Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Vakalarla Kronik Böbrek Hastalığı - Mineral Ke mik Bozuklu kları Dr.Gökhan Nergizoğlu Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Vakalarla Kronik Böbrek Hastalığı - Mineral Ke mik Bozuklu kları Dr.Gökhan Nergizoğlu Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi."— Sunum transkripti:

1 Vakalarla Kronik Böbrek Hastalığı - Mineral Ke mik Bozuklu kları Dr.Gökhan Nergizoğlu Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

2 KBH-KMB’nın görünümü National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201. Anormal kalsiyum, fosfor, PTH, vitamin D metab Calcification Laboratuar anormallikleri Kalsifikasyon Vasküler yada yumuşak doku kalsifikasyonu Renal Osteodistrofi Anormal kemik turnover, mineralizasyon, volum, lineer büyüme Kemik ağrısı Kırıklar Paratiroid hiperplazi Paratireidektomi Kardiyovasküler olaylar Hastane yatış Ölüm Klinik sonuçlar

3 66 yaşında kadın hasta 24 yıldır DM tanısı ile izleniyor. Son altı yıldır 3/hafta kronik hemodiyaliz Gonartrozu nedeniyle eskisi kadar hareketli değil Son zamanlarda kas ve kemik ağrılarından yakınıyor Bir yıl önce radius alt uç kırığı Fizik muayene KB: 165 / 80 mmHg BB,Toraks ve abdomen muayenesi normal Arteria dorsalis pedisler alınamıyor.

4 Ağrıları nedeniyle başvurduğu bölge hastanesinde kemik erimesi olduğu söylenerek ilaç tedavisi önerilmiş. Lomber spine T score : -2.3 Femoral T score: -2.9

5 Laboratuvar Kalsiyum9.0 Fosfor6.6 Albumin3.5 Alkalen fosfataz198 CRP6.3 Parathormon271 Serum bikarbonat20.7

6

7 Sorunlar Düşük BMD ve kırık öyküsü Hiperfosfatemi Metabolik asidoz

8 Reçete 3 / hafta hemodiyaliz Rosiglitazon 4 mg 1x1 Amlodipin 5 mg 1x1 Kalsiyum asetat 250 mg 3x1

9 Laboratuvar ŞUBAT 2009 Kalsiyum9.0 Fosfor6.6 Albumin3.5 Alkalen fosfataz198 CRP6.3 Parathormon271 Serum bikarbonat20.7 MAYIS 2009 Kalsiyum9.2 Fosfor5.2 Albumin4.1 Alkalen fosfataz165 CRP4.4 Parathormon249 Serum bikarbonat22.4

10 Tanı DEXA, kırık riskini öngörmede normal populasyon kadar etkili değil özellikle KBH-KMB olan hastalarda Radial kemik ölçümleri daha prediktif görünüyor p QCT ve m MRI umut verici Altın standart kemik biyopsisi

11 KBH evrelerine göre Parathormon ve BMD ilişkisi KolKalçaOmur 0.00 –0.25 –0.50 –0.75 –1.00 –1.25 –1.50 –1.75 –2.00 –2.25 Serum PTH < 60 pg/mL Serum PTH 60 ve 120 pg/mL arası Serum PTH > 120 pg/mL *P < 0.05, Student’s t test * * Rix M,. Kidney Int. 1999;56:

12 Kalça kırığı insidansı DOPPS Kidney İnt (7)

13 KBH lı erkeklerde kalça kırığı Dooley AC, et al. Am J Kidney Dis. 2008;51: N = 13,632 KBH 3–4 N = 19,459 KBH 0–2 Yaş, BMI, diabet, sigara, steroid, oral kalsiyum, ve kalsitriol (son 90 günde) ile düzenleme sonrası Retrospective Study – Veterans Affairs Database GFR (mL/min/1.73 m 2 ):

14 Kırıklar ve böbrek hastalığı Sınırlı fizik aktivite Kötü beslenme Kronik heparin kullanımı Metabolik asidoz Vitamin D eksikliği Hiperparatiroidizm Hipogonadism Hiperprolaktinemi Steroidler Osteitis sistica fibrosa Osteomalazi Adinamik kemik hastalığı Amiloid kemik hastalığı OSTEOPOROSİS KBH-MKB

15 Tanı DEXA, kırık riskini öngörmede normal populasyon kadar etkili değil özellikle KBH-KMB olan hastalarda Radial kemik ölçümleri daha prediktif görünüyor p QCT ve m MRI umut verici Altın standart kemik biyopsisi

16

17 Düşük BMD tedavi yaklaşımları Fiziksel aktivitenin arttırılması 25(OH) vitD ve Ca, P, PTH önerilen düzeylere çekilmeli Tiazolidinedionlar kesilmeli Uygun endikasyon varsa nitrat kullanımı tercih edilmeli Yeterli protein alımı sağlanmalı Fosfat aılımı kısıtlanmalı Uygunsa fosfor bağlayıcı olarak Ca tercih edilmeli Metabolik asidoza izin verilmemeli

18 Reçete 3 / hafta hemodiyaliz Fiziksel aktivite artırılmalı Rosiglitazon 4 mg 1x1 Gliklazid 80 mg 1x1 Amlodipin 5 mg 1x1 Amlodipin 10 mg Kalsiyum asetat 250 mg 3x1

19 Sorunlar Düşük BMD ve kırık öyküsü Hiperfosfatemi Metabolik asidoz

20 Block GA et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15: Relatif ölüm riski Serum fosfor konsantrasyonu (mg/dL) < >9 Referans grup Fosfor düzeyi ve mortalite

21 Hemodiyalizde Fosfor dengesi 1000 mg/gün Diyet ile alınan7000 mg Absorbe edilen % x mg Hemodiyaliz 3 x 800 mg 2400 mg Denge mg

22 Bu durumu düzeltebilirmiyiz? EVET Diyaliz süresi, sıklığı arttırılmalı ve konvektif yöntemlere ağırlık verilmeli Diyet fosfor içeriği ve fosfor bağlayıcı kullanımı optimize edilmeli

23 Diyet ile P kısıtlaması Hemodiyaliz Fosfor bağlayıcılar Sekonder HP Kontrolü Serum P dengesinin sağlanması Hiperfosfateminin tedavisi

24 Hiperfosfatemi tedavisinde sorunlar 1.Diyet ve ilaç alımına uyumsuzluk Yaşam kalitesini düşüren diyet Günlük tab. sayısının yarısından fazlası 2. Fiyat ve ödeme kuruluşları 3. İlaç kullanımındaki hatalar 4. Hastalığın progresif özelliği Referans dğerlere ulaşma 6. ayda % ayda % 25

25 224 hemodiyaliz hastası 5 yıl izlem cJASN feb

26 İnorganik fosforun emilimi yüksek soft drinkler, % 90 1 İntestinal fosfor emilimi 2 Bitkisel fosforun emilimi daha az fitase enzimi

27 Fosfor alımı protein alımı ile ilişkilidir.

28 Besin protein/fosfor oranları P/F Yumurta beyazı1.4Tam yumurta13.3 Kuzu6.3Fasulye16.3 Dana6.5Krem peynir16.7 Tavuk göğüs7.5İsviçre peyniri21.2 Sosisli sand9.3Yumurta sarısı22.8 Somon10.1Süt28.3 Cheseeburger10.5Krema63.3

29 Öğün fosfor içeriği KahvaltıÖğle Akşam Atıştırma Fosfor alımı mg/dl

30 Fosfor bağlayıcı kullanımı eğitimi Öğünlerle fosfor alımı Eğitim öncesi Eğitim sonrsı Öğünlerle fosfor alımı Eğitim öncesi Eğitim sonrası Fosfor bağlayıcı kullanımı Eğitim öncesi Eğitim sonrası

31 Hangi fosfor bağlayıcı Serum kalsiyum ve parathormon düzeyleri Adinamik kemik hastalığı ve vasküler kalsifikasyon varlığı Yan etkiler Maliyet

32 Fosfor bağlayıcılar Alüminyum hidroksit Kalsiyum Karbonat Kalsiyum Asetat Magnezyum hidroksit Sevelamer hidroksit Lantanum karbonat Perinükleer ferric hidroksit

33 Reçete 3 / hafta hemodiyaliz Beslenme ve fosfor e ğ itimi verilmeli Fiziksel aktivite artırılmalı Gliklazid 4mg 1x1 Amlodipin mg 10 mg Kalsiyum asetat 250 mg 3x1 3x2

34 Sorunlar Düşük BMD ve kırık öyküsü Hiperfosfatemi Metabolik asidoz

35 Serum bikarbonat düzeyi 22 mEq/L üzerinde olmalıdır Metabolik Asidoz Kemik rezorbsiyonunu artırır. Kemik yapımını inhibe eder. PTH salınımını ve doku etkisini etkiler Metabolik Asidoz

36 Reçete 3 / hafta hemodiyaliz Beslenme ve fosfor e ğ itimi verilmeli Fiziksel aktivite artırılmalı Gliklazid 4mg 1x1 Amlodipin mg 10 mg Kalsiyum asetat 250 mg 3x2 Sodyum hidrojen karbonat 2x1

37 Vaka 2 61yaşında erkek Pr. Böbrek hastalığı kr.glomerülonefrit 8 yıllık hemodiyaliz hastası İki yıl önce KABG operasyonu Halsizlik ve kemik ağrıları dışında yakınması yok Fizik muayene KB: 120 / 60 mmHg Sistem muayenesinde belirgin patoloji yok

38 Laboratuvar Kalsiyum10.8 Fosfor5.7 Albumin4.3 Alkalen fosfataz299 CRP8.0 Parathormon543 25(OH) vitD17 Serum bikarbonat22.4

39 Reçete 3 / hafta hemodiyaliz Metoprolol 100 mg Atorvastatin 20 mg Aspirin 100 mg Kalsiyum asetat 250 mg 3x1 Diyalizat Ca 1.5 mmol/L

40 AGUST0S KASIMŞUBATMAYIS Kalsiyum10.8 Fosfor5.7 Albumin4.3 Alkalen fosfataz299 CRP8.0 Parathormon (OH) vitD17 Serum bikarbonat22.4

41 AGUST0S KASIMŞUBATMAYIS Kalsiyum10.8 Fosfor5.7 Albumin4.3 Alkalen fosfataz299 CRP8.0 Parathormon (OH) vitD17 Serum bikarbonat22.4

42 Direkt PTH supresyonu öncesi Ca, P, vitD düzeyleri ele alınmalıdır.

43 Sorunlar V Vitamin D eksikliği H Hiperkalsemi Hiperfosfatemi Parathormon düzeyinde artış Parathormon düzeyinde artış

44 25 OH vitD eksikliği düzeltilmeli mi? 25 OH vitD replasmanı aktif vitD düzeyini arttırıyor mu? 25 OH vitD replasmanının aktif vitD den bağımsız önemli etkisi var mı? Evet, anefrik bireylerde bile Evet, extrarenal dokularda otokrin parakrin Kardiyovasküler sistem İmmün sistem Malignite

45 D vitamini metabolizması

46 Vitamin D 30 dan fazla hücrede reseptör 200 de fazla gen kontrolu

47 1-alpha hydroxylase makrofaj, beyin ve keratinosit gibi birçok dokuda bulunur Extrarenal 1-alpha hydroxylase otokrin ve parakrin etkinlik gösterir. Aktif vitamin D nin yarı ömrü 25(OH) den daha kısadır Doku spesifik vitamin D için

48 Hafif Vitamin D eksikliği Ciddi Vitamin D eksikliği Vitamin D yetersizliği 5-15 ng/ml < 5 ng/ml K/DOQI guidelines OH vitD eksikliği ng/ml 25 OH vitD > 30 ng/dl olmalı Hemodiyaliz hastalarında sıklık %71-91

49 49 Diyet kısıtlamaları Azalmış güneşe maruziyet Proteinüri Deride vit D oluşumunun üremik toksinler tarafından engellenmesi Neden 25OH vit D düşük ? İleri yaş, Co-morbidite, Üremik cilt rengi vs

50 25 OH vitD replasmanı

51 25(OH) D düzeyi < 15 ng/dl Ü / hafta ng/dl Ü hafta > 30 ng/dl 2700 Ü 3/hafta 158 HD hastası Bir yıllık prospektif çalışma

52 Reçete 3 / hafta hemodiyaliz Dvit 3 damla 3 ml/hafta Metoprolol 100 mg Atorvastatin 20 mg Aspirin 100 mg Kalsiyum asetat 250 mg 3x1 Diyalizat Ca 1.5 mmol/L

53 Sorunlar V Vitamin D eksikliği H Hiperkalsemi Hiperfosfatemi Parathormon düzeyinde artış Parathormon düzeyinde artış

54 Vasküler kalsifikasyon sıklığı

55 Vasküler Kalsifikasyon Arterial Stifness Artmış kardiyak ön yükAzalmış koroner perfüzyon SOL VENTRİKÜL HİPERTROFİSİ KORONER İSKEMİ Sistolik KB ↑ Diastolik KB↓ Nabız basıncı ↑ Kardiyovasküler Mortalite

56 İntimal hiperplazi ve plak İntimal Kalsifikasyon Koroner obstrüksiyon KORONER İSKEMİ

57 Mikst tip vasküler kalsifikasyon

58 3.5 mEq/L diyalizat Pozitif Ca flux : 896 mg /4s/diyaliz yada 368 mg/gün Günlük Ca alımı; 800 mg/gün Fraksiyonal emilim % mg/gün Total Ca dengesi : mg gün 2.5 mEq/L diyalizat 1.5 mEq/L diyalizat Pozitif Ca flux : 150 mg /4s/diyaliz yada 64 mg/gün Günlük Ca alımı; 800 mg/gün Fraksiyonal emilim % mg/gün Total Ca dengesi : mg gün Negatif Ca flux : 220 mg /4s/diyaliz yada -100 mg/gün Günlük Ca alımı; 800 mg/gün Fraksiyonal emilim % mg/gün Total Ca dengesi : + 52 mg gün Coburn JW et al. Kidney Int Apr;3(4): Hou SH et al. Am J Kidney Dis Aug;18(2): Hsu CH. Am J Kidney Dis Apr;29(4):641-9.Kidney Int Apr;3(4): Am J Kidney Dis Aug;18(2): Am J Kidney Dis Apr;29(4):641-9.

59 Reçete 3 / hafta hemodiyaliz Dvit 3 damla 3 ml/hafta Metoprolol 100 mg Atorvastatin 20 mg Aspirin 100 mg Kalsiyum asetat 250 mg 3x1 Sevelamer 3x2 Diyalizat Ca 1.5 mmol/L 1.25 mmol/L

60 Laboratuvar Kalsiyum Fosfor Albumin Alkalen fosfataz CRP Parathormon (OH) vitD1739 Serum bikarbonat

61 D vitamini kullanımı ve Mortalite 2002 USRDS Bazal Ca, P, PTH ve Alb göre düzeltilmiş

62 Kalsimimetikler Cinacalcet & CaR lerinin kalsiyuma duyarlılığını arttırır & CaR lerinin up regülasyonu artırır PTH SUPRESYONU & Paratiroid hücre hiperplazisini engeller Hipokalsemi, daha az hiperfosfatemi Doku etkileri ?

63

64 Sonuç Mineral bozuklukları ve kemik hastalığı yaşam kalitesini bozan, mortaliteyi arttıran bir durum. Tanı büyük sorun Umut verici yeni tedavi yaklaşımları var ancak uzun dönemdeki etkilerini bilmiyoruz.

65 teşekkürler


"Vakalarla Kronik Böbrek Hastalığı - Mineral Ke mik Bozuklu kları Dr.Gökhan Nergizoğlu Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları