Tanım Diabetes mellitus ; İnsülin yetmezliğine bağlı gelişen,

... konulu sunumlar: "Tanım Diabetes mellitus ; İnsülin yetmezliğine bağlı gelişen,"— Sunum transkripti:

1

2 Tanım Diabetes mellitus ; İnsülin yetmezliğine bağlı gelişen,
Akut ve kronik sistemik komplikasyonlara yol açan, Karbonhidrat metabolizması bozukluğudur.

3 Tanı kriterleri ADA WHO Normal 5,6 – 6,1 mmol/l 6,1 – 7,0 mmol/l
D i y a b e t Sınırda 6,1 – 7,0 mmol/l Açlık > 7,0 mmol/l Rastgele > 11,1 mmol/l > 10 mmol/l 1 mmol/l = 18 mg/dl

4 Sınıflandırma Diabetes mellitus Tip I İnsüline bağımlı diyabet
Tip II İnsüline bağımlı olmayan diyabet Başlama yaşı Çocukluk Gençlik Çoğunlukla ileri yaş Patoloji Pankreas, insülin üretmede yetersiz Vücut, insülini uygun olarak kullanmada yetersiz Tedavi İnsülin Diyet ve Oral hipoglisemikler

5 Tedavi planlaması Tip I Tip II Diyet Diyet İnsülin
Oral hipoglisemikler Sülfonülürealar Biquanidler Thiazolidinedionlar Acarbose

6 İnsülin tipleri Kristalize ( Soluble ) ; Kısa etkili
Semilenta ( İntermediate ) ; Orta etkili Ultralenta ; Uzun etkili

7 OAD için uyarılar OAD Sınıfı Örnek Uyarılar Sekretagoglar
(Sulfanilüre, meglitinid vs.) Gliburide Glimepiride Hipoglisemi Uzamış etki Titrasyon zorluğu Biguanidler Metformin Laktik asidoz riski Renal ve hepatik yetmezlikte dikkat Thiazolidinler Rosiglitazone İntravasküler volum artışı Etkinin yavaş başlaması

8 Akut komplikasyonlar Diyabetik ketoasidoz ( DKA )
Hiperglisemik non-ketotik koma ( HHNK ) Hipoglisemik koma

9 Ketoasidoz kliniği Kussmaul solunumu Dehidratasyon
Bilinç değişiklikleri Asidemi ( < 7.1 ) Pseudokarın Laktatemi ( >6 mmol/l ) Kusma - diyare Glisemi ( > 300 mg/dl ) Turgor - tonus azalması Anyon açığı ( >12 mmol / l )

10 Ketoasidoz tedavisi Rehidratasyon Gliseminin düşürülmesi
Potasyum kaybının düzeltilmesi

11 Genel anestezi altında maskelenebilir.
Hipoglisemi Bulgular Taşikardi Terleme Solukluk Tanı Glisemi < 72 mg/dl Tedavi Glikoz Glukagon Genel anestezi altında maskelenebilir.

12 Kronik komplikasyonlar
Nöropati Retinopati Anjiopati

13 Cerrahi koşullarda diyabetik olgunun yönetimi
Patofizyoloji Cerrahi öncesi diyabetik hastanın değerlendirilmesi Metabolik yönetim ve monitörizasyon

14 Cerrahi Stres Artmış katabolik yanıt Operasyon öncesi açlık
Travma Yara enfeksiyonu Kanama Stres Artmış sempatik aktivite Artmış insülin karşıtı hormonal yanıt Azalmış insülin salınımı Azalmış insülin duyarlılığı Diyabet ; İnsülin eksikliği İnsülin direnci Artmış katabolik yanıt Operasyon öncesi açlık Glikojenolizis Lipolizis Proteolizis Glikoneogenezis Ketogenezis Protein kaybı Hiperglisemi Ketozis

15 Amaçlar Non-diyabetiklerle karşılaştırıldığında, aşırı morbidite ve mortaliteden kaçınmak ; Hipoglisemi Aşırı hiperglisemi KAÇINMAK ! Protein katabolizması Elektrolit dengesizlikleri Diyabetin yol açacağı sorunlara ve özellikle CVS’e dikkat ! Optimal metabolik denetim !

16 Anestezi açısından diyabetik olgu
End organ tutulumu Preoperatif değerlendirme Metabolik yönetim Hidrasyon

17 Hikaye Anlamlı semptomlar (poliüri, polidipsi, görme bulanıklığı)
Yeme alışkanlıkları, Beslenme durumu, kilo ve egzersiz hikayesi Akut komplikasyonların sıklığı, ciddiyeti ve etyolojisi Önceki veya varolan enfeksiyonlar (cilt, ayak, genitoüriner vs.) Kronik komplikasyonların belirtileri ve tedavileri Kan şeker düzeyini etkileyebilecek diğer ilaçlar (steroid vs.) Ateroskleroz için risk faktörleri Ailesel öykü ve endokrin bozukluklar Diyabet yönetimini etkileyebilecek sosyal faktörler Sigara, alkol veya uyuşturucu madde kullanımı

18 Fizik muayene Ortostatik ölçümleri de içeren kan basıncı
Fundoskopik değerlendirme Havayolu değerlendirmesi Tiroid palpasyonu Kardiyak muayene Abdominal muayene (hepatomegali vs.) Periferik nabazan muayenesi Ayakların muayenesi Cilt muayenesi Nörolojik muayene

19 Laboratuar değerlendirme
Hb A1c ve glisemi Lipid profili Karaciğer fonksiyon testleri Tam idrar tetkiki (keton, mikroalbüminüri, proteinüri vs. ) Böbrek fonksiyonları Serum elektrolitleri Elektrokardiyogram

20 Kardiyo-vasküler sistem
Öykü ( angina, infarktüs ve hipertansiyon ) Tam bir fizik muayene EKG Spesifik incelemeler

21 Kardiyo-vasküler sistem
Kardiyovasküler iskemi belirti, bulgu ve hikayesi olmayan diyabetik hastalar 1 ve daha düşük risk faktörü olan hastalar 2 ve daha fazla ilave risk faktörü olan hastalar Klinik yargı R - R varyasyonu Anormal Kardiyak perfüzyonun değerlendirilmesi

22 Renal değerlendirme Serum kreatini Proteinüri İdrar kültürü
Elektrolitler ( Na+ ve K+ )

23 Diğer sistemler Solunum sistemi ; Havayolu Sinir sistemi ; Nöropati
Gastrointestinal sistem ; Sfinkterler

24 Perioperatif yaklaşım
Glisemi düzeyinin denetimi Olgunun anestezi için uygunluğunun, anestezyolojist tarafından saptanması Yakın işbirliği Anesteziyolojist Hasta Diabetolog Cerrah

25 Otonomik nöropati Ortostatik hipotansiyon İstirahat taşikardisi
Gastroparezi ( kusma, diyare ) İmpotans Kardiyak disritmiler Asemptomatik hipoglisemi Sudden death sendromu

26 Otonomik nöropati Kalbin intravasküler volum değişikliklerini kompanse etme yeteneğinin kısıtlanması Hipotansiyon Bradikardi Ani ölüm Regürjitasyon

27 Otonomik nöropatinin tanısı
TESTLER NORMAL YANIT ANORMAL YANIT SEMPATİK SİSTEM ( Yatarken ve ayakta ölçülen kan basıncı değerleri ) Azalma < 10 mmHg > 30 mmHg PARASEMPATİK SİSTEM ( Derin inspirasyona verilen kalp hızı yanıtı ) Artış > 15 vuru/dk. < 10 vuru/dk.

28 Metabolik değerlendirme
HbAIc düzeyi İyi bir preoperatif hazırlıkla, glisemi kontrolü Tip I’de ; sıkı denetim Tip II’de ; uzun etkili sülfonülürea grubundan, kısa etkili OAD’lere geçilmesi

29 Anestezi yöntemi Zamanlama Hidrasyon Anestezik ajanlar
Anestezi tekniği Entübasyon

30 Anestezik ajanlar ve diyabet
Benzodiazepinler ; Propofol ; Opioidler ; İnhalasyon ajanları ;

31 Anestezi tekniği Aspirasyon İndüksiyonda hipotansiyon
Entübasyon güçlüğü Genel / rejyonel seçimi

32 Perioperatif yönetim ilkeleri
Hipoglisemi, ileri hiperglisemi (> 250 mg/dl), artmış protein katabolizması, aşırı elektrolit bozukluklarından kaçınmak gerekir ve bu amaca en iyi, glisemiyi mg/dL sınırlarında tutarak ulaşılabilir. Kardiyo-vasküler sistemin monitörizasyonuna odaklanmalıdır. Güvenilir ve sade olmalıdır. Hafif hiperglisemiye izin verilmeli (< 150 mg/dl), böylece hipoglisemi riski giderilmelidir.

33 İntraoperatif sıvı tedavisi
Ringer Laktat solüsyonu kullanılmamalıdır. Hipovolemi için, %0.9 NaCl ya da makromolekül kullanılabilir. Potasyum replasmanı, yalnızca kayıp durumunda yapılmalıdır.

34 Perioperatif diyabet yönetimi
İlk s.c. insülin uygulamasına kadar, i.v. İnsülin - glikoz uygulamasına devam edilmelidir. Kapiller glikoz ölçümünü, yemeklerden önce ve ile 03.00'de yapılmalıdır. Üç öğün ve üç atıştırma (snacks) sağlanmalıdır (20-30 kcal/kg/gün).

35 Diyabetik olguda perioperatif komplikasyonlar
KVS Hipotansiyon MI Aritmi Trombotik fenomen

36 Diyabetik olguda perioperatif komplikasyonlar
Metabolik Ketoasidoz Hiperosmolar koma Hipoglisemi Hiperkalemi Hipokalemi

37 Diyabetik olguda perioperatif komplikasyonlar
Renal Akut yetmezlik Sıvı yüklenmesi Enfeksiyon Yara iyileşmesinde gecikme

38 Diyabetik olguda karşılaşılan perioperatif problemler
Katabolik hormon salınımı Oral alımın engellenmesi Hipoglisemi semptomlarını maskeleyen bilinçsizlik durumu (genel anestezi) İnsülin emilimini değiştiren dolaşım bozuklukları

39 Rejim seçimi Cerrahinin tipine karar verilir. Minör mü, majör mü ?
İnsüline bağımlı mı, değil mi ? Preoperatif olarak, glisemi ölçülür. Ameliyat listesinde ilk sıraya yerleştirilir. Kan glisemi düzeyi, mg/dl arasında tutulur. Metabolik denetim kötü ise; Elektif cerrahi ertelenip, soluble insüline geçilir. Acil cerrahi ise major cerrahi rejimi uygulanır.

40 En az 5 gr/saat glikoz almalıdırlar.
Dikkat ! Diabetikler ; Bazal enerji gereksinimlerini karşılamak Hipoglisemi riskini önlemek Protein yıkımını önlemek Ketozisi önlemek En az 5 gr/saat glikoz almalıdırlar. % 5 Dekstroz ; 100 cc/saat

41 İnsülin gereksinimi Planlanan cerrahinin boyutu
Hastanın insüline bağımlı olup olmaması Glisemi denetiminin niteliği Oral alımın başlama süresi

42 Cerrahinin boyutuna bakılmaksızın, tedavi edilmelidirler.
Tip I diyabetikler ; Cerrahinin boyutuna bakılmaksızın, insülinle tedavi edilmelidirler.

43 Glisemi yönetimi A C B Elektif cerrahi Diyet + OAD Diyet İnsülin Minör
Majör veya İntraabdominal cerrahi Gündüz ekstraabdominal cerrahi İntraabdominl cerrahi veya Öğleden sonraki herhangi bir operasyon A C B

44 “A” prosedürü Eğer, OAD kullanıyorsa, OAD kesilmeli
Non-diyabetik gibi tedavi edilmeli Glisemi, düzenli aralıklarla denetlenmeli

45 İnsülin alan, minör cerrahi uygulanacak hastalar;
“B” prosedürü İnsülin alan, minör cerrahi uygulanacak hastalar; Erken alınmalı Sabahki insülin dozu verilmemeli Postoperatif erken dönemde, glisemi düzeylerine göre glikoz + insülin infüzyonu düzenlenmeli

46 “C” prosedürü İnsülin alan, intraabdominal veya öğleden
sonra cerrahi uygulanacak hastalar içindir. Dekstroz+insülin utilizasyonu Gliseminin reguler monitörizasyonu Sıvının kompozisyonunun planlaması Potasyum takip ve replasmanı Orale geçince preoperatif tedavi protokolüne dönülmesi

47 Acil cerrahi Ketoasidoz ciddi olmadıkça cerrahi ertelenmemeli
Ciddi ketoasidozda; 2-3 saatlik stabilizasyon yeterli C” prosedürüne göre insülin infüzyonu yapılmalı

48 Perioperatif insülin gereksinimleri
Durum INS (U)/Gli(g) Normal 0,25 – 0,35 Obesite 0,4 Karaciğer hastalığı 0,4 – 0,6 Steroid tedavisi 0,4 – 0,5 Sepsis 0,5 – 0,7 By-pass 0,9 – 1,2

49 Minör cerrahi girişimlerde glisemi yönetimi
İnsüline bağımlı olmayan diyabetikler Preoperatif Operasyon günü Postoperatif Glisemi < 180 mg/dl Glisemi > 180 mg/dl Oral hipoglisemikler kesilir Oral hipoglisemiklere ilk yemekle başlanır. Major cerrahi için önerilen yöntem İntraoperatif, bir saat ara ile glisemi düzeyleri ölçülür. Postoperatif, iki saat ara ile glisemi düzeyleri ölçülür. Normal tedavi

50 Major cerrahi girişimlerde glisemi yönetimi
Glisemi ( mg/dl ) Soluble insülin ( Ünite ) Kan potasyumu ( mmol/l ) KCl ( mmol ) < 72 gerekmez - 5 < 3 20 10 3 - 5 15 > 5 Gerekmez > 360

51 Major cerrahi girişimlerde alternatif yönetim
İnfüzyon pompası kullanılır. İnsülin ve dekstroz ayrı pompalardan verilir. Bu daha iyi denetim sağlar. Ancak, her iki hattın da düzenli çalışmasını zorunlu kılar. İnsülin infüzyonu; 50 ünite insülin, 50 ml serum fizyolojik içine konulur ( 1 ünite /ml derişimi elde edilir ). Kan glikozu ( mg/dl ) İnsülin infüzyonu ( ünite/saat ) < 90 1 2 3 > 360 6

52 GIK infüzyonu A B 2 saatte bir glisemiölçümü A B
32 Ü soluble insülin mmol KCl 1000 cc % 10 Dextroz içinde 100 cc/saat hızıyla 2 saatte bir glisemiölçümü 16 Ü soluble insülin mmol KCl 1000 cc % 5 Dextroz içinde 100 cc/saat hızıyla B Glisemi ( mg/dl ) İnsülin ( Ü/l ) A B < 80 8 4 < 120 2 - > 180 + 4 + 2 > 280 + 8

53 Diabetes Spectrum Volume 15, Number 1, 2002

54 Diabetes Spectrum Volume 15, Number 1, 2002

55 Kardiyak cerrahide yaklaşım
Ciddi insülin rezistansının varlığı GIK insülin - glikoz oranı = İnsülin gereksinimleri Preoperatif 1,6 Ü/saat İnsizyonda 3,0 Ü/saat By-pass’da 5,0 - 8,3 Ü/saat Postop. ilk 4 saat 12,3 Ü/saat

56 Acil cerrahide yaklaşım
Glisemi, BUN, keton, elektrolit ve ABG analizi yapılmalıdır. DKA varsa; olanaklı ise vaka 3-4 saat geciktirmelidir. Metabolik regülasyon sağlanmalıdır. DKA yoksa ; GIK infüzyonu başlanmalıdır.

57 Ambulatuvar cerrahide yaklaşım
Birkaç gün öncesinden preoperatif değerlendirme yapılmalı Günün ilk vakası olarak planlanmalı İnsülin alıyorsa, 1/2 dozu cerrahi öncesi akşam verilmeli ve GIK infüzyonu başlanmalı Yatağında saat başı serum glisemi düzeyi ölçülmeli

58 ADA’nın önerileri Hasta Populasyonu Glisemi Hedefi Açıklama
Genel Dahili ve Cerrahi Hastalar Aç : mg/dl Tok : <180 mg/dl Daha iyi sonuçlar Düşük infeksiyon oranları Kardiyak Cerrahi Hastaları < 150 mg/dl Azalmış mortalite Azalmış morbidite Kritik Hastalığı Olanlar mg/dl Akut Nörolojik Bozukluklar < 110 mg/dl Glisemi > 110 olursa, artmış mortalite

59 Diyabet olguları için perioperatif öneriler
Son-organ tutulumu üzerinde odaklaşma Hemodinamik monitörizasyon Gliseminin monitörizasyonu Entübasyonda ve pozisyon vermede özen Olanaklı ise, olgunun sabah alınması Anestezi tekniğine, olgu bazında karar verme

60 non-diyabetik düzeyine indirilmesidir.
Artmış cerrahi prevalansları ve komplikasyon risklerine karşın Diyabetik olgunun perioperatif yönetimde ulaşılacak hedef PERİOPERATİF RİSKİN non-diyabetik düzeyine indirilmesidir.

61 …! İlginize teşekkür ederim !…