Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

PRO-OPİOMELANOKORTİN (POMC)  Adrenokortikotropik hormonun prekürsörüdür.  241 aa.li POMC’ un prekürsörü olduğu hormonlar: -  Lipotropin (  LPH) - 

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "PRO-OPİOMELANOKORTİN (POMC)  Adrenokortikotropik hormonun prekürsörüdür.  241 aa.li POMC’ un prekürsörü olduğu hormonlar: -  Lipotropin (  LPH) - "— Sunum transkripti:

1 PRO-OPİOMELANOKORTİN (POMC)  Adrenokortikotropik hormonun prekürsörüdür.  241 aa.li POMC’ un prekürsörü olduğu hormonlar: -  Lipotropin (  LPH) -  Melanosit stimüle edici hormon (  MSH) -  MSH -  Endorfin - N terminal peptid - Adrenokortikotropik hormon (ACTH)  ACTH ve ilişkili peptidler ekimolar dolaşıma salınır   LPH içinde  MSH,  LPH ve  endorfin vardır.

2 Adrenokortikotropik hormon (ACTH)  ACTH 39 aminoasitli bir polipeptittir.  Ön hipofizden salgılanır, adrenal korteksten; - Glukokortikoidler, daha az Mineralokortikoidler ve - Adrenal androjenlerin salgılanmasını stimüle eder  GK feedback mekanizma ile ACTH’ yı inhibe eder  GK hem direkt olarak hipofiz, hem hipotalamus ve - CRH salınımını değiştiren diğer bölgeleri etkiler  Uzun süre GK verilmesi adrenal atrofiye neden olur  ACTH hipersekresyonunda hiperpigmentasyon olur

3 ACTH’ nın salgılanma özellikleri Sirkadiyan ritim:  Plazma ACTH ve kortizol düzeyi; - Saat 03 de yükselme başlar, 08 de pik yapar, - Gece yarısı en düşük düzeye iner  Sirkadiyen ritim zamanı, güneşle ilgili olarak; - Aydınlık ve karanlık şiftleri, uyku / uyanıklık veya sosyal aktivite sirkadiyen ritmle senkronize olur.  AY’nde sirkadiyan ritm normal, CS’nda bozuktur. Pulsatil sekresyon:  Kısa ve büyük amplitüdlerle epizodik salınır.  39 dakikada bir pulsatil salınımı olur, - Bir salınımın yarılanma süresi 19 dakika sürer.

4 ADRENAL BEZ - Genişliği: 2-3 cm, uzunluğu: 4-6 cm, - Kalınlığı: 1 cm, ağırlığı: 4 gr.dır. - Fibröz kapsülle çevrilidir. - Böbreğin süperomedialinde yer alır.  %10’u katekolamin salgılayan medulladan oluşur.  Dıştan içe doğru adrenal korteks; - Zona glomeruloza, - Zona fasikulata - Zona retikülaris  Enzimatik farklılık ile; - Adrenal korteks fonksiyonel olarak 2’ ye ayrılır.

5 ADRENAL BEZ- II Z. glomerulosada 17a hidroksilaz yoktur, - Androjen ve kortizol yapılmaz. - Renin-anjiotensin etkisiyle aldosteron sentezlenir. n Z. fasikülata-retikülarisde aldosteron sentaz enzimi yoktur, - MK yapılamaz. - Kortizol, androjen, az miktarda östrojen sentezi yapılır. - Regülasyon ACTH tarafından yapılır. n ACTH eksik veya baskılı ise steroid biyosentezi azalır, - Sentezde yer alan enzimlerin düzeyi düşer, - Protein ve RNA sentezi azalır, bezde atrofi gelişir. n ACTH verilince steroidogenez için birkaç gün, - Bezin normal boyuta gelmesi için daha uzun süre gerekir.

6 GLUKOKORTİKOİDLER  Glukokortikoidler HHA aksta son üründür; - Vücud homeostazının devamlılığını sağlamada, - Strese cevabın kontrolünde hayati önemi vardır.  Bütün steroid hormonlar kolesterolden sentezlenir.  Kolesterolün %80’ i plazmadaki lipoproteinlerden sağlanır.  Adrenal korteksde yeni kolesterol de; - Asetil koenzim A’dan sentezlenebilir.  Adrenal kortikoid biyosentezinde 4 sitokrom p450 enzimi; - Sitokrom P450 scc, - 11  hidroksilaz, - 17  hidroksilaz - 21 hidroksilaz, rol alır.

7 KORTİZOL  Kortizolü bağlayan globulin; - CBG -Transcortin karaciğerde yapılır.  Kortizolün; - % 20’ i serbest, - % 75’ i CBG’ ne bağlı, - % 5’ i albumine bağlıdır.  Biyolojik aktif olan serbest kortizol 1  g/ dl’ dir.  Sentetik GK daha çok albumine bağlanır.  KC’de inaktif konjuge metabolitlerine dönüşür - Böbrekten atılır. - Değişmeden % 1’ inden daha azı idrarla atılır.

8 Kortizol Bağlayan Globulin Düzeyini Etkileyen Faktörler Azaltanlar  Familyal CBG eksikliği  Hipertiroidi  Siroz  Nefrotik sendrom  Protein kaybettiren durumlar Arttıranlar  Konjenital  Hamilelik  Östrojen tedavisi  Antikonvülzanlar

9 Adrenal Yetmezlik Tanısında Serum Kortizol Düzeyi  Sabah-akşam kortizol değerleri farklıdır.  Hastadan sabah 6-8 arasında alınan kanda tayin edilir.  Hidrokortizon, metilprednisolon, prednisonla; - Kortizol esseyi çapraz tepki verir (24 saat önce kesilir), - Deksametazonla bu reaksiyon görülmez.  CBG’ ni artıran durumlarda plazma kortizol düzeyi artar;  Bundan etkilenmeyen 24 saatlik idrardaki serbest kortizol; - AY tanısında değerli değildir (%20’sinde normaldir).  Sabah plazma kortizolü AY’de normal olabilir (9-25  g/dl).  Sabah plazma kortizolü;  g/dl ise AY yok, <2-3  g/dl ise muhtemel AY, - Aradaki değerlerde dinamik testler gerektiği belirtilmiştir.  Akut hastalıklarda ciddi strese rağmen rastgele bakılan; - Kortizol düzeyi 5  g/dl altında ise AY vardır.

10 İnsülin Tolerans Testi  İnsülinle oluşturulan hipoglisemik stres; - Hipotalamik aktivasyonla hipofizden ACTH, - ACTH da adrenalden GK sekresyonuna yol açar.  HHA aksın araştırılmasında “gold standart” kabul edilir.  8 saatlik gece açlığını takiben bazal kan alınıp; Ü/kg Kİ iv verilir - Obesite, DM, akromegalide Ü/kg. - Hipoglisemi semptomları ile, - Kan şekeri 2.2 nmol/L (40 mg/dl) altına düşünce, - Teste başlanır. 2 saat süreyle belli aralıklarla kan alınır; - Glukoz, kortizol ve gerekirse GH düzeyi ölçülür.  Pik kortizol düzeyi >20  g/dl ise teste cevap normaldir.  Bu teste yetersiz cevap bozukluğun yerini göstermez.

11 İnsülin Tolerans Testinin Kontrendikasyonları Bazı hastalarda ciddi komplikasyonlara yol açabilir:  Çocuklarda  Yaşlılarda  Koroner kalp hastalarında  Epilepsisi olanlarda  Tedavi edilmemiş hipotiroidisi olanlarda  Uzun sürmüş ileri hipoadrenalizm - Karaciğer glikojen deposu azaldığı, - Adrenalin-glukagonun etkinliği bozulduğu için, - Aşırı hipoglisemi riski olabilir.  Glikojen depo hastalığı olanlarda

12 Metirapon testi  Metirapon 11-  hidroksilazı inhibe eder.  Böylece 11-deoksikortizol (11-S) kortizole çevrilemez.  11-S’ in GK aktivitesi yoktur, ACTH üretimini inhibe etmez  Kortizol azlığı ACTH’yı stimüle eder,  Enzim blokajı ile11-S birikir. AYde yetersiz 11-S artışı olur  Klasik metirapon testinden sonra akut AY presipite olabilir  Genellikle “Kısa metirapon testi” uygulanır: - Tek doz gece 30 mg/kg olarak oral verilir, - Ertesi sabah 8’de kortizol ve 11-S için kan alınır. - Normal cevapta: 11-S  7  g/dl’dir. - Test sonunda kortizol < 5  g/dl ise enzim blokajı tamdır  Hipofiz fonksiyonlarını test etse de strese cevabı ölçmez  Yan etki: Baş dönmesi, bulantı, konfüzyon, korkulu rüya  ITT kontrendike ise, ITT yerine kullanılabilir.

13 Kısa ACTH Stimülasyon Testi  Bazal ve 250  g sentetik ACTH iv verilmesinden sonra, - 30 ve 60.dk da kan alınarak kortizol düzeyi ölçülür.  ACTH im veya iv verilerek yapılabilir, sonuç farklı değildir.  Test sonucunu değerlendirmede kortizoldeki artış yerine; - Pik kortizol cevabının alınması daha doğrudur. - Yeterli cevap: Pik kortizol  20  g/dl (550 nmol/L)’ dir.  Test indirekt olarak HHA aksı değerlendirir.  Test kronik AY’i olanda mükemmel bir testtir.  Hipofiz cerrahisi sonrası-kronik GK alanda değeri tartışılır  Hipofiz cerrahisinden hemen sonra; - Henüz atrofi gelişmemiştir, teste yeterli cevap alınabilir.  Testin önemli bir yan etkisi yoktur.

14 ACTH düzeyi tayini  Normal düzeyi 9-25 pg/ml’dir, epizodik salınımından ötürü; - Plazma düzeyinde geniş ve hızlı dalgalanmalar izlenir.  ACTH düzeyi GK alınırsa birkaç saat içinde etkilenir.  ACTH stabil değildir. Bu nedenle ACTH tayini için; - Kan buz üstünde tüpe alınıp, hızla santrifüj edilir, - Ölçüm yapılana kadar -70°C de saklanır.  Tekniğine uygun yapılırsa sekonder-primer AY ayrımında; - Basit ve tanı değeri yüksek bir testtir. CRH düzeyi tayini  Plazma düzeyi 3-4 pmol/L’dir.  Primer AY ve hipofizer patolojilere bağlı AY’de yüksektir.  Tersiyer AY ise (hipotalamik) CRH düzeyi düşüktür.

15 Uzun ACTH stimülasyon testi  Depo tetracosactrin (Synacten depot) 1 mg im verilir.  0, 30, 60, 90,120.dk ve 4, 8,12,24. saatlerde kan alınır.  Primer AY’de teste yeterli cevap alınmaz.  Eski sekonder AY’de ise kortizol düzeyi giderek artar; saatte pik düzeyine ulaşır.  Bazal ACTH düşük, ACTH testine kortizol cevabı yok iken; - ACTH testi 5 gün üst üste im 1 mg ACTH ile yapılır.  Uzun süreli ACTH verilmesi ; - Kortizol sentezleyen enzimleri etkiler, - Sekonder AYise testin sonunda kortizol düzeyi artar.  Test 3-5 gün 8 saatlik 250  g/dl ACTH infüzyonu ile; - İdrarda 17-ketosteroidlerin ölçülmesi şeklinde yapılabilir.

16 CRH stimülasyon testi  Bazal ve CRH verildikten sonra 2 saat süreyle; - Kortizol ve ACTH düzeyi tayini için kan alınır.  Primer AY’de bazal ACTH düzeyi yüksek, - CRH’ dan sonra da artar, - Daha sonra bazale doğru yavaş olarak azalır.  Sekonder AY’de bazal ACTH düşük, - CRH’ya cevap yoktur.  Tersiyer AY’ de bazal ACTH düşük, - CRH’ ya cevap abartılıdır. - ACTH düzeyi uzun süre yüksek kalır.  Sekonder ve tersiyer AY ayrımında kullanılabilir.  Hastaların %20’ sinde flaşing ve nadiren takipne görülür.  Test daha çok Cushing hastalığı, anoreksia nervoza vb; - Kortizol-ACTH feedback araştırmasında değerlidir.

17 HİPERKORTİZOLİZMDE TANI  Kortizol en az 2-3 kez ölçülmelidir.  Tanıda en değerli test olan 24 saatlik idrarda, - Serbest kortizol ve 17-OHKS artmıştır.  Diürnal ritm bozulmuştur. - Gece arası alınan kanda; - Kortizol >7.5  g/dl ise CS düşünülür. (Normali<5  g/dl).  Siklik veya epizodik kortizol salınımı olanlarda; - Tükrük kortizol ölçümü, - Plazma kortizolünden daha kıymetlidir.

18 Hiperkortisolizm Tanısı  Supresyon testlerinde deksametazon kullanılır.  Deksametazon; - Kortizole göre 40 kat daha güçlüdür. - HHA en fazla baskılayan preparattır. - Plazma ve idrar kortizol ölçümünü etkilemez, - İdrar 17-OHKS ölçümünü önemsiz derecede etkiler

19 Düşük Doz Deksametazon Supresyon Testi Gecelik 1mg Deksametazon testi:  Saat 23’de 1mg deksametazon tb verilir  Ertesi gün saat 8’de plazma kortizolü için kan alınır. 2 günlük düşük doz (2mg) deksametazon testi:  Bazalde 24 saatlik idrar biriktirilir.  2 gün süreyle 6 saatte bir 0.5mg deksametazon tb verilir.  Testin 2.günü 24 saat idrar biriktirilir.  3.gün sabah 8’ de kan alınır  Kanlarda plazma kortizol, ACTH,  İdrarda serbest kortizol,17-OH KS, kreatinin ölçülür.

20 Düşük Doz Deksametazon Supresyon Testi- II Yorum:  Plazma kortizol düzeyi < 1.8  g/dl, - 24 saatlik idrar serbest kortizol düzeyi < 20  g/dl ise - Cushing sendromu yoktur.  Plazma kortizolü >10  g/dl ise muhtemelen CS’ dur.  CS’ nun %98’inde anormal cevap alınır. Yalancı negatif sonuç:  Deksametazon metabolizmasının yavaşladığı durumda; - Yüksek doz benzadiazepin alınması. Yalancı pozitif sonuç:  Deksametazon metabolizmasının hızlandığı durumlarda; - Fenitoin, fenobarbital, rifampin, karbamazepin,glutetimid - Akut-kronik hastalıklar, - Depresyon, anksiyete, alkolizm, üremi, KC hastalıkları.

21 Yüksek Doz Deksametazon Supresyon Testi Gecelik yüksek doz deksametazon testi:  Bazal kan alınıp saat 23’ de 8mg deksametazon tb verilir.  Ertesi sabah 8’ de plazma kortizol ölçümü için kan alınır. 2 günlük yüksek doz deksametazon testi:  Bazalde 24 saatlik idrar biriktirilir.  2 gün süreyle 6 saatte bir 0.5mg deksametazon tb verilir.  2. gün 24 saatlik idrar biriktirilir.  3. gün sabah 8’ de kan alınır,  Kanda plazma kortizol, ACTH,  idrarda serbest kortizol,17-OH KS ve kreatinin ölçülür.

22 Yüksek Doz Deksametazon Supresyon Testi- II Yorum:  Cushing hastalığında plazma ve idrar kortizol düzeyinde; - Bazale göre  %50 azalma vardır.  Testin sensitivite ve spesifitesini artırmak için; - İdrar serbest kortizolünde düşme  %90 ve - 17-OH KS’de düşme  %64, kriterinin alınması önerilir.  Tanıda doğruluk oranı %70-80’dir.  Bazen ektopik ACTH’ da da supresyon olur.  Bazı Cushing hastalığında da supresyon olmaz.

23 Deksametazon-CRH kombine testi:  2 günlük 2 mg deksametazon testinin bitiminden,  2 saat sonra 1  g/ kg CRH iv verilir,  15 dakika sonra kan alınır.  Kanda plazma kortizol düzeyi ölçülür. Yorum:  Plazma kortizolü >1.4  g/ dl ise CS düşünülür.  CS’ nu psödo-CS’ dan ayırt etmede kullanılır.

24 Mineralokortikoid Aktivitenin Değerlendirilmesi è MK aktivite artınca; - Na tutulur, idrarla atılan Na azalır, K artar. - Hipopotasemi olur. è Hastada K düzeyinin değerlendirilmesi için; - Normal tuzlu diyet almalı - Diüretik en az 3 hafta önceden kesilmiş olmalı, - ACE inhibitörleri almıyor olmalıdır. è MK aktivite düşük ise; - K atılamaz, idrarda K azalır, hiperpotasemi olur. ALDOSTERON è Aldosteron düzeyine; Normal tuzlu diet alan, diüretik almayan, en az 4 saat yatar durumdaki hastadan; - Sabah 8’de alınan kanda bakılır. è 4 gün süreyle 3 gr ilave tuz verilmesi tuz azlığına bağlı, aldosteron artışı ihtimalini ortadan kaldırır.

25 Plazma Aldosteron / Renin oranı è Plazma renin aktivitesi ölçümünde; - En az 2 saat yatar durumda ve 2 saat ayakta bekleyen hastadan, buz üstünde kan alınır, 4°C’ de santrifüj edilir. è PRA’ ni diüretikler, ACE inhibitörleri, minoksidil artırır.  PRA’ ni  blokerler (kesilse bile uzun süre) baskılar. è PRA ve aldosteron ölçümü için; hafta önceden tüm tedaviler kesilir. è Aldosteron düzeyi; - Günden güne ve diürnal değişiklik gösterir; - Diüretikler, minoksidil , ACE inhibitörleri,  blokerler  - İdeali hipokalemi düzeltildikten sonra ölçülmesidir. è Tek başına PRA ve aldosteron ölçümünün değeri sınırlıdır. è “Plazma aldosteron / PRA” oranı daha sensitiftir; - İki ölçüm simultane yapılarak sonuçlar oranlanır. - İlaç alımı, pozisyon, günlük-güniçi değişiklikler az etkiler.

26 TUZ İNFÜZYON TESTİ è Na infüzyonu ekstrasellüler volümü artırıp; - Renin salımını baskılar. è Bazalde ve 2-4 satte iv 2 L SF infüzyonundan sonra; - PRA ve aldosteron düzeyi ölçülür. è Aldosteron düzeyi normal olarak ve, - Esansiyel hipertansiyonda baskılanır. - PHA’ de baskılanma olmaz. è Bu test DKB >110 mmHg ve KKY’de uygulanmamalıdır. è Ag II’ye cevap veren adenom/ hiperplazide; saat SF infüzyon sırasında yatar durumda kalmak, - Aldosteron düzeyinin baskılanması için yeterli olur - False negatif sonuç alınır. è Diurnal varyasyonlar da false negatif sonuç verebilir.

27 CAPTOPRİL TESTİ è 25 mg captopril verilir, - 2 saat sonra aldosteron düzeyine bakılır. è Normalde Ag II inhibe olur, aldosteron düzeyi düşer. è Esansiyel hipertansiyonda; - Aldosteron düzeyi %50 azalır. è PHA’ de aldosteron düzeyi; - Adenomda değişmez, - İdyopatik hiperaldosteronizmde azalır. è 25 mg Captopril verildikten 2 saat sonra; - Plazma aldosteron/PRA oranının >50 olması - PHA için diagnostiktir.


"PRO-OPİOMELANOKORTİN (POMC)  Adrenokortikotropik hormonun prekürsörüdür.  241 aa.li POMC’ un prekürsörü olduğu hormonlar: -  Lipotropin (  LPH) - " indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları