PERİTON DİYALİZİNDE ALTERNATİF TEDAVİ YÖNTEMLERİ

... konulu sunumlar: "PERİTON DİYALİZİNDE ALTERNATİF TEDAVİ YÖNTEMLERİ"— Sunum transkripti:

1 PERİTON DİYALİZİNDE ALTERNATİF TEDAVİ YÖNTEMLERİ
Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

2 Periton diyalizinde standart modalite
SAPD 2 1 07 12 17 22

3 Periton diyalizinde standart diyalizat
Sodyum mmol/L Potasyum 0 mmol/L Kalsiyum mmol/L Magnezyum mmol/L Klor mmol/L Laktat mmol/L Glukoz gr/dl pH Ozmolalite mOsm

4 Periton diyalizinde alternatif tedavi yöntemleri
MODALİTE ALTERNATİFLERİ APD Hibrid şemalar DİYALİZAT ALTERNATİFLERİ Ozmotik ajan Tampon

5 ALTERNATİF PERİTON DİYALİZİ MODALİTELERİ

6 Aletli periton diyalizi
CCPD 2 1 07 12 17 21

7 Aletli periton diyalizi
NIPD 3 2 1 07 21

8 Aletli periton diyalizi
TPD 3 2 1 07 22

9 APD reçetesi Gece değişim sayısı 4-8 Gündüz değişim sayısı 0-1
Gece değişim volümü 2-3 L Gündüz değişim volümü 1.5-2 L Toplam diyalizat volümü 10-24 L Değişim süresi 1-2 saat Toplam siklus süresi 8-12 saat

10 APD reçetesi Gece değişimlerinde ozmotik ajan Glukoz
Gündüz değişiminde ozmotik ajan Icodekstrin Kalsiyum konsantrasyonu 1.25 mmol/L Sodyum konsantrasyonu <132 mmol/L

11 Aletli periton diyalizinin avantajları
Daha iyi ultrafiltrasyon Daha düşük peritonit sıklığı Daha az karın içi basınç artışına bağlı komplikasyon sıklığı Daha aktif yaşam

12 Periton diyalizinde sıvı transportunun bileşenleri
Net UF = Transkapiller UF – Lenfatik absorpsiyon Membran yüzey alanı Transkapiller UF Membranın hidrolik geçirgenliği Transmembranöz basınç Hidrostatik basınç gradienti Kolloid ozmotik basınç gradienti Kristaloid ozmotik basınç gradienti

13 Bekletme süresinin ultrafiltrasyon üzerine etkisi
Glukoz içeren diyalizat Glukozun absorpsiyonu PERİTONEAL TRANSPORT ÖZELLİĞİNDEN ETKİLENİR Ozmotik gradientin azalması UF hızının azalması

14 Peritoneal transport özelliğinin ultrafiltrasyon üzerine etkisi
UF miktarı D/P kreatinin ile tersine orantılıdır Düşük transporter  Yavaş glukoz emilimi  Mükemmel UF Yüksek transporter  Hızlı glukoz emilimi  Yetersiz UF

15 APD ve ultrafiltrasyon
Kısa bekletmeli değişim Karın içi hidrostatik basıncın azalması Daha az glukoz emilimi Lenfatik emilimin azalması Ozmotik gradientin korunması DAHA İYİ UF

16 APD ve peritonit sıklığı
Rottembourg et al, 1988 0.75 0.50 Holley et al, 1990 0.50 0.30 de Fijter et al, 1991 1.20 0.60 Diaz-Buxo, 1998 0.60 0.46 Locatelli et al, 1999 1.44 0.63 Rodriguez et al, 1999 0.64 0.31 Huang et al, 2001. 0.27 0.15 Gahrmani et al, 1995 0.52 0.83 Troidle et al, 1998 1.15 1.20

17 APD ve peritonit sıklığı
Dokunma sayısının azalması DÜŞÜK PERİTONİT SIKLIĞI Daha iyi hijyenik ortam Kısa bekletmeli değişimlerin peritoneal savunma sistemleri üzerine daha az olumsuz etkisi

18 APD ve karın içi basınç artışına bağlı komplikasyonlar
İNTRAPERİTONEAL DİYALİZAT KARIN İÇİ BASINÇ ARTIŞI POZİSYON Herni Diyalizat kaçakları Gastroözofageal reflü Bel ağrısı İştahsızlık Hidrotoraks SAPD APD

19 APD ve diyaliz yeterliliği
Daha fazla UF konveksiyonla temizlenen üremik toksin miktarını arttırabilir Kısa bekletmeli sık değişimler üre gibi küçük molekül ağırlıklı toksinlerin klirensini arttırabilir  Daha fazla diyalizat volümlerinin kullanılabilmesi üremik toksin klirensini arttırabilir Bekletme süresinin kısa olması üreden büyük toksinlerin klirensini azaltır  Klirensleri bekletme süresine bağımlı olan orta ve büyük toksinlerin temizlenmesi azalır

20 Yeterli diyaliz için önerilen minimum solüt klirens hedefleri
CCPD NIPD Kt/Vüre >2.1 Kt/Vüre >2.2 Kreatinin klirens >63 L Kreatinin klirens >66 L

21 APD ve diyaliz yeterliliği
Vücut yüzey alanı RRF ÖNERİ > 2 m2 < 2 ml/dk APD uygun değil > 2 m2 > 2 ml/dk APD uygun olmayabilir* 1.7-2 m2 < 2 ml/dk APD uygun olmayabilir* 1.7-2 m2 > 2 ml/dk CCPD < 1.7 m2 < 2 ml/dk CCPD < 1.7 m2 > 2 ml/dk Tüm APD rejimleri uygulanabilir

22 Hibrid periton diyalizi şemaları
CCPD + Manuel Değişim 2 1 07 12 17 21

23 Hibrid periton diyalizi şemaları SAPD + Gece Değişimleri
2 1 07 12 17 22

24 APD endikasyonları Vücut yüzey alanı 2 m2’nin altında ve rezidüel renal fonksiyonu 2 ml/dk’nın üzerinde olan tüm hastalara uygulanabilir Düşük ve düşük-orta peritoneal geçirgenlikli olgular için CCPD tercih edilmelidir Yüksek ve yüksek-orta peritoneal geçirgenlikli olgular için NIPD de kullanılabilir

25 PET verilerine göre diyaliz rejiminin seçimi
Düşük Düşük-Orta Yüksek-Orta Yüksek VYA RRF CAPD CCPD NIPD TPD NIPD DAPD CCPD >2 m2 <2 m2 <2 ml/dk >2 ml/dk PD? Yüksek doz CAPD CAPD CCPD

26 APD endikasyonları Yüksek peritoneal geçirgenlikli hastalar
Tip I ultrafiltrasyon yetersizliği olan hastalar Karın içi basınç artışına bağlı komplikasyon gelişen hastalar Sık peritonit geçiren hastalar Çalışan ve okuyan hastalar Yardımcıya gereksinim duyan hastalar

27 APD’nin dezavantajları
Maliyet artışı Ekipman gereksinimi  Her hasta için uygun olmayışı Orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinlerin yetersiz klirensi

28 ALTERNATİF DİYALİZ SOLÜSYONLARI

29 GÜNÜMÜZDE KULLANILAN PERİTON DİYALİZ SOLÜSYONLARI BİYO-UYUMLU DEĞİLDİR
Yüksek glukoz konsantrasyonu Glukoz yıkım ürünleri Yüksek ozmolalite Asidik pH ve laktat içeriği Fizyolojik pH Fizyolojik tampon sistemi Düşük glukoz yıkım ürünleri AMAÇ

30 Ozmotik ajanlar Glukoz Icodextrin Amino asit Gliserol Polipeptid
Dekstran

31 Alternatif ozmotik ajan için gereksinimler
GLUKOZ İDEAL BİR OZMOTİK AJAN DEĞİLDİR !!! Metabolik yan etkiler Peritonda yapısal değişiklikler Glukoz intoleransı Hiperlipidemi Obezite İştahsızlık Glukoz yıkım ürünleri AGE oluşumu Peritoneal neovaskülarizasyon Peritoneal kollajen artışı Tip I membran yetersizliği

32 Periton diyalizinde solüt ve su transportu için porlar
Aquaporin-1 Çok küçük por 2-5 Å SU Küçük por 40-60 Å Küçük solütler Büyük por >150 Å Makromoleküller

33 Periton diyalizinde su transport yolları
Kristaloid ozmotik basınç gradienti GLUKOZ Kolloid ozmotik basınç gradienti ICODEKSTRİN Hidrostatik basınç gradienti

34 Icodekstrin (Extraneal)
Sodyum 132 mmol/L Potasyum 0 mmol/L Kalsiyum mmol/L Magnezyum mmol/L Klorür 96 mmol/L Laktat 40 mmol/L Icodextrin 7.5 gr/dl pH Ozmolalite 282 mOsm Molekül ağırlığı yaklaşık dalton olan suda eriyen glukoz polimeridir Peritoneal kapillerdeki küçük porlardan kolloid ozmotik basınç gradienti ile UF sağlar

35 Icodekstrin 8-12 saatlik bekletmede yaklaşık % 20’si absorbe olur
Yavaş ve uzun süre devam eden ultrafiltrasyon sağlar Daha az glukoz yıkım ürünleri içerdiğinden ve ozmolalitesi düşük olduğundan periton membranı için daha biyo-uyumludur

36 Diyaliz solüsyonlarının ozmolalitesi ve ultrafiltrasyon kapasitesi
% 1.36 346 ml/dk % 2.27 396 ml/dk % 3.86 484 ml/dk ICO 282 ml/dk

37 Extraneal’in ultrafiltrasyon üzerine etkisi
UF (ml/değişim)

38 Icodekstrinin üremik toksin klirensi üzerine etkisi
Küçük porlardan hem su, hem de solüt transportu (KONVEKSİYON) DAHA İYİ SOLÜT KLİRENSİ Uzun bekletme sırasında solüt geri emiliminin azalması Daha fazla UF nedeniyle periton boşluğunda solütlerin dilüsyonu ve diffüzyon için gradientin korunması

39 Extraneal’in kreatinin klirens üzerine etkisi
Kreatinin klirens (ml/dk)

40 Icodekstrinin dezavantajları
Maltoz, maltotrioz ve oligopolisakkaridler gibi icodekstrin yıkım ürünlerinin birikimi Sadece tek değişimde kullanılabilmesi nedeniyle glukozun yerini tam olarak alamaması Maliyet artışı

41 Icodekstrinin kullanım endikasyonları
Uzun bekletmeli diyaliz SAPD’de gece değişiminde APD’de gün içi değişimde Ultrafiltrasyon yetersizliği Yüksek peritoneal geçirgenlik Tip I membran yetersizliği Aquaporinlerin kaybı Peritonit

42 Amino asit solüsyonu (Nutrineal)
Glisin 510 mg/L L-alanin 951 mg/L L-arginin mg/L L-histidin 714 mg/L L-izolösin 850 mg/L L-lösin mg/L L-lizin 955 mg/L L-metionin 850 mg/L L-fenilalanin 570 mg/L L-prolin 595 mg/L L-serin 510 mg/L L-tireonin 646 mg/L L-triptofan 270 mg/L L-tirozin 300 mg/L L-valin mg/L Sodyum 132 mmol/L Potasyum 0 mmol/L Kalsiyum mmol/L Magnezyum mmol/L Klorür 105 mmol/L Laktat 40 mmol/L Amino asit 87 mmol/L pH 6.7 Ozmolalite 365 mOsm

43 Amino asit solüsyonunun özellikleri
Ozmotik ajan olarak amino asit içerir Glukoz içermez DAHA BİYO-UYUMLU Ozmolalitesi % 1.36’lık glukoza eşdeğerdir pH’sı daha fizyolojiktir Diyaliz işleminde değişiklik gerektirmez UF ve klirens etkileri % 1.36’lık glukoza eşdeğerdir Molekül ağırlığı dalton olduğundan amino asitlerin büyük kısmı kolayca emilir

44 Periton diyalizi hastalarında malnütrisyon
Peritoneal protein kaybı Peritoneal amino asit kaybı İştahsızlık MALNÜTRİSYON Üremik toksisite Peritonit atakları İnflamasyon

45 Nutrineal absorpsiyon çalışması
20 periton diyalizi hastası Protein kaybı 5.8 ± 2.4 gr 1. GÜN Amino asit kaybı 3.4 ± 0.9 gr Toplam kayıp 9.2 ± 2.7 gr 2. GÜN Amino asit emilimi 17.6 ± 2.6 gr Jones et al, PDI, 1998

46 Amino asit solüsyonunun endikasyonları
Serum albümin  Malnütrisyonlu hastalar PCR  Diyabetik hastalar Antropometrik göstergeler ? Sık peritonit geçiren hastalar Uzun süreli etki ?

47 Amino asit solüsyonunun dezavantajları
Kanda nitrojen yıkım ürünlerinde artış Asidoz Maliyet artışı

48 Bikarbonatlı diyaliz solüsyonu (Physioneal)
Glukoz CaCl2 MgCl2 NaHCO3 NaCl Laktat Glukoz gr/dl Sodyum mmol/L Kalsiyum mmol/L Magnezyum mmol/L Klorür 95 mmol/L Bikarbonat 25 mmol/L Laktat mmol/L pH Ozmolalite mOsm

49 Bikarbonatlı solüsyonun avantajları
Asit-baz dengesinin mükemmel kontrolünü sağlar pH’sının fizyolojik olması ve daha az glukoz yıkım ürünlerine yol açması nedeniyle periton membranı için daha biyo-uyumludur Daha az infüzyon ağrısına neden olur

50 Diyaliz solüsyonlarının kombine kullanımı
Değişim 1 Nutrineal Değişim 2 Physioneal Değişim 3 Physioneal Değişim 4 Extraneal