Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

ASİTLİ HASTALARDA TEDAVİYE YAKLAŞIM n Dr.Esin KORKUT n Dr. Yusuf AKCAN.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "ASİTLİ HASTALARDA TEDAVİYE YAKLAŞIM n Dr.Esin KORKUT n Dr. Yusuf AKCAN."— Sunum transkripti:

1 ASİTLİ HASTALARDA TEDAVİYE YAKLAŞIM n Dr.Esin KORKUT n Dr. Yusuf AKCAN

2 n ABDde asitin en sık nedeni sirozdur ve vakaların ~ %80ini oluşturur. n Asit sirozun en sık görülen komplikasyonudur. n Kompanze sirozlu hastaların ~%50si 10 yıl içinde asit gelişmektedir. n Asit sirozun doğal gidişinde önemli dönüm noktası olup,kc.transplantasyonu için endikasyon olarak önerilmektedir.

3 n Asitin başarılı tedavisi asit oluşumunun altta yatan nedeninin doğru tanısı ile başlar. n Tanı  Anamnez, FM ve asit sıvısı analizi ile ortaya konur. n Tedavi kararını vermede serum asit albumin gradıenti yardımcı olabilir..

4 n SAAG  1,1g/dl (PHT) u Siroz u Alkolik hepatit u KKY u Massif hepatik metastaz n SAAG<1,1g/dl (Non PHT) u Peritoneal karsinamotoz u Peritoneal tbc u Pankreatit u Serozit u Nefrotik sendrom

5 PHT olmayan hastalarda asit tedavisi n Peritoneal karsinamotoz:Düşük SAAG asit örneğinin en sık nedenidir.Bu hastalarda periferik ödem diüretiklere cevap verir,fakat asit genelde cevap vermez.Ana tedavi terapötik parasentezdir. n Nefrotik asit:Nadir olup bu sınıfın içinde tuz kısıtlaması ve diüretiklere cevap veren tek asit formudur.

6 n Tbc.peritonit:Anti tbc tedavisi gerekir. n Pankreatik asit:Spontan geriler veya somatostatin infüzyonuna cevap verir.Kanal sızıntısına bağlı ise endoskopik stent veya operatif müdahale gerekir. n Postop lenfatik sızdırma: Peritenovenöz şant veya operatif müdahale gerektirebilir.Genelde spontan iyileşir.

7 n Klamidya peritoniti:Tetrasiklin tedavisi verilir. n Nefrojenik asit:Dializ veya renal transplantasyon gerektirir.

8 PHT İlişkili Asit Tedavisi n 1.Basamak altta yatan kc.hastalığı tedavisidir. n Aktif alkol alımı olan hastalarda öncelikle alkol alımı kesilmelidir. n Sirotik hastalarda NSAIlardan kaçınılmalıdır.(Bu ajanlar renal PG sentezini inhibe ederek,renal vazokonstriksiyona yol açar,diüretik cevabını azaltır ve ABY presipite edebilir.)

9 Sodyum kısıtlı diet n Diyette Na kısıtlaması esastır ve hemen başlanmalıdır. n Diyetle günlük Na alımı 88mEq/gün(2000mg) olarak sınırlanmalıdır.(Bu diet sadece üriner Na atılımı 78mEq/gün olan da etkilidir.10mEq/gün nonüriner kayıptır.)

10 n Hastaların takibinde idrar Na atılımı yardımcı parametredir. u 24 saatlik idrarda Na düzeyi u Spot idrarda [Na]>[K] ise 24 saatlik Na atılımı 78mmol/gün üzerindedir. u İdrar Na/K >1,0  88mmol/gün üzerinde alım var demektir. u Kreatinin atılımı ile de 24 saatlik idrar toplamı kontrol edilebilir; F E:15-20mg/kg/gün F K:10-15mg/kg/gün

11 Sıvı ve Protein Kısıtlaması n Sirotik hastaların çoğunda sıvı kısıtlanmasına gerek yoktur. n Kr.hiponatremi nadiren morbid olabilir.Bu nedenle <120mmol/L olan şiddetli hiponatremi sıvı kısıtlaması gerektirmektedir. n Pr.kısıtlamasına gerek yoktur(refrakter hepatik ensefalopati yok ise) n Yatak istirahati kontrol çalışmaları ile desteklenmemiştir.(Teorik olarak dik pozisyonda plazma renin artışının Na tutulumunu arttırmasına dayanmaktadır.)

12 n Kc fonksiyonlarının bozulması ile progresif olarak idrar Na atılımı azalmaktadır. n (-)Na dengesi için Na kısıtlaması ve diüretik kombinasyonu gerekir. n Yaklaşım tüm tespit edilir asiti olan sirotiklere Na kısıtlaması ve diüretik kombinasyonu önerilir. n Kilo kaybının hızlı olması durumunda diüretik kullanılmayabilir.

13 Diüretik Tedavisi n Aldesteron antagonisti olan Spironolakton asitli sirotik hastaların başlangıç tedavisinde tercihi diüretiktir. u Tek başına furosemid kullanımından daha etkili olup hipokalemiye neden olmamaktadır. u Tek dezavantajı ağrılı jinekomasti yapmasıdır. u Minumum 100mg/gün dozunda başlanmalıdır.

14 n Tedavi Amilorid(Midamor) ile 10mg/gün dozunda başlanabilir. (pahalıdır) n En iyi tedavi rejimi sabah tek doz spironolaton(aldactone) ve furosemid(lasix) kombinasyonu olup 100mg ve 40mg ile başlanır. n Sabah tek doz verilmesi hasta uyumunu arttırmakta ve noktüriyi en aza indirmektedir. n Klinik cevap yok ise bu dozlar 2 katına çıkartılır. n Önerilen maksimum doz ; u Spironolakton  400mg/gün u Furosemid  160mg/gün

15 n Furosemid oral olarak kullanılmalıdır. n IV diüretikler GFRnin akut olarak gerilemesine neden olur. n Kilo kaybı hedefi; u Asit + Periferal ödem:1,0kg/gün u Asit : 0,5kg/gün n Diüretik kesilme endikasyonları; u Ensefalopati u Sıvı kısıtlaması ile serum Na<120mEq/L u Serum kreatinin>2 mg/dl

16 Diüretik rezistansı n Asitli hasta tedavisinde genel yaklaşım olan diyette Na kısıtlaması ve diüretik tedavide ~%90 etkilidir. n Diüretik rezistansı gösteren hastada diyet Na kısıtlaması incelenmelidir. n 24 saatlik idrar Na atılımı yardımcı olup 78mEq dan fazla Na atılımı olan hasta kilo kaybediyor olmalıdır.İdrar Na atılımı<78mEq/gün olmadığı sürece diüretik rezistansı olarak sınıflandırılmamalıdır.

17 n Diüretik rezistansı sıklıkla belirgin nörohumoral aktivasyonla ilişkilidir. u Renal vazokonstriksiyon u Proksimal ve kollektör tübüllerdenNa reabsorbsiyonu u Aşırı düşük Na atılımı (<10mEq/gün)

18 Diüretik rezistansı şu kriterleri içermelidir: 1-Na kısıtlaması ve max.tolerabl doz olan diüretik tedavilerine rağmen asit mobilizasyonunda yetersizlik. 2-Diüretik kullanımını engelleyen komplikasyonların oluşması.Örn;progresif azotemi,hepatik ensefalopati,progresif elektrolit imbalansı..

19 Gerçek Diüretik Rezistansı; 1-Sıklıkla kc hastalığı progresyonu 2-HCC ve/veya portal ven trombozuna bağlı gelişir. Diüretik rezistanslı hastalar prehepatorenel sendroma sahip olup kötü prognoza sahiptir(6 ay survive ~%50)

20 Diüretik Rezistan Asitli Sirotik Hastada Tedavi I-Karaciğer transplantasyonu II-Seri terapötik parasentez(her 2 haftada bir) III-TIPS(Tranjuguler İntrahepatik Portosistemik Stent Shunt) IV-Diğer(Peritonovenöz şant, portosistemik şant)

21 I-Karaciğer Transplantasyonu n Alkol alımı gibi kontrendikasyon yok ise kompanze sirotik hastalar asit gelişimi ile kc. transplantasyon listesine alınmalıdır.

22 II-Terapötik Parasentez n LVP(large volüm parasentez)nefes darlığı ve erken doygunluk hissini düzeltmektedir. n Hepatik ven basınç gradientini, varis içi basınç ve varis duvar gerimini azaltmaktadır.(Bu parametreler varis kanaması için önemli olup LVP kanama riskini azaltıyor olabilir.)

23 n Tekrarlayan LVP protein ve kompleman deplesyonuna neden olarak subakut bakteriel peritonite predispozisyon yaratabilir. n Bir hasta günde 88mEq Na alıyor ve idrar ile Na çıkışı yok ise ~8,4L 2 haftada 1 parasentez yapılmalıdır. n Seri parasentezler kc transplantasyonuna kadar devam ettirilir.

24 n Ortalam serum Na = Asit sıvısı Na = 130mEq/L n İdrar Na atılımı 0 ise 88mEq alımda (+)balance 78mEq (10mEq /L nonüriner kayıp.) n 14 günde total Na birikimi: 14x78=1092mEq n 1092:130=8,4 L asit

25 III-Kolloid Replasmanı n LVP sonrası kolloid replasmanı tartışmalıdır. n Postparasentez plazma volüm genişleticileri asemptomatik laboratuar anomalilerin (plazma renin aktivite artışı..)oluşmasını önlemektedir. n Hiçbir çalışma direk survive üzerinde avantaj göserememiştir.

26 n Öneri; u <4L parasentezde kolloid infüzyonu yapılmamalı u  4L nonprotein kolloid veya albümin infüzyonu

27 n 10g/L asit miktarda tuzsuz insan alb.infüzyonu parasentez takibi veya 1/2si işlem sonrası kalan 1/2 si işlemden 6 saat sonra yapılmaktadır. n Albümin çok pahalı olduğu için Dekstran-70(8g/L asit) veya Haemaccel(125ml/L asit) kullanılabileceği belirtilmiştir.

28 IV-Extrakorporeal ultrafiltrasyon ve reinfüzyon n Otomatik ultrafiltrasyon cihazı ile alınan periton sıvısı molekül ağırlığı 50,000 üzerindekiler tutularak IV geri verilir. n Konsantre sıvı 2-4 kere daha fazla alb.içerir.(Teorik olarak kompleman ve diğer önemli proteinlerin kaybı önlenmiş olacaktır.) n Oldukça pahalı bir yöntemdir.

29 n DIC oluşması yönteme olan ilgiyi azaltmıştır. n Bir çok çalışma DIC ile ilişkili olmadığını göstermiş ise de çalışmalardaki hasta sayıları yeterli değildir.

30 V-TIPS (Transjuguler intrahepatik portasistemik stent shunt) n Portal basıncı azaltarak asit oluşumunu engelleyecektir. n Side to side portokaval şanttır. n 75 hastalık bir çalışmada idrar atılımını arttırıp,diüretik dozunun düşürülmesini sağlamıştır.

31 n En önemli komplikasyonu hepatik ensefalopati(%30 hastada gösterilmiştir) n %22-50 vakada erken tromboz veya shunt stenozu. n Child C vakalarda mortalitesi yüksek olup kaçınılmalıdır.

32 VI-Peritoneo-venöz (Le-veen)shunt n Periton boşluğu-Juguler ven arası cilt altı bağlantı. n Komplikasyonlar; DIC, shunt infeksiyonu (bakteriemi nedeni olabilir),volüm ekspansiyonu ile varis kanaması, İB obstriksiyonu.. n Klasik medikal tedaviye avantajı yoktur. n Tek endikasyonu  Transplantasyon adayı olmayan ve birçok abd.operasyon skarı olanlar.

33 VII-Portosistemik şant n Hepatik venöz gradienti, asit gelişimini ve SBP sıklığını azaltmaktadır n Yüksek morbidite ve mortaliteye sahiptir. n Randomize çalışmalar yeterli değildir.

34 n Sonuç olarak bu hastalarda kc transplantasyonu tek tercihi terapötik yöntemdir. n Yaygın olarak kullanılan; seri terapötik parasentez olup takiben plazma genişleticilerinin kullanımı çözümlenmemiş bir sorudur. n TIPS umut verici ancak komplikasyonları ve mortaliteyi arttırma olasılığı kullanımı sınırlandırmaktadır n Diğer alternatifler ise henüz açıklık kazanmamıştır.


"ASİTLİ HASTALARDA TEDAVİYE YAKLAŞIM n Dr.Esin KORKUT n Dr. Yusuf AKCAN." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları