görünüm = 4 Hiç veya 1 görünüm = 1 ≥ 2 görünüm = 3 Hiç veya 1 görünüm = 1 ≥ 2 görünüm = 3 Tümör çapı(S) < 7 cm : 1 ≥ 7 cm: 2 Serum Ca-125 serum CA125 seviyesi RMIU * M * CA125 U * M * S * CA125 Cut-off değeri RMİ ler

53 RMI 4 ‘ün geçerliliği diğer metodlardan üstün bulunmuştur. RMI 1 (P = ) RMI 2 (P = ) RMI 3 (P = ) RMI 4 cut-off 450 ile Sensitivite %86.8 Spesifite %91.0 PPD %63.5 NPD %97.5

54 Tümör Belirteçleri: CA 19-9 Siayl Lewis antijeni. Karbonhidrat yapıda.Ana olarak kolon kanserlerinde ekprese edilir.Overkanserinde %29-%48 oranında artmış olarak saptanır (özellikle müsinöztümörler).CA-125 seviyeleri yüksek olmayan hastalarda yüksek saptanabilir. Musinöz tümörlerin monitorizasyonunda daha yararlı.

55 Tümör Belirteçleri: CA 15-3 Kanda dolaşan bir meme kanser antijeni olup meme ve kadın genital traktus kanserlerinde yükselir. Over kanserlerinin önemli bir bölümü bu antijeni salgılar.Diğer genital kanserlerde bu oranda salgılanmaz. Kolon, akciğer ve pankreas kanserlerinde de salgılanabilir Meme kanser hastalarının klinik takiplerinde duyarlı ve özgül bir belirteçtir. Kanser dışında yükselebilir: Kronik hepatit, siroz, sarkoidoz, tüberküloz, SLE

56 Tümör Belirteçleri: CEA İlk olarak kolon adenokarsinomunda tespit edilmiştir. Fetusta karaciğer, pankreas, gastrointestinal sistemde bulunur. Hücre zarı yüzey glikoproteini olup MW 200,000 Özellikle kolon ve pankreas kanserlerinde artar. Overin müsinöz tümörlerinde artar. Selim olaylarda (pnömoni, hipotiroidi) ve sigara kullananlarda yükselebilir. CEA birçok jinekolojik kanserlerde immünohistokimyasal olarak saptanır ancak serum seviyeleri çok değişkendir. Tümör hacmi ve seviyeleri arasında bir bağlantı olmadığından iyi bir tümör belirteci değildir. Tümör nüksleri açısından değerlidir.

57 Tümör Belirteçleri: AFP Fetustaki ana protein,glikoprotein, MW 69,000 Yolk sac, karaciğer ve gastrointestinal traktusta sentezlenir Albumin ile homolojisi %30 Gebelik sırasında fetus nedeniyle serumdaki seviyeleri artar. Karaciğer kanserleri, testis kanseri ve overin endodermal sinüs tümörlerinde kullanılan bir belirteçtir

58 Tümör Belirteçleri: HCG Glikoprotein: MW 36,000-40,000 D Alfa ve beta subüniteleri var: Beta subünitesi trofoblastik dokularda sentezlenir,alfa subünitesi hipofiz hormonları ile benzer yapıdadır. Beta subünitesi ölçülür. Gestasyonel trofoblastik hastalıkla beraber overin koryokarsinomunda ve mikst germ hücreli tümörlerde yükselir. Tanı ve tedavi takibinde kullanılır. Tümör varlığı ile çok yakın korelasyon gösterir ve nüks saptamada çok etkindir.

59 Tümör Belirteçleri: İnhibin Heterodimerik glikoprotein(A –B) Overdeki granüloza hücreleri tarafından salgılanır. Primer fonksiyonu FSH’yıbaskılamak Birçok granüloza hücreli tümörde yüksek saptanır ve hastalığın durumunu takipte faydalıdır.

60 Tümör Belirteçleri: HE-4 Human epididymis protein 4; Proteaz inhibitörü olup gen ekspresyon profillerinden yola çıkılarak bulundu. Reprodüktif ve respiratuvar dokularda eksprese ediliyor. CA-125’e yardımcı (özellikle seröz ve endometrioid tiplerde). Duyarlılığı arttırıyor. Müsinöz ve germ hücrelilerde kullanılmamalı. Özellikle erken evre over kanserlerinde daha yararlı gibi görünüyor ve endometriozisde artmıyor.. Over kanserlerinin nüks veya progresyon açısından takibinde FDA onaylı. (Adneksiyel kitlelerde risk belirleme amaçlı FDA onayı: Eylül 2011 ) Tarama için onaylı değil ! Mooreet al, GynecolOncol2008

61 Tümör Belirteçleri: HE-4 ROMA skalası Pelvik kitle ile prezante olan hastada risk hesaplaması (CA125 + HE4) (borderline dahil) Premenopozal kadınlarda ROMA < %13 ise ve Postmenopozal kadınlarda ROMA <%28 ise : Epitelyal over kanseri riski düşük

62 HE-4 / CA-125 CA-125 özellikle premenopozal kadınlarda spesifik bir kanser göstergesi değildir! HE4 FDA tarafından, CA 125 dışında onaylanan tek tümör belirtecidir. Renal yetmezlik en önemli yalancı pozitiflik nedenidir. Over kanserlerinde sıklıkla salgılanır. Benign olaylarda CA125 e göre daha az yükselir. P remenopozoal kadınlarda serum HE4 seviyeleri benign hastaların %8’inde yükselirken,CA-125 ise %41’inde yükselir. Normal HE-4 seviyesi CA-125 yükselmiş hastalarda invazif over kanserini % 98 oranında dışlayabilmiş. (Holcomb K et al., Am J Obstet Gynecol 2011)

63 HE-4 / CA-125 ROMA skalası Duyarlılık %94 Özgüllük %75 Premenopozal hastada duyarlılık %100 Negatif prediktif değer%98 FDA onayı ardından bulguları destekleyen ve desteklemeyen çalışmalar var (Mooreet al, ObstetGynecol, 2011)

64 Human epididymis protein 4 for differential diagnosis between benign gynecologic disease and ovarian cancer: a systematic review and meta- analysis JiaYing Lin a,*, JinBao Qin b, Voramon Sangvatanakul a E J Gynecol Reprod Biol 2013 TETKİK ARAŞTIRMA SAYISI SENSİTİVİTESPESİFİSİTE HE4 11 %74 %87 CA %80 %76 HE4+CA125 7 %82 %78 ROMA 4 %87 %82

65 Tm markerleri ile ilgili sonuç : Adneksiyel kitle varlığında tümör belirteçleri sebebi saptamada yararlı olabilir. Reprodüktif çağdaki kadınlarda beta-HCG gebelikle ilgili problemleri ekarte edebilir, mutlaka istenmelidir. Adolesan çağda ve genç kadınlarda özellikle solid kitlelerde germ hücreli tümörler akla gelmeli ve beta-HCG, LDH ve AFP istenecek tetkiklere eklenmelidir. Epitelyal over kanseri şüphesinde CA-125 mutlaka istenmelidir. Ancak endometriozisli hastalarda da yüksek saptanabilir. Postmenopozal kadınlardaki kitlelerde CA-125 daha değerlidir. CA19-9, CA15-3, CEA gibi belirteçler’de ayırıcı tanıda yararlı bilgiler (metastatik hastalık, müsinöz histoloji vb.) verebilir. HE-4 vd gibi yeni belirteçlerin adneksiyel kitlelerin ayırıcı tanısında yerinin belirlenmesi için daha yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.

66 Premenopozal kadınlarda ilk olarak gebelik olmadığından emin olmak gerekir. ( beta-HCG, USG )

67 Premenopozal Adneksial Kitle Drake J. Diagnosis and Management of the Adnexal Mass. American Family Physician, 57(10), May 15, 1998 Givens V, Mitchell G, Harraway-Smith C, Reddy A, Maness DL. Diagnosis and management of adnexal masses. Am Fam Physician 2009; 80(8): , ADNEKSİAL KİTLE <10cm,mobil,kistik,unilateral, assit yok, USG’de malignite bulguları yok Konservatif tedavi 4-6 hafta gözlem Kitle kaybolur veya küçülürse Klinik takip Boyut > 10 cm Solid, fikse Bilateral, assit (+) USG’de malignite şüphesi(+) Kitle sabit kalır veya büyür ise (> 12 hafta) Cerrahİ eksplorasyon

68

69 Postmenopozal Adneksiyal Kitle Yönetimi: Givens V, Mitchell G, Harraway-Smith C, Reddy A, Maness DL. Diagnosis and management of adnexal masses. Am Fam Physician 2009; 80(8): , ADNEKSİAL KİTLE >10cm CERRAHİ (Jin Onk Cer. ) <10cm Malignite lehine USG bulguları Benign USG bulguları CA-125 CA-125>35U/ml CA- 125<35U/ ml 4-6haftada USG persiste ederse Cerrahi (Jin Onk Cer.)

70 Postmenopozal hastada adneksiyal kitle yönetimi:

71 Benign olduğu düşünülen adneksiyal kitlelerde laparoskopi kabul edilebilir bir seçenek olmakla birlikte malignite şüphesinde laparotomi gerekmektedir. Muram D.(Çeviri: Çorbacıoğlu A, Akhan SE). Pediatrik ve Adolesan Jinekoloji. In: Decherney AH, Goodwin TM, Nathan L,Laufer N, eds. ( Traş B. Çeviri ed.) “ Current Diagnosis and Treatment Serisi. Güncel Obstetrik ve Jinekoloji Tanı ve Tedavi. 10th ed.Ankara : Güneş Tıp Kitabevleri p

72 Adneksiyal kitle cerrahisinde ön koşul: FROZEN SECTİON ! 1-Tzadik M, Purcell K, Wheeler JE.(Çeviri: Onan A). Over ve tüplerin benign hastalıkları. In: Decherney AH, Goodwin TM, Nathan L,Laufer N, eds. ( Traş B. Çeviri ed.) “ Current Diagnosis and Treatment” Serisi. Güncel Obstetrik ve Jinekoloji Tanı ve Tedavi. 10th ed.Ankara : Güneş Tıp Kitabevleri p

73 Sonuçlar: Adneksiyal kitlede malign-benign ayırımı öncelikle önemlidir ! Hastanın yaşı ve aile öyküsü ağırlıklı faktörlerdir. Pelvik muayene adneksiyal kitlelerin tanı ve ayırıcı tanısında önemsizdir. CA-125 premenopozal hastalarda dikkatle yorumlanmalıdır. Premenopozal ve postmenopozal adneksiyal kitlelerde transvaginal ultrason en önemli tanı aracıdır. Diğer görüntüleme yöntemleri rutin kullanımı haklı çıkaracak bir üstünlüğe sahip değildir. Cerrahi yaklaşım esnasında frozen section olanağı mevcut olmalıdır ( acil vakalar hariç).

74

75

76 Sabrınız için teşekkür ederim


"Dr.M.Hakan YETİMALAR TJOD,2014,Antalya. Adneksial kitle her yaştaki kadınları etkileyebilen yaygın bir sorundur. ABD’de bir kadının ömürboyu adneksial." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları