Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

POSTERİYOR FOSSA TÜMÖRLERİNDE ANESTEZİ UYGULAMASI Yrd. Doç. Dr. Ferim Günenç - 2012 Yrd. Doç. Dr. Ferim Günenç - 2012.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "POSTERİYOR FOSSA TÜMÖRLERİNDE ANESTEZİ UYGULAMASI Yrd. Doç. Dr. Ferim Günenç - 2012 Yrd. Doç. Dr. Ferim Günenç - 2012."— Sunum transkripti:

1 POSTERİYOR FOSSA TÜMÖRLERİNDE ANESTEZİ UYGULAMASI Yrd. Doç. Dr. Ferim Günenç Yrd. Doç. Dr. Ferim Günenç

2 Sunum Şeması  Posteriyor Fossa Tümör Cerrahisinin Potansiyel Risk ve Komplikasyonları  Alınması Gereken Önlemler  Anestezi Uygulaması

3  beyin tümörü / yıl  İnfratentoryal yerleşimli tümörlerin % 60-70’i çocukluk çağında görülür  En sık rastlanan tipleri medulloblastom, pineoblastom, ependimom, primitif nöroektodermal tümörler (PNET) ve astrositomdur  Erişkin yaşlarda görülen beyin tümörlerinin ise % ’ı infratentoryal yerleşimlidir  Büyük bölümünü metastatik tümörler, ikinci sıklıkta ise hemanjioblastom oluşturmaktadır

4 Posteriyor Fossa Operasyonlarının Özellikleri  Posteriyor fossa içerisinde, retiküler aktivatör sistem, kraniyal sinirler, kardiyovasküler ve respiratuvar sistemin kontrolünü sağlayan vital yapılar yer almaktadır  Lezyonun kendisi ve/veya travma, iskemi bu yapılara zarar verebilir  Her birisi belirli problemleri olan değişik pozisyonlarda- pron, lateral ve oturur- yapılır

5 İNTRAKRANİYAL TÜMÖR CERRAHİSİ Supratentorial yerleşimli kitleler Basınç artışı belirtileri İnfratentorial yerleşimli kitleler Hidrosefaliye yol açarak kafa içi basıncını arttırırken Beyin sapında bası oluşturur Nöbet Hemipleji afazi Ataksi Nistagmus Dizartri Serebellar fonksiyon bozukluğu Kraniyal sinir paralizileri Bilinç değişikliği Anormal solunum Beyin sapı basısı

6 Posteriyor Fossa Cerrahisi  Obstrüktif hidrosefali  Beyin sapı vital merkezlerinde hasar  Pnömosefalus  Anormal pozisyon  Postural hipotansiyon  Venöz hava embolisi

7 Obstrüktif hidrosefali  İnfratentorial kitleler dördüncü ventrikül seviyesinde BOS akımını tıkayabilir  KİB’nın aşırı arttığı durumda cerrahi öncesi genel anestezi altında ventrikülostomi gerekebilir

8 Pnömosefalus  Oturur pozisyonda cerrahi sırasında BOS kaybı oldukça hava subaraknoid boşluğa kolayca girer  Hava, beyin yüzeyinde ve lateral ventriküllerde BOS ile yer değiştirebilir  Duranın kapatılmasıyla pnömosefalus genişlemesi serebral basıya sebep olabilir  Uyanmanın gecikmesi ve nörolojik fonksiyonlarda gerileme  Nitröz oksitten kaçınılmalıdır

9 Posteriyor Fossa Cerrahisinde Uygulanan Pozisyonlar  Pron, lateral, oturur pozisyonlar sıklıkla kullanılan pozisyonlardandır  Pron pozisyonda basınç dağılımından dolayı fasiyal cilt laserasyonları, göze bası nedeniyle göz problemleri gelişebilir  Lateral pozisyonlarda brakiyal pleksusun zedelenme riski vardır. Aşırı boyun rotasyonu yine brakiyal pleksusa zarar verebilir  Aynı zamanda el bileğinde ulnar sinir veya dizde peroneal sinir zedelenebilir

10 Oturur Pozisyon

11 Oturur Pozisyonun Avantajları  Mükemmel bir cerrahi görüş sağlar  Cerrahi alanda kan ve BOS birikmesi daha az miktardadır  Kan kaybı daha düşük venöz basınç nedeniyle daha az olabilir  Cerrah için rahat bir pozisyondur. İri bir hastanın oturma pozisyonuna getirilmesi daha kolaydır  Pik havayolu basınçları daha düşük, ventilasyon/perfüzyon uyumu daha iyidir  Daha az kraniyal sinir hasarı

12 Oturur Pozisyonun Komplikasyonları  Venöz hava embolisi (%40)  Hemodinamik instabilite,  Tansiyon Pnömosefali  Ulnar, siyatik, lateral peroneal sinir hasarı  Aşırı boyun fleksiyonu, arteriyel perfüzyon basıncının azalması → Hava yolu ödemi, obs, spinal kord hasarlanması, kuadripleji Aşırı fleksiyondan kaçınılmalı Kan basıncı cerrahi alan hizasından izlenmelidir

13 Venöz Hava Embolisi  Açık bir vendeki basınç, atmosfer basıncının altına düştüğünde venöz hava embolisi oluşabilir  Hava embolisinin en çok ortaya çıktığı aşama cilt ve kas insizyonu ile kemik venöz sinüzoidlerin diseksiyon aşamasıdır

14 Hızlı, masif hava embolisi Hızlı, masif hava embolisi  Nadir görülür, ancak ani ve katastrofik hemodinamik değişikliklere neden olur  Hava hızla sağ kalbe dolar  CO ↓  Sağ Kalp Yetm  Kardiyovasküler kollaps

15 Yavaş, sürekli VHE Yavaş, sürekli VHE  Daha yaygın  Hava pulmoner dolaşıma girer  Lokal obstrüksiyon/hipoksi  Sempatik refleks vazokonstriksiyon  Pulmoner HT, hipoksemi, CO 2 retansiyonu, artmış ölü boşluk, azalmış ET CO 2  Bronkokonstriksiyon HipotansiyonHipoksiHiperkarbi ETCO↓ ETCO 2 ↓

16 Emboli oluştuktan sonra klinik görünümü etkileyen faktörler;  İntravasküler gazın volümü  Havanın venöz sisteme geçiş hızı  Patent foramen ovale varlığı  Sağ kalp basıncında artış  Azot protoksit kullanımı  Hastanın kardiyopulmoner kompansatuvar kapasitesi

17 VHE Tanı yöntemleri, duyarlık sırasına göre  TEE, Doppler  ET N 2  PaO 2  ET CO 2, PAP  PaCO 2  CVP  CO  BP  ECG, esoph. steth.

18 Doppler ekipmanı Doppler ekipmanı

19

20 Doppler - VHE  Pozisyon verildikten sonra sternumun sağ tarafına 3-6 torakal aralığa yerleştirilir  Kan, duvar hareketi ve hava  1 ml veya daha az hava tespit edilebilir  Erken tespit ve önlem

21 VHE - ET CO 2 Değişikliği VHE - ET CO 2 Değişikliği  VHE end-tidal C0 2 ’nin düşmesi ve end-tidal nitrojenin varlığı ile birliktedir  VHE oluşumundan sonra kısa sürede ET CO 2 ↓  Azalma havanın büyüklüğüne paraleldir  VHE durmasıyla ET CO 2 hızla düzelmeye başlar

22 VHE - Tedavi  Hasta %100 oksijen ile ventile edilmelidir  Cerrahi alandan daha fazla hava girişi engellenmeli, SF le cerrahi alan irrige edilmeli  Sağ kalbe yerleştirilmiş kateterden hava aspire edilmelidir  Tek taraflı yada çift taraflı juguler venlere bası uygulanarak serebral venöz basınç artırılmalı  Santral ven basıncının artırılması için sıvı infüzyonu yapılmalıdır  PEEP uygulaması önerilmekle birlikte transatriyal basıncın değiştirilmesi paradoksal emboliyi tetikleyebilir (havanın arteriyel dolaşıma girmesi)

23 VHE - Tedavi  Alınan önlemler yetersiz kalırsa hasta Trendelenburg pozisyonuna getirilir ve yaranın hızla kapatılması önerilir  İnatçı dolaşım arrestinin varlığında supin pozisyonda resüssitasyon algoritması başlatılır

24 Posteriyor Fossa Tümörlerinde Anestezi Uygulaması Preoperatif değerlendirme Preoperatif değerlendirme  Retiküler aktivatör sistem, kraniyal sinirler, kardiyovasküler ve respiratuvar sistemin kontrolünü sağlayan vital yapılar, posterior fossa içerisinde yer alır  Hastalarda disfaji, laringeal disfonksiyon, solunum düzensizliği veya bilinç bozuklukları görülebilir  Havayolu reflekslerinin kaybına bağlı olarak kronik aspirasyon görülebilir

25  İntrakraniyal HT supratentoriyal tümörlerden daha az gelişir, fakat ventriküler akımın bozulmasına sekonder hidrosefali gelişebilir  Ventriküler drenaj veya peroperatif hipertonik osmoterapi ( mannitol) veya furosemid ile tedavi gerektirebilir

26 Premedikasyon  Minimal kraniyal sinir veya serebellar lezyonu bulunanlarda, premedikasyon kontrendike değildir  Yükselmiş İKB ve semptomatik hidrosefalide premedikasyondan kaçınılmalıdır

27 MONİTÖRİZASYON

28 Monitörizasyon  Posterior fossa cerrahisi arteriyel kateteri de içeren rutin monitörizasyon gerektirir  Kan basıncı kafa seviyesinde ölçülmelidir  Kalp seviyesinde ölçüldüğünde beyin perfüzyonu olduğunun altında saptanacaktır  Kalp seviyesinde ölçüldüğünde beyin perfüzyonu olduğunun altında saptanacaktır  Venöz hava embolisi monitörizasyonu için değişik opsiyonlar vardır  Genelde prekordiyal doppler ve end-tidal C0 2 monitörizasyonu esastır

29 Anestezi Uygulamasında amaç  Hemodinamik stabilitenin sağlanması  KİB artışının önlenmesi  Tümörün cerrahi eksizyonunun kolaylaştırılması  Beyin ve kraniyal sinirlerin elektrofizyolojik monitörizasyonunun sağlanması  Kan kaybının replasmanı, koagülopatinin önlenmesi ve tedavisi  Operasyon sonunda kısa sürede nörolojik değerlendirmeye olanak sağlanması  Postoperatif havayolunun korunması  Postoperatif havayolunun korunması

30 Anesteziklerin etki mekanizması SSS işlevlerinin reversibl depresyonu Aksonal yayılım (CONDUCTION) Snaptik ileti (TRANSMİSSİON)

31 İdeal anestezik  Serebral kan akımında belirgin artış oluşturmamalı  Serebral metabolizma hızını azaltmalı  Serebral perfüzyon basıncını korumalı  Serebral otoregülatuar kapasiteyi azaltmamalı  Antiepileptik etkisi olmalı  Cerrahi sonunda hızlı derlenme sağlamalı

32 Anestezi İndüksiyonu İntrakraniyal kompliyansı sınırda seyreden hastalarda kafa içi basıncını arttırmadan ve beyin kan akımını riske etmeden entübasyonu sağlamaktır İntrakraniyal kompliyansı sınırda seyreden hastalarda kafa içi basıncını arttırmadan ve beyin kan akımını riske etmeden entübasyonu sağlamaktır

33 Kafa içi basınç artışının önlenmesi  Hiperosmolar tedavi ve diüretikler  Kortikosteroidler  Kan basıncı kontrolü  Yüzeyel anestezi ve ıkınmadan kaçınma

34 Mannitol Hipertonik ve hiperosmolar (% 20 solusyon = 1280 mosm kg -1 ) bir ajan olan mannitolün molekül ağırlığı 182 dalton olup, altı karbonlu bir şeker bileşiğidir

35 Mannitolün KİB’ı Düşürücü Etkisini Açıklayabilecek Olası Mekanizmalar  BOS yapımını azaltıp, reabsorbsiyonunu artırırlar  Ekstravasküler alandan intravasküler alana sıvı geçişini sağlarlar  Kan viskozitesinin azalmasıyla vazokonstriksiyon oluşturup, beyin kan volümünü azaltırlar

36 Mannitol her intrakraniyal girişimde “proflaktik” olarak kullanılmamalı, mümkünse KİB ölçülüp doğrulanan durumlarda serum osmolaritesi dikkate alınarak kullanılmalıdır

37 Hipertonik Solüsyonlar SSS’e ait yan etkiler  Bilinç düzeyinde değişme  Nöbet  Santral pontin myelinozis  Subdural veya parankim içine kanama  Rebaund beyin ödemi

38 Hipertonik Solüsyonlar Sistemik yan etkiler  Hiperosmolarite  Hipernatremi  Konjestif kalp yetmezliği  Hipokalemi  Hiperkloremik metabolik asidoz  Koagülopati  Flebit  Böbrek yetmezliği

39 Volatil anestezikler KİB üzerine etkileri KİB üzerine etkileri  Serebral kan volümündeki ani değişiklikler, serebrospinal sıvı dinamiklerine olan etkiler ve PaCO 2 'nin sonucudur  İzofluran, intrakraniyal kompliyansı azalmış hastalarda en uygun volatil ajandır  % MAC'ta enfluran EEG'de epileptik paterne neden olabilir (özellikle hipokapni sırasında)

40 SMH üzerine etkiler  İnhalasyon anestezikleri SMH'da doza bağımlı bir azalmaya neden olur  İzofluran ve enfluran %50'nin üzerinde azalma  En düşük etkiyi halotan oluşturur (%25'ten az düşme) (%25'ten az düşme)

41 İsofluran anestezisinde bölgesel beyin glükoz metabolizma değişiklikleri Alkire MT. Anesthesiology 1997; 86:549–557 Hem global metabolik hız (%46), hem de glukoz kullanımı azalıyor *

42 SKA ve SKV üzerine etkileri  Volatil ajanlar serebral damarları dilate ederler ve doza bağımlı bir şekilde otoregülasyonu bozarlar  SKA'na en fazla etkili olan halotan % 1 üzerindeki konsantrasyonda serebral otoregülasyonu bozar

43 Serebrospinal sıvı hemodinamiklerine etkileri  Enfluran, BOS oluşumunu artırıp absorbsiyonunu azaltarak, intrakraniyal kompliyansı azalmış kişilerde intrakraniyal basıncı artırır  Halotan, BOS absorbsiyonunu azaltırken, BOS oluşumu üzerine minimal etkide bulunur  İzofluran, BOS absorbsiyonunu artırır, serebrospinal sıvı dinamiklerine etkileri açısından en uygun volatil ajandır

44 Nitröz oksit Nitröz oksit  Nitröz oksit yalnız başına verildiğinde, hafif serebral vazodilatasyona neden olur ve KİB’nı artırabilir  Volatil ajanlara nitroz oksit ilavesiyle daha fazla SKA artışı meydana gelir

45 Sevofluran SMH SKA KİB

46 Desfluran SMH SKA KİB 1 MAC üzerinde serebral otoregülasyonu bozar

47 Volatil ajanların karşılaştırmalı etkileri

48 İntravenöz anestezikler İntravenöz anestezikler  Bütün İV anesteziklerle serebral otoregülasyon ve CO 2 yanıtı etkilenir  Ketamin dışındakiler SMH ve SKA azaltır

49 Barbitüratlar  BOS absorbsiyonunu artırırlar  Serebral vasküler rezistans artışı nedeniyle SKA ve SKV’ de oluşan azalmayla beraber BOS’ da azalma, barbitüratları KİB'ı azaltmada oldukça etkili kılar  Antikonvülzan etkileri vardır  SMH depresyonu yaparlar

50  Barbitüratla oluşan serebral vazokonstriksiyon sadece normal alanlarda oluştuğu için, bu ajanlar kan akımının normal alandan iskemik alana redistrübisyonuna neden olur ( ters çalma sendromu )  İskemik alanlardaki serebral damarlar maksimum dilatasyonda kaldığı için, iskemik vazomotor paralizi nedeniyle barbitüratlardan etkilenmezler

51 Barbitüratların etki mekanizmaları  Na + kanallarını bloke eder  İntraselüler Ca ++ girişinin azaltır  Hücrelere glikoz girişini azaltır  GABA erjik aktiviteyi potansiyalize eder  cAMP üretimini artırır  NMDA kaynaklı transmembran elektriksel gradiyent kaybını geciktirir  Ekstrasellüler alanda laktat, glutamat ve aspartatı belirgin olarak azaltır

52 Serebral korumada barbitüratlar  SMH azalması  Rejyonel serebral kan akımının dağılımının düzenlenmesi  Konvülziyonların baskılanması  Katekolaminlere bağlı hiperaktivitenin baskılanması  Kafa içi basıncında azalma  Beyin ödeminin azalması  Serbest radikallerin temizlenmesi  Membranların stabilizasyonu  Kalsiyum kanallarının blokajı  Yağ asiti metabolizmasında değişiklik

53 Propofol  SMH ve SKA‘ını barbitüratlar ve etomidata benzer şekilde azaltır SKA'daki azalma daha fazladır  Distonik ve koreiform hareketlere yol açabilmesine rağmen belirgin antikonvulzan aktiviteye sahiptir  KİB ↓  Yarılanma ömrünün kısa olması, nöroanestezide üstünlük sağlar  Antiemetiktir

54  EEG supresyonu oluşturan dozlarda bile serebral damarların otoregülasyonu ve CO 2 yanıtı korunur  Uyanma sırasındaki sempatik aktivasyonu engellemek amacıyla küçük dozlarda uygulanabilir Nöroprotektif etkisi Nöroprotektif etkisi  Antioksidan özelliğine  Glikoz metabolizmasını yavaşlatma  GABA reseptör modülasyon oluşturma özelliğine bağlıdır

55 Etomidat  SMH, SKA ve KİB’ını tiopentale benzer şekilde azaltır  Kortekste etkileri beyin sapından daha fazladır barbitüratlarla kıyaslandığında daha iyi hemodinamik stabilite sağlar  BOS üretimini azaltır

56 Opioidler  Genellikle tüm opioidlerin (solunum depresyonuna bağlı PaCO 2 yükselmesi olmadığı sürece); SKA, SMH ve KİB üzerine minimal etkileri vardır  Morfin düşük lipid solubilitesi nedeniyle nöroanestezide kullanımı pek uygun değildir  SSS'ne geç penetre olur ve sedatif etki uzar

57  İntrakraniyal tümörlü hastalarda, sufentanil daha az olarak da alfentanil verilimi sonrası İKB artışı olduğu bildirilmiştir  Remifentanil İKB’da değişiklik yapmaz ve kısa etkilidir  Normeperidinin potansiyel birikici etkisi ve kardiyak depresyon yapıcı etkisi nedeniyle meperidinin kullanımı sınırlıdır

58 Benzodiazepinler  SKA ve SMH’ı düşürürler  Bu düşme barbitüratlar, etomidat ve propofolden daha azdır  Antikonvülzan özellikleri de vardır  Midazolam; seçilecek kısa etkili benzodiazepindir

59 Ketamin  SKA, SKV ve BOS volüm artışı, intrakraniyal kompliyansı azalmış hastalarda ileri derecede KİB artışına yol açabilir  Ketamin, serebral damarları dilate edip SKA’ını artıran (% 50-60) tek IV anesteziktir  Selektif aktivasyon (limbik ve retiküler) etkisi somatosensoryal depresyonla kısmen dengelenir. SMH değişmez

60 Deksmedetomidin   2 adrenoreseptörler beyin vasküler yatakta oldukça geniş bir yayılım gösterir  Reseptör aktivasyonu spesifik vazokonsriktif yanıta neden olur  Deksmedetomidin infüzyonu hem direkt olarak vasküler düz kas konstriksiyonunu tetikler, hem de indirekt yoldan santral sempatik aktivitede değişiklikler yapar

61 Lidokain  Membran stabilizasyonu etkisiyle yararlıdır. SMH, SKA ve KİB’ını düşürür. Fakat bu etki diğer ajanlara oranla daha azdır  Lidokainin en önemli avantajı hemodinamiyi bozmadan SKA’ nı azaltmasıdır (Serebral vasküler direnci artırarak)  Sistemik toksisite ve epileptik aktivite riski, tekrarlanan dozlarda lidokain kullanımını sınırlar

62 Kas gevşeticiler  Kas gevşeticilerin beyin üzerine direkt etkileri yoktur, sekonder etkileri vardır  Hipertansiyon ve histamin salınımıyla oluşan serebral vazodilatasyon KİB 'ı arttırırken, histamin salınımı ve ganglion blokajı ile oluşan sistemik hipotansiyon SPB'nı düşürür  Süksinilkolin KİB'ını artırabilir

63 İV Anestezik ajanların karşılaştırmalı etkileri ±? Benzodiazepinler ?? Propofol ± Etomidat ± Barbitüratlar KİBSKV BOS Emilimi BOS Üretimi SKASMH Ajan ?? Lidokain ±±±±± Opioidler ±± Ketamin

64 Sonuç  Posteriyor fossa girişimlerinde anestezi yönetimi genel nöroanestezi prensiplerine benzerdir  Ancak, hastaların daha çok pediyatrik yaş grubunda olması, ameliyat sırasında verilen pozisyonların özellikli ve hava embolisi gibi ciddi komplikasyonların daha sık görülmesi nedeniyle diğer nöroanestezi uygulamalarından ayrı bir önemi vardır


"POSTERİYOR FOSSA TÜMÖRLERİNDE ANESTEZİ UYGULAMASI Yrd. Doç. Dr. Ferim Günenç - 2012 Yrd. Doç. Dr. Ferim Günenç - 2012." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları