Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Kemik ve Eklem Enfeksiyonları

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Kemik ve Eklem Enfeksiyonları"— Sunum transkripti:

1 Kemik ve Eklem Enfeksiyonları
Dr. Recep ÖZTÜRK İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

2 Kemik enfeksiyonları Osteomiyelit
Kemik dokusunda (periost, meduller kavite, korteks) çeşitli mikroorganizmalara bağlı enfeksiyon sonucu oluşan inflamatuar hastalıktır. Kemikte ilerleyici yıkım Nekroz Yeni kemik oluşumu

3 Osteomiyelitte sınıflandırma
Klinik seyre göre sınıflandırma Akut osteomiyelit Akut: < 10 gün Kronik osteomiyelit Kronik: Aynı bölgede osteomiyelitin tekrarı veya >10 gün Pateogeneze dayanarak(Waldvogel) sınıflandırma Hematojen osteomiyelit Komşuluk yoluyla gelişen osteomiyelit Periferik damar hastalığına bağlı osteomiyelit

4 Cierny–Mader Sınıflaması
Osteomyeltin anatomik yerleşimi ve konağın fizyolojik durumunu esas alır I-Meduller OM II-Yüzeysel OM III-Lokalize OM IV-Diffüz OM Fizyolojik sınıflama Normal Konak Bağışık yetmezlikli (lokal, sistemik) konak I ve II. Evrede antibiyotikler yeterli The Cierny–Mader classification system [1] considers both the physiologic status of the host and the anatomical location of the disease. Stage I disease is localized to the medulla as a result of acute hematogenous seeding and may not need surgical debridement for successful therapy. Stage II involves the superficial bone surface, usually from contiguous spread, and may respond to medical management alone if treated early. Stages III and IV involve deeper structures of the bone, requiring surgical intervention in addition to antimicrobial therapy. Each stage can be further defined by the patient comorbidities known to affect outcome. Cierny G, Mader JT, Pennick H. A clinical staging system of adult osteomiyelitis. Contemp Orthop 1985; 10:17–37. Cierny G, Mader JT. Contemp Orthop 1985; 10:17–37

5 Osteomyelit-Patogenez
Kemik dokusunda çeşitli mikroorganizmalara bağlı enfeksiyon sonucu oluşan inflamatuar hastalıktır. Hematojen osteomyelit Komşuluk yoluyla gelişen osteomyelit Travma veya cerrahi sırasında mikroorganizmaların direk inokülasyonu; komşu yumuşak doku veya eklem enfeksiyonundan yayılım sonucu gelişen osteomyelit

6 Patogenez Akut inflamasyon
Artmış vaskülarinizasyon, ödem, hücre infiltrasyonu İnflamatuar hücreler (fagositler) kemik yıkımını uyarır Artan doku basıncı nekroza neden olur Abse ve ölü kemikler (sekestr) antibiyotiklerin etkisini güçleştirir

7 Osteomyelit Hematojen osteomyelit Çocuklarda
Femur, tibia ve humerus metafizlerinde Yetişkinlerde Genellikle kemiklerin diafizlerini tutar; fakat tüm meduller kanala yayılabilir; en sık vertebra tutulur

8 Osteomyelit Vertebral osteomyelit
Genellikle hematojen osteomyelit şeklinde Genellikle >50 yaş Tutlum yeri:Lomber(%50), Torakal(%35), servikal(%15) Birkaç aylık sırt ağrısı en sık semptom: Hareket, öksürük, ıkınma ile artar Nörolojik bulgular: %30, enfeksiyonun epidural mesafeye yayılarak sinir kökü veya spinal korda basısı sonucu oluşur Ateş: %20-50 olguda Paraspinal kaslarda spazm ve perküsyonla hassasiyet

9 Osteomyelit Komşuluk Yoluyla Gelişen Osteomyelit
En sık 50 yaş üzeri erişkinlerde görülür Travma, operasyon sonrası enfeksiyonlar, komşu yumuşak doku enfeksiyonlarından yayılım Kırıkların açık redüksiyonu Cerrahi girişimler: Kraniyotomi, protez ve eklem cerrahileri, disk cerrahisi, tümör rezeksiyonları, sternotomi- açık kalp ameliyatı El-ayak parmakları, enfekte diş ve sinüsler, deri ülserleri ve yaralar, dekübitüs ülserleri, kanser tedavisi için radyoterapi, açık yaralar

10 Osteomiyelitin epidemiyolojisinde değişimler
Önceleri en fazla ilişki: hematojen yol ve S. aureus Günümüzde en fazla ilişki: Açık kırık, rekonstrüktif cerrahi sonrası, damarsal yetersizlik sonucu komşu odaktan yayılım Hastane kökenli olgularda artış var Gram negatif basiller, anaeroplar ve karma infeksiyonlarda artış var Antimikrobiyallere dirençli bakterilerin prevalansındaki artış tedaviyi güçleştirmekte Lew DP, Waldvogel FA. Osteomiyelitis. N Engl J Med 1997;336:999. Haas DW, McAndrew MP. Bacterial osteomiyelitis in adults: evolving considerations in diagnosis and treatment. Am J Med 1996;101:550. Lew DP et al. N Engl J Med 1997;336:999 Haas DW et al. Am J Med 1996;101:550

11 Osteomyelitte Etyoloji
Hematojen osteomyelitli hastalardan izole edilen mikroorganizmalar Mikroorganizmalar İlişkili klinik durum S. aureus Tüm osteomyelitlerin en sık nedeni Koagülaz(-) stafilokoklar Ortopedik fiksasyon aletleri varsa Streptokoklar Diabetes mellitus, ısırık yaraları (yenidoğan GBS) Enterobacteriaceae Nozokomial enfeksiyon veya Kontamine açık kırıklar Pseudomonas aeroginosa IV ilaç kullanıcıları, yenidoğanlar Anaerob bakteriler Diabetik ayak yaraları ile ilişkili osteomyelitler, insan ve hayvan ısırıkları Salmonella spp, Streptococcus pneumoniae Orak hücreli anemi

12 Osteomyelitte etyoloji
Vertebral osteomyelit Staphylococcus aureus en sık neden Aerob gram (-) çomaklar: (%30) Üriner sistem enfeksiyonlarından yayılım sonucu P. aeroginosa ve S. aureus : IV ilaç kullanıcılarında Koagulaz (-) Staphylococcus, S. aureus , aerob gram (-) çomaklar : Omurga cerrahisi sonrası

13 Osteomyelitte etyoloji
Komşuluk yoluyla gelişen osteomyelit Sıklıkla polimikrobialdir Staphylococcus aureus: En sık, %60 uzun kemikler, kalça, vertebra Staphylococcus epidermidis: Ortopedik fiksasyon aletleri olduğu zaman Clostridium spp., Bacillus spp., Nocardia spp.: Toprak kontaminasyonu Pasteurella multocida: Kedi ısırıkları Pseudomonas aeroginosa: Tırnak veya keskin alet batmaları Ağız florası veya Actinomyces spp: Kraniyum, yüz ve mandibula kemikleri

14 Klinik Bulgular Hematojen Osteomyelit
Ağrı, hareket kısıtlılığı, ateş, terleme Semptomlar genellikle 3 haftalık bir zaman diliminde gelişmekle birlikte %40 olguda 1-2 aya uzayabilmektedir Yumuşak dokuda ödem, eritem, palpasyonla hassasiyet, eklemde efüzyon

15 Labaratuvar Bulguları
Hematojen Osteomyelit Lökositoz Yüksek eritrosit sedimentasyon hızı CRP artışı %50 kan kültürü pozitifliği Yumuşak doku veya subperiostal abse aspirasyonu veya kemik biopsisi kültürü tanısal Eklemde efüzyonun eşlik etmesi halinde artrosentez ve kültür

16 Ayırıcı Tanı Kemik tümörleri Kemik metastazları Diabetik osteopati
Diyabetik nöropati sonucu kemikte oluşan defektler Hemoglobinopatilere bağlı kemik infarktları

17 Görüntüleme Hematojen Osteomyelit
Hastalığın erken dönemlerinde düz grafiler bulgu vermeyebilir En erken bulgu: Yumuşak doku şişmesi ve subperiostal yükselmedir ve ilk birkaç hafta görülmeyebilir 2-6 haftada litik lezyonlar Enfeksiyon kronikleştikçe sklerotik değişikliler Sintigrafi Erken tanı koymada yardımcı MRI yumuşak doku enfeksiyonu ve osteomyelit ayırımında düz grafiden daha iyi ve daha duyarlı bir yöntem ; ayrıca aspirasyon veya biopsinin yapılmasında optimal lokalizasyou saptar

18 Labaratuvar Bulguları
Vertebral Osteomyelit Lökositoz Yüksek eritrosit sedimentasyon hızı %25-50 olguda kan kültürü pozitifliği Tutulan vertebra, intervertebral disk aralığı veya epidural bölgeden iğne biopsisi mutlaka yapılmalı (%25 sonuç vermeyebilir; bu olgularda açık biopsi)

19 Görüntüleme Vertebral Osteomyelit
Düz grafi: Genellikle yardımcı olmaz: Bununla birlikte nonspesifik bulgular (intervertebral disk aralığının daralması gibi) MRI: En duyarlı ve tanısal yöntemdir. En iyi anatomik detayları verir.

20 Klinik bulgular Komşuluk yoluyla gelişen osteomyelit
Lokal kemik ağrısı ve/ veya drene olmuş yaradan akıntı Ateş pek eşlik etmez Sellülit Enfeksiyon yaygın ise patolojik kırıklar oluşabilir

21 Laboratuar Bulguları Komşuluk yoluyla gelişen osteomyelit
Lökosit sayısı ve eritrosit sedimentasyon hızı genellikle normaldir Kan kültürleri genellikle negatiftir Kemik biopsisi tanısal yöntemdir

22 Osteomyelit-Tedavi Hastanın klinik durumunun değerlendirilmesi
İzole edilen mikroorganizmanın tanımlanması ve antibiyotik duyarlılığının belirlenerek antibiyoterapinin düzenlenmesi Debridman ve drenaj

23 Tedavi Osteomiyelit ve diğer ortopedik infeksiyonların tedavisi multidisipliner yaklaşım gerektirir Ortopedist Plastik cerrah Damar cerrahi İnvazif radyolog İnfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanı Osmon DR, Steckelberg JM. Current Diagnosis and treatment in infectious disaeses 2001:191

24 Osteomiyelit-Tedavi Hastanın klinik durumunun ve osteomiyelitin sınıflamadaki yerinin değerlendirilmesi Kronik osteomiyelitte izole edilen mikroorganizmanın tanımlanması ve antibiyotik duyarlılığının belirlenerek antibiyoterapinin düzenlenmesi Debridman ve drenaj Tüm osteomiyelit vakalarında antibiyoterapi ile birlikte cerrahi girişim de her zaman mutlaka düşünülmelidir.

25 Osteomiyelit: Antimikrobik tedavide genel ilkeler
Başlangıç tedavisi parenteral olmalı Uyum sağlama Kemik dokuda yeterli konsantrasyon Akut osteomiyelitin yetersiz tedavisi Relaps ve kronik hastalık gelişmesi Bakterisid antibiyotikler seçilmeli Tedaviye erken(3-5 gün içinde) başlanmalı

26 Osteomiyelit: Antimikrobik tedavide genel ilkeler
Kemikte olası etkenlerin MİK konsantrasyonuna ulaşan antimikrobikler: Penisilinler, sefalosporinler, Aminoglikozitler:gentamisin, Glikopeptitler:vankomisin, teikoplanin Klindamisin Kinolonlar:siprofloksasin Akut osteomiyelit, kronik infeksiyon gelişmesini önlemek için etkin bir şekilde ve yeterli süre tedavi edilmelidir. 1.         Pancoast SJ, Neu HC. Antibiotic levels in human bone and synovial fluid used in the evaluation of antimicrobial therapy of joint and skeletal infections. Orthop Rev 1980;9:49. 2.     Wacha H, Wagner D, Schafer V, et al. Concentration of ciprofloxacin in bone tissue after single parenteral administration to patients older than 70 years. Infection 1990;18:173. 3.          Meissner A, Borner K, Koeppe P. Concentrations of ofloxacin in human bone and cartilage. Antimicrob Chemother 1990;26:69. Pancoast SJ et al. Orthop Rev 1980;9:49; Wacha H et al. Infection 1990;18:173.; Meissner A et al. Antimicrob Chemother 1990;26:69. 26

27 AHO-Ampirik tedavi Antistafilokoksik ajanlar: Nafsilin, sefazolin, sulbaktam ampisilin, klindamisin GN kuşku halinde siprofiloksasin, 3KS (seftriakson, sefotoaksim) veya aminoglikozit de eklenir 1.      Çocuklar. İki aylıktan küçük çocuklarda S. aureus, gram negatif basiller ve grup B streptokokları kapsamak üzere penisilinaza dayanıklı penisiline ek olarak sefotaksim önerilir. Orak hücre anemisi olan çocuklarda da hem S. aureus hem de Salmonella türlerini kapsayacak şekilde eşdeğer bir rejim önerilir. Hemoglobinopatisi bulunmayan 2 aylıktan büyük çocuklarda ampirik tedavi olarak S. aureus’a yönelik penisilinaza dayanıklı penisilin, birinci kuşak sefalosporin, klindamisin veya yukarıda kısım 1.a’da bahsedildiği gibi vankomisin verilir. 27

28 Akut Osteomiyelitli ve Ağır Hastalığı Olan Hastalarda Ampirik Antimikrobik Tedavi
b Çocukta karaciğerden atılım bozuk olabileceği için prematürelerde ve çok küçük bebeklerde nafsilinden kaçınılmalıdır. Tutulan kemikten iğne ile aspirasyon yapılarak elde edilen gram boyada gram negatif organizmalar görülürse sefotaksimle başlanması önerilir. c Geç tip penisilin allerjisi olan hastalarda, PDYP yerine birinci kuşak sefalosporin kullanılır. Erken tip penisilin alerjisi olan hastalarda ise yerine vankomisin , teikoplanin veya klindamisin kullanılabilir. Eğer MRSA'dan şüpheleniliyorsa vankomisin, teikoplanin kullanılır. d İntravenöz uyuşturucu bağımlılarına, diyabetikler, hemodiyaliz hastaları ve altta yatan debilizan hastalığı olan yüksek riskli hastalar. e Aminoglikozitlerin kontrendike olduğu veya istenmediği ve Pseudomonas türlerinden şüphelenilmeyen hastalarda PDYP (S. aureus'a en etkili tedaviyi elde etmek için) ile birlikte üçüncü kuşak sefalosporin (ör. seftriakson) kullanılabilir. Eğer MRSA düşünülüyorsa, duyarlılık sonuçları gelinceye kadar intravenöz vankomisin, teikoplanin kullanılabilir. 28

29 Akut Hematojen Osteomiyelit-Tedavi
S. aureus Penisiline duyarlı Penisilin G 2.K.sefalosporin Klindamisin Penisiline dirençli Nafsilin Siprofloksasin+ rifampisin Metisiline dirençli Vankomisin Teikoplanin

30 Akut Hematojen Osteomiyelit-Tedavi
Streptococcus spp PenisilinG Klindamisin Enterik G (-) çomaklar Kinolonlar 3.k. sefalosporin P. aeroginosa Pip/taz veya karbapenem 3.k.sef veya kinolon aminoglikozid ile Anaeroblar Amoksisilin+klavulunat Mikst Amoksisilin+ klavulanat Karbapenem

31 Oral antibiyotik tedavi
Pediatri Parenteral 7-10 gün, oral 3 hafta Duyarlı mikroorganizma Uyum sorunu yok Cerrahi debritman ve drenaj gerçekleştirilmiş Alltta yatan önemli bir hastalık yok Tekrarlamalar açısından uzun süre takip Serum bakterisidal aktivite yeterli? Erişkin hematojen osteomiyelitte tüm tedavi süresi tercihen parenteral Duyarlı gram negatif çomak osteomiyelitlerinde kinolon kullanılabilir Klindamisin, kotrimoksazol, rifampin kullanılabilir

32 Akut Hematojen Osteomiyelit-Tedavi
Tedavi Süresi En az 4-6 hafta Araya giren cerrahi komplikasyon olması halinde 4-6 hafta daha Waldvogel FA et al. Osteomiyelitis: a review of clinical features, therapeutic considerations, and unusual aspects. N Engl J Med 1970;282:198.

33 Osteomiyelit- Cerrahi Tedavi
Tanı amaçlı aspirasyon 48-72 saat içinde spesifik antibioterapiye cevap alınamaması Drenaj Kalça eklemi tutulumu Yumuşak doku absesinin gelişimi Nörolojik bulguların gelişimi 1.      Cerrahi endikasyonları arasında şunlar yer alır: a.      Tanı. Kan kültürlerinde patojen kesinlikle belirlenmedikçe, tanısal aspirasyon rutin olarak yapılmalıdır. b.      Kalça eklemi tutulumu (femoral metafizin osteomiyeliti). Bu olgularda korteksin yırtılma ve enfeksiyonun kalça eklemi içine yayılma olasılığı nedeniyle erkenden drenaj yapılması zorunludur. c.       Veretbral veya kraniyal osteomiyelitin nörolojik komplikasyonları. d.      Tedaviye kötü cevap veya cevapsızlık. Hastalar tedavinin 48 ile 72. saatinden sonra klinik olarak iyi cevap vermiyorlarsa, drenaj işlemi gereklidir. Hastalığı gram negatif enterik basillerle oluşmuş hastalarda cerrahi drenaj daha sık gerekir. Tedaviye cevap vermeyen periost altındaki püy birikimi de drenaj gerektirir. Tüm cerrahi örneklerden kültür alınmalıdır. Sekestrumlar. Bunların cerrahi olarak çıkarılmaları gerekir. 33

34 Tedaviye cevabın izlenmesi
Belirti ve bulgular Ateşin, lokal hassasiyetin ve kızarıklığın kaybolması ESH Yüksek ESH nin normale dönmesi, azalması C-reaktif protein Yüksek CRP nin normale dönmesi Radyografi Radyolojik düzelme klinik düzelmeye göre daha geç olabilir Genellikle 2 ile 3 haftada bir radyografileri tekrar edilebilir Antibiyotik tedavinin tamamlanmasından 2 ile 3 ay sonra elde edilen radyografi hastalığın tekrar edip etmediğini anlamak için faydalı bir başvuru kaynağıdır Ardışık kemik sintigrafileri Tedaviye cevabın izlenmesi için kullanılmamalı. İyileşmekte olan kemik radyoaktif maddeyi absorbe eder; klinik iyileşmeden haftalar sonra da kemik sintigrafi sonuçları pozitif olabilir

35 Prognoz Akut hematojen osteomiyelit tedavisi gören hastalarda % 10 ile % 20 oranında nüks gözlenir Nüksler erişkin hastalarda ve gerekenden kısa tedavi alan hastalarda daha sık Karwowska A. Pediatr Infect Dis J 1998;17:1021 Gram negatif organizmalara bağlı hematojen osteomiyeliti olan hastalarda rekürrens oranı daha yüksek Meyers BR, et al Arch Intern Med 1973;131:228. 1.          Meyers BR, et al. Clinical patterns of osteomiyelitis due to gram-negative bacteria. Arch Intern Med 1973;131:228. Tam iyileşme için en iyi fırsat başlangıç tedavisiyledir. Tekrarlayan infeksiyonu olan hastaların sadece % 50’si tam cerrahi debridman ve 4 ile 6 hafta boyunca uygulanan intravenöz antibiyotik ile iyileştirilebilir 35

36 Komşuluk Yoluyla Gelişen Osteomiyelit-Tedavi
Kötü perfüzyonlu yumuşak doku ile çevrili nekrotik kemik dokusu büyük sorun Bu nedenle sadece antibiyoterapi ile yanıt almak zor Bu hastalığın tedavisindeki esas işlem cerrahi girişimdir Drenaj Debridman Yabancı cismin çıkarılması Yara bakımı 36

37 Komşuluk Yoluyla Gelişen Osteomiyelit-Tedavi
Tedavisi akut hematojen osteomiyelitin tedavisine göre daha az başarılı Olguların % 40 ila % 50'sinde relaps görülebilir Karışık (mikst) enfeksiyonların yüksek sıklıktadır Kolonize olanlar yerine gerçek etkenlere yönelik antibiyotik verebilmek için iyi bir kültür örneği alınması çok önemli 37

38 Kronik osteomiyelit Kesin belirlenmiş ya da tam etkili bir tedavi yoktur Relapslar sık: çok agresif bir tedaviden aylar ve yıllar sonra ortaya çıkabilir Haas DW et al. Am J Med 1996;101:550 Uzun süreli/ hayat boyu süren "baskılayıcı" antibiyotik tedavisi Antibiyotiklerle belirtiler alevlendikçe yapılan tedavi Sekestrlerin çıkarılması, nekrotik doku ve ölü maddelerin ortadan kaldırılması ve kültür materyali elde edilmesi için cerrahi girişim gerekli olabilir. Bazen, yoğun debridman yapıldığı sırada, bütün defektlerin toz haline getirilmiş otolog kemik greftiyle doldurulması denenebilir . Yoğun debridman, antibiyotik tedavisi ve yarayı kaplayacak vaskülarize kas fleplerinin birlikte uygulandığı protokollerin sonuçları umut vericidir . 1.          Overton LM, Tully WP. Surgical treatment of chronic osteomiyelitis in long bones. Am J Surg 1973;26:736. 2.          Hansel DP. Vascularized tissue transfer: an adjunt to the treatment of osteomiyelitis. Orthop Rev 1989;18:595. 38

39 Kronik osteomiyelit Antistafilokokal bir penisilinle rifampisinin kullanıldığı kombinasyon tedavisi kronik stafilokokal osteomiyeliti olan bazı hastalarda başarılı bulunmuştur. Ağızdan verilen ajanların uzun süreli (3 ila 6 ay) kullanımının kronik osteomiyelit tedavisinde başarılı bulunmuş Mader JT et al. Clin Infect Orthop Relat Res 1999;360:47 Gram pozitif koklar kapsanmalı, aerobik gram negatif basillere, özellikle de P. aeruginosa da dikkate alınmalı: kinolonlar 1.          Mader JT, Shirtliff ME, Berquist SC, et al. Antimicrobial treatment of chronic osteomiyelitis. Clin Infect Orthop Relat Res 1999;360:47. 2.          Gentry LO, Rodriguez-Gomez G. Ofloxacin versus parenteral therapy for chronic osteomiyelitis. Antimicrob Agents Chemother 1991;35:538. Gentry LO et al. Antimicrob Agents Chemother 1991;35:538. 39

40 Vertebra enfeksiyonları-Tedavi-İzleme
İnfeksiyon tedavi edilir: Maksimal dozda 6 hafta parenteral, sonra hastalık rezole olana kadar po devam edilir(3-6 ay) Stafilokokları kapsayıcı tedavi (sefazolin, 8 saatte bir 2g İV; ampisilin sulbaktam, 6 saatte bir 2 g İV) +Rifampin(kombinasyon daha etkili)* Gereğinde daha geniş spektrum (gram negatifler: +kinolon/aminoglikozit) Tedavi ESH yanıtı ile takip edilebilir *1.          Torda AJ, Gottlieb T, Bradbury R. Pyogenic vertebral osteomiyelitis: analysis of 20 cases and review. Clin Infect Dis 1995;20:320. 1.      Yardımcı tedavi olarak yatak istirahati ve belkemiği stabil değilse yarı sert korse ya da kuşak yer alır. Torda AJ. Clin Infect Dis 1995;20:320. 40

41 Cerrahi endikasyonlar
İğne biopsisi yapılamayan durumlarda mikrobiyolojik örnek almak Büyük bir abse varlığı Antibiyoterapiye cevapsızlık Nörolojik defisit oluşturan spinal kort kompresyonu Önemli derecede vertebral kemik yıkımı

42 Kronik osteomiyelit Hiperbarik oksijen Cerrahi girişim
Kronik osteomiyelitin tedavisinde yararlı Cerrahi girişim Sekestrlerin çıkarılması, nekrotik doku ve ölü maddelerin ortadan kaldırılması ve kültür materyali elde edilmesi için Yoğun debridman ilişkili defektler toz otolog kemik greftiyle doldurulabilir Yoğun debridman, antibiyotik tedavisi ve yarayı kaplayacak vaskülarize kas fleplerinin birlikte uygulanması  Overton LM, et al. Am J Surg 1973;26:736. Hansel DP.. Orthop Rev 1989;18:595 42

43 Osteomyelit-Tüberküloz
Genellikle primer tüberkülozun erken evrelerinde Mycobacterium tuberculosis’ in hematojen yayılımı sonucu Çok nadiren lenf düğümünden komşuluk yayılımı yolu ile de olabilir Erişkinlerde en sık vertebra tutulumu, daha sonra sırası ile proksimal femur, diz, el ve ayakların küçük kemikleri Vertebrada tutulan bölgelerin sıklık sırası: Torakal, lomber, servikal

44 Osteomyelit-Tüberküloz
Tanı için mutlaka doku kültürü ve dokunun patolojik incelemesi gerekli Kültür (+)’ liği %60 Kültür sonucunu beklemek uzun zaman alabileceği için patolojik tanıda granülomatöz inflamasyonun gösterilmesi tedaviye başlamak için yeterli

45 Vertebral tbc-Tedavi Dörtlü anti tbc
Direkt gözetim altında tedavi (DGAT/DOT) INH, RİF, PZA, EMB 6-12 ay Nörolojik defisitleri ve deformiteyi gider veya önle

46 Cerrahi endikasyonlar
Konservatif tedaviye cevap vermeyen nörolojik defisit (dekompresyon) İyileştikten sonra instabilite Posterior spinal lezyonlar Nonoperatif tedavinin 3-6.ayından sonra tedavi yetmezliği Şüpheli tanım Hastalığın nüks etmesi İleri dereceli destrüksiyon ve ileri derecede kifoz Operasyon kararı fibrozis gelişmeden “erken” alınmalıdır komplike olmayan olgularda tek başına antibiyotik tedavisinin başarılı olduğunu göstermiştir 46

47 Ortopedi Konsültasyonları Protez Enfeksiyonları
Protezli eklemde enfeksiyon riski %1-5 Çok önemli moratlite ve morbidite Yaşlı hastalarda %8

48 Protez enfeksiyonları Risk Faktörleri
Konağa ait risk faktörleri Protezli eklem bölgesinde önceden geçirilmiş operasyon Romatoid artrit Bağışılık sistemini etkileyen tüm hastalıklar Diabetes mellitus Kötü beslenme Obezite Psöriasis,romatoid artrit vb. İleri yaş

49 Protez enfeksiyonları Risk Faktörleri
İntraoperatif Risk Faktörleri Uygun olmayan ve büyük protez komponentlerinin kullanılması Yarada hematom gelişimi Uygun olmayan cilt insizyonlarının kullanılması

50 Protez enfeksiyonları Risk Faktörleri
Postoperatif Risk Faktörleri Hematojen bakteri yayılımı Ciltte ülserasyon oluşumu Solunum yolu enfeksiyonları Üriner sistem enfeksiyonları Dental enfeksiyonlar

51 Protez enfeksiyonları Patogenez
Biofilm+ Bakteri Protez Direk yayılım Hematojen yayılım

52 Protez enfeksiyonları Patogenez
Direk yayılım: Çoğu protez enfeksiyonunda ana neden Ameliyat sırasında havada asılı patojenlerle veya hastanın kendi cildi veya ameliyathane personelinin cildindeki patojenlerle kontaminasyon Travma veya protez üzerindeki yumuşak dokulardaki enfeksiyonun yayılım Hematojen yayılım: Protez enfeksiyonlarının %20-40’ ında Herhangibir bakteremiden kaynaklanabilir: Ağıziçi enfeksiyonlar ve bu bölgedeki manüplasyonlar (Viridans streptokokar ve anaerobik etkenler)

53 Protez enfeksiyonları Patogenez
Hematojen yayılım Herhangibir bakteremiden kaynaklanabilir: Ağıziçi enfeksiyonlar ve bu bölgedeki girilşimler (Viridans streptokokar ve anaerobik etkenler) Pyojenik deri enfeksiyonları ( S. aureus, S. epidermidis,A, B, C ve G gurubu streptokoklar) Ürogenital ve gastrointestinal sistem enfeksiyonları ile bu bölgelere yapılan girişimler ( Gram (-) etkenler, enterekok enfeksiyonları ve anaerobik etkenler)

54 Protez enfeksiyonları Patogenez
Etken Sıklık (%) Koagulaz negatif stafilokoklar 22 Staphylococcus aureus Viridans streptokoklar 9 A, B, G grubu streptokoklar 5 Enterekoklar 7 Gram negatif çomaklar 25 Anaeroblar 10

55 Protez enfeksiyonları Klinik Görünüm
Yumuşak dokularda şişlik Isı artışı Eritem Akıntı Ağrı En sık başvuru nedenidir Yük verme ve hareketle az ilişkili, sürekli, zamanla şiddeti artma eğiliminde Yüksek ateş

56 Protez enfeksiyonları Klinik Görünüm
Semptom Sıklık (%) Ağrı 95 Isı artışı 43 Periartiküler şişlik 38 Akıntı 32

57 Protez enfeksiyonları Tanı
Eklem sıvısı aspiratında veya cerrahi kültür örneğinde bakterinin gösterilmesi altın standart Labaratuvar incelemelerinde lökosit sayısı, eritrosit sedimentasyon hızı, CRP düzeyleri yükselebileceği gibi normal olabilir %50 ESH artışı <%50 lökositoz ve CRP yüksekliği Kan kültürü pozitifliği çok nadir Görüntüleme yöntemleri

58 Protez enfeksiyonları Görüntüleme Yöntemleri
Düz grafi: Protez çevresinde radyolüsen alan tespiti, periostal yeni kemik oluşumu Tc 99m fosfatlı radyonükleer inceleme: Yeni kemik oluşumu alanlarında tutulum (Protez operasyonundan sonraki ilk altı ay normal bulgu) İndium-111 işaretli lökositli kemik sintigrafsi: MRI, BT: Kullanılmaz

59 Protez enfeksiyonları Tedavi
Tedavinin esasında protezin çıkarılması yer alır Antibiyotikler tedaviyi destekleyicidir Başlangıç empirik tedaviyi mutlaka Gram boyama ile inceleme yönlendirmelidir Gram boyamada bakteri görülmez ise kombine tedaviye başlanmalı, kültür sonucuna göre değişiklik yapılmalıdır

60 Septik Artrit Mikroorganizmalar eklem aralığını kuşatan sinovyal membranı invaze edince septik artrit oluşur; enfeksiyonun eklem aralığına yayılması tabloya eşlik eder. Enfeksiyon kaynakları: Hematojen yol(erişkinlerde), komşuluk yoluyla (çocuklarda), doğrudan bulaşma (deriden/travmayla) ; iatrojenik (cerrahi, artrsokopi, artrosentez) Bütün yaş gruplarında en sık etken S. aureus ( genellikle deri lezyonundan kana yayılarak oluşur)

61 Etyoloji Yenidoğan:Staphylococcus aureus, grup B streptokok, Gram-negatif çomaklar (E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas) 1 ay-4 yaş: S aureus, group A streptokoklar Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae 4-16 yaş:S aureus, Streptococcus pyogenes 16-40 yaş:Neisseria gonorrhoeae, S aureus, P.aeruginosa(IV ilaç bağımlısı) >40 yaş: S aureus Diğer etkenler: Brucella spp, Mycobacterium spp, Salmonella spp, Pasteurella spp , Mycoplasma , virüsler (rubella, hepatitis B, mumps, parvovirus B19, varicella, Epstein–Barr virus, coxsackievirus, adenovirus) Reaktif Artrit:Sinovyada dolaşan immun kompleks ve komplementin neden olduğu inflamasyon (Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, Salmonella spp, N meningitidis veya H influenzae sepsisi tedavisi sonrası).

62 Klinik Ateş, üşüme, titreme Etkilenen eklem(ler)de ağrı ve şişlik
Eklem(ler)de sıvı toplanması Eklem hareket kısıtlılığı KS kullanan RA’li hastalarda belirtiler atlanabilir

63 Ayırıcı Tanı Akut monoartrit/oligoartrit Akut poliartrit
İnfeksiyonlar, kristal artriti(urik asit:gut; kalsiyum pirofosfat:psödogut), travma, osteoartrit, iskemik nekroz, yabancı cisimler, tümorler, sistemik hastalıklar:SLE Akut poliartrit Yaygın gonokok infeksiyonu(ateş, tenosinovit, döküntü(eritemli zeminde püstül, peteşi), poliartrit), akut romatizmal ateş(gezici, asimetrik artrit:diz, ayak bileği, dirsek el bileği; Anti-streptolysin O, anti-DNAse, antihyaluronidaz antikorları), viral artrit (HBV/HCV, Kızamıkçık, Kabakulak, Parvovirus B19), serum hastalığı, poliartiküler gut,sarkoidoz, romatoid artrit Kronik artrit:Bruselloz, mikobakteriler(Tbc, Tbc dışı), mantarlar, Lyme hastalığı(oligoartiküler)

64 Artritlerde sinovyal sıvı özellikleri
Test Normal Septik artrit Travma, dejeneratif eklem hastalığı RA, Gut Görünüm ve renk Berrak Opak,sarı-yeşil Berrak,sarı Translucent, sarı veua opelesan Vizkozite Yüksek Değişken Düşük Lökosit /mm3 <200 25, ,000 ,000 Nötrofil <25 >75 25-50 >50 Glukoz (Kana göre) Eşite yakın <%25 %50-80 Tbc, mantar artriti ve kısmen tedavi edilmiş artritlerde hücre sayısı daha düşük ve mononükleerler fazladır

65 Septik Artrit-Tedavi Eklem hasarını en aza indirmek için, tedavinin hızla başlanması için erken tanı gerekli Pürülan sinovial sıvının drenajı Gram, kültür Eşlik eden periartiküler osteomiyelit debridmanı Antibiyoterapi Seçilecek antibiotik ve dozları osteomiyelitteki gibidir Süre 2-4 hafta (Nongonokokal); pediatrik olgularda 5-7 gün parenteral, gün oral Gonokokal artritte seftriakson 1gr/gün IV 7-10 gün

66 Septik artritte antibiyotik seçenekleri
Sefazolin, nafsilin, ampisilin­sulbaktam, klindamisin, vankomisin/teikoplanin, 3.kuşak sefalosporinler, siprofloksasin, ofloksasin, rifampisin, karbapenem Gram preparatı(-) Nafsilin veya sefazolin Streptokoksik artrit nafsilin'e iyi yanıt vermeyebilir Beta-laktam allerjisi olanlarda klindamisin, vankomisin/teikoplanin ,kinolonlar seçilebilir Joint drainage — Most peripheral joints can be drained with closed needle aspiration, although daily aspiration may be necessary [21]. If adequate drainage cannot be obtained by needle aspiration, either arthroscopy or open drainage is necessary. Arthroscopy is often preferred in knee or shoulder infections because of easier irrigation and better visualization of the joint. Initial open surgical drainage may be necessary in hip infections, especially in children. 21.  Ho, G Jr. How best to drain an infected joint. Will we ever know for certain? (editorial). J Rheumatol 1993; 20:2001. Prognosis — The prognosis of bacterial arthritis has not improved significantly in the past few decades, despite better antibiotics and drainage. The outcome is directly related to host factors, such as prior joint damage, the virulence of the infecting organism, and the speed with which adequate treatment is begun. In addition, inflammation and destruction of joints may continue even in those with sterile joints despite effective antimicrobial therapy [22]. This may be due to the persistence of bacterial DNA within the joint, which has been shown to induce arthritis in an animal model of septic arthritis [9]. Mortality due to bacterial arthritis is dependent upon the presence of co-morbid conditions such advanced age, coexistent renal or cardiac disease, and immunosuppression. The mortality rates in most series have ranged from 10 to 15 percent [5]. Polyarticular septic arthritis, particularly when it is due to S. aureus or occurs in the presence of rheumatoid arthrtis, has an extremely poor prognosis with mortality rates as high as 50 percent [24]. Mortality due to septic arthritis is unusual in children. 66

67 Septik artritte kötü prognoz
≥ 60 yaş Önceden romatoit artrit bulunması, Kalça veya omuzda infeksiyon, Belirtilerin başlangıcından tedavinin başlamasına kadar geçen sürenin bir haftadan uzun olması, Dörtten fazla eklemin tutulması, Uygun antibiyotiklerin 7 gün süreyle verilmesine rağmen kültürlerde üreme olması Smithh JW et al. Clin Infect Dis 1995;20:225.

68 Deri ve Yumuşak Doku Enfeksiyonları
39 yaş, bayan, sağ göğüs ön yüzde ağrı Analjeziklerle geçmemiş Muayene? 24 saat sonra septik tablo ve ex

69 Nekrotizan Fasiit Özgül olmayan belirtilerle başlar
Lokal ağrı, palpasyonla duyarlılık, eritem, ödem, ateş Ağrı ve toksik görüntü deri FM bulguları ile orantısız Deri bulguları ilerler Eritem  koyulaşma, morarma Vezikül, bül Hemorajik bul deri nekrozu Krepitasyon, lokal anestezi Toksisite, taşikardi, takipne, hipotansiyon

70 Nekrotizan Fasiit Tip 1: Mikst aerop ve anaeroplar (Sıklıkla DM’lu hastalarda görülür; “Fournier gangreni” : Perine, gluteal bölge , skrotumda NF DM(++++), dokuda gaz(++), Ateş(++),Lokal ağrı(++), Sistemik toksisite(++), Aşikar giriş kapısı(++++), Tip 2: Group A streptokoklar (S. pyogenes; S.aureus ve gram(-) basiller ve anaeroblar da tabloya eklenebilir) DM(±), dokuda gaz(-), Lokal ağrı (++++), Ateş(++++), Sistemik toksisite(++++), Aşikar giriş kapısı(±),

71 Çarpma sonrası bacak ön yüzde ağrı, kızarıklık, şişlik, ateş,
FM: Palpasyonla ağrı, ödem, lokal ısı artışı, bül, flüktüasyon

72

73

74

75

76

77 Nekrotizan fasiit, myozit,pyomyozit tedavisi
Acil cerrahi debridman Antibiyoterapi Kristalize penisilin G (2 milyonÜ/2 saatte bir), nafsilin (1 gr/6 saatte bir), metronidazol (500 mg/6 saatte bir) ve siprofloksasin(400 mg/12 saatte bir) kombinasyonu Penisilin'e allerjik hastalarda klindamisin (600 mg/6 saatte bir) ve siprofloksasin kombinasyonu Seçenekler: Karbapenemler ve piperasilin-tazobaktam Aminoglikozidler antibiyogram sonuçlarında duyarlı gözükseler bile infeksiyon ortamı anaerop olduğu için etkisizdir Destek tedavisi Hiperbarik oksijen tedavisi

78 Sonuçlar Akut osteomiyelit, septik artrit, nekrotizan fasiit acil infeksiyöz ve ortopedik sorunlar arasındadır Erken tanı uygun antimikrobik tedavi için gereklidir Akılcı tanı ve tedavi için yaklaşım multidisipliner (cerrahi debritman) olmalı


"Kemik ve Eklem Enfeksiyonları" indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları