Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Dr. Berrin Günaydın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı ANKARA SEZARYENDE REJYONAL ANESTEZİ UYGULAMALARI.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Dr. Berrin Günaydın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı ANKARA SEZARYENDE REJYONAL ANESTEZİ UYGULAMALARI."— Sunum transkripti:

1 Dr. Berrin Günaydın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı ANKARA SEZARYENDE REJYONAL ANESTEZİ UYGULAMALARI

2 AKIŞ Sezaryende (elektif/acil)  Anestezi Seçenekleri  Nöroaksiyel lokal anestezikler ve opioidler  Prehidrasyon  Vazopresörler  Maternal oksijen  Oksitosin

3 Obstetrik Anestezi Kılavuzu 2007 ( Sezaryen için rejyonal anestezi seçenekleri)  KSE Epidural  Anestezi kalitesi daha iyi  Cilt insizyonuna kadar geçen zaman KISA  Ancak maternal yan etkilerin daha az olduğu kesin değil!  KSE Spinal  Uzun süren operasyonlarda avantajlı  Cilt insizyonuna kadar geçen zaman UZUN  Ancak maternal yan etkilerin daha az olduğu kesin değil! Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia. An updated by ASA task force on obstetric Anesthesia, Anesthesiology 2007

4 4 ELEKTİF SEZARYENLERDE REJYONAL ANESTEZİ SPİNALEPİDURALKSE Tüm planlı elektif sezaryenlerde spinal, epidural ve KSE anestezi efektif kullanılır Practice guidelines for obstetric anesthesia: A report by the ASA Task Force on Obstetric Anesthesia. Anesthesiology 2007 Camann W. The level is TEE-FORE. Anesth Analg 1996 T4

5 5  Öykü (maternal ve obstetrik)  Fizik muayene (bel bölgesi, bazal kan basıncı)  İV (RL/SF) sıvı  Aspirasyon profilaksisi  Maternal monitörizasyon (EKG, Kalp Hızı, Kan Basıncı, SpO 2 )  Aortokaval dekompresyon figur ELEKTİF SEZARYEN PREANESTEZİK HAZIRLIK

6 Gebelerde Nöroaksiyel İlaç Seçimi  Epidural venöz dolgunluk  Epidural aralık volümünün azalması  Lokal anesteziklere sinirlerin duyarlığında artma  Lomber lordoz ve BOS basıncında artma Gebe olmayan 0 T5 (T3–T11) 1. trimester 0.23 (0.52) [0–2.1] T4 (T3–T11) 2. trimester 0.14 (0.15) [0–0.4] T4 (C8–T11)† 3. trimester1.46 (1.3) [0–6.8]* T3 (T1.5–T5)††† Term 1.18 (0.94) [0–3.4]* T3 (C7–T7)††† BOS progesteron (ng/ml) Maksimum sefalad yayılım *P< 0,05 vs. gebe olmayan; †P < 0,05, †††P = 0,0001 vs gebe olmayan BJA 1995 Sefalad lokal anestezik yayılımı artar intratekal lokal anestezik gereksinimi %25 azalır

7  Plasenta kompleks yapıda dinamik bir organ  Kan gazları, besinler ve ilaçların geçişi için 2 dolaşımı biraraya getirir İlaçların Plasental Geçişi PLASENTAYI GEÇER  Lokal Anestezikler  Opioidler  Vazopressörler-Efedrin Vazopressörler F/M  Efedrin 0.7  Fenilefrin -

8 Gebelerde Farmakolojide Değişiklikler Proteine bağlanma (PB)  Albümin fetusta yüksek (F:37.1 g/dL  M:33.1 g/dL)  AAG annede yüksek (M: 0.77 g/dL  F:0.26 g/dL) Bupivakainin epiduralden absorpsiyon hızı ve pik plazma konsantrasyon zamanı değişmez Terapötik dozlarda bupivakainin PB’si değişmez Lidokainin PB’si gestasyonla orantılı progresif azalır Ropivakainin farmakokinetiği çok az etkilenir

9 Lokal Anesteziklerin Doğum Sırasındaki Fizikokimyasal Özellikleri MA (DA) pKaLÇPB (%)F/M Kloroprokain Lidokain Bupivakain Ropivakain LÇ: Lipidde çözünürlük POTENSİ PB:Proteine bağlanma ETKİ SÜRESİNİ pKa: ne kadar doku pH’sına yakınsa etki hızlı başlar F/M: Fetal maternal oran

10 İn vitro plasental opioid geçişi MorfinMeperidinFentaSufenta Lipid Çöz pKa % PB (%) F/M (M  F) F/M (F  M)

11 ELEKTİF SEZARYEN SPİNAL ANESTEZİ Lokal Anestezikler (otonom B, duyusal Aδ ve C, motor Aα ve β lifleri)  Hiperbarik bupivakain ED mg ve ED mg  İzobarik bupivakain ED mg ve ED mg  İzobarik ropivakain ED mg ve ED mg  İzobarik levobupivakain ED mg viseral analjezi) Opioidler (viseral analjezi)  µg morfin (300 µg morfin, Wrench et al. IJOA 2007)  µg fentanil veya µg sufentanil Carvalho et al. Anesthesiology 2005, Ginosar et al.Anesthesiology 2004

12 ELEKTİF SEZARYEN EPİDURAL ANESTEZİ Lokal Anestezik Epidural Doz Lidokain % mg Bupivakain % mg Ropivakain % mg Levobupivakain % mg Opioidler Morfin 3-4 mg Fentanil µg Sufentanil 5-10 µg

13 Roofthhooft & Vande Velde. Curr Opin Anaesthesiol 2008  Hiperbarik bupivakain (2.5, 5, 7.5, 10 mg) ve hiperbarik ropivakain (10.5, 12, 13.5, 15 mg) doz çalışmaları  İzobarik bupivakain 10 mg ile 5 mg + 25 µg fentanil  Hiperbarik bupivakain 9 mg ve 6 mg + 20 µg fentanil  Hiperbarik bupivakain 9 mg ve 6.5 mg µg sufentanil  Hiperbarik bupivakain 3.75 mg ve 9 mg + 25 µg fentanil mg morfin+3 ml %1.5 lidokain epidural test doz ELEKTİF SEZARYEN KSE ANESTEZİ KSE ANESTEZİ

14 ELEKTİF SEZARYEN KSE ANESTEZİ KSE ANESTEZİ Endikasyon  Süresi öngörülemeyen C/S’de (previa, mükerrer, vb)  Ciddi maternal kardiyak hastalıklarda Intraoperatif spinal, postoperatif epidural Düşük doz spinali (4-8 mg) takiben epidural top-up Vercauteren M, et al. Anesth Analg 2000 Crowhurst J, Birnbach D. Anesth Analg 2000 Hamlyn et al. IJOA 2005

15 Annenin ve cerrahi ekibin hazırlanacak kadar zamanı var (tüm planlı elektif sezaryenler) Kategori 4 Erken doğum gerektiren fakat anne veya fetus için tehlike oluşturmayan Kategori 3 Anne veya fetus için tehlike oluşturan ancak acilen hayatı tehdit etmeyen Kategori 2 Anne veya fetus için acil tehdit oluşturan Kategori 1 Operasyon kararı alınması sırasında Sezaryenlerde Sınıflama Sezaryenlerde Sınıflama Lucas et al.Urgency of C/S: A new classification. J Ry Soc Med 2000 ACİL ACİL

16 Stabil (Kategori 3) Acil (Kategori 2) Çok Acil !!!!!!!!! (Kategori 1) Chestnut DH. Obstetric Anesthesia Principals and Practice 2009  Kronik uteroplasental yetmezlik  Makat prezentasyonu (ayak;inkomplet) ve membran ruptürü (aktif eylem yok)  Distoziler, başarısız forseps  Eylemde mükerrer sezaryen  Kordon sarkması (fetal distres yok)  Antenatal hemorajiler (fetal distres yok) (plasenta previa/akreta/perkreta/ablasyo, uterus ruptürü) (plasenta previa/akreta/perkreta/ablasyo, uterus ruptürü)  Düzelen variable deselerasyon ile normal FKH varyasyonu Epidural veya spinal Takılmış kateterden epidural ya da tek doz spinal anestezi Genel anestezi  Masif hemoraji  Kordon sarkması  Fetal bradikardi  Ablasyo plasenta Epidural veya spinal  Epidural kateterden NaHCO 3 (1 meq 10 mL lidokain için) içeren %2 lidokain  İntratekal ~12 mg hiperbarik bupivakain ve/veya opioid ACİL SEZARYENDE ANESTEZİ ACİL SEZARYENDE ANESTEZİ

17 Prehidrasyon  Prehidrasyon ( primer profilaktik metod değil )  Kristalloid (hipotansiyon %71 vs %55)  Kolloid (10 ml/kg > 5 ml/kg)  Kristalloid + Kolloid Birnbach D. Minerva Anestesiol 2008  Acil sezaryenlerde net olarak beklenmez  Elektif sezaryenlerde ılımlı miktarlarda yararlı Chestnut DH. Obstetric Anesthesia Principals and Practice 2009

18 Vazopresörler Efedrin  Direkt+indirekt etkili  Maternal taşikardi  Taşifilaksi Fenilefrin  Direkt etkili α agonist  Maternal bradikardi ☻ Sistemik dolaşımda selektif vazokonstriktör ☻ Mezenter yatağında selektif vazokonstriktör FFKH ↑ (direkt α) FFetal metabolizma ↑ (indirekt β) FFetal asidoz ☻U☻Uterin arter endotelinde NO ile uteroplasental perfüzyon korunur ☻ Umbilikal kord kan pH’ları efedrine göre yüksek Gerçek fetal asidoz (pH<7.2) oranları ise benzer Gerçek fetal asidoz (pH<7.2) oranları ise benzer

19 Elektif sezaryen  Spinal anestezide %60 O 2  Maternal-fetal serbest radikal artışı  Epidural anestezide  Apgar skorları benzer  Yüz maskesiyle %50 O 2  UA kan gazı  Apgar skoru  NAKS’de yararlı etki yok (uterus insizyonu-doğum süresi uzun olsa bile) Maternal oksijen Khaw et al. Br J Anaesth 2004 Acil sezaryen (Rejyonal anestezi)  venturi yüz maskesiyle %60 O 2  Fetal oksijenasyonda artış  UA PO 2 ve UV PO 2 daha FAZLA  Apgar skorları ve UA pH ise BENZER (maternal-fetal lipid peroksidasyonu artmadan) Khaw et al. Br J Anaesth 2009 Van de Velde M. Br J Anaesth 2009 Birnbach D. Minerva Anestesiol 2008

20 Oksitosin  20 IU/1 L Ringer laktat veya %09 NaCl infüzyon  ED 90 intravenöz bolus dozu 0.35 IU (  ED 90 intravenöz bolus dozu 0.35 IU ( Obstet Gynecol 2006) Chestnut D. Obstetric Anesthesia Practice &Principles 2009 Hızlı bolus uygulamadan kaçın Hızlı bolus uygulamadan kaçın  Periferik vazodilatasyon sonucu hipotansiyon  Pulmoner arter basıncında artma (kardiyovasküler etkiler <10 dk)  Oksitosinazla yıkılır  Plazma yarı ömrü kısa

21 Önerilenler… √ Rejyonal anestezi tekniğinin başlıca sezaryen endikasyonuna göre seçilmesi √ Sezaryenlerde nöroaksiyel blok öncesi sabit dozda kristalloid prehidrasyonu şart değil ! √ Kolloid prehidrasyonu kristalloide göre daha yararlı ancak volüm yüklenme riski ve maliyet ! √ Acil sezaryen ve fetal distres varsa maternal O 2 endike √ Profilaktik vazopresör rutin bir uygulama değil !


"Dr. Berrin Günaydın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı ANKARA SEZARYENDE REJYONAL ANESTEZİ UYGULAMALARI." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları