Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

LAPAROSKOPİK CERRAHİDE ÖNEMLİ NOKTALAR Dilek Memiş Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Dilek Memiş Trakya Üniversitesi Tıp.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "LAPAROSKOPİK CERRAHİDE ÖNEMLİ NOKTALAR Dilek Memiş Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Dilek Memiş Trakya Üniversitesi Tıp."— Sunum transkripti:

1 LAPAROSKOPİK CERRAHİDE ÖNEMLİ NOKTALAR Dilek Memiş Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Dilek Memiş Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Yoğun Bakım BD

2 LAPAROSKOPİK CERRAHİ “Anahtar Deliği Cerrahisi” MİNİMAL İNVAZİV CERRAHİ MİNİMAL ERİŞİM CERRAHİ BÜYÜK CERRAH, BÜYÜK KESİ!!!!

3 Tarihçe 1806 Bozzini, genitoüriner traktus 1901 Kelling, sistoskop köpek 1911 Jacobaeus, insan 1924 Zolikoffer, C0 2 ile şişirme 1929 Kalk, girişimsel laparoskopi 1944, ilk jinekolojik girişimler 1960, gaz pompa cihazı 1970, jinekolojik girişimler 1983, lap apendektomi 1985, ilk lap kolesistektomi... Lichtleiter’s endoskop

4 Laparoskopi Sistemi

5 Pnömoperitonyum Karın içine Veress veya torakar giriş Batın içinin gazla şişirilmesi Amaç karın duvarını kaldırmak 5-15 mmHg basınç ( mmHg)

6 ‘elektronik göz karın içinde’

7 Cerrah Ürolog Jinekolog Tanısal İntestinal Herniyotomi KC Dalak Kolesistektomi Ösefagus Aksiller lenf nodu Gastrik bandaj Adrenalektomi Paratiroidektomi Tanısal Nefrektomi Böbrek Kisti Prostatektomi Varikosel Lenfadenektomi Tanısal Tüp ligasyonu Adnekstomi Overektomi Lenfadenektomi Endometriazis Myomektomi

8 Kesin Hipovolemik şok Koagülopati Hastanın açık ameliyat isteği Rölatif Önce geçirilmiş karın ameliyatı Peritonit Hamilelik İleri devre siroz KOAH Morbid obezite Ventrikuloperitoneal şantlar KONTRENDİKASYONLARI Sharma KC, et al. Heart Lung 1997;26:52-67

9 Yararları Küçük kesi ↓ ağrı ↓ pulmoner komp riski ↓ enf riski ↓ stress yanıt Erken taburculuk Erken işe geri dönme Kozmetik görünüm Morbiditede azalma Doku iyileşmesi daha hızlı İstenmeyen Etkileri Dokunma hissi yok Derinlik hissi yok Pahalı Eğitim Daha uzun ameliyat süresi Yan etkiler

10

11

12 Laparoskopik cerrahi komplikasyonları %0.06-%7 arası küçük cerrahide %0.6-%18 arası büyük cerrahide

13 PROTOKOLLER

14 Laparoskopi sırasında karşılaşılan sorunlar Hasta pozisyonu

15 Baş yukarı Venöz staz Tromboembolizm ↓ Venöz dönüşüm ↓Kardiak dolum ↓→Kan basıncı Daha az solunum problemleri Baş aşağı ↑ SVB ↑Kardiak dolum ↑Serebral dolaşım ↑KİB ↑İOB Litotomi Jinekolojik cerrahide Peroneal sinir hasarı 15 mmHg basınca kadar etki çok az. Ancak ASA III ve IV dikkat!!!! Kolun fazla gerilmesi ile Brakial Pleksus Hasarı

16 Laparoskopi sırasında karşılaşılan sorunlar Pnömoperitonyuma bağlı CO 2 emilimi Kardiovasküler etkiler Solunum sistemine etki Rejyonel etkiler

17 Gaz TipiFaydaZarar CO 2 Gaz emboli riski az Yanıcı değil Hiperkarbi-asidoz Ağrı N20N20Gaz emboli riski az Ağrı az Yanıcı olabilir HelyumAsit-baz dengesi doğal Yanıcı değil Subkütan amfizem Gaz emboli riski ArgonAsit-baz dengesi doğal Yanıcı değil Kardiyak yan etki *;SFT;solunum fonksiyon testleri,*;1.sn zorlu eksprasyon volümü, *;VEMS;1 sn deki zorlu ekspirasyon volümü GAZLARIN KARŞILAŞTIRILMASI

18 Periton boşluğuna CO 2 emilimi ile PaC0 2 ↑ Hiperkarbi Solunumsal asidoz Asit-baz değişiklikleri Safran B, et al. Am J Surg 1994;167: Bellantone R. Arch Surg. 2001;136:822-7.

19 İntraabdominal Basınç  Bacak venlerinde göllenme Kaval bası  Venöz direnç  Venöz dönüş  İntratorasik basınç  Periton reseptörleri uyarılır İntraabdominal vasküler direnç 

20 Hirvonen EA, et al. Surg Endoc 2000; 14: Hemodinamik Değişiklikler Kalp Debisi ↓ Kan Basıncı ↑ Sistemik Vasküler Direnç ↑ Pulmoner Vasküler Direnç ↑ Santral Venöz Basınç ↑ Pulmoner Arter Oklüzyon Basıncı ↑

21 OAB KAH SVR BazalPnömoperitonyum mmHg Atım/dak Dyne/s/cm -5 /20 Biro P. Anesthesia for Laparoscopic Interventions Hasta pozisyonu, hastayı değerlendirerek sıvı tedavisi yapılmalı hipovolemiden kaçınılmali!!!! İAB mmHg etki çok az

22 Kardiak aritmiler Bradiaritmi Peritonyumun ani gerilmesine bağlı vagal uyarı CO 2 embolisi Fallop tüp ani gerilmesi Taşiaritmi CO 2 ve katekolamin artışı, hipoksi

23 Pnönoperitonyumun Solunum Sistemi Üzerine Etkileri Fonksiyonel Rezidüel Kapasite ↓ Tepe Havayolu Basıncı ↑ Alveoler Ölü Boşluk ↑ 1. Saniye Zorlu Ekspiratuar Hacim ↓ Akciğer Kompliyansı ↓ Tepe Ekspiratuar Akım ↓ Zorlu Vital Kapasite ↓

24 PEEP 5 cmH20 ile arteryel oksijenizasyon düzenlenir, daha yüksek PEEP, İAB ile zararlı

25 Hasta monitörizasyonu Kesin EKG NIAB Oksijen saturasyonu Havayolu basınç ölçümü Soluk sonu C0 2 ölçümü Vücut ısısı ASA III –IV hasta KVS monitörizasyonu Arteriyel kanülasyon

26 CO 2 pnömoperitonyumu hiperkapni nedenidir ve mutlaka soluk sonu C0 2 monitörize edilmeli (A) ASA I–II hastada mmHg basınç klinik bulgu vermez (A) ASA III-IV hastalarda hemodinamik değişiklikler olur, invaziv monitörizasyon düşünülmeli (A), yeterli preop volüm verilmeli (A) ve daha düşük basınçlar düşünülmeli (B)

27 Yüksek İAB ve baş aşağı pozisyon pulmoner kompliyansı azaltır, V/P bozukluğuna neden olur (A) Normal AC fonksiyonlu hastada değişiklik kliniğe yansımaz (A) AC sorunlu hastalarda CO 2 birikimi risktir ve daha düşük İAB düşünülmeli (A)

28 Beyin BKA ↑ KİB↑ BPB→ Karaciğer KC arter kan akımı → Portal ven kan akımı ↓ KC ven kan akımı ↓ Total KC kan akımı ↓ KC mikrosirkülasyon ↓ Barsak Mide pHi ↓ Mide, duedonal, jejunal, kolon mikrosirkülasyonu ↓ Alt ösefagus sfinkter basıncı ↓, regurjitasyon riski Böbrek Süperior mezenter arter akımı ↓ Böbrek arter ve ven kan akımı ↓ Böbrek kortikal ve medüller perfüzyon ↓ Rejyonel Dolaşım Üzerine Etkileri O’Malley C, Cunningham AJ. Anesthesiol Clin North America 2001; 19:1-19. İAB mmHg önemli klinik bulgu yok!!!!

29 Laparoskopi sırasında karşılaşılan sorunlar Cerrahi Komplikasyonlar (%1) Kanama Büyük damar yaralanmaları Torakar yaralaması Viseral organ yaralanması Torakar yeri herni

30 Laparoskopik teknik Açık Kapalı Fark Damar yaralanmaları,% Anlamlı İntestinal yaralanma,% Yok Ölüm,% Yok

31 Laparoskopi sırasında karşılaşılan sorunlar Gaz akımına bağlı komplikasyonlar Hipotermi Gaz embolisi Subkutan amfizem Peritonit Tümör yayılması AC komplikasyonları; Pnömotoraks Pnömomediastenyum Pnömokardiyum

32 Hipotermi Periton içine basınç altında kuru gaz akımı vücut ısısını düşürür Joule Thompson etkisi 50 Lt C0 2 akımı ısıyı C düşürür

33 Gaz embolisi Direkt gaz akımının ven veya parenkimal organ içine verilmesi ile C0 2 dolaşıma girer İnsidans??? Mortalite oranı %28 Scoletta P, et al. Minerva Chir 2003 ;58:

34 1-Şüphe Veress iğneden kan aspirasyonu Akım ölçer iğnede pulsasyon Yeterli gaz akımına rağmen karın gerilmesinin görülmemesi 2-Bulgular Soluk sonu CO 2 de ani artışı takiben Taşikardi, hipotansiyon, kardiak aritmi SVB ↑ Murmur sesi Siyanoz Doppler ve TEE çok hassas Park YE, et al.Yonsei Med J 2012; 53: Neudecker J, et al. Surg Endosc 2002, Çok seyrek görüldüğü için rutin Doppler, TEE önerilmez

35 Tedavi Hemen gaz akımına son verilir Hasta baş aşağı sol yana çevrilir (gaz embolisi pulmoner arter içine girmesine engel olmak-Durant pozisyon) Dakika ventilasyon artırılır % , sıvı verilmesi, inotropik ilaç…… SVK den gazın aspirasyonu Hiperbarik 0 2 uygulanabilir

36 Subkütan amfizem Ciltaltı dokularda gaz birikmesi Retroperitoneal ameliyatta İnsidansı % Kendiliğinden geçer Ani soluk sonu CO 2 artar, havayolu basıncı değişir

37 Laporoskopi kontrendike olması için yeterli veri yok!!!! Hemodinamik stabilite sağlanırsa pnömoperitonyum uygulanabilir.

38 Tümör Yayılımı Torakar kullanımında periton duvarında serbest tümör hücrelerinde artış Kolon kanser laparoskopisinde CO 2 pnömoperitonyumunda helyuma göre intraperitoneal tümör büyümesi artmaktadır. Hopkins MP, et al. Am J Obstet Gynecol 1999;181: Jacobi CA, et al. Surg Endosc 2002; Pnömoperitonyum sırasında tümör yayılımı olabilir(D) İAB artışı etkilemezken gaz tipi etkileyebilir (He??) (D) Daha fazla çalışma!!!!!!

39 Pnömotoraks, pnömomediastenyum pnömoperikardiyum Plevra-peritoneal değişiklikler, Plevral yaralanma Amfizematöz büllerin patlaması C0 2 intraplevral alana girerse kapnotoraks Ani hipoksi, Pik hava yolu basıncında↑ Soluk sonu CO 2 ↑ Hemodinamik değişiklikler Anormal diyafragma hareketi N 2 0 kesilir, İAB azaltılır Hipoksemi kontrol altına alınır Cerrahla iletişim sürdürülür Gerekirse tüple drenaj Henney CP, Hofland J. Surg Endosc 2005; 19:

40 Laparoskopi sırasında karşılaşılan sorunlar Tromboemboli

41 Rutin proflaksi yerine hızlı mobilizasyon (1A), risk faktörü bulunanlarda profilaksi (1C) Uzayan laparoskopik cerrahide alt ekstremite pnömotik kompresyon (1C) Çalışma (Lap. Kolesistektomi) nPE/DVT(%) Bailey (1991)3751 DVT (%0.27) Soper(1992)6001 DVT (%0.17) Stoker (1992)2520 DVT (%0.00) Fabre (1992)2621 PE (%0.38) Williams(1994)6001 DVT (%0.17),1 PE (%0.17) Mayol (1994)2002 PE (%1.00) Bonatsos (1995)17881 PE (%0.06)

42 Anestezi; Genel? Rejyonel? Operasyon için yeterli analjezi ve kas gevşekliği sağlamalı, kompensatuar mekanizmaları bozmamalı Hastanın genel durumu ve anestezistin deneyimi göz önüne alınmalı Derlenme hızlı ve minimal yan etki ile olmalı Monitörizasyon sağlanmalı

43 Derlenme Solunum sayısı fazladır ve hiperkarbi vardır AC problemli hastalarda dikkat!!!! Hiperkarbi ve hipoksi takibi!!!! Hastanın ısıtılması Hemodinaminin yakın takibi Komplikasyonlar açısından izlem Gerges FJ, et al. J of Clin Anaesth 2006; 18:67-78.

44 POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLAR

45 Uyuşukluk % 36 Baş dönmesi %24 İnsizyonel ağrı % 50 Abdominal ağrı % 71 Omuz ağrısı % 45 Baş ağrısı %12 Bulantı-kusma %10-60 Gerges FJ, et al. J of Clin Anaesth 2006; 18: Chung F, et al. Can J Anaesth 1996;43: Ratcliffe F, et al. Health Trends 1994;26:47-9.

46 Crozier TA.Anaesthesia for MinimallyInasive Surgery; Post-laparoscopy pain and pain relief pp ,2004

47 Özellikle omuz ağrısı!!! CO 2 ‘in diyafragma irritasyonu Frenik sinirin pnömoperitonyum veya baş aşağı pozisyonda özellikle KC basısı ile uyarılması Tedavi; NSAİ, yara yeri lokal enjeksiyonu, intraperitoneal sıvı ve anestetik kullanımı, opioid, multimodal analjezi

48

49 Gazların ısıtılması ve nemlendirilmesi ÇalışmaTedaviSonuç Saad (2000)37 ile 21 0 C İAB 15 mmHg Fark yok Slim (1999)37 ile 21 0 C İAB 14 mmHg Postop VAS↑ Mouton (1999)34-37 o C ile o CAğrı↓ Puttick (1999)37 ile 21 0 C↑ sitokin düzeyleri, ağrıda ¢ Ott (1998)36 ile 23 0 CLap bağlı hipotermi↓ Korell (1996)30-32 o C ile o CAğrı↓ Semm (1994)37 ile 21 0 COmuz ağrısi↓

50 Daha düşük basınç kullanılması Çalışma n/ASABasınçBulgularSonuç Wallace (1997) 40/ASA I-II7 ile 15 mmHg C0 2 Kİ↓, OAB↑, KAH ↓,C0 2 ↑, ağrı skoru ↓ Kardiak değ her iki grupta benzer, postop ağrı daha az Pier (1994) 33/ASA I-II8 ile 15 ve 19 mmHg C0 2 Ağrıda, FEV1 ¢Basınç ağrıyı çok az etkiler Dexter (1999) 20/ASAI-II7 ile 15 mmHg C0 2 OAB↑,KAH ↑,KD↓ ve SV ↓ KD↓ ve SV ↓ yüksek basıçta daha fazla Neudecker J, et al. Surg Endosc 2002; 16:

51 ICG-PDR değerleri Serum AST (U/L), ALT (U/L) ve total biluribin (mg/dL) değerleri 43 hasta, ASA I-II, lap. kolesistektomi Grup I, 10-mmHg basınç C0 2 pnömoperitonyum Grup II, 14-mmHg basınç C0 2 pnömoperitonyum ICG-PDR ölçümleri induksiyon (ICG- PDR 1) ve cerrahi bitiminden sonra

52 Karın duvar kaldırılması ile İAB 6-8 mmHg gibi çok düşük basınçlarda cerrahi olanağı ASA III-IV, gebelik Cerrahın işi zorlaşır Süre uzaması Gaz Yok (GASLESS)

53 ÇalışmanBasınçSonuç Lubkan Gaz yok ile 15 mmHgKonvensiyel basınç daha iyi Ogihara , ASA I-IIGaz yok ile 13 mmHgDaha az stres yanıt, daha iyi AC fonk Schulze Gaz yok ile 12 mmHgFark yok Vezakis , ASA I-IIGaz yok ile 8 mmHgOmuz ağrısı fazla Godberg Gaz yok ile 15 mmHgFark yok Casati Gaz yok ile 12 mmHgDaha iyi AC kompliyansı

54

55 Sonuç Olarak Laparoskopik cerrahi sırasında hastada hemodinamik ve vital organlarda değişiklikler olabilir. İntraabdominal basınç mmHg de klinik bulgu çok az Yeterli hemodinamik monitörizasyon özellikle soluk sonu CO 2 ve ASA III-IV hasta grubunda daha invaziv monitörizasyon yapılmalı Postoperatif dönemde ağrı gibi komplikasyonların tedavisi planlanmalı

56 ‘Samanlıkta İğne Aramak’

57

58


"LAPAROSKOPİK CERRAHİDE ÖNEMLİ NOKTALAR Dilek Memiş Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Dilek Memiş Trakya Üniversitesi Tıp." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları