Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı Olgu Sunumu 26 Şubat 2015 Perşembe Ar. Gör.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı Olgu Sunumu 26 Şubat 2015 Perşembe Ar. Gör."— Sunum transkripti:

1 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı Olgu Sunumu 26 Şubat 2015 Perşembe Ar. Gör. Dr. Özge Yendur Doç. Dr. Zeynep Seda Uyan

2 VAKA SUNUMU Dr. Özge YENDUR Doç.Dr. Zeynep Seda UYAN

3 8 aylık kız hasta, Hırıltılı solunum şikayeti ile acil servise getirildi.

4 Öykü: Üç gün önce burun akıntısı ve hapşırığı olan bebeğin abisinde de grip mevcutmuş. İki gün önce hırıltısı da başlayan hasta, hafif ateş ve öksürüklerinin eklenmesi nedeniyle acil servise başvurdu.

5 Özgeçmiş: Özellik yok.

6 Soygeçmiş: Akraba evliliği: yok. 2 kardeş: sağ-sağlıklı 2.çocuk: hastamız Ailede; astım, saman nezlesi, egzema, tüberküloz öyküsü yok. Baba sigara içiyor.

7 Fizik Muayene-1: Kilo:8500 g(50-75 p) Boy:67 cm (50 p) KTA: 168/dk Sol. Sayısı: 62/dk Kan Basıncı: 90/60 mmHg Ateş: 37 o C SpO2: %90 (Oda havasında)

8 Genel durum iyi. Bilinç açık, huzursuz. Siyanoz: yok. KBB: Orofarenks hiperemik. Burun akıntısı, burun tıkanıklığı mevcut. Solunum Sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Bilateral bazallerde wheezing+, ekspiryum uzunluğu mevcut. Subkostal çekilme+ Kardiyovasküler Sistem:doğal,ek ses üfürüm yok. Batın: Hepatomegali kot altı yaklaşık 1,5 cm. Splenomegali yok. Nörolojik sistem: doğal Ekstremiteler: çomak parmak yok, siyanoz yok, periferik nabızlar alınıyor. PA-Fiz Fizik Muayene-2

9 PA-Akciğer Grafisi: Bilateral havalanma artışı

10 Patolojik Bulgular: Hırıltı Öksürük Subkostal çekilme, bilateral wheezing SpO2:%90 (oda havasında) Abide grip öyküsü

11 TANI???

12 AKUT BRONŞİYOLİT

13 Ayırıcı Tanı: Bronkopnömoni Astım Gastroözefagiyal reflü Kistik fibrozis Yabancı cisim aspirasyonu

14 AKUT BRONŞİYOLİT Üç yaşından küçük çocuklarda sıklıkla viral etkenlerin neden olduğu; hışıltı, öksürük, hızlı solunum, göğüste çekilmeler, ekspiryumda uzama ile karakterize bronşiyollerin enflamasyonu ile seyreden bir hastalıktır.

15 En sık etken Respiratuar Sinsityal Virus (RSV) olup geç sonbahar ve kış aylarında epidemilere yol açar. Daha az sıklıkla Rhinovirus, Parainfluenza, İnfluenza, Adenovirus ve Human Metapneumovirus saptanır. AKUT BRONŞİYOLİT

16 İlk 1 yaşta %11-12 hastalık görülmektedir. %1 inde hastanede yatış gerektirmektedir. Sık görülmesi, astıma benzemesi, tekrarlayan bronşiolitlerin astım ile ilişkili olması, ve süt çocuğunda ciddi morbidite oluşturması açısından önemlidir. AKUT BRONŞİYOLİT

17 Patogenez: Etkilenen bölge: bronş epiteli Virüslerce saldırıya uğrayan epitelde inflamasyon ve bunu takiben nekroz gelişir. Silyaların fonksiyonunun bozulması sonucu sekresyon atılamaz. Lümen içi ödem nedeniyle de mukus sekresyonu artar. Süt çocuklarında zaten dar olan bronşiyoller tıkanır.

18 Hastalık burun akıntısı, öksürük, hafif ateş gibi üst solunum yolu enfeksiyonu şeklinde başlar. Bunu takiben hırıltı, öksürük, hızlı soluk alıp verme ve göğüste çekilmeler gelişir. Fizik muayenede; solunum sayısı artmıştır, dispne bulguları ve taşikardi vardır. Klinik Bulgular ve Tanı-1:

19 Klinik Bulgular ve Tanı-2: Oskültasyonda sibilan ronküs ve raller duyulabilir. Ağır vakalarda siyanoz ve apne görülebilir. Karaciğer genellikle palpe edilebilir. Bu bulgu akciğerlerdeki aşırı havalanmaya ya da kalp yetmezliğine bağlıdır.

20 Hızlı viral antijen testleri ve PCR kullanılabilir. Ayaktan hastalarda tedaviye katkısı düşük olduğundan önerilmez. Yatan hastalarda nazokomiyal enfeksiyonları azaltmak açısından yararlı olabilir. Klinik Bulgular ve Tanı-3:

21 Klinik Bulgular ve Tanı:4 Bazen iki ya da 3 virüs etken olabilir(En sık RSV ve RV). Virüs tipine göre RSV ve RV daha ağır hastalık tablosu ile ilişkili olabilir. Solunum desteği ihtiyacı olan RSV+ 165 infantın endotrakeal aspiratında eşlik eden bakteri var mı diye bakılan bir çalışmada 70’inde (%42sinde) bakteri tespit edilmiş (H.inf, M.Cat., S.Aureus, S. Pnömonia).

22 Akciğer Grafisi: Rutin olarak çekilmesi önerilmez. İlk kez başvuruda akciğer grafisi çekilebilir.* Akut bronşiyolit, aslında tekrarlayan wheezing ve virüsün tetiklediği astım atağı olan çocukların ilk başvurusu olabilir.** *First-time wheezing in infants during respiratory syncytial virus season: Chest radiograph findings,FARAH, MIRNA M. MD; PADGETT, LISA B. MD; McLARIO, DAVID JDO, MS; SULLIVAN, KEVIN M. PhD, MPH, MHA; SIMON, HAROLD K. MD,2003 **The Usefulness of Chest Radiographs in First Asthma Attacks, Jeffrey C. Gershel, M.D., Harold S. Goldman, M.D., Ruth E., K. Stein, M.D., Steven P. Shelov, M.D., and Micha Ziprkowski, M.D.; N Engl J Med 1983; 309: , August,1983

23 Atipik başvuru şekli Viral enfeksiyon semptomlarının olmayışı Şiddetli solunum sıkıntısı Sık tekrar Tanısal testler yapılmalıdır. Uygunsuz ADH sıklığı artmıştır. Dehidratasyon ve gerekirse serum elektrolitleri, Üre Kreatinin, idrar çıkışı gözlenmelidir. Tanı İçin Test Ne Zaman Yapılmalı?

24 Bronşiyolit tanısı ve hastalığın şiddeti; ÖYKÜ VE FİZİK MUAYENE bulgularıyla belirlenmelidir.

25 Prematurite (gestasyon yaşı <37 hafta) <12 hafta Bronkopulmoner displazi Konjenital ve anatomik havayolu defektleri Konjenital kalp hastalığı İmmun yetersizlik Nörolojik hastalık Pasif içicilik, kalabalık aile, sosyoekonomik düzey, kardeş bulunması.. Hastalığın Ciddiyetini Gösteren Risk Faktörleri:

26 Hastaneye Yatış Kriterleri: Toksik görünüm, beslenememe (24 saatte alması gerekenin % 50sinden azı), letarji, dehidratasyon Solunum sıkıntısı eşlik eden şu bulgularla birlikte;  burun kanadı solunumu,  interkostal, subkostal, suprasternal çekilmeler,  solunum sayısı>70/dk,  dispne ya da siyanoz, Apne Hiperkapninin eşlik ettiği veya tek başına hipoksi (PaCO2>45 mmHg). SpO2<%94 oda havasında. Evde hasta bakımını sağlayamayan ebeveynler <12 hafta ciddiyeti gösterir.Ancak tek başına yatış kriteri değildir.

27 Klinik Seyir-1: Tipik hastalık üst solunum yolu semptomlarıyla başlar günlerde alt solunum yolu belirtileri ortaya çıkar günlerde (bazı yayınlara göre 8-10) alevlenir ve daha sonra kademeli olarak giderek düzelme görülür. Bronşiyolitli bronkodilatatör almayan ayaktan izlenen 590 çocuk üzerinde yapılan 4 çalışmanın sistematik derlemesinde çocukların 8 ila 15 güne kadar öksürüklerinin devam ettiği saptanmış. %50 sinde 13 gün ve %90 ında ise 21 gün içinde öksürüklerin düzeldiği görülmüş. Plint AC, Johnson DW, Patel H, et al. Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis. N Engl J Med 2009; 360:2079. Patel H, Gouin S, Platt RW. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of oral albuterol in infants with mild-to-moderate acute viral bronchiolitis. J Pediatr 2003; 142:509. Petruzella FD, Gorelick MH. Duration of illness in infants with bronchiolitis evaluated in the emergency department. Pediatrics 2010; 126:285. Plint AC, Johnson DW, Wiebe N, et al. Practice variation among pediatric emergency departments in the treatment of bronchiolitis. Acad Emerg Med 2004; 11:353.

28 Sistematik derlemeye katılmayan 181 çocuk üzerinde yapılan kohort çalışmasında; bakan kişilerden alınan bilgiye göre; semptomların ortalama 12 gün devam ettiği, yaklaşık %20 de en az 3 haftaya kadar semptomların uzadığı, %10 unda ise semptomların en az 4 hafta devam ettiği izlenmiş. Öncesinde sağlıklı olan ve hastanede yatış gerektiren 6 ayın üstündeki bebeklerde, ortalama yatış süresi 3-4 gün olarak saptanmış. Ancak Rinovirüse bağlı olan bronşiyolitlerde bu süre daha uzun olarak saptanmış. Thompson M, Vodicka TA, Blair PS, et al. Duration of symptoms of respiratory tract infections in children: systematic review. BMJ 2013; 347:f7027. Swingler GH, Hussey GD, Zwarenstein M. Duration of illness in ambulatory children diagnosed with bronchiolitis. Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154:997. Mansbach JM, Piedra PA, Teach SJ, et al. Prospective multicenter study of viral etiology and hospital length of stay in children with severe bronchiolitis. Arch Pediatr Adolesc Med 2012; 166:700. Shay DK, Holman RC, Newman RD, et al. Bronchiolitis-associated hospitalizations among US children, JAMA 1999; 282:1440. Jartti T, Aakula M, Mansbach JM, et al. Hospital length-of-stay is associated with rhinovirus etiology of bronchiolitis. Pediatr Infect Dis J 2014; 33:829.

29 HafifOrtaAğır BeslenmeİyiİştahsızBeslenemez ApneYok Var Solunum sayısı/dk < >70 Nabız/dk< >160 RetraksiyonlarHafifOrtaAğır SpO2>%93%86-92<%86 SiyanozYokOlabilirVar FiO2 (SpO2>93) -%21-40>%40 Akut Bronşiyolit Hastalık Derecelendirilmesi:

30 HafifOrtaAğır BeslenmeİyiİştahsızBeslenemez ApneYok Var Solunum sayısı/dk < >70 Nabız/dk< >160 RetraksiyonlarHafifOrtaAğır SpO2>%93%86-92<%86 SiyanozYokOlabilirVar FiO2 (SpO2>93) -%21-40>%40 Hafif Dereceli Hastalık: Solunum sıkıntıları bulguları anlatılır. Beslenme önerileri Erken kontrol Sigara maruziyeti engellenir.

31 Orta Beslenmeİştahsız ApneYok Solunum sayısı/dk Nabız/dk RetraksiyonlarOrta SpO2%86-92 SiyanozOlabilir FiO2 (SpO2>93) %21-40 Orta dereceli hastalık: Oksijen Adrenalin verilmesi düşünülebilir. İlaç verilip etkisi gözlenerek tedavi verilebilir. Düzelmezse hastaneye yatırılır.

32 Ağır BeslenmeBeslenemez ApneVar Solunum sayısı/dk >70 Nabız/dk>160 RetraksiyonlarAğır SpO2<%86 SiyanozVar FiO2 (SpO2>93) >%40 Yatan Hastalarda Tedavi: Oksijen (gerekirse) Hipertonik salin İlaç verilip etkisi gözlenerek tedavi edilebilir. Kötüleşirse yoğun bakıma alınır.

33 HFNC (yüksek akımlı nazal kanül) verilebilir. Mekanik ventilatöre bağlanan hastalara surfaktan verilebilir. Yoğun Bakımdaki Hastalarda Tedavi

34 Tedavi: o Salbutamol o Epinefrin o Hipertonik salin o Steroidler o Göğüs Fizyoterapisi o Buhar, oksijen, HFNC (yüksek akımlı nazal kanül) o Heliox o Dornaz alfa o Ribavirin o RSV-Ig o Surfaktan

35 Salbutamol Eski rehber önerisi: Denenmeli (0,15 mg/kg/doz 3cc SF içinde nebulizerle)..yanıt alınıyor ise devam edilmeli idi… 2014 AAP rehber önerisi: Salbutamol verilmemelidir.

36 Nebulize Epinefrin (1/1000 lik, 1 mg/cc) & plasebo 4 saatte bir ya da sadece ihtiyacı olduğunda verilmiş. Hastanede yatan hastalarda yatış süresi üzerine ya da diğer parametrelere olumlu etki yok. Düzenli olarak alanlarda ihtiyacı olduğunda alanlara göre yatış süresi daha uzun… Steroids and bronchodilators for acute bronchiolitis in the first two years of life: systematic review and meta-analysis., Hartling L, Fernandes RM, Bialy L, Milne A, Johnson D, Plint A, Klassen TP, Vandermeer B., BMJ,2011 A Multicenter, Randomized, Double-Blind, Controlled Trial of Nebulized Epinephrine in Infants with Acute Bronchiolitis Claire Wainwright, M.B., B.S., M.D., Luis Altamirano, Medico-Cirujano, Marise Cheney, B.Nurs., M.P.H., Joyce Cheney, B.A., Scott Barber, A.D.C.L.T., Darrell Price, M.B., B.S., Sue Moloney, M.B., B.S., Ann Kimberley, B.Hlth.Sc., Nick Woolfield, M.B., Ch.B., Susan Cadzow, M.B., B.S., Frank Fiumara, M.B., B.S., Peter Wilson, M.B., B.B., Steve Mego, M.B., B.S., Dianne VandeVelde, Sharon Sanders, M.P.H., Peter O'Rourke, Ph.D., and Paul Francis, M.B., B.S., M.D.,N Engl J Med 2003; 349:27-35July 3, 2003 Highlights from the literature, Skjerven et al (N Engl J Med 2013;368 : 2286–93) Epinefrin

37 Hipertonik Salin 2013 yılına kadar 11 RKÇ var.(1090 hasta, 6 yatan, 1 ayaktan, 4 acil serviste yapılmış). 4 ml %3 Hipertonik salin, ilk 3 saatlik, sonraki 6 saatte 2 saatte bir, daha sonra taburcu olana kadar 6 saatte bir verilmiş. Hipertonik salin, %0,9 Salin ile karşılaştırılmış. Ayaktan hastalarda verildiğinde yatış oranını azaltmamış. Hastaneye tekrar başvuruları azaltmamış. Önemli bir yan etki bildirilmemiş. Yatan hastalarda hastanede kalış süresi 1,5 gün azalmış. Nebulize Hipertonic Salin for Acute Bronchiolitis in Infants(Review), Zang L., Mendoza Sassi RA, Wainwright C, Klassen TP

38 2013 yılına kadar yayınlanmış 117 RKÇ, 2596 bronşiolitli çocukta yapılmış. Sistemik ve inhale steroid, plasebo ve diğer tedaviler ile karşılaştırılmış. Ayaktan hastalarda 1. ve 7. gün hastaneye başvuruları azaltmamış. Diğer tedavilere karşın yanıt alınamayan olgularda ya da hastalığın şiddetinin orta ya da ağır olduğu durumlarda, Prednizolon 1-2 mg/kg dozunda 2-3 gün boyunca denenebilir. Glucocoticoids for Acute Viral Bronchiolitis in Infants and Young Children(Review), Fernandez RM, Bialy LM, Vandermeer B, Tjosvold L, Plint AC, Patel H, Johnson DW, KlassenTP, Hartling L, 2013 Glukokortikoidler

39 Buhar verilmesi, Nemlendirilmiş Oksijen? 1 RKÇ (156 vaka) Salbutamol alanlarda saatlerinde respiratuar distress semptom skoru azalmış. Nebulize Salin ile karşılaştırıldığında fark izlenmemiş. Steam inhalation or humidified oxygen for acute bronchiolitis in children up to three years of age (Review), Umoren R, Odey F, Meremikwu MM,2011

40 Heliox Heliox (%70-80 Helium+ %20-30 Oksijen) Standart tedavi alan RSV + ve yoğun bakıma yatırılmış bronşiyolitli hastalarda (4 RKÇ; 84 vaka) oksijen ile karşılaştırılmış. Sadece 1. saat semptom skoru daha düşük. Heliox ile ilişkili yan etki yok. Heliox Inhalation Therapy for Bronchiolitis(Review), Liet et. all., 2010

41 3 RKÇ (333 vaka) Alanlar ile almayanlar karşılaştırılmış. Yatış süresi ve semptom skoru kontrol grubunda daha iyi bulunmuş. Nebulize DNAse for Viral Bronchiolitis in Children Younger than 24 Months, Enriquez A et. all., 2012 Dornaz Alfa

42 Ribavirin RSV +vakalara inhale olarak 12 RKÇ da verilmiş. Uzun dönem SFT ve tekrarlayan wheezing açısından farklılık yok. Rutin önerilmemekte ancak immun baskılı veya RSVye bağlı ciddi hastalık durumunda antiviral olarak kullanılabilir. Ribavirin for Respiratuar Syncytial Virus Infection of the Lower Respiratory Tract in Infants and Young Children Ventre et. all., 2007

43 Azitromisin Semptomların persiste etmesi, 6 ay içinde hastaneye yatış açısından fark yok. Ampisilin iv ya da oral Eritromisin ile Wheezing, nefes darlığı, oksijen saturasyonu, ateş ve öksürük açısından fark yok. Azithromycin therapy in hospitalized infants with acute bronchiolitis is not associated with better clinical outcomes: a randomized, double-blinded, and placebo-controlled clinical trial. Pinto LA, Pitrez PM, Luisi F, et al. J Pediatr 2012; 161:1104. Antibiyotik??

44 Anti-RSV (Palivizumab) RSV özgül human monoklonal antikor Risk faktörü olmayanlarda önerilmez.

45 Surfaktan Yoğun bakım hastalarında mekanik ventilasyon süresini kısalttığı izlenmiş.

46 Randomize çalışmalarda çelişkili sonuçlar saptanmış. Yarar sağladığı gösterilememiş. Akut Bronşiyolit tedavisinde önerilmemektedir. Montelukast

47 Taburculuk Kriterleri: Solunum sayısı<70/dk Hastaya bakan kişinin hava yolunu burun aspirasyonu ile temizleyebilecek yeterlilikte olması Oksijen ihtiyacının olmaması (SpO2 >%93) Dehidratasyon gelişmemesi için yeterli oral alımının olması Evde yeterli tedaviyi devam ettirebilecek ekipmanın bulunması (bronkodilatatörden fayda gören hastada nebulizatör bulunması..) Ailenin eğitiminin tamamlanmış ve yeterli bakımı evde devam ettirecek güveni edinmiş olması

48 Bronşiyolitli çocuklarda bronkodilatatör tedavi önerilmemektedir. Acil serviste Adrenalin nebul denenebilir. Hastaneye yatırılan çocuklara nebulize hipertonik salin (% 3 ) verilebilir. Sistemik ya da inhale kortikosteroid verilmemelidir. SpO2 %93’ün üzerindeki vakalarda oksijen verilmeyebilir. Bronşiyolit Tedavi – Özet-1:

49 Göğüs fizyoterapisi yapılmamalıdır. Surfaktan mekanik ventilasyon gerektiren vakalara verilebilir. Antibiyotik verilmemelidir. Ribavirin mekanik ventilasyon gerektiren vakalara verilebilir. Heliox, HFNC için ek çalışmaya gereksinim vardır. Bronşiyolit Tedavi – Özet-2:

50 Referanslar: Essential update: AAP releases updated guidelines for pediatric bronchiolitis, 2014 American Academy of Pediatrics -Diagnosis and Management of Bronchiolitis, 2014 American College of Chest Physicians -Chronic cough due to nonbronchiectatic suppurative airway disease (bronchiolitis): ACCP evidence-based clinical practice guidelines, 2014 Bronchiolitis management before and after the AAP guidelines. Parikh K1, Hall M, Teach SJ. Pediatrics.;133(1):e1-7. doi: /peds Jan 2014 Bronchiolitis in infants and children: Treatment; outcome; and prevention, Pedro A Piedra, MD Ann R Stark, MD Sec, ion Editors George B Mallory, MD Morven S Edwards, MD Deputy Editor M ary M Torchia, MDDisclosures: Pedro A Piedra, MD Grant/Research/Clinical Trial Support: MedImmune [Bronchiolitis (Influenza vaccine)]. Employee of UpToDate, Inc. Jan 2015 A National Clinical Guideline, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN.91, 2006 Management of acute bronchiolitis: can evidence based guidelines alter clinical practice?J Barben, C E Kuehni, D Trachsel, J Hammer, Thorax 2008; 63: doi: /thx Trends in bronchiolitis hospitalizations in the United States, Hasegawa K, Tsugawa Y, Brown DF, et al Pediatrics 2013; 132:28. Efficacy of interventions for bronchiolitis in critically ill infants: a systematic review and meta- analysis. Davison C, Ventre KM, Luchetti M, Randolph AG. Pediatr Crit Care Med 2004; 5:482.


"Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı Olgu Sunumu 26 Şubat 2015 Perşembe Ar. Gör." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları