Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

PERİTON DİYALİZİNDE ALTERNATİF TEDAVİ YÖNTEMLERİ Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "PERİTON DİYALİZİNDE ALTERNATİF TEDAVİ YÖNTEMLERİ Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı."— Sunum transkripti:

1 PERİTON DİYALİZİNDE ALTERNATİF TEDAVİ YÖNTEMLERİ Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

2 Periton diyalizinde standart modalite SAPD

3 Periton diyalizinde standart diyalizat Sodyum mmol/L Potasyum0 mmol/L Kalsiyum mmol/L Magnezyum mmol/L Klor mmol/L Laktat35-40 mmol/L Glukoz gr/dl pH Ozmolalite mOsm

4 Periton diyalizinde alternatif tedavi yöntemleri MODALİTE ALTERNATİFLERİ APD Hibrid şemalar DİYALİZAT ALTERNATİFLERİ Ozmotik ajan Tampon

5 ALTERNATİF PERİTON DİYALİZİ MODALİTELERİ

6 Aletli periton diyalizi CCPD

7 Aletli periton diyalizi NIPD

8 Aletli periton diyalizi TPD

9 APD reçetesi Gece değişim sayısı Gece değişim volümü Gündüz değişim sayısı Gündüz değişim volümü L L 1-2 saat 8-12 saat Toplam diyalizat volümü L Değişim süresi Toplam siklus süresi

10 APD reçetesi Gece değişimlerinde ozmotik ajan Gündüz değişiminde ozmotik ajan Glukoz Icodekstrin Kalsiyum konsantrasyonu 1.25 mmol/L Sodyum konsantrasyonu <132 mmol/L

11 Aletli periton diyalizinin avantajları Daha iyi ultrafiltrasyon Daha düşük peritonit sıklığı Daha az karın içi basınç artışına bağlı komplikasyon sıklığı Daha aktif yaşam

12 Periton diyalizinde sıvı transportunun bileşenleri Net UF = Transkapiller UF – Lenfatik absorpsiyon Membran yüzey alanı Membranın hidrolik geçirgenliği Hidrostatik basınç gradienti Kolloid ozmotik basınç gradienti Kristaloid ozmotik basınç gradienti Transkapiller UF Transmembranöz basınç

13 Bekletme süresinin ultrafiltrasyon üzerine etkisi Glukoz içeren diyalizat Glukozun absorpsiyonu Ozmotik gradientin azalması UF hızının azalması PERİTONEAL TRANSPORT ÖZELLİĞİNDEN ETKİLENİR

14 Peritoneal transport özelliğinin ultrafiltrasyon üzerine etkisi UF miktarı D/P kreatinin ile tersine orantılıdır Düşük transporter  Yavaş glukoz emilimi  Mükemmel UF Yüksek transporter  Hızlı glukoz emilimi  Yetersiz UF

15 APD ve ultrafiltrasyon APD Kısa bekletmeli değişim Daha az glukoz emilimi Ozmotik gradientin korunması DAHA İYİ UF Karın içi hidrostatik basıncın azalması Lenfatik emilimin azalması

16 APD ve peritonit sıklığı Huang et al, Rottembourg et al, 1988 Holley et al, 1990 de Fijter et al, 1991 Diaz-Buxo, 1998 Locatelli et al, 1999 Rodriguez et al, 1999 Troidle et al, 1998 Gahrmani et al,

17 APD ve peritonit sıklığı Dokunma sayısının azalması Daha iyi hijyenik ortam Kısa bekletmeli değişimlerin peritoneal savunma sistemleri üzerine daha az olumsuz etkisi DÜŞÜKPERİTONİTSIKLIĞI

18 APD ve karın içi basınç artışına bağlı komplikasyonlar Herni Diyalizat kaçakları Gastroözofageal reflü Bel ağrısı İştahsızlık Hidrotoraks İNTRAPERİTONEAL DİYALİZAT KARIN İÇİ BASINÇ ARTIŞI SAPDAPD POZİSYON POZİSYON

19 APD ve diyaliz yeterliliği Daha fazla UF konveksiyonla temizlenen üremik toksin miktarını arttırabilir Kısa bekletmeli sık değişimler üre gibi küçük molekül ağırlıklı toksinlerin klirensini arttırabilir Daha fazla diyalizat volümlerinin kullanılabilmesi üremik toksin klirensini arttırabilir Bekletme süresinin kısa olması üreden büyük toksinlerin klirensini azaltır Klirensleri bekletme süresine bağımlı olan orta ve büyük toksinlerin temizlenmesi azalır 

20 Yeterli diyaliz için önerilen minimum solüt klirens hedefleri CCPD Kt/V üre >2.1 Kreatinin klirens >63 L NIPD Kt/V üre >2.2 Kreatinin klirens >66 L

21 APD ve diyaliz yeterliliği Vücut yüzey alanı RRF RRF > 2 m 2 < 2 ml/dk > 2 m 2 > 2 ml/dk m 2 < 2 ml/dk m 2 > 2 ml/dk < 1.7 m 2 < 2 ml/dk > 2 ml/dk ÖNERİ ÖNERİ APD uygun değil Tüm APD rejimleri uygulanabilir APD uygun olmayabilir* CCPD

22 Hibrid periton diyalizi şemaları CCPD + Manuel Değişim

23 Hibrid periton diyalizi şemaları SAPD + Gece Değişimleri

24 APD endikasyonları Vücut yüzey alanı 2 m 2 ’nin altında ve rezidüel renal fonksiyonu 2 ml/dk’nın üzerinde olan tüm hastalara uygulanabilir Düşük ve düşük-orta peritoneal geçirgenlikli olgular için CCPD tercih edilmelidir Yüksek ve yüksek-orta peritoneal geçirgenlikli olgular için NIPD de kullanılabilir

25 PET verilerine göre diyaliz rejiminin seçimi PET DüşükDüşük-OrtaYüksek-OrtaYüksek NIPDDAPDCCPD CAPDCCPDNIPDTPD VYA >2 m 2 Yüksek doz CAPDPD? <2 m 2 RRF <2 ml/dk>2 ml/dk CAPDCCPD

26 APD endikasyonları Tip I ultrafiltrasyon yetersizliği olan hastalar Karın içi basınç artışına bağlı komplikasyon gelişen hastalar Yüksek peritoneal geçirgenlikli hastalar Çalışan ve okuyan hastalar Yardımcıya gereksinim duyan hastalar Sık peritonit geçiren hastalar

27 APD’nin dezavantajları Maliyet artışı Ekipman gereksinimi Her hasta için uygun olmayışı Orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinlerin yetersiz klirensi 

28 ALTERNATİF DİYALİZ SOLÜSYONLARI

29  Yüksek glukoz konsantrasyonu  Glukoz yıkım ürünleri  Yüksek ozmolalite  Asidik pH ve laktat içeriği GÜNÜMÜZDE KULLANILAN PERİTON DİYALİZ SOLÜSYONLARI BİYO-UYUMLU DEĞİLDİR l Fizyolojik pH l Fizyolojik tampon sistemi l Düşük glukoz yıkım ürünleri AMAÇ

30 Ozmotik ajanlar Glukoz Amino asit Gliserol Icodextrin Polipeptid Dekstran

31 Alternatif ozmotik ajan için gereksinimler GLUKOZ İDEAL BİR OZMOTİK AJAN DEĞİLDİR !!! Metabolik yan etkiler  Glukoz intoleransı  Hiperlipidemi  Obezite  İştahsızlık Peritonda yapısal değişiklikler  Glukoz yıkım ürünleri  AGE oluşumu  Peritoneal neovaskülarizasyon  Peritoneal kollajen artışı Tip I membran yetersizliği

32 Periton diyalizinde solüt ve su transportu için porlar Çok küçük por 2-5 Å Küçük por Å Büyük por >150 Å Makromoleküller Küçük solütler SU Aquaporin-1

33 Periton diyalizinde su transport yolları Kristaloid ozmotik basınç gradienti GLUKOZ Kolloid ozmotik basınç gradienti ICODEKSTRİN Hidrostatik basınç gradienti

34 Icodekstrin (Extraneal) Sodyum 132 mmol/L Potasyum 0 mmol/L Kalsiyum 1.75 mmol/L Magnezyum 0.25 mmol/L Klorür 96 mmol/L Laktat 40 mmol/L Icodextrin 7.5 gr/dl pH Ozmolalite 282 mOsm Molekül ağırlığı yaklaşık dalton olan suda eriyen glukoz polimeridir Peritoneal kapillerdeki küçük porlardan kolloid ozmotik basınç gradienti ile UF sağlar

35 Icodekstrin 8-12 saatlik bekletmede yaklaşık % 20’si absorbe olur Yavaş ve uzun süre devam eden ultrafiltrasyon sağlar Daha az glukoz yıkım ürünleri içerdiğinden ve ozmolalitesi düşük olduğundan periton membranı için daha biyo-uyumludur

36 Diyaliz solüsyonlarının ozmolalitesi ve ultrafiltrasyon kapasitesi % 1.36 % 2.27 % ml/dk ml/dk ml/dk ICO ICO ml/dk

37 Extraneal’in ultrafiltrasyon üzerine etkisi UF (ml/değişim)

38 Icodekstrinin üremik toksin klirensi üzerine etkisi Küçük porlardan hem su, hem de solüt transportu (KONVEKSİYON) Uzun bekletme sırasında solüt geri emiliminin azalması Daha fazla UF nedeniyle periton boşluğunda solütlerin dilüsyonu ve diffüzyon için gradientin korunması DAHA İYİ SOLÜT KLİRENSİ KLİRENSİ

39 Extraneal’in kreatinin klirens üzerine etkisi Kreatinin klirens (ml/dk)

40 Icodekstrinin dezavantajları Maliyet artışı Maltoz, maltotrioz ve oligopolisakkaridler gibi icodekstrin yıkım ürünlerinin birikimi Sadece tek değişimde kullanılabilmesi nedeniyle glukozun yerini tam olarak alamaması

41 Icodekstrinin kullanım endikasyonları Uzun bekletmeli diyaliz SAPD’de gece değişiminde APD’de gün içi değişimde Ultrafiltrasyon yetersizliği Yüksek peritoneal geçirgenlik Tip I membran yetersizliği Peritonit Aquaporinlerin kaybı

42 Amino asit solüsyonu (Nutrineal) Sodyum 132 mmol/L Potasyum 0 mmol/L Kalsiyum 1.25 mmol/L Magnezyum 0.25 mmol/L Klorür 105 mmol/L Laktat 40 mmol/L Amino asit 87 mmol/L pH 6.7 Ozmolalite 365 mOsm  Glisin510 mg/L  L-alanin951 mg/L  L-arginin1071 mg/L  L-histidin714 mg/L  L-izolösin850 mg/L  L-lösin1020 mg/L  L-lizin955 mg/L  L-metionin850 mg/L  L-fenilalanin570 mg/L  L-prolin595 mg/L  L-serin510 mg/L  L-tireonin646 mg/L  L-triptofan270 mg/L  L-tirozin300 mg/L  L-valin1393 mg/L

43 Amino asit solüsyonunun özellikleri Ozmotik ajan olarak amino asit içerir Glukoz içermez Ozmolalitesi % 1.36’lık glukoza eşdeğerdir pH’sı daha fizyolojiktir Diyaliz işleminde değişiklik gerektirmez UF ve klirens etkileri % 1.36’lık glukoza eşdeğerdir DAHABİYO-UYUMLU Molekül ağırlığı dalton olduğundan amino asitlerin büyük kısmı kolayca emilir

44 Periton diyalizi hastalarında malnütrisyon Peritoneal protein kaybı Peritoneal amino asit kaybı İştahsızlık Peritonit atakları Üremik toksisite İnflamasyon MALNÜTRİSYON

45 Nutrineal absorpsiyon çalışması Protein kaybı Amino asit kaybı Toplam kayıp 5.8 ± 2.4 gr 3.4 ± 0.9 gr 9.2 ± 2.7 gr 1. GÜN 2. GÜN Amino asit emilimi 17.6 ± 2.6 gr 20 periton diyalizi hastası Jones et al, PDI, 1998

46 Amino asit solüsyonunun endikasyonları Malnütrisyonlu hastalar Diyabetik hastalar Sık peritonit geçiren hastalar Serum albümin  PCR  Antropometrik göstergeler ? Uzun süreli etki ?

47 Amino asit solüsyonunun dezavantajları Kanda nitrojen yıkım ürünlerinde artış Asidoz Maliyet artışı

48 Bikarbonatlı diyaliz solüsyonu (Physioneal) Glukoz gr/dl Sodyum 132 mmol/L Kalsiyum 1.25 mmol/L Magnezyum 0.25 mmol/L Klorür 95 mmol/L Bikarbonat 25 mmol/L Laktat 15 mmol/L pH 7.4 Ozmolalite mOsm Glukoz CaCl 2 MgCl 2 NaHCO 3 NaCl Laktat

49 Bikarbonatlı solüsyonun avantajları Asit-baz dengesinin mükemmel kontrolünü sağlar pH’sının fizyolojik olması ve daha az glukoz yıkım ürünlerine yol açması nedeniyle periton membranı için daha biyo-uyumludur Daha az infüzyon ağrısına neden olur

50 Diyaliz solüsyonlarının kombine kullanımı Değişim 1 Nutrineal Değişim 2 Physioneal Değişim 3 Değişim 4 Physioneal Extraneal


"PERİTON DİYALİZİNDE ALTERNATİF TEDAVİ YÖNTEMLERİ Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları