AKCİĞER TÜBERKÜLOZU Dr. SEFA L. ÖZŞAHİN.

... konulu sunumlar: "AKCİĞER TÜBERKÜLOZU Dr. SEFA L. ÖZŞAHİN."— Sunum transkripti:

1 AKCİĞER TÜBERKÜLOZU Dr. SEFA L. ÖZŞAHİN

2 “Mycobacterium tuberculosis (M.tuberculosis, M.bovis, M.africanum)
kronik granülomatöz nekrotizan

3 BASİL

4 TB basilini kim buldu? ne zaman buldu?
Robert Koch 1882

5 M.tuberculosis yavaş ürer (15-20 st de kendini eşler)
aside/alkole dirençlidir (AARB) hücre duvarında bol lipid bulunur aerobdur kapsülsüz kirpiksiz sporsuz hareketsiz

6 -70o de yıllarca canlı kalır
M.tuberculosis +4o de haftalarca -70o de yıllarca canlı kalır ama +60o de 20 dk da ölür

7 mikroskopide basilin görülebilmesi için
ml’de 5-10 bin basil olması gerekir

8 Ziehl-Nelseen boyama yağlı immersiyon x100 büyütme
mikroskopi Ziehl-Nelseen boyama yağlı immersiyon x100 büyütme uzunluğu 2-3 mikron eni 0,2-0,3 mikron kırmızı - pembe çubuk

9 mikroskopi yağlı immersiyon Karanlık alan

10 mikroskopi

11 M.tuberculosis, auramine boyası, karanlık alan mikroskopisi

12 Floresan mikroskopi (auramine boyama)

13 elektron mikroskopi

14 *** Mikroskopisi için yollanan numune olanak varsa mutlaka kültüre ekilmelidir Olanak varsa mutlaka ilaç duyarlılık testi yapılmalıdır

15 TB basili için kültür ortamları
Lowenstein-Jensen Middlebrook BACTEC Mycobacterium Growth Indicator Tube (MGIT) Septi-check bottle

16 TB basili için kültür L-J besiyerinde 3-8 haftada
BACTEC yöntemi ile 8-14 günde tanı konur

17 L-J besi yerinde M.tuberculosis kolonisi

18 L-J besi yerinde M.tuberculosis kolonisi

19 TÜBERKÜLOZUN KESİN TANISI
*** TÜBERKÜLOZUN KESİN TANISI BAKTERİYOLOJİKTİR

20 Dünya nüfusunun 1/3’ü infekte her yıl 9 milyon yeni hasta 3 milyon ölüm

21 yıllık infeksiyon riski (YİR)
bir toplumda TB basili ile henüz infekte olmamış kişilerin bir yıl içinde infekte olma olasılığıdır yıllık infeksiyon riskindeki değişim hızı %10 azalma iyi %5 azalma kötü

22 infeksiyon havuzu BCG’siz olup PPD pozitif olan bireylerdir
bu havuzdan her yıl %0’de 1-3 hasta çıkar

23 İstanbul birinci sıradaki ölüm nedeni tüberküloz
1905 İstanbul birinci sıradaki ölüm nedeni tüberküloz

24 1927-Verem Savaş Dernekleri
1950’ler- Devlet 1953-UNICEF tüberküloz prevalansı %0’de 3,6

25 TÜRKİYE’DE 12-15 milyon infekte kişi olduğu tahmin edilmektedir.
Her yıl en az En çok kişi TB hastası olacak demektir.

26 BULAŞMA

27 Bulaşma

28 M.tuberculosis solunum yolu ile bulaşır
damlacık çekirdeği 0,5-3 mikron 1-3 basil

29 Bulaştırıcılık kaynak olgunun ARB müspet olması
basil yükünün fazlalığı çok öksürmesi bol balgam çıkarması kaviteli TB olması

30 Bulaştırıcılık Havalandırma yetersizliği Güneş ışığı, UV ışık yokluğu
Kaynağa yakın olma

31 Bulaştırıcılık Diğer hastalıkların bulunması
Hastalığa/basile dirençlilik (önceki hastalık, profilaksi, BCG, tb dışı mikobakteri inf vb) Basil kaynağı ile geçirilen süre

32 bulaştırıcığı önlemenin en etkin yolu
hastaya tedavi başlanmasıdır bulaştırıcılık ortalama 2hf da kaybolur

33 Hastanede bulaştırıcılık
İzolasyon Öksürürken mendil Maske Ziyaret yasağı Balgam çıkarma açık havada UV Havalandırma HEPA filtresi

34 infeksiyon ayrı bi şey hastalık ayrı bi şey

35 İNFEKSİYON

36 bulaştırıcı TB hastası
eksojen reinfeksiyon primer hastalık hastalık infeksiyon yok %5 %5 bulaştırıcı TB hastası ile temas hastalık gelişmez infeksiyon latent infeksiyon %90 %95

37 primer infeksiyon bir kişinin klinik/radyolojik bulgu olmaksızın
TCT müspet hale gelmesidir

38 primer infeksiyondan sonra;
%5 oranında primer tüberküloz gelişir 5 yıldan sonra da bir %5’inde daha tüberküloz gelişir (sekonder TB) infekte kişilerin %10’u hayatlarının bir döneminde hasta olurlar

39 PATOGENEZ

40 TB hücre içi bir infeksiyondur
basille savaşta konakçının başlıca silahları makrofajlar ve T lenfositlerdir hücre aracılıklı bağışıklık

41 virülansı düşük ise makrofaj tarafından yok edilir
basil virülansı düşük ise makrofaj tarafından yok edilir virülansı yüksek ise makrofaj içinde çoğalır

42 Makrofaj - M.tuberculosis
M.tuberculosis’in makrofaja bağlanması Fagozom – lizozom füzyonu Mikobakteriyel çoğalmanın durdurulması, basilin öldürülmesi Diğer immün hc.lerin bölgeye gelmesi Mikobakteriyel antijenlerin T lenfositlere sunulması (tanıtılması)

43 Makrofaj - M.tuberculosis
Basilin makrofaja bağlanmasını kompleman reseptörleri (CR1, CR2, CR3, CR4) ve mannoz reseptörleri (MR) sağlar Mikobakteriyel glikoprotein LAM tarafından sağlanır PGE2 ve IL-4 kolaylaştırır, IFN- zorlaştırır

44 Makrofaj - M.tuberculosis
Lizozomal enzimlerce basilin öldürülebilmesi için fagolizozom füzyonu gerekir Mikobakteriyel sülfatidler bu füzyonu engellerler

45 Makrofaj - M.tuberculosis
ROI (reaktif oksijen ara ürünleri) (H2O2) RNI (reaktif nitrojen ara ürünleri) (NO) TNF- IFN- Makrofaj apopitozu (bcl-2 downregulation)

46 DOĞAL İMMÜNİTE IL-12 Nramp (natural resistance associated macrophage protein) Nötrofiller, NK hc.ler, / hc.ler, / hc.ler GM-CSF, basilin nötrofillerce fagositozunu 

47 EDİNSEL İMMÜN YANIT HUMORAL İMMÜN YANIT
M.tuberculosis bir hc içi paraziti olduğundan serum komponentleri basile ulaşamaz, dolayısı ile koruyucu rol oynayamazlar Çeşitli mikobakteriyel antijenlerin ve bunlara karşı oluşan antikorların tespiti tanısal amaçla kullanılabilir

48 EDİNSEL İMMÜN YANIT HÜCRESEL İMMÜN YANIT CD4+ T hc (MHC class ll ile…)
CD8+ T hc (MHC class l ile…) CD4+ T hc  IFN-  makrofaj basili….. CD8+ T hc  IFN-, IL-4

49 HÜCRESEL İMMÜN YANIT Th1 hc.ler  IL-2, IFN-
Th2 hc.ler  IL-4, IL-5, IL-10

50 basilin bazı antijenik yapılarını MHC Class ll genleri ile kodlayarak
EDİNSEL İMMÜN YANIT makrofajlar basilin bazı antijenik yapılarını MHC Class ll genleri ile kodlayarak T helper (CD4+) lenfositlere sunarlar

51 CD4+ T lenfositler IL-2 üreterek monoklonal çoğalırlar
IFN-, TNF-, GM-CSF üreterek; inaktif durumdaki makrofajları B lenfositleri ve CD8+ (sitotoksik/supresör) T hc lerini aktive ederler hafıza CD4+ T hc lerini oluştururlar

52 gecikmiş tip aşırı duyarlılıkta;
CD4+ CD8+ doğal öldürücü (natural killer- NK)hc ler rol oynar

53 SİTOKİNLER IL-12* TNF- * IL-1* IL-2 IL-4 IL-6 IL-10* TGF-*

54 TÜBERKÜLOZ PATOGENEZİ
insanla basil arasındaki savaştır gecikmiş tip aşırı duyarlılık hücre aracılıklı bağışıklık

55 1.Evre, başlangıç evresi, (1.hf)
basil  alveol akciğerlerin orta-alt zonlarının periferine yerleşir kapiller dilatasyon + mononükleer hc alveoler (aktive olmamış) makrofajlar basillerin %90’ını yok ederler

56 2.Evre (ortak yaşam ve basillerin logaritmik çoğalması, 2.-3.hf)
virülan basiller hc içinde çoğalırlar hücreyi parçalayıp ortama saçılırlar yine yeni monositler gelir GRANÜLOM oluşmaya başlar lenfo-hematojen yayılım olur

57 3.Evre (bağışıklık yanıtı, 3.hf )
hücre aracılıklı bağışıklık geç tip aşırıduyarlılık basil sayısı geç tip aşırıduyarlılık basil yüklü makrofajları ve çevre dokuyu harab eder; granülomların merkezinde kazeöz nekroz odağı oluşur TCT pozitifleşir

58 GRANÜLOM (TÜBERKÜLOM)
epiteloid hc ler, Langhans tipi dev hc ler dışta monositler, lenfositler en dışta fibroblastlar ortada kazeifikasyon varsa yumuşak tüberkül yoksa  sert tüberkül

59 kazeifiye granülom akciğer karaciğer

60 kalanlara dormant basiller denir
kazeöz odakta basil çoğalamaz (hipoksi, pH, toksik yağ asitleri vb) ölen ölür kalanlara dormant basiller denir

61 4.Evre doku hasarına neden olan gecikmiş tip aşırı duyarlılık ve hücre aracılıklı bağışıklık yanıtlarının karşılıklı etkileşimi

62 5.Evre, likefaksiyon ve kavite oluşumu
basil sayısı: solid lezyonda kavitede basil kavitede ilk kez hücre dışında çoğalmaya başlar

63 KLİNİK

64 Primer TB (Çocuk TB) risk faktörleri malnütrisyon
inf.lar (kızamık, kabakulak, HIV) immünosupresif tedavi

65 Primer TB belirtileri Bir yaşın altında %40-50
Bir yaşın üstünde %80-95 ASEMPTOMATİKTİR Ateş Öksürük Kilo kaybı Gece terlemesi Hışıltılı solunum, nefes darlığı

66 Gohn odağı orta-alt zonlardaki pnömonik lezyon
Gohn odağı + LAP  primer komplex

67 Primer TB tanısında; bulaştırıcı bir hasta ile temas öyküsü
akciğer grafisinde; primer kompleks ve/veya LAP TCT pozitifliği

68 primer tüberkülozun komplikasyonları
Lokal - ilerleyici primer TB - havayolu obstrüksiyonu - obstrüktif pnömoni - obstrüktif amfizem - atelektazi bronkostenoz - plevral effüzyon bronşektazi

69 primer tüberkülozun komplikasyonları
GTAD’a bağlı eritema nodozum fliktenüler konjunktivit

70 primer tüberkülozun komplikasyonları
sistemik miliyer TB menenjit TB

71 Sekonder TB- Postprimer TB
endojen reaktivasyon eksojen reinfeksiyon

72 Primer infeksiyonda lenfo-hematojen yolla yayılan basiller;
uzun kemiklerin epifizleri böbrek korteksi lenf bezleri özellikle akciğerlerin apekslerine yerleşirler ve çoğalmadan yıllarca canlı kalırlar...

73 risk faktörleri silikozis - Hodgkin, lenfoma, lösemi
Kİ pnomokonyozu HIV infeksiyonu kortikosteroid kullanımı - diabetes mellitus immünosup. ted gastrektomi, jejunoileal bypass alkolizm üremi, KBY, hemodiyaliz madde bağımlılığı canlı virüs aşısı gebelik malabsorbsiyon sendromları ileri yaş sigara tiryakiliği baş-boyun kanserleri Vücut ağırlığının düşük olması

74 Postprimer TB belirtileri
Genel belirtiler Ateş Gece terlemesi Halsizlik İştahsızlık Kilo kaybı Bulantı/kusma Menstürasyon bozukluğu

75 Postprimer TB belirtileri
Lokal belirtiler Öksürük Balgam Hemoptizi Nefes darlığı Göğüs ağrısı Ses kısıklığı

76 Sekonder TB komplikasyonları
hiponatremi pnömatosel pnömotoraks bronkoplev. fistül ampiyem plörezi larinks TB GİS TB poliartrit bronkostenoz havayolu obst. bronşektazi harap akc aspergilloma komp.amfizem kor pulmonale ARDS

77 TÜBERKÜLOZUN KESİN TANISI
*** TÜBERKÜLOZUN KESİN TANISI BAKTERİYOLOJİKTİR

78 TÜBERKÜLOZUN KESİN TANISI
Yayma Teksif (Homojenizasyon) Kültür

79 akciğer tüberkülozu düşünülen olgularda balgam tetkiki yapmak gerekir
balgam (üç gün arka arkaya)  hipertonik tuzlu su inhalasyonu mide suyu bronkoskopi

80 insanda hastalık yapan TB dışı mikobakteriler
M.malmolense M.genavense M.fortuitum complex M.haemophilum M.avium complex M.kansasii M.marinum M.szulgai M.simiae M.xenopi

81 insanda hastalık yapan TB dışı mikobakteriler
HIV/AIDS olgularının %4’ünde tüberküloz dışı mikobakteri infeksiyonu gelişir. Çoğu (%97) Mycobacterium avium complex (MAC)

82 TÜBERKÜLİN CİLT TESTİ TCT

83 (purified protein derivative=PPD)
Tüberkülin Cilt Testi (purified protein derivative=PPD) tüberküloz basil kültürü filtresinden protein presipitasyonu ile izole edilir tüberküloz basilin belirli antijenik bileşenlerinin, tüberküloz basili ile infekte olan kişilerde geç tip aşırı duyarlılık reaksiyonu yapmasıdır

84 Tüberkülin Cilt Testi hücre aracılıklı bağışıklığı değil geç tip aşırı duyarlılığı gösterir hastalığı değil infeksiyonu gösterir

85 Tüberkülin Cilt Testi 0,1ml (5TÜ PPD) sol kola intra dermal 48-72 st

86 TCT kime yapılmaz? TB geçirdiği veya anti-TB aldığı biliniyorsa
geçmişte TCT’nde büllü reaksiyon olmuşsa aşırı yanıklar veya ekzema varsa son bir ayda kızamık, kabakulak gibi inf. geçirmişse ya da canlı virüs aşısı yapılmışsa

87 TCT, uygulama, değerlendirme

88 TCT, uygulama, değerlendirme

89 Tüberkülin Cilt Testi

90 Tüberkülin Cilt Testi kaynak olgunun temaslılarının taranmasında,
çocuklarda yapılan taramalarda, (PPD+ çocukların aileleri araştırılır) epidemiyolojik araştırmalarda, kullanılır

91 (*Bağışıklığı baskılanmış kişilerde 5mm pozitif kabul edilir)
TCT, Değerlendirme 0-4mm her halükârda negatiftir 5-9mm şüphelidir (test tekrarlanır*) BCG’siz kişilerde >10mm pozitif BCG’li kişilerde >15mm pozitif (*Bağışıklığı baskılanmış kişilerde 5mm pozitif kabul edilir)

92 TCT yanlış negatiflik İnfeksiyonlar (viral, bakteriyel, mantar)
Canlı virüs aşıları Metabolik bozukluklar (örn.KBY) Protein düşüklüğü Lenfoid organ hst.ları İlaçlar Yaş (yenidoğan, yaşlılar) Stress (yanık, cerrahi vb)

93 TCT yanlış negatiflik Uygunsuz depolama (ısı,ışık) Uygunsuz sulandırma
Kimyasal denatürasyon Kontaminasyon Adsorpsiyon (yapışma)

94 TCT yanlış negatiflik Çok az antijen enfeksiyonu
Cilt altına enjeksiyon Enjektöre çekildikten sonra geç uygulama Diğer cilt testlerine yakın zamanda test yapılması

95 TCT yanlış negatiflik Deneyimsiz okuyucu Bilinçsiz hatalar, bias
Kayıt hataları

96 TCT ile TB tanısı konulamaz
TCT (+)liği, sadece kişinin TB basili ile karşılaşmış olduğunu gösterir

97 AŞI BACILLE CALMETTE-GUERIN BCG

98 BCG safralı-gliserinli patates-230 kültür
virulansı azaltılmış canlı aşı ısıya-ışığa dayanıksız infeksiyondan korumaz basilin lenfo-hematojen yayılımını önler

99 İNFEKSİYONDAN KORUMAZ
BCG İNFEKSİYONDAN KORUMAZ

100 BCG Sol omuza deltoid üzerine İntradermal ½ dizyem (0-12ay)
1 dizyem (0,1ml)

101 BCG 5-6mm papül oluşur; 20-30 dk.da kaybolur
Daha önce basil ile karşılaşmamış kişide 3-4 hf sonra nodül oluşur Nodül kızarır, 6.hf.ya doğru hafif akıntı olur 8.hf.da kabuk bağlar 1-2 hf. sonra da kabuk düşer; skar kalır, yaşam boyu kaybolmaz.

102 BCG Komplikasyonları aksiller/servikal LAP-apse erken aşı reaksiyonu*
lupus vulgaris, sistemik tüberküloz, osteomiyelit, diffüz lenfadenit, hepatosplenomegali, genitoüriner lezyonlar

103 BCG YAPILMAZ Kızamık salgını sırasında Ateşli hastalık İmmün yetmezlik
TB hastalık geçirenler Deri hastalığı olanlar Kortikosteroid tedavi görenler TCT pozitif olanlar

104 BCG TÜRKİYE’DE Doğumdan iki ay sonra İlköğretim 1.sınıfta
(BU YILDAN İTİBAREN YAPILMAYACAK!!

105 e-mail: sozsahin@cumhuriyet.edu.tr
TEŞEKKÜR EDERİM Dr.SEFA L. ÖZŞAHİN cp: iş: – 21 11 ev: