Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Prof. Dr. Ercan KURT. İntratekal Analjezi 1898 August Bier 1900 Rudolph Natas kokainle morfini intratekal 1901 Otojiro Kitagawa vertebral inflamasyon.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Prof. Dr. Ercan KURT. İntratekal Analjezi 1898 August Bier 1900 Rudolph Natas kokainle morfini intratekal 1901 Otojiro Kitagawa vertebral inflamasyon."— Sunum transkripti:

1 Prof. Dr. Ercan KURT

2 İntratekal Analjezi 1898 August Bier 1900 Rudolph Natas kokainle morfini intratekal 1901 Otojiro Kitagawa vertebral inflamasyon tedavisinde intratekal morfin 1940 Sürekli spinal analjezi uygulanmaya başlanmış 1973 Spinal kordda opiat reseptörlerinin bulunmasıyla 1979 Obstetrik analjezide 1981 İmplante edilebilir intratekal opioid uygulama

3 Hasta Seçimi Kansere bağlı ağrı Kanser dışı ağrı 1.Failback surgery 2.Phantom limp pain 3.İskemik ağrı 4.Pleksopati 5.CRPS 6.Radyoterapiye bağlı CRPS

4 AĞRI Ağrı devam ediyor yada artıyor Kanser Ağrısından Kurtulma Non-Opioids±Adjuvan İlaçlar 1 Ciddi Ağrı için Opioid ±Non-Opioids ±Adjuvan İlaçlar 2 Ciddi Ağrı için Opioid ±Non-Opioids ±Adjuvan İlaçlar 3

5 Oral,Transdermal ve rektal ilaçlar %75-85 İntravenöz ve Subkutan İlaçlar %5-20 Epidural ve İntratekal Analjezikler %2-6 Sinir Blokları,Palyatif Cerrahi ve Ablatif Cerrahi %1-5 Antineoplastik Tedavi Palyatif Radrasyon TedavisiFiziksel Modaliteler Fizikososyal Modaliteler Adjuvan İlaçlar

6 İntratekal İlaç Uygulama Hasta seçimi - Kanser Ağrısında Konservatif tedaviler başarısız kaldığında Cerrahi söz konusu olmadığında Deneme sürecinde etkinliği kanıtlanmışsa Hastanın çevresindeki insanlar bu cihazları kullanabilecekse Aktif veya tedavi edilmemiş ek hastalık olmadığında Psikolojik testlerde uyum gözlendiğinde Aktif psikoz, şiddetli depresyon, deliryum, halüsinasyon Kronik alkol ve ilaç kullanımı Ciddi kognitif bozukluk Ciddi uyku bozukluğu Aktif intihar teşebbüsü Tıbbi kontrendikasyonlar Koagülopati Enfeksiyon

7 İntratekal İlaç Dağıtım Sisteminde Hasta Seçimi Dikkat Edilecek HususHedef İntraspinal Tedaviyi İnceleme İhtiyacı Öneren Klinik Senaryo Toksisite ya da BağımlılıkDozu azalt  Yeterli tıbbi tedaviyi tolere etmede yetersizlik  Yan etkilerden yada bağımlı olmaktan korkma  Yüksek toksisite profiline sahip agresif kemoterapi rejimi almak Hastalık yada tedaviye bağlı iyileşme,kötüleşme,yada ciddi ağrı Daha efektif tedavi seçenekleri sağla  Oral rejimle ağrı iyileşmesi  Anoreksi,barsak dismotilitesi,ve pseudo- obstruksiyona yada barsak obstruksiyonu ile sonuçlanan otonomik disfonksiyona neden olan visseral tümör varlığı  Ciddi nöropatik ağrı(pleksopati)  Spinal kord paralizisinin olmaya yaklaşması  Akut unstabil patolojik fraktürler  Cerrahi,kemoterapi yada radrasyon tedavisine sekonder kompleks rejyonel ağrı sendromu

8 Refraktör Kanser Ağrısı Yaşam Beklentisi <3 ay Yaşam Beklentisi >3 ay Epidural Kateter (Tunelli epidural yada Epidural Port Kateter) İntratekal kateter (Tunelli kateter yada Port Kateter) Tek Deneme İntratekal İntratekal Kateter Pompa İmlantDiğer Medikal Yöntemler

9 İSS Üç Dönem Preimplantasyon Dönemi İmplantasyon Dönemi Postimplantasyon Dönemi

10 Preimplantasyon Dönemi Otörler implante edilebilir pompa kullanmadan önce deneme dönemi Hasta onamı, yakınları bilgilendirilmeli Morfin dozu titre edilir, ağrıda %50’lik azalma başarıdır Plasebo uygulamalar tartışmalıdır ve etik olarak uygun görülmemektedir Bolus veya sürekli doz Kateter ucunun uygun dermatoma yakın olması Ne kadar süre, plasebo, hangi yol tartışmalı olup kişisel tercihler ön plana çıkmaktadır

11 Ağrı Medikasyonunda Hedef Reseptörler Lokal anestezik Antiaritmik(Mexiletine)Sodyum Kanal reseptörleri AynıKlonidineAlfa-2 reseptörler Sempatik ve Visseral Ağrı Lokal anestezikAntiaritmik(Mexiletine)Sodyum Kanal Reseptörleri AynıMetadone,KetaminNMDA DroperidolHiçbiriDopaminerjik Reseptör AynıKlonidineAlpha-2 Reseptörs Baclofen,Midozolam Antikonvulsanlar, Benzodiazepine,Tizanidine. GABA Nöropatik Ağrı Aynı Opioidler(morfin,hidromorfon, Fentanil, Metadon, Meperidin) Mu Nosiseptif Ağrı İntratekal ilaç Dağıtım sistemiOral MedikasyonHedef Reseptör

12 İmplantasyon Dönemi Tüm tetkiklere bakılır İşlemden 30 dk önce ab profaksisi Sedasyon veya genel anestezi altında Cerrahi koşullara göre hazırlık Cerrahi ilkelere göre yıkanma ve giyinme Lokal infiltrasyon Epidural ise uygun dermatom İntratekal kateter ise L4-5 tercih edilir Touhy iğne çekilirken 2-0 ipekle purse string atılması bazı otorlerce SSS kaçağını engellemek için önerilir

13 İmplantasyon Dönemi  Pompa yeri 12 kot altında batın bölgesinde fasya üzeri  Abdomenin sağ veya sol alt kadranına yerleştir iliak kanat ve kota yakın koyma  Açılan poşun antibiyotikli solüsyonla yıkanması  Mutlaka skopi kullanılmalı  Tünel açılması  Pompa için cep açılması  Epidural kateterin kontrolü ve pompaya bağlanması

14 İntraspinal Kateter İntraspinal kateterden serbest salınımda BOS gelmelidir Kateterden radyopak verilerek değerlendirilmelidir Subdural Epidural Subaraknoid

15 Postimplantasyon Dönemi En az üç gün takip Hasta ve yakınlarına port pompa sistemleri hakkında bilgi verilmeli Porttan yapılacak enjeksiyon için enjektör hazırlama eğitimi İletişimin sağlanacağı ağrı kliniği

16 İlaç Seçimi İlacın titrasyonu gereklidir Morfin hala en uygun kullanılan ilaç Gerektiğinde takdirde klonidin, bupivakain opioidlerle birlikte ya da tek başına kullanılabilir İnfüzyonda fentanil ve benzeri ilaçlar daha uygundur Bolus injeksiyonda yüksek reseptör afinitesi nedeniyle morfin uygundur

17 MorfinHidromorfon Morfin(yada Hidromorfon)+Bupivacain Morfin(yada hidromorfon)+Klonidin Morfin(yada Hidromorfon)+Bupivacain+klonidine Fentanil,Sulfentanil,Midozolam,baklofen Neostigmin,Adenosin,Ketorolak Ropivocain,Meperidin,Gabapentin,Buprenorfin,.. zikonotidzikonotid Sıra 1 Sıra 2 Sıra 3 Sıra 4 Sıra 5 Sıra 6 Nöropatik Ağrı Sadece seçilmiş hastalar için a b c d e f g Ağrı Tedavisinde İntraspinal İlaç Kullanımı İçin Rehber

18 Ziconotide Ziconotide Infusion for Severe Chronic Pain: Case Series of Patients With Neuropathic Pain Daniel P. Wermeling, Pharm.D.; Joseph R. Berger Pharmacotherapy, 2006

19 Ziconotide Selektif, geri dnüşümlü N tipi Ca kanal blokeri Doz 2,5 – 25 mg FDA onayı almış Yan etkileri –Konfüzyon –Konstipasyon –İdrar retansiyonu –Nistagmus –Ataksi –Konvusiyon

20 En İyi Uygulama Titrasyon Önerisi Etkinliği titre et Her gün oranı %50- %100 arttır VAS 7-10 Günde iki defa saatlik dozu %35-40 arttır Günlük %25-%50 arttır(dikkatlice teröpatik bolusları düşün) VAS 5-6 Her gün saatlik dozu %10-%25 arttır 3-4 gün içinde dozu %10-%25 arttır VAS 2-4 (eğer hasta azaltmaya istekli ve kabul edilemez fonksiyona sahipse) Eksternalİmplante edilebilir Ağrı seviyesine göre belirlenen opioid titrasyonu

21 Uzun Süreli Sağ Kalım Beklenelerde; Klonidine Bupivakain Hidromorfon 3015 Morfin Max Konsantrasyon(mg/ml)Doz(mg/day)İlaç İntratekal Kanser Ağrı Algoritminde Kullanılan İlaçların Önerilen Doz ve Konsantrasyonları

22 Kısa Süreli Sağ Kalım Beklenelerde; İntratekal Kanser Ağrı Algoritminde Kullanılan İlaçların Önerilen Doz ve Konsantrasyonları Max Konsantrasyon(mg/ml)Doz(mg/day)İlaç Klonidin Sufentanil Fentanil İkinci Sıra Medikasyonlar(2-4 medikasyonun Karışımı) Droperidol Bupivacain Hidromorfon Morfin İlk Sıra Medikasyonlar(1-3 medikasyon Karışımı)

23 Droperidol Midozolam(sadece HCL formu) Ketamin Tetracain Dördüncü sıra medikasyonlar(3den fazla medikasyon) Fentanil Hidromorfon Morfin İkinci Opioid Baclofen Üçüncü Sıra Medikasyonlar (4-6 medikasyonun karışımı) Max Konsantrasyon(mg/ml)Doz(mg/day)İlaç İntratekal Kanser Ağrı Algoritminde Kullanılan İlaçların Önerilen Doz ve Konsantrasyonları

24 İLK SIRA İKİNCİ SIRA Morfin yada hidromorfon Nosiseptif Morfin yada Bupivakain ile hidromorfon Mikst Bupivakain Nöropatik Morfin,Hidromorfon, yada fentanil/sufentanil ile bupivacain ve klonidin Nosiseptif Morfin,Hidromorfon, yada fentanil/sufentanil ile bupivacain ve klonidin Mikst Morfin,Hidromorfon, yada fentanil/sufentanil ile bupivacain Nöropatik KANSER AĞRISINDA EN İYİ UYGULAMA ALGORİTMİ - 1 Opiat toleransı bulantı için droperidol ekle

25 ÜÇÜNCÜSIRA Morfin,Hidromorfon yada fentanil/sufentanil ile 2 ya da daha fazla adjuvan Opiat+Lokal anestezik+Klonidin kullan ve; Spastisite,myoklanus yada nöropatik ağrı için baklofen Nöropatik ağrı için Bupivakain Adjuvan olarak ikinci opioid(hidrofilik/hipofilik) DÖRDÜNCÜ SIRA Morfin,Hidromorfon ya da fentanil/sufentanil ile 3 yada daha fazla adjuvan Ek olarak ikinci sıra adjuvan ekle; Kord kompresyonunda nöropatik ağrı için Ketamin Nöropatikağrı için midozolam Nöropatik ağrı için droperidol KANSER AĞRISINDA EN İYİ UYGULAMA ALGORİTMİ - 2

26 İSS İlaç Sistemleri Perkütan epidural ve intraspinal kateterler Subkütan yerleştirilmiş epidural ve intraspinal kateterler Subkütan yerleştirilmiş portlara bağlı epidural ve intraspinal kateterler Subkütan yerleştirilen mekanik pompalar Subkütan yerleştirilen infüzyon pompaları Eksternal pompalar

27 Epidural Fibrozis İnfeksiyon İlacı uygulamada zorluk Uygun dermatom Dura delinmemesi Başağrısı olmaması Spinal sıvı kaçağı olmaması Avantaj Dezavantaj

28 Spinal Başağrısı İdrar retansiyonu Bulantı kusma Subaraknoid fistül Menenjit riski Kateter tıkanma riski az İlacı uygulamak kolay Daha uzun süreli analjezi Daha düşük doz opioid kullanımı Uygun dermatom Dura delinmemesi Başağrısı olmaması Spinal sıvı kaçağı olmaması Avantaj Dezavantaj

29 İlaç Seçimi 24 saat ya da daha uzun etkiye sahip olması Yan etkilerin az olması Uzun süreli kullanımda spinal kord üzerinde toksik etki meydana getirmemesi Enjeksiyon sırasında ağrıya yol açmaması

30 Kontrendikasyonlar Koagülasyon bozuklukları Uygulama yerinde lokal enfeksiyon Metabolik bozukluklar Psikiyatrik hastalıklar İlaç bağımlılığı Davranış bozuklukları

31 İntraspinal OpioidlerinYan Etkisi Kaşıntı Bulantı kusma Konstipasyon İdrar retansiyonu Solunum deprseyonu Hormonal bozukluklar Sedasyon ve kognitif semptomlar

32 İntratekal İlaç Uygulamayla İlişkili Yan Etkiler SedasyonMidozolam Anksiyete ve ajitasyonda artış, fasial flushing Ketamin Ekstraprimidal etkilerDroperidol Ortostatik hipotansiyon, ödem, sedasyon, Klonidin Denge kaybı, işitme problemleri Baklofen Halsizlik, hipotansiyon, üriner retansionBupivacain Bulantı, üriner retansiyon, sedasyon, ödem, konstipasyon Opioidler Yan Etkilerİlaçlar

33 Komplikasyonlar I. Farmakolojik II. Lokal ve sistemik ilaç toksisitesi ve bunlara ait yan etkiler III. Yanlış ilaç infüzyonu, ilacı etiketlememek IV. Diğer Kateter ucunda inflamasyona bağlı kitle Bağırsak ve mesane disfonksiyonu Myelopati Transvers myelit Kauda equina sendromu Paralizi

34 Tolerans İstenen etki için doz arttırılması gerekliliğinin ortaya çıkması şeklinde tanımlanabilir

35 Komplikasyonlar İnfeksiyon Postspinal başağrısı BOS hygroma Kateter yerleşim yerinde BOS kaçağı Kanama Ağrı ve rahatsızlık Pompanın yerinde seroma Hematom Kateterin kıvrılması Kateterin tıkanması Kateterin yerinden çıkması, bağlantının çıkması Programın hata vermesi Pompanın çalışmaması Cerrahi Mekanik Sistem

36 Komplikasyonlar Erken Cerrahi bölgede kanama, epidural hematom, infeksiyon, PSBA, pompa yerinde seroma Geç Kateterin tıkanması, kıvrılması, yerinden çıkması İnfeksiyon, enjeksiyonda ağrı Epidural hematom, abse, Epidural aralıkta fibrozis BOS sıvı kaçağı Subaraknoid fistül BOS higroma Zamana bağlı komplikasyonlar Kateter ile ilgili komplikasyonlar

37 Komplikasyonlar Traumatic syrinx after implantation of an intrathecal catheter. Harney D, Victor RHarney DVictor R Reg Anesth Pain Med May-Jun;30(3):316-7; Intrinsic spinal cord catheter placement: implications of new intractable pain in a patient with a spinal cord injury. Huntoon MAHuntoon MA, Hurdle MF,Marsh RW,Reeves RK.Hurdle MFMarsh RWReeves RK Anesth Analg Dec;99(6):1763-5

38 Intratekal Granüloma Intrathecal morphine therapy related granulomas: two case reports. Miele VJ, – 700 olguda 2 olguMiele VJ W V Med J Sep-Oct;102(5):16-8. Inflammatory mass lesions associated with intrathecal drug infusion catheters: report and observations on 41 patients. Coffey RJCoffey RJ, Neurosurgery Jan;50(1):78-86 Intrathecal granuloma complicating chronic spinal infusion of morphine. Report of three cases. Blount JPBlount JP, Neurosurgery Jan;50(1):78-86

39 Myelopathy Myelopathy as a complication of intrathecal drug infusion systems. Knox SKnox S, Arch Neurol Feb;64(2):286-7

40 Transverse Myelitis Transverse myelitis associated with Acinetobacter baumanii intrathecal pump catheter-related infection. Where was the source of the infection? Datta SDatta S, Reg Anesth Pain Med Sep-Oct;29(5):503-4 Transverse myelitis associated with Acinetobacter baumanii intrathecal pump catheter-related infection. Ubogu EE Reg Anesth Pain Med. 2003; 28(5):470-4.

41 Port Yerinin Hazırlanması

42 Tünel Açıcı

43 İntraspinal Kateter

44 Subkutan Mekanik Pompa

45 Subkütan Mekanik Pompa

46 Fabrika Ayarlı Akış Hızlı Pompası

47 Programlanabilen Pompa

48 Tamamen Programlanabilir Pompa Sistemleri Model 8611 ve 8615

49 İntraspinal Sistemler Hastaya yarar görmeyeceği bir sistemin yerleştirilmesi BAŞARISIZ Komplikasyonlar yararların önüne geçiyorsa GÜVENSİZ Hastanın yaşam kalitesini düşürüyorsa İNSAFSIZ Başka biçimde daha yararlı kullanılabilecek kaynakları harcıyorsa AKILSIZ Daha basit yöntemlerle ağrı kontrol altına alınabiliyorsa GEREKSİZ

50 Sonuç Uygun hasta seçimi Yaşam kalitesinin artırılmasında Kanser ve kanser dışı ağrıda çok iyi bir alternatif yöntem olarak intraspinal opioidler unutulmamalıdır

51 Prof. Dr. Ercan KURT


"Prof. Dr. Ercan KURT. İntratekal Analjezi 1898 August Bier 1900 Rudolph Natas kokainle morfini intratekal 1901 Otojiro Kitagawa vertebral inflamasyon." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları