Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

DÜŞÜK MOLEKÜL AĞIRLIKLI HEPARİN TEDAVİSİ ve LABORATUVAR MONİTÖRİZASYONU Dr. Yahya Büyükaşık.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "DÜŞÜK MOLEKÜL AĞIRLIKLI HEPARİN TEDAVİSİ ve LABORATUVAR MONİTÖRİZASYONU Dr. Yahya Büyükaşık."— Sunum transkripti:

1 DÜŞÜK MOLEKÜL AĞIRLIKLI HEPARİN TEDAVİSİ ve LABORATUVAR MONİTÖRİZASYONU Dr. Yahya Büyükaşık

2 Heparin (12 - > 100 –ortalama 40 ila 50– monosakkarit ünitesi) Kimyasal ya da Enzimatik Depolimerizasyon Düşük Mol Ağırlıklı Heparin (4-40 –ortalama 13 ila 22– monosakkarit ünitesi)

3 Standart Heparin

4 DMAH

5 Heparin ve DMAH’lerin Farmakokinetik Özelliklerinin Kıyaslanması HeparinDMAH Biyoyararlanım % Düşük Doz3090 Yüksek Doz90 Eliminasyon Düşük DozHücresel bağlanma Renal Yüksek DozRenal YarıömürDoza bağlı (30'-4 saat) Dozdan bağımsız (2-4 saat)

6 X Heparinler X

7 Antitrombin Trombin Antitrombin Xa Antitrombin Trombin Xa Antitrombin “Trombin’in bağlanması için pentasakkarit bölgesi dışında en az 13 monosakkarit olmalıdır”

8 DMAH X x

9 ÜrünÜreticiTicari AdMol ağırlığıAnti Xa:IIa ReviparinKnollClivarin :1 NadroparinSanofiFraxiparine :1 EnoxaparinAventisClexane :1 ParnaparinAventisFluxum :1 CertoparinNovartisSandoparin60002:1 DalteparinPharmaciaFragmin :1 ArdeparinWheth-ArestNormiflo :1 TinzaparinAbdi İbrahim (DuPont) İnnohep :1 Standart HeparinMuhtelif :1 Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin Preparatları

10 TFPI

11 X

12 ETKİNLİK DMAH Standart Heparin

13 Standart Heparin Düşük Mol Ağırlıklı Heparin Venöz Tromboembolizm Eşit ya da DMAH üstün* Miyokard İnfarktüsü Rutin heparin kullanımı tartışmalıdır. Trombolitik tedaviye ek olarak verildiğinde DMAH standart heparinden daha etkin; ama kanama riski daha yüksek olabilir Non Q Miyokard İnfarktüsü / USAP Eşit ya da DMAH üstün** Vs * Standart heparin gurubunda tedavi optimal izlenmemiş olabilir. İlk yıllarda çoğu çalışmalar lehte iken, son yıllarda bu bulgular doğrulanmamıştır ** Hastalara aspirin verilip verilmemesi gibi ek faktörler sonucu etkiliyor olabilir

14 Standart Heparin YAN ETKİ PROFİLİ (GÜVENLİ OLMA) ? DMAH

15 KULLANIM KOLAYLIĞI DMAH Standart Heparin

16 MALİYET AVANTAJI DMAH Standart Heparin

17 Genel Cerrahi, Orta Risk Dalteparin1x2500 U SC Enoxaparin1x20mgSC Nadroparin1x2850 U Tinzaparin1x3500 U Genel Cerrahi, Yüksek Risk Daltaparin1x5000 U SC Danaparoid1x750 U SC Enoxaparin1x40mgSC Enoxaparin2x30mgSC Ortopedik Cerrahi Dalteparin1x5000 U SC Danaparoid1x750 U SC Enoxaparin2x30 mg SC Enoxaparin1x40mgSC Nadroparin1x38 U/kg SC Tinzaparin1x75 U/kg SC Tinzaparin1x4500 U SC Majör Travma Enoxaparin2x30mgSC. Hasta hemostatikaçıdanstabilise yaralanmadan saat sonra başlanır. AkutSpinalKordYaralanması Enoxaparin2x30mgSC Tıbbi Durumlar Dalteparin1x2500 U SC Danaparoid2x750 U SC Enoxaparin1x40mgSC Nadroparin1x2850 U SC DozlarAnti-Xaünitesi şeklindedir.Enoxapariniçin 1mg= 100anti-Xa ünitesi’dir. Majör cerrahi geçiren hastalardaproflaksiyene zaman başlanması ve ne kadar sürdürülmesi gerektiği konularınet değildir. Genel cerrahi operasyonları söz konusu olduğunda operasyondan yaklaşık 2 saat önce; ortopedik cerrahilerde ise işlemden 6-12 saat sonraproflaksiyebaşlanması önerilmektedir. Cerrahi sonrasıproflaksiyeen az 7-10 g devam edilmesi önerilmektedir. Majör ortopedik cerrahi geçiren ve ek risk faktörleri (kanser, DVT öyküsü, vb) olan hastalarda uzamış proflaksi(3 hafta daha) önerilmektedir. Böyle bir hastada uzamışproflaksiuygulanamıyorsa bir ay boyunca aspirin kullanılması uygun olabilir. Enoxaparin2x1mg/kg ya da 1x1,5mg/kg Dalteparin2x100 U/kg Nadroparin2x90 U/kg Tinzaparin1x175 U/kg Kaynaklar:Chest2001;119:132S--2003;124:386S—2003;124:379S Proflaksi Tedavi VTE Proflaksi ve Tedavisinde Düşük Mol Ağırlıklı Heparinler

18 DVT Tx *PTE TxVTE Px ¶ AKS **Hemodiyaliz TC FDA Enoxaparin Clexane + + _ Dalteparin Fragmin + _ + + _ Tinzaparin İnnohep + + __ + _ Nadroparin Fraxiparine + _ Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin Preparatlarının Reçete İndikasyonları * Tx= Tedavi ¶ Px= Proflaksi ** AKS= Akut koroner sendrom (Q dalgasız Mİ ve stabil olmayan angina)

19

20

21

22 İlaç Düzeyi Niçin İzlenir ? Temel Amaç: Dozajı optimal yapmak suretiyle tedavinin etkinlik ve/veya güvenliliğini artırmak Terapötik İndeks İlacın etki etmediği düzey İlacın toksik –zararlı- düzeyi M u t l a k a T e d a v i İ z l e m i G e r e k t i r e n İ l a ç 1.Terapötik indeksi dar 2.Doz-düzey (etki) ilişkisi kestirilemeyen 3.Uygun takip yöntemi olan

23 Faktör XaFaktör IIaAPTT Standart Heparin  DMAH  NNNN

24 Anti-Xa Düzeyi Klinik Dozlar DMAH Dozu DMAH ile Tedavide doz-düzey ilişkisi kestirilebilir !..

25 Minimum etkili Anti-Xa düzeyi ? Doz bulma çalışmalarında yüksek dozlarda ve Anti-Xa düzeylerinde kanama riskinin artığı saptanmıştır. Ancak kanama açısından tehlikeye işaret eden üst sınır net değildir ? DMAHlerin terapötik indeks(leri) net değildir. Ama muhtemelen geniştir !.. Günde iki doz uygulamada tedavi düzeyi IU/mlAnti-Xa Yüksek riskli hastadaproflaksidüzeyi= IU/mlAnti-Xa Orta riskli hastadaproflaksidüzeyi= IU/mlAnti-Xa Günde tek doz uygulamada tedavi düzeyi IU/mlAnti-Xa  Standart heparine kıyasla daha fazla kanama yapmayan ve en az onun kadar etkin düzeyler...

26

27

28

29 Anti-Xa Aktivite Ölçümü DMAH Tedavisinin İzlemi için Uygun mudur ? yıl önce yapılan doz bulma çalışmalarında Anti-Xa aktivitesi ile klinik sonuçlar (kanama-tromboz) arasında bir ilişki saptanmakla birlikte takip eden klinik çalışmalarda böyle bir ilişki saptanamamıştır.

30 X X X DMAHler ile standart heparini kıyaslayan çalışmalarda DMAH için Anti-Xa izlemi yapılmamıştır. Bu şartlar altında bile DMAH tedavisi etkili, güvenli ve kolay olduğuna göre neden rutin Anti-Xa izlemine gerek olsun ? Böyle bir izlem ilacın etkisini ve güvenliliğini biraz daha artırsa bile tedaviyi pratik olmaktan çıkarabilir.

31 A. B. D.’de rasgele seçilmiş 800 laboratuvardan % 14’ü DMAH tedavisi monitörize edebildiklerini bildirmiştir. Bunlardan yarısı —uygun yöntem olan— Anti-Xa aktivitesini kullandıklarını rapor etmişlerdir.

32 DMAH ile Tedavi Edilen Hastalarda Rutin Lab İzlemine Gerek Yoktur ! İstisnai Durumlar: 1.Renal yetmezliği olanlar ve yaşlılar (> 70 yaş) 2.Çocuklar (< 2 yaş) 3.Gebeler (Aylık ya da her trimesterde bir kez) 4.Aşırı kilolu (> 120) ya da zayıf (< 50 kg) kişiler 5.Uzun süre tedavi dozunda DMAH alması gerekenler (kanser, miyeloproliferatif hastalık, antifosfolipid sendrom, varfarin allerjisi) 6.Kanama ya da ilaca rağmen tromboz } İlaç farmakokinetiğinde değişiklikler olur. Doz-düzey ilişkisi bozulur. } Kanama ya da tromboz gelişmesini belirleyen koşullardan birisi muhtemelen hastanın ne kadar süre hedef düzeyin dışında kaldığıdır. İleri yaşlarda kretinin klerensi yarı yarıya azalır

33 ANTİKOAGÜLASYON İZLEMİNDE KULLANILABİLEN TESTLER ANTİ-Xa DÜZEYİNİN İZLEMİ 1.Kromojenik Yöntem 2.Pıhtılaşma Yöntemi (Heptest) HEPTEST PIHTILAŞMA ZAMANI PLAZMA TROMBİN NÖTRALİZASYON TESTİ ENOX ® ZAMANI Kromojenik Yöntem

34 Faktör Xa + Antitrombin ( Faktör Xa.Antitrombin) + Artan Faktör Xa Heparin HEPTEST KROMOJENİK ANTİ-Xa

35 Anti-Xa Ölçümü ile İlgili Bazı Önemli Noktalar ? DMAH injeksiyonundan 4 saat sonra örnek alınmalıdır. Bu sıradaki düzey tepe düzeyidir. Önerilen tedavi ve proflaksi dozları tepe düzeyi değerleridir. Tepe düzeyleri tedavinin etkinlik ve güvenliliğini vadi düzeyine göre daha iyi yansıtırlar. Örnekler % 3.2 sodyum sitrat içeren tüplere alınmalı ve 1 saat içinde santrfüj yapılmalıdır. Testin ideal olarak 2-4 saat içinde yapılması uygun olur; ancak bu mümkün değilse TFP – 20 °C’de 1 ay saklanabilir. Anti-Xa ölçümünde standart eğri çizdirmek için kullanılan DMAH preparatının Dünya Sağlık Örgütü DMAH standardına (Anti-Xa:IIa = 2.5) göre kalibre edilmiş olması gereklidir.

36


"DÜŞÜK MOLEKÜL AĞIRLIKLI HEPARİN TEDAVİSİ ve LABORATUVAR MONİTÖRİZASYONU Dr. Yahya Büyükaşık." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları