Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Dr. Volkan Hancı OBEZİTE VE ANESTEZİ. Obezite obesus Vucutta yağ içeriğinin aşırı miktarda bulunması Vücut yağ içeriği : - kadınlarda %20-30 - erkeklerde.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Dr. Volkan Hancı OBEZİTE VE ANESTEZİ. Obezite obesus Vucutta yağ içeriğinin aşırı miktarda bulunması Vücut yağ içeriği : - kadınlarda %20-30 - erkeklerde."— Sunum transkripti:

1 Dr. Volkan Hancı OBEZİTE VE ANESTEZİ

2 Obezite obesus Vucutta yağ içeriğinin aşırı miktarda bulunması Vücut yağ içeriği : - kadınlarda % erkeklerde % profesyonel futbol oyuncularında % maraton koşucularında %7

3 İdeal Vücut Ağırlığı (İVA) (Broca İndeksi): Boy(cm)- x (x =erkekler için 100, kadınlar için 105) Kilo fazlalığı = İVA+İVA’nın %20’si Obezite = İVA+İVA’nın %20’sinin üzeri Morbid Obezite =ideal vücut ağırlığı x 2ASA-2005

4 Vücut Kitle İndeksi (VKİ)= Ağırlık (kg)/ boy²(m ²) BM I < 25 : Normal BM I : Kilolu BM I >30 : Obez BM I >35 : Morbid obez BM I >55 : Süper morbid obezASA-2005

5 Vucut ağırlıkları Total vucut ağırlığı İdeal vucut ağırlığı Boy(cm)- x (x =erkekler için 100, kadınlar için 105) Yağsız vucut ağırlığı: Erkek: (1.10xAğırlık (kg)) (Ağırlık2/(100xBoy(m))2) Bayan: (1.07xAğırlık (kg)) (Ağırlık2/(100xBoy(m))2)

6 Örnek

7 Epidemiyoloji; Avrupa’da obesite prevalansı %15-20 Fransa, Almanya ve İngiltere’de 10 milyon obez ABD’de BM > 25 olanlar;- erkeklerin %59.4’ü - kadınların %50.7’si

8 Mortalite ve Morbidite; BMI > 30 mortalite ve morbidite artar BM I > 35; Erken ölüm normalin iki katı fazla, Morbid obez; Kadınlarda ani ölüm 13 kat fazla

9 Mortalite ve Morbidite; Kilo verilmesi ile obe z ite sırasında kazanılan riskler azalır Ancak hemen operasyon öncesinde hızla kilo verilmesinin perioperatif morbidite ve mortaliteyi azalttığına dair kanıt yoktur Ancak hemen operasyon öncesinde hızla kilo verilmesinin perioperatif morbidite ve mortaliteyi azalttığına dair kanıt yoktur Br J Cardiol 1999;6:269-73

10 Kompleks ve multifaktöriyel Genetik yatkınlık Obezite ailesel olmaya eğilimli İki ebeveyni obez olan çocukta obesite: %70 Her iki ebeveyni obez olmayan çocukta %20 Etnik yatkınlık Afrikalı ve Meksikalı Amerikalılar beyaz Amerikalılara göre daha yüksek risk Etyoloji

11 Sosyoekonomik faktörler; Gelişmekte olan ülkelerde zenginlik, gelişmiş ülkelerde ise fakirlik İngiltere’de; 1. sosyal sınıfta olan kadınlar %10 5. sosyal sınıfta olan kadınlar %25 risk taşır Risk; evlenerek üst sosyal sınıfa geçen kadınlarda %12, alt sosyal sınıfa geçen kadınlarda %22 Etyoloji

12 Ülkelere göre obezite populasyon oranları

13 Tıbbi Hastalıklar Cushing hastalığı Hipotiroidi gibi endokrin bozukluklar Kortikosteroidler,antidepresanlar ve antihistaminikler gibi ilaçlar Enerji dengesi Enerji dengesi Tüketilen kalori Diyetteki yağ içeriği Alkol

14 Vücut yağının anatomik dağılımı riski önemli ölçüde belirler Periferik obezite Kadınlarda daha sık Kadınlarda daha sık Yağ dağılımı kalçalarda ve uyluktadır Yağ dağılımı kalçalarda ve uyluktadır Vücut yağının dağılımı Vücut yağının dağılımı

15 Santral obezite İntraabdominal yağ depolanmasında artış Bel/ kalça :erkeklerde 1 kadınlarda 0,85’in üzeri kadınlarda 0,85’in üzeri Erkeklerde daha sık Dislipidemi, glukoz intoleransı, DM ve İKH daha sık Akciğer volümü, kompliyansı, gaz alışverişinde azalma Vücut yağının dağılımı

16 OBEZİTE İLE İLİŞKİLİ HASTALIKLAR Solunum Sistemi : Restiriktif a.c hast., astım,OSA, Pickwickian send. KVS : HT,KKY, İKH, tromboemboli, periferik damar hast., ani ölüm Serebrovasküler Hastalıklar Endokrin: DM,Hipotiroidi,Hiperlipidemi, GİS: Hiatal ve inguinal herni, Hepatosteatoz Kas-İskelet Sistemi: Osteoartrit Malignite: Meme,Prostat,Kolorektal ASA-2005 ASA-2005

17 Obstrüktif uyku apnesi Uyku sırasında farengeyal havayolunun çökmesi Morbid obezlerde yaklaşık %5 En önemli risk faktörleri En önemli risk faktörleri erkek cinsiyet erkek cinsiyet orta yaş orta yaş obezite (BMI>30 ) obezite (BMI>30 ) Gece alkol alımı veya gece sedasyonu Gece alkol alımı veya gece sedasyonu Obezite ve Solunum sistemi

18 Obstrüktif uyku apnesi Semptomlar Apne ve hipopne atağı : saatte 5 veya fazla, toplam 30’dan fazla Horlama Gün içi semptomlar: Uyku hali, Konsantrasyon eksikliği Hafıza problemleri Sabah baş ağrısı

19 Obstrüktif uyku apnesi Fizyolojik değişiklikler: HipoksemiPolisitemiHiperkapni Pulmoner vazokonstriksiyon (sağ ventrikül yetmezliği) Sistemik hipertansiyon (artmış iskemik kalp hastalığı ve SVO )

20 Obezite-hipoventilasyon sendromu Basit Obezite Grubu PaCO2 normal bulunmuş morbid obez hastalar Obezite-Hipoventilasyon (Pickwickian) sendromu ObeziteHipersomnolansHipoksiHiperkapni Sağ ventrikül yetmezliği Polisitemi

21 Obezite ve Gaz Değişimi Obez bireylerde BMI de artışla total respiratuvar kompliyansta %30 azalma Obez bireylerde BMI de artışla total respiratuvar kompliyansta %30 azalma Toplam kompliyanstaki azalmanın önemli bir kısmı akciğer kompliyansındaki azalmadan kaynaklanabilir Toplam kompliyanstaki azalmanın önemli bir kısmı akciğer kompliyansındaki azalmadan kaynaklanabilir Br J Cardiol 1999;6:269-73)

22 Basit obezite : Göğüs duvarı kompliansı minimal azalır Pulmoner parankim kompliansı değişmez / % 10- % 25 azalır

23 Obezite-hipoventilasyon sendromu: Göğüs duvarı kompliyansı üçte birine düşer Pulmoner parankim kompliyansı % 40 azalır Pulmoner parankim kompliyansı >% 40 azalır

24 Obezlerde artmış akciğer rezistansına bağlı toplam solunum rezistansı artar Metabolik aktivitenin artmasi oksijen tüketimi ve karbon dioksit üretimini arttırır Bazal metabolik aktivite genellikle normal sınırlar içinde kalır Obezite ve Gaz Değişimi

25 Morbid obezlerde fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC) azalır FRC’deki azalma artan vücut kitle indeksi ile orantılıdır Anestezi alan hastalarda intrapulmoner şant OBEZ : %10-25 OBEZ olmayanlarda : %2-5 Anesh Analg 1995;81:385-8) Obezite ve Gaz Değişimi

26 Anestezi altında FRC : Obez hastalarda %50 Obez olmayanlarda %20 düşer Preoksijenizasyona rağmen indüksiyon sonrasında kolaylıkla desatürasyon görülebilir Obez hastaların apneyi tolere edebildiği süre kısalır Yeterli arterıal oksijen saturasyonu için: Yüksek fiO2 ve PEEP uygulanmalı Obezite ve Gaz Değişimi

27 Obezite ve Kardiyovasküler Sistem Kardiyovasküler hastalık prevalansı BMI> 30 %37 BMI> 30 %37 BMI %21 BMI %21 BMI< 25 %10 oranında BMI< 25 %10 oranında Br J Cardiol 1999;6: Br J Cardiol 1999;6:269-73

28 Hipertansiyon Obez hastaların %50-60’ında hafif-orta, %5-10’unda ciddi HT Obeziteye bağlı hipertansiyonda karakteristik bulgular Hiperinsülinnemi Ekstraselüler volum artışı Hipervolemi Total kan volümü obezlerde artmış Ağırlığa göre kan volümü ; Obezlerde 50 ml/kg Normal kişilerde 75 ml/kg

29 İskemik Kalp Hastalığı Obezite İKH için bağımsız risk faktörü Obezite İKH için bağımsız risk faktörü Kalbin işi ve myokardın oksijen tüketimi artar Kalbin işi ve myokardın oksijen tüketimi artar Myokardın beslenmesi bozulabilir Myokardın beslenmesi bozulabilir

30 Kardiak Disfonksiyon Obez hastaların %10’unda KKY Kan volümü, atım volümü ve kardiyak debi artar Ventriküler dilatasyon gelişir Obezlerde Aritmi HipoksiHiperkapni Koroner arter hastalığı Artmış katekolamin konsantrasyon OSA Myokard hipertrofisi

31 Tromboemboli ve Obezite Haraketsizliğe bağlı venöz staz Polisitemi, İAB artışı, Alt ekstremite derin venlerinde basınç artışı Kalp yetmezliği, Fibrinojen konsantrasyonunun artması Fibrinolitik aktivitenin azalması DVT, Emboli

32 Tromboemboli ve Obezite Malign olmayan batın cerrahisinde derin ven tromboz ve pulmoner emboli riski obez hastalarda olmayanlara göre iki kat artar (%48-%23)

33 Obezite Ve Gastrointestinal Sistem Artmış intraabdominal basınç Yüksek volümlü gastrik içerik Gecikmiş gastrik boşalma Artmış gastroösefajeal reflu Hiatus hernisi insidansı Yüksek aspirasyon riski

34 OBESİTEDE İLAÇ UYGULAMALARI Obezitede görülen fizyolojik değişiklikler birçok ilacın dağılımını bağlanmasını ve eliminasyonunu etkiler Absorbsiyon Obez hastalarda oral ilaçların absorbsiyonu değişmez

35 Dağılım hacmi (Vd) Vd’ni belirleyen faktörler: Yağsız vücut kitlesinin oranı, Artmış kan volümü ve kardiyak output Azalmış toplam vücut su oranı Plazma proteinlerine bağlanma oranında değişiklikler İlacın lipofili derecesi

36 Dağılım hacminin artması klirens artmadıkça eliminasyon yarı ömrünü azaltacaktır T iyopental, benzodiazepin ve diğer inhalasyon anestezikleri gibi lipofilik ilaçların etkisi kesildikten sonra da bir süre devam edebilir

37 Eliminasyon Obezlerde hepatik klirens azalmamış Obezlerde faz I reaksiyonu olan oksidasyon, redüksiyon ve hidroliz genellikle normal veya artmış Obezlerde renal kan akımı ve GFR arttığı için renal klirens de artmış

38 Tiopental Vd artar,Etki süresi uzar, İndüksiyonda yağsız vucut ağırlığına göre uygulanır, KVS ‘e etkisinden dolayı dozu sınırlandırılabilir PropofolLipofilik İndüksiyonda yağsız vucut ağırlığı, idamede TVA Vd, sistemik klirens TVA Vd, sistemik klirens TVA ile koreleMidazolam Vd artar Yeterli serum konsantrasyonuna ulaşmak için başlangıç dozu TVA ‘a göre uygulanır Uzamış sedasyon

39 Sufentanil Vd ve eliminasyon yarı ömrü artar Yükleme dozu TVA ‘a göre ayarlanır İdamede İVA ‘a göre Fentanil Vd ve eliminasyon yarı ömrü artar TVA’a göre doz ayarlanır Remifentanil Farmakokinetik özellikleri obez ve obez olmayanlarda benzer İVA ‘a göre doz ayarı

40 Vekuronyum Vd arttığı için TVA’a göre verildiğinde etki süresi uzar İVA’a göre doz ayarlanır Suksinilkolin Plazma kolinesteraz aktivitesi artar LBW ‘e göre doz ayarlanır Atrakuryum O Organ bağımsız elimine olması nedeniyle uzamış etki görülmez TVA ‘a göre doz ayarlanır Rokuronyum İVA’a göre doz ayarlanır

41 Halotan ve enfluran: serbest florür – nefrotoksisite riski artmıştır Halotanın metabolizması sonucu oluşan bromür obezlerde iki kat artmıştır. Artan bromid: post-anestezik sedasyon Halotanın redüktif metabolizmasında artış: “hepatotoksik etki” Halotanın redüktif metabolizmasında artış: “hepatotoksik etki”

42 Sevofluran: isoflurana göre hızlı derlenme ve iyi hemodinamik kontrol, daha az bulantı ve kusma Sevofluran: isoflurana göre hızlı derlenme ve iyi hemodinamik kontrol, daha az bulantı ve kusma Sevofluran ve desfluran: düşük lipid çözünürlüğü, hızlı alınım, dağılım ve geri dönüş Sevofluran ve desfluran: düşük lipid çözünürlüğü, hızlı alınım, dağılım ve geri dönüş N 2 O: Obezlerde O 2 gereksinimi arttığından tercih edilmez N 2 O: Obezlerde O 2 gereksinimi arttığından tercih edilmez

43

44 Gezegenlerde Kilo

45 Pr eoperatif değerlendirme Laboratuvar Tam kan sayımı Akciğer grafisi EKG Yatar ve dik durumda arteryel kan gazı Solunum fonksiyon testi ve gece oksimetresi Anlamlı OSA semptomları: polisomnografi Egzersiz intoleransı, yüksek riskli cerrahi: stres testi ve EKO

46 Havayolu Obez hastalarda zor laringoskopi oranı 3 kat daha fazla (%7.6-%20,2) Havayolu değerlendirilmesinde ağız açıklığı ağız açıklığı tiromental mesafe tiromental mesafe boyun hareketleri boyun hareketleri dişyapısı dişyapısı mallampati skoru değerlendirilmeli mallampati skoru değerlendirilmeli Zor laringoskopide mallampati skoru ve 44 cm boyun çevresi: problemli entübasyonda önemli bir gösterge 65 cm olan boyun çevresinde : risk % 35 artmıştır Anesth Analg 2002;94(3):732– 6

47 Zor maske ventilasyonu obeziteden bağımsız bir risk faktörüdür Bu risk horlama eksik diş eksik diş sakal bulunması sakal bulunması kilonun santral dağılması ile artar kilonun santral dağılması ile artar Hastanın eski operasyonlarında yaşadığı sorunlar sorgulanmalı Havayolu

48 Preop tetkik (Zor entübasyon?) : Hava yolu yumuşak doku grafileri BT Direkt / indirekt laringoskopi Hastaya taşıdığı ek riskler anlatılmali Hastanın postür değişikliklerine yanıtı ve bunları tolere etme yeteneği sınanmalı Havayolu

49 OHS li hastalarda preop dönemde CPAP uygulaması önerilir Hiperkapnili obez hastalar 2 haftalık CPAP tedavisinden sonra solunum fonk. da düzelme olmuştur OSA ve OHS li hastalarda CPAP ın kardiak fonk.ları arttırdığı gösterilmiş (Kaneko ve ark.) Preoperative Evaluation of Patients with Obesity and Obstructive Sleep Apnea Anesthesiology Clin N Am23 (2005) 463– 478 Preop NIMV

50 Premedikasyon HT kontrolü sağlanmalı, antihipertansif tedaviye devam edilmeli, ACE inh 24 saat önce kesilmeli KŞ kontrolü OAD kesilmeli

51 Morbid obezlerde ameliyathane dışında sedasyon tercih edilmez IM ve SC ilaçların absorbsiyonu güvenilir değil Anksiyetesi olan morbid obezlerde solunum depresyonu yapmamasına dikkat ederek IV midazolam, ameliyathanede titre edilerek verilebilir Asit aspirasyonu profilaksisi için; H2 blokör (ranitidine 150 mg, oral) Prokinetik (metoklopramid 10 mg oral) Vagal refleks olasılığı ve sekresyon; atropin Premedikasyon

52 Monitorizasyon EKG SAB (noninvaziv,invaziv) SpO2ETCO2 Santral venöz kateterizasyon (CVP, periferik damar yolu sorunu) (CVP, periferik damar yolu sorunu) PA kateterizasyonu (ciddi kardiyopulmoner hastalık,kapak hast) (ciddi kardiyopulmoner hastalık,kapak hast)

53 Entübasyon Zor ventilasyon ve zor entübasyon hazırlığı Yeterli oksijenizasyon sonrasında süksinilkolin ve propofol ile hızlı indüksiyon Hastanın ağırlığı ideal ağırlığının %175’inden fazla olduğunda ve belirgin OSA semptomlarının varlığında uyanık entübasyon Zor entübasyon şüphesi varlığında fiberoptik entübasyon veya uyanık entübasyon

54 Morbid obez hastalarda indüksiyon aşamasinda anestezi ekibi en az ikisi hekim olmak üzere üç kişiden oluşmalı (Sugerman ve ark. Am J Clin Nutr 55: ,1992)

55 İntraoperatif dönem TV 8-10 ml/kg( İVA ‘a göre) solunum/dk FiO2( %50) Morbid obez hastalarda %100 ile preoksijenizasyon, genel anestezi indüksiyonundan önce 5 dk + 10cmH2O PEEP, genel anestezi süresince + 10 cmH2O PEEP uygulaması entübasyon sonrasında atelektazi gelişimini azaltır Prevention of atelectasis formation during the induction of general anesthesia in morbidly obese patients. Anesth Analg 2004;98(5):1491–5

56 Peroperatif seri AKG yeterli oksijenasyon ve normokarbi için yeterli oksijenasyon ve normokarbi için Obez hastalarda anestezi sırasında spontan solunuma izin verilmemeli, Hipoksi ve hiperkapni sonucunda hipoventilasyon gelişme ihtimali İntraoperatif dönem

57 Pozisyon Bası bölgelerine koruyucu önlemler (destek pedler ) Bir olguda supin pozisyonda 5 saat gastrik bypass geçiren morbid obez hastada gluteal kaslarda rabdomyoliz sonucu böbrek yetmezliği Rhabdomyolysis of gluteal muscles leading to renal failure: a potentially fatal complication of surgery in the morbidly obese. Obes Surg 2003;13(2): Ekstiremitelerde aşırı gerilme sonucu brakiyal pleksus ve siyatik sinir hasarı olabilir Prone pozisyonunda VCI ve femoral venlere bası olasılığı yüksek hipotansiyon gelişme riski yüksek

58 Pron pozisyonda kısıtlanan ventilasyon destekle iyileştirilir

59 Fowler pozisyonu; oksijenasyonu iyileştirir kanın göllenmesi sonucu hipotansiyon kanın göllenmesi sonucu hipotansiyon Litotomi pozisyonun: kompartman sendromu gelişebilir. bu nedenle bu pozisyonda geçirilen zamanı en aza indirgemek gerekir A nesthesiology Clin N Am 23 (2005) 479– 491 Pozisyon

60 Ekstübasyon Hemodinamisi stabilse; tamamen uyanık,optimum şartlarda, baş 30-45º kaldırılmış olarak ekstübe edilmeli Nazal maske ile %100 O2 desteği BİPAP,CPAP gerekebilir Ciddi kardiyopulmoner hastalığı olanlar Hemodinamisi stabil olmayanlar OSA sı olanlar Uzun ve majör operasyon geçirenler YBÜ de takip edilmesi gerekir YBÜ de takip edilmesi gerekir

61 Postoperatif dönem Üst abdomen cerrahisi sonrası atelektazi: %53 Postop pulmoner fonksiyon kaybını azaltmada; solunum fizyoterapisi, ağrı yönetimi Obez hastalarda laparotomi sonrası pulmoner emboli riski %5

62 Post-anestezik derlenme döneminin ilk bir saatlik süresinde oluşan hipoksemi insidansı ve süresi vücut kitlesi indeksi ile istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon saptanmış (Brown ve ark. Anaesth. İntens. Care 18: , 1990) Postoperatif dönem

63 Epidural analjezi Yara yerine lokal anestezik infiltrasyonu IV opioid PCA; etkili ve güvenli analjezi OSA lı hastalarda opioidlerin fazla kullanımı solunum arrestine neden olabilir. Ağrı kontrolünde NSAİİ kullanımı ile opioid kullanımını azaltılır Postoperative Considerations for Patients with Obesity and Slee Apnea Anesthesiology Clin N Am23 (2005) 493–498 Postoperatif dönem – Ağrı Tedavisi

64 Sistemik analjezi İntravenöz yol kullanılacaksa hasta kontrollü analjezi sistemlerinin (HKAS) kullanılması Dozlar ideal ağırlığa göre hesaplanmalı Oksijen desteği ve pulse oksimetre ile yakın kontrol Postoperatif dönem – Ağrı Tedavisi

65 Rejyonel anestezi Zor entübasyon ve asit aspirasyondan kaynaklanan riski azaltır Daha güvenli ve etkili postoperatif analjezi Anatomik nedenlerle uygulanması güç (pozisyon ve özel uzun iğneler ) Lokal anestezik dozu %20-25 azaltılmalı Epidural yağ dokusu Epidural alan kapasitesi azalması İAB VCI dan epidural sisteme kanın şifti epidural volümde artış

66 Laparoskopik teknik Pnömoperitonyum ve trendelenburg pozisyonu sonucu sistemik değişiklikler Abdominal organlar diafragmaya itilir Vital kapasite azalır Tüp ucu bronşa yönlenebilir( hipoksemi) Femoral kan akımı azalır Femoral kan akımı azalır Alt ekstremite tromboz riski artar

67 Bu olumsuzluklara rağmen 15 mmHg nın üzerine çıkmayan pnömoperitonyum bu hastalarda iyi tolere edilir ve morbiditeyi azalttığı gösterilmiştir Obesity: physiologic changes and challenges during laparoscopy. Am J Obstet Gynecol 2004;191(2):669– 74. Laparoskopik teknik

68 Ambulatuar cerrahi Solunumsal problemler Perioperatif komplikasyonlar Postop bakım ihtiyacı nedeniyle ambulatuar cerrahi morbid obez hastalarda kontraendike Davies ve arkadaşlarının yaptığı retrospektif çalışmada günübirlik cerrahide morbid obez hastalarda postop komplikasyon rastlanmamıştır. Bu çalışma bu duruma karşıt görüş oluşturmuştur.bAncak bu çalışmada morbid obez hastaların kaç tanesinin operasyon odasından çıkarıldığı bilinmemektedir Davies ve arkadaşlarının yaptığı retrospektif çalışmada günübirlik cerrahide morbid obez hastalarda postop komplikasyon rastlanmamıştır. Bu çalışma bu duruma karşıt görüş oluşturmuştur.bAncak bu çalışmada morbid obez hastaların kaç tanesinin operasyon odasından çıkarıldığı bilinmemektedir Bu konuda daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır Bu konuda daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır Obesity and day-case surgery. Anaesthesia 2001;56(11):1112–5.

69 OBEZİTE ve GEBELİK Obez gebelerde komplikasyonlar %55-%65 (Katz ve Kadis WB Saunders Company;1973)

70 GEBE OBEZLER  kronik hipertansiyon  preeklampsi  diabet  pyelonefrit  zor doğum  C/S  postoperatif komplikasyonlar  majör kan kaybı  derin ven trombozu  yara yeri enfeksiyonu  evisserasyon

71  morbidite ve mortalite  başarısız entübasyon  gastrik aspirasyon  başarısız epidural girişim  fetal morbidite ve mortalite  fetal distres insidansı  pozisyona bağlı FRC azalması  hipoksemi  lokal anestetiklerin sefale yayılımı solunum güçlüğünde artış  kardiyak outputta azalma Aorta-kaval kompresyon Aorta-kaval kompresyon PEEP PEEP

72 Gebe obezlerde mümkünse genel anesteziden kaçınılmalı Subaraknoid blok tercih edilecekse kombine spinal anestezi uygulanması Obez gebelerde lokal anestezik ihtiyacı %25’e kadar azalır

73 Yoğun bakımda obez hasta Obez hastalar yoğun bakımdan daha sık yararlanmakta Obez hastalar yoğun bakımdan daha sık yararlanmakta Akut postop pulmoner olaylar obez olmayanlardan 2 kat fazla Akut postop pulmoner olaylar obez olmayanlardan 2 kat fazla Obez hastaların yoğun bakımda mortalite ve morbiditesi yüksek Obez hastaların yoğun bakımda mortalite ve morbiditesi yüksek

74 Obez hasta mekanik ventilasyonu Solunum fonksiyon değişikliklerine dikkat Solunum fonksiyon değişikliklerine dikkat Hastanın gerçek ağırlığına göre tidal volüm: aşırı alveolar distansiyona ve hava yolu basıncının artması Hastanın gerçek ağırlığına göre tidal volüm: aşırı alveolar distansiyona ve hava yolu basıncının artması Tidal volümü: ideal ağırlığa göre Tidal volümü: ideal ağırlığa göre Takip: Hava yolu basınçları ve kan gazı verileri Takip: Hava yolu basınçları ve kan gazı verileri PEEP atelektaziyi X CO azaltma PEEP atelektaziyi X CO azaltma Yüksek oksijen ihtiyacı, soluma işinin artması, azalmış akciğer volümleri ve ventilasyon perfüzyon defekti Yüksek oksijen ihtiyacı, soluma işinin artması, azalmış akciğer volümleri ve ventilasyon perfüzyon defekti Zor weaning Zor weaning

75 Yoğun bakımda obez hasta Obez hastaların acil reentübasyonları zor Obez hastaların acil reentübasyonları zor Yoğun bakımda uzun süre kalış öngörülüyorsa erken trakeostomi weaninge yardımcı Yoğun bakımda uzun süre kalış öngörülüyorsa erken trakeostomi weaninge yardımcı Morbid obezlerde anlamlı kardiyovasküler yetersizliğik Morbid obezlerde anlamlı kardiyovasküler yetersizliğik Sıvı yüklenmesini kötü yanıt. Sıvı yüklenmesini kötü yanıt. İnvazif henodinamik monitorizasyon İnvazif henodinamik monitorizasyon Obez hastalarda metabolik stres altında protein malnütrisyonu gelişmesi riski yüksektir. Obez hastalarda metabolik stres altında protein malnütrisyonu gelişmesi riski yüksektir.

76 Yoğun bakımda obez hasta Kritik hastalık dönemlerinde kilo kaybı zararlı. Kritik hastalık dönemlerinde kilo kaybı zararlı. Obez bireylerde kritik hastalık sırasında karbonhidrat kullanımı sık Obez bireylerde kritik hastalık sırasında karbonhidrat kullanımı sık Karbonhidrat kullanımı solunum problemini artırmakta ve protein yıkımı artmaktadır. Karbonhidrat kullanımı solunum problemini artırmakta ve protein yıkımı artmaktadır. Kritik hastalık sırasında özellikle de obezlerde enerji harcama denklemleri hatalı olmaya meyillidir. Kritik hastalık sırasında özellikle de obezlerde enerji harcama denklemleri hatalı olmaya meyillidir. Enerji harcamasını hesaplamak için indirekt kalorimetre Enerji harcamasını hesaplamak için indirekt kalorimetre İdeal ağırlığı başına kcal /gün enerji İdeal ağırlığı başına kcal /gün enerji Kalorilerin çoğu karbonhidrat Kalorilerin çoğu karbonhidrat Yağ da esansiyel yağ asiti eksikliği gelişmemesi için verilmelidir. Yağ da esansiyel yağ asiti eksikliği gelişmemesi için verilmelidir. Protein 1,5-2,0 g/kg (ideal kilo) Protein 1,5-2,0 g/kg (ideal kilo)

77 Travma ve obez hasta Obezler, araç kazalarına daha çok maruz kalır Obezler, araç kazalarına daha çok maruz kalır Daha fazla kot kırığı, kontüzyon, pelvik ve femur kırığı Daha fazla kot kırığı, kontüzyon, pelvik ve femur kırığı Kafa travması ve karaciğer hasarı daha az Kafa travması ve karaciğer hasarı daha az Künt travma sonrası morbid obezlerde mortalite 8 kat artar. Künt travma sonrası morbid obezlerde mortalite 8 kat artar.

78 Travma ve obez hasta Morbid obez travma hastalarının resüsitasyonu zor Morbid obez travma hastalarının resüsitasyonu zor Altta yatan kardiyorespiratuar bozukluğu olduğundan erken dekompanzasyon Altta yatan kardiyorespiratuar bozukluğu olduğundan erken dekompanzasyon Solutulan oksijen fraksiyonu yüksek Solutulan oksijen fraksiyonu yüksek Erken entübasyon ve solunum desteği ihtiyacı Erken entübasyon ve solunum desteği ihtiyacı İnvazif monitorizasyon ile yakın sıvı desteği İnvazif monitorizasyon ile yakın sıvı desteği Kanama ile erken kardiyovasküler dekompansasyona Kanama ile erken kardiyovasküler dekompansasyona

79 Travma ve obez hasta Radyografiler üstte gelen yumuşak doku nedeniyle düşük kalitede Radyografiler üstte gelen yumuşak doku nedeniyle düşük kalitede Radyoloji klinik bulguları açığa çıkarmakta zorlanabilir. Radyoloji klinik bulguları açığa çıkarmakta zorlanabilir. BT ihtiyacı yüksek BT ihtiyacı yüksek Birçok BT yatağında 160 kg Birçok BT yatağında 160 kg Obez travma hastalarındaki gizli kalan bir patoloji düşünmeli Obez travma hastalarındaki gizli kalan bir patoloji düşünmeli

80 Literatür analizi 2010 yılından seçilmiş çalışmalar 2010 yılından seçilmiş çalışmalar Konu ile ilgili bazı olgular Konu ile ilgili bazı olgular Konu ile ilgili tam metin çalışma Konu ile ilgili tam metin çalışma

81 Propofol & Desfluran: postoperatif akciğer fonksyonları Propofol & Desfluran: postoperatif akciğer fonksyonları BMI 25-35: 134 hasta, dk cerrahi BMI 25-35: 134 hasta, dk cerrahi Randomize 2 grup: Propofol & Desfluran Randomize 2 grup: Propofol & Desfluran Postop ilk iki saat propofol grubunda oksihemoglobin saturasyonu düşük Postop ilk iki saat propofol grubunda oksihemoglobin saturasyonu düşük Postop 2. saat, bazal ölçümlerle kıyaslandığında SFT’de propofol grubunda daha fazla düşüş mevcut Postop 2. saat, bazal ölçümlerle kıyaslandığında SFT’de propofol grubunda daha fazla düşüş mevcut 24. saat SFT propofol grubunda anlamlı olarak daha düşük 24. saat SFT propofol grubunda anlamlı olarak daha düşük Sonuç: Propofol akciğer fonksyonlarını dsfluran ile kıyaslandığında desflurandan daha fazla bozmakta Sonuç: Propofol akciğer fonksyonlarını dsfluran ile kıyaslandığında desflurandan daha fazla bozmakta

82 Morbid obez hastalarda değişik ağırlık ölçümleri doğrultusunda uygulanan propofolün etkileri değerlendirilmiş Morbid obez hastalarda değişik ağırlık ölçümleri doğrultusunda uygulanan propofolün etkileri değerlendirilmiş Total vucut ağırlığı & yağsız vucut ağırlığı Total vucut ağırlığı & yağsız vucut ağırlığı 100 mg/kg/h infüzyon hızı ile bilinç kaybına dek infüzyon 100 mg/kg/h infüzyon hızı ile bilinç kaybına dek infüzyon MO olgularda indüksiyon için gerekli propofol dozu yağsız vucut ağırlığı baz alınarak hesaplanan doza yakın MO olgularda indüksiyon için gerekli propofol dozu yağsız vucut ağırlığı baz alınarak hesaplanan doza yakın

83 Çocuklarda obesite pek çok periopertif komplikasyon için risk faktörü Çocuklarda obesite pek çok periopertif komplikasyon için risk faktörü Yüksek BMI & normal çocuklar Yüksek BMI & normal çocuklar Preinsizyonel hipotansiyon riski (PIH) Preinsizyonel hipotansiyon riski (PIH) 2-17 yaş, nonkardiak cerrahi normal & yüksek BMI 2-17 yaş, nonkardiak cerrahi normal & yüksek BMI çocuk, ort yaş 8.4, BMI 19.3, ASA I-II çocuk, ort yaş 8.4, BMI 19.3, ASA I-II PIH: %36.8, yüksek BMI olan çocuklarda PIH oranı yüksek PIH: %36.8, yüksek BMI olan çocuklarda PIH oranı yüksek

84 Üst abdominal cerrahi sonrası 48 saat içindeki desatürasyon oranı ve risk faktörleri Üst abdominal cerrahi sonrası 48 saat içindeki desatürasyon oranı ve risk faktörleri 206 hasta, postop oksijen uygulanmamış, sat 3 dak, yada 10’dan fazla defa 1-2 dakika % 5’den fazla düşme 206 hasta, postop oksijen uygulanmamış, sat 3 dak, yada 10’dan fazla defa 1-2 dakika % 5’den fazla düşme 65 hastada desatürasyon 65 hastada desatürasyon BMI > 25, subkostal insizyon, nöroaksiyel opioidler risk faktörü BMI > 25, subkostal insizyon, nöroaksiyel opioidler risk faktörü

85 Yoğun bakımda septik şok hastaları BMI = 30 olarak sınıflandırılmış Yoğun bakımda septik şok hastaları BMI = 30 olarak sınıflandırılmış BMI, sonuç arasındaki ilişki analiz edilmiş BMI, sonuç arasındaki ilişki analiz edilmiş 301 hasta, BMI ile YB mortalitesi arasında ilişki bulunuş 301 hasta, BMI ile YB mortalitesi arasında ilişki bulunuş BMI >50 ile mortalite yüksek, BMI >50 ile mortalite yüksek, Normal ve düşük kilolu hastalarda mortalite yüksek Normal ve düşük kilolu hastalarda mortalite yüksek Obes ve kilolu hastalarda mortalite düşük Obes ve kilolu hastalarda mortalite düşük Yüksek BMI: düşük deliryum, düşük oranda tekrar yb ihtiyacı, yüksek üriner sistem enfeksiyonu. Yüksek BMI: düşük deliryum, düşük oranda tekrar yb ihtiyacı, yüksek üriner sistem enfeksiyonu.

86 120 hasta, sevofluran & desfluran derlenme özellikleri 120 hasta, sevofluran & desfluran derlenme özellikleri Uzamış sevofluran anestezisi ve yüksek BMI: derlenmede gecikme Uzamış sevofluran anestezisi ve yüksek BMI: derlenmede gecikme Desfluran anestezisi ile karşılaştırıldığında, BMI derlenmeyi sevofluran anestezisinde daha fazla geciktiriyor. Desfluran anestezisi ile karşılaştırıldığında, BMI derlenmeyi sevofluran anestezisinde daha fazla geciktiriyor.

87 BMI hasta BMI hasta Minör cerrahi, intraoperatif ventilasyon Minör cerrahi, intraoperatif ventilasyon PSV & PCV PSV & PCV İntraop AKG & pulsoksimetre İntraop AKG & pulsoksimetre Postop SFT Postop SFT PSV’da İntraoperatif oksijenasyon indeksi tüm zamanlarda daha iyi PSV’da İntraoperatif oksijenasyon indeksi tüm zamanlarda daha iyi Postop SFT, PSV daha iyi akciğer fonkisyonu Postop SFT, PSV daha iyi akciğer fonkisyonu PSV, PCV’dan daha iyi olduğunu yorumlamışlar PSV, PCV’dan daha iyi olduğunu yorumlamışlar

88 BMI i 50,2 kgxm2 olan morbid obez gebe 120 mm uzunluğunda, 17 G epidural iğne ile Epidural aralık 95 mm de bulunuyor Başarılı epidural anestezi ile C/S uygulanıyor

89 4 yıl önce gastrik bypass 26 y 107 kg, BMI 30.6 Operasyondan 12 saat önce katı yemek yeme öyküsü Propofol, fentanil, norkuron ile indüksiyon 1 dk sonra hastada öksürük ve kusma sonucu bronkoaspirasyon Sonuç: Sonuç: Gastrik bypass geçirmiş hastalarda özofagogastrik peristaltizm değişmiştir Operasyon öncesi berrak sıvılar alınmalı Hızlı seri indüksiyon ile entübasyon planlanmalı Zor havayolu olanlarda uyanık entübasyon planlanmalı

90 Bu çalışmada 3 morbid obez hastada sevofloranın yüksek dozları kullanılarak başarılı bir anestezi yönetimi sağlanmıştır Sevofloran ile anestezi indüksiyonunda, IV ajanlarla karşılaştırıldığında geçici apne atakları daha düşük ve anestezi derinliğinin kontrolu daha kolaydır Sonuç: Sonuç: Potansiyel hava yolu zorluğu olan morbid obez hastalarda anestezi indüksiyonunda sevofloran mükemmel bir ajan olabilir

91 Roux-en-Y gastric bypass operasyonu 443 kg morbid obez bir hasta Postoperatif dönemde opioidlerin solunum depresyon etkisini azaltmak için Anestezi idamesinde deksmedetomidin 0,7µ/kg/h şeklinde kullanılıyor Postop dönemde 48 h devam ediliyor İntraop MAC değeri(0,5 MAC) ve postop morfin ihtiyacı azalıyor

92 DM olan 127 kg, 165 cm olan 48 yaşında bayan hasta Troid cerrahi sırasında 4 saat boyun ekstansiyonda Postop 1. günde oksipital sinir dağılım bölgesinde hissizlik ve uyuşukluk şikayeti 6 hafta sonra şikayetler geri dönüyor Sonuç Sonuç Aşırı yağ dokusu olan uzun süre boynu ekstansiyonda kalmış hastalarda basıya bağlı görülebilen bir komplikasyondur

93

94 Metabolik Sendrom Metabolik sendrom Metabolik sendrom Abdominal obezite, Abdominal obezite, Hipertansiyon, Hipertansiyon, Dislipidemi, Dislipidemi, Hiperglisemi ve Hiperglisemi ve İnsülin rezistansı veya tip 2 diabetin birlikteliği İnsülin rezistansı veya tip 2 diabetin birlikteliği

95 Giriş MetS, MetS, Kardiovasküler hastalıklar Kardiovasküler hastalıklar Koroner kalp hastalıkları, Koroner kalp hastalıkları, Periferik vasküler hastalıklar ile ilşkili Periferik vasküler hastalıklar ile ilşkili Çok az çalışmada QTc, QTcd uzaması ile MetS arasında ilişki incelenmiş Çok az çalışmada QTc, QTcd uzaması ile MetS arasında ilişki incelenmiş Pdd: atrial aritmilerin non-invaziv belirteci Pdd: atrial aritmilerin non-invaziv belirteci DM, HT, Obesite – QT, QTc QTd, QTcd, Pdd uzaması ile ilişkili DM, HT, Obesite – QT, QTc QTd, QTcd, Pdd uzaması ile ilişkili MetS & Pdd ? MetS & Pdd ?

96 Gereç Yöntem 18 yaş üstü, 36 MetS, 40 Kontrol 18 yaş üstü, 36 MetS, 40 Kontrol Antropometrik Antropometrik Laboratuvar Laboratuvar EKG ölçümleri EKG ölçümleri MetS ATPIII MetS ATPIII

97 Metabolik Sendrom Üçüncü erişkin tedavi panelince (ATP III) önerilen tanı kriterleri (1, 8) Üçüncü erişkin tedavi panelince (ATP III) önerilen tanı kriterleri (1, 8) I) Sistolik kan basıncı ≥130 ve/veya diastolik kan basıncı ≥85 mmHg, II) Kan HDL düzeyi: <40 mg/dl (E) veya <50 mg/dl (K), III) Kan Trigliserid düzeyi ≥150 mg/dl, IV) Açlık kan glukoz düzeyi ≥100, ve V) Bel çevresi >102 cm (E) veya >88 cm (K). Bu kriterlerden en az 3 adetini karşılayan hastalar Metabolik Sendrom hastası olarak değerlendirildi. Bu kriterlerden en az 3 adetini karşılayan hastalar Metabolik Sendrom hastası olarak değerlendirildi.

98 Sonuçlar

99 Sonuçlar

100 Sonuçlar

101 Tartışma MetS global bir halk sağlığı sorunudur MetS global bir halk sağlığı sorunudur MetS sıklığı %20-51 MetS sıklığı %20-51 Ülkemizde genel populasyonda metabolik sendrom sıklığı %40.9 olarak bildirilmiştir (7). Ülkemizde genel populasyonda metabolik sendrom sıklığı %40.9 olarak bildirilmiştir (7). 7. Oguz A, et al Anadolu Kardiyol Derg 2008;8:

102 Tartışma Metabolik sendrom; Metabolik sendrom; İntraoperatif dönemde kan glukozu regülasyonunda zorluklara (2) İntraoperatif dönemde kan glukozu regülasyonunda zorluklara (2) Nonkardiak cerrahi sırasında peroperatif dönemde, yükselmiş komplikasyon oranına (3) Nonkardiak cerrahi sırasında peroperatif dönemde, yükselmiş komplikasyon oranına (3) Kardiak cerrahi sonrasında postoperatif dönemde artmış kognitif fonksyon bozukluğuna (4) Kardiak cerrahi sonrasında postoperatif dönemde artmış kognitif fonksyon bozukluğuna (4) Perioperatif kardiak olay riskinde artışa (5) Perioperatif kardiak olay riskinde artışa (5) Kardiak cerrahi sonrası artmış kardiak morbidite ve mortaliteye (6) Kardiak cerrahi sonrası artmış kardiak morbidite ve mortaliteye (6) neden olabilmektedir 1. Hanci V, et al. Anesth Analg Sep 22. [Epub ahead of print] 2. Donatelli F, et al Acta Anaesthesiol Scand Sep;52(8): Glance LG, et al. Anesthesiology Oct;113(4): Hudetz JA, et al. J Cardiothorac Vasc Anesth Aug 19. [Epub ahead of print] 5. Katherine J.M. L, et al. Journal of Diabetes and Its Complications 21 (2007) 350– Turhan H et al. International Journal of Cardiology 110 (2006) 273 – 274.

103 Tartışma MetS: Atrial Fibrilasyon, Atrial Flutter MetS: Atrial Fibrilasyon, Atrial Flutter MetS & BMI artışı, sistolik tansiyon, kan glukozu ile Pdd ilişki olabilir MetS & BMI artışı, sistolik tansiyon, kan glukozu ile Pdd ilişki olabilir MetS uzayan QTc, QTCd, Pdd: İntraop aritmi sıklığı ve riskinde artış MetS uzayan QTc, QTCd, Pdd: İntraop aritmi sıklığı ve riskinde artış İntraop anestezi yönetiminde aritmi sıklığında artış göz önüne alınmalıdır İntraop anestezi yönetiminde aritmi sıklığında artış göz önüne alınmalıdır

104 Limitasyon QT, QTc, QTd, QTcd, Pdd elle hesaplanması QT, QTc, QTd, QTcd, Pdd elle hesaplanması İleriki çalışmalarda dijital kayıt ve analiz İleriki çalışmalarda dijital kayıt ve analiz İntraop dönemde Holter analizi ve bilgisayar analizleri ile ayrıntılı çalışmalar önerilir İntraop dönemde Holter analizi ve bilgisayar analizleri ile ayrıntılı çalışmalar önerilir

105 Sonuç MetS: preop EKG analizi intraop anestezi planı ve postop bakım gereksinimleri için belirteç olabilir. MetS: preop EKG analizi intraop anestezi planı ve postop bakım gereksinimleri için belirteç olabilir.


"Dr. Volkan Hancı OBEZİTE VE ANESTEZİ. Obezite obesus Vucutta yağ içeriğinin aşırı miktarda bulunması Vücut yağ içeriği : - kadınlarda %20-30 - erkeklerde." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları