Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Adneksiyel Kitlelere Yaklaşım Dr.Mesut Köse. Adneksiyal Bölge - Adneksiyal Kitle Adneksiyal Bölge: Adneksiyal Bölge: Tuba uterina’lar Tuba uterina’lar.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Adneksiyel Kitlelere Yaklaşım Dr.Mesut Köse. Adneksiyal Bölge - Adneksiyal Kitle Adneksiyal Bölge: Adneksiyal Bölge: Tuba uterina’lar Tuba uterina’lar."— Sunum transkripti:

1 Adneksiyel Kitlelere Yaklaşım Dr.Mesut Köse

2 Adneksiyal Bölge - Adneksiyal Kitle Adneksiyal Bölge: Adneksiyal Bölge: Tuba uterina’lar Tuba uterina’lar Overler Overler Lig. Latum’lar Lig. Latum’lar Lig. Latum içerisindeki parovariumdaki embriyolojik artıklardan (Wolf ve Müller kanalları) Lig. Latum içerisindeki parovariumdaki embriyolojik artıklardan (Wolf ve Müller kanalları) Adneksiyal Kitle: Bu bölgede palpe edilen normal dışı bir durumdur.

3 Adneksiyal Kitle Oluşturan Nedenler NONJİNEKOLOJİK NONJİNEKOLOJİK Feçesle dolu rektum veya kolon Feçesle dolu rektum veya kolon Dolu mesane Dolu mesane Kolon kanseri / divertikülü Kolon kanseri / divertikülü Apendisit Apendisit Pelvis böbreği Pelvis böbreği Retroperitoneal tümör Retroperitoneal tümör Pelvik kist hidatik Pelvik kist hidatik Batın duvarında apse / hematom Batın duvarında apse / hematom JİNEKOLOJİK Uterus Gebelik ; Myom ; Gelişim Anomalileri ; Endometrium kanseri ; Uterus sarkomu Tubalar Ektopik gebelik ; Salpenjit ; Tubo- ovarial apse ; Hidrosalpinks ; Primer tuba kanseri Para-ovaryal kistler Overler

4 Adneksiyal Kitle: Overlere Ait Nedenler NON-NEOPLASTİK Fonksiyonel Kistler Fonksiyonel Kistler Folikül kisti Folikül kisti Korpus luteum kisti Korpus luteum kisti Teka – lutein kisti Teka – lutein kisti Endometriyoma Endometriyoma Polikistik Over Hastalığı Polikistik Over Hastalığı İnfeksiyonlar İnfeksiyonlar Overian Gebelik Overian Gebelik NEOPLASTİK Bening Over Tümörü Malign Over Tümörü

5 Bening / Malign Ayırımında Değerlendirme KLİNİK Anamnez Anamnez Sistemik + Pelvik Muayene Sistemik + Pelvik MuayeneLABORATUVAR Tümör Markerler Tümör Markerler CA 125 CA 125 CA 19.9 ; CEA CA 19.9 ; CEA AFP ; ß – HCG AFP ; ß – HCG Hemogram ; Kan Biokimyası Hemogram ; Kan Biokimyası RADYOLOJİK Ultrason USG Doppler Magnetik Rezonans MR Bilgisayarlı Tomografi BT KOLONOSKOPİ LAPAROSKOPİ L/S

6 Overian Kitlelerde Bening-Malign Ayrımı BenignMalign UnilateralBilateral Kistik Solid yada komplex Mobil Fikse Düzgün sınırlı Irregüler Asit yok Asit var Büyüme Yok Hızlı büyüme Rekto Vaginal Septum Düzenli Rektovaginal septumda nodularite

7 Ailede epiteliyal over kanseri öyküsü Ailede epiteliyal over kanseri öyküsü Ailede meme kanseri öyküsü Ailede meme kanseri öyküsü BRCA1 ve BRCA2 taşıyıcısı BRCA1 ve BRCA2 taşıyıcısı Herediter kanser sendromları Herediter kanser sendromları Semptomlar genellikle azdır ve nonspesifiktir Semptomlar genellikle azdır ve nonspesifiktir Selim / habis ayırımında pek yararı olmaz Selim / habis ayırımında pek yararı olmaz KLİNİK MUAYENE : Anamnez / PM / FM

8 Selim ve habis olgular karşılaştırıldığında, değerlendirmede önemli olabilecek bazı semptomlar olabilir: Selim ve habis olgular karşılaştırıldığında, değerlendirmede önemli olabilecek bazı semptomlar olabilir: Karında veya pelviste alışılmamış şişlik, bası hissi Karında veya pelviste alışılmamış şişlik, bası hissi Karın ve bel ağrısı Karın ve bel ağrısı Yorgunluk Yorgunluk Semptomların yakın zamanda başlayıp, devamlı olması Semptomların yakın zamanda başlayıp, devamlı olması Borderline ile habis olgular karşılaştırıldığında Borderline ile habis olgular karşılaştırıldığında Semptomlar benzer Semptomlar benzer Borderline grupta asemptomatik hasta daha fazladır Borderline grupta asemptomatik hasta daha fazladır

9 KLİNİK MUAYENE : Anamnez / PM / FM Fizik Muayene FM Fizik Muayene FM Genel muayene Genel muayene Metastatik hastalığın araştırılması Metastatik hastalığın araştırılması Pelvik Muayene PM Pelvik Muayene PM Olguların yaklaşık yarısında palpasyon bulgusu yoktur Olguların yaklaşık yarısında palpasyon bulgusu yoktur Deneyimli olmak yeterli değildir Deneyimli olmak yeterli değildir Yalancı pozitiflik kaynağı genellikle endometriyoma veya tubo-ovarial apse’dir. Yalancı pozitiflik kaynağı genellikle endometriyoma veya tubo-ovarial apse’dir.

10 RADYOLOJİK TETKİK : Ultrason Pelvik kitlenin varlığının onaylanması ve diğer pelvik yapılar ile olan ilişkisinin saptanması Pelvik kitlenin varlığının onaylanması ve diğer pelvik yapılar ile olan ilişkisinin saptanması Kitlenin büyüklüğünün saptanması Kitlenin büyüklüğünün saptanması İç yoğunluğu ve dış yüzeyinin yapısı hakkında bilgi vermesi İç yoğunluğu ve dış yüzeyinin yapısı hakkında bilgi vermesi Kistik, kompleks veya solid yapıda olduğunun belirlenmesi Kistik, kompleks veya solid yapıda olduğunun belirlenmesi Asit veya metastatik lezyonların saptanması Asit veya metastatik lezyonların saptanması % oranında selim-habis ayırımını doğru olarak yapar. % oranında selim-habis ayırımını doğru olarak yapar.

11 Ultrasonda Malignansi Düşündüren Bulgular Bening over tümörlerini malignden ayırt eden kesin bir sonografik kriter yoktur, ancak Bening over tümörlerini malignden ayırt eden kesin bir sonografik kriter yoktur, ancak Büyük olması  10 cm Büyük olması  10 cm Kist cidarının kalın olması  3 mm Kist cidarının kalın olması  3 mm Kalın septasyonlar içermesi  3 mm Kalın septasyonlar içermesi  3 mm İrregüler olması İrregüler olması Solid olması veya solid alanlar içermesi Solid olması veya solid alanlar içermesi Papiller yapılar içermesi Papiller yapılar içermesi

12 TV – USG : Epitelyal Over Kanseri Patoloji: Over Ca

13 RADYOLOJİK TETKİK : Renkli Doppler Rezistans İndeksi RI < 0.4 Pulsatil İndeks PI < 1.0 Sensitivite % Spesivite %

14 Ultrason + Renkli Doppler Günümüzde over kanserlerinin erken tanısında overlerin morfolojik yapıları ve Doppler skorlama sistemlerinin kombine uygulanması daha mantıklı görülmektedir Günümüzde over kanserlerinin erken tanısında overlerin morfolojik yapıları ve Doppler skorlama sistemlerinin kombine uygulanması daha mantıklı görülmektedir Geniş seriler bu kombine yaklaşımda Geniş seriler bu kombine yaklaşımda Sensitiviteyi%97.3 Sensitiviteyi%97.3 Spesiviteyi%100bildirmektedirler Spesiviteyi%100bildirmektedirler

15 LABORATUVAR : Tümör Markerler CA 125 Fötal Antijenler Fötal Antijenler AFP AFP CEA CEA Hormonal Markerler Hormonal Markerler HCG HCG HPL HPL İnhibin İnhibin Steroidler Steroidler Enzimler LDH Doku Antijenleri CA 125 CA 19.9 CA 15.3

16 CA 125’i Yükselten Malign Hastalıklar Jinekolojik Jinekolojik Epitelyal Over Kanseri Epitelyal Over Kanseri Disgerminom Disgerminom Tuba Kanseri Tuba Kanseri Sertoli-Leydig Hücreli Tm Sertoli-Leydig Hücreli Tm Granulosa Hücreli Tm. Granulosa Hücreli Tm. Endometriyum Kanseri Endometriyum Kanseri Non-jinekolojik Pankreas kanseri AC kanseri Meme Kanseri Kolon kanseri

17 CA 125’i Yükselten Bening Hastalıklar Jinekolojik Jinekolojik Endometriyozis Endometriyozis Adenomiyozis Adenomiyozis Myom Myom Normal gebelik Normal gebelik Ektopik gebelik Ektopik gebelik PİD PİD Menses Menses Diğer Bening Hastalıklar Pankreatit Siroz Laparatomi Peritonit Periton Tüberkülozu Radyasyon

18 Overlere Ait Adneksiyal Kitlelerde Serum CA 125 Seviyeleri Evre I over kanseri olgularının ~ %50’sinde Evre I over kanseri olgularının ~ %50’sinde CA 125 yükselmektedir (>35 U/ml) CA 125 yükselmektedir (>35 U/ml) Premenopoz Postmenopoz Premenopoz Postmenopoz Spesivite %69 %92 Spesivite %69 %92 Sensitivite %50 %84 Sensitivite %50 %84

19 CA 125 ile Bening / Malign Ayırımı Malign ve bening adneksiyel kitlelerde CA 125 değerleri özellikle premenopozal dönemde çakışır. Malign ve bening adneksiyel kitlelerde CA 125 değerleri özellikle premenopozal dönemde çakışır. Evre I’de olguların %50’sinde negatif Evre I’de olguların %50’sinde negatif Yükseklik > 200 U/ml ise veya kompleks adneksiyel kitle ile beraber ise özellikle de postmenopozal dönemde ise malignite lehinedir Yükseklik > 200 U/ml ise veya kompleks adneksiyel kitle ile beraber ise özellikle de postmenopozal dönemde ise malignite lehinedir İzlemde CA 125 değerleri düşüyor ise bening, yükseliyor ise malign kitle lehinedir İzlemde CA 125 değerleri düşüyor ise bening, yükseliyor ise malign kitle lehinedir

20 Menopoz Sonrası Over Kanserlerinin Erken Tanısında CA 125’in Sensitivite ve Spesivitesi CA 125 > 35 > 65 > 194 CA 125 > 35 > 65 > 194 Sensitivite % 100 % 93 % 80 Sensitivite % 100 % 93 % 80 Spesivite% 60 % 80 % 95 Spesivite% 60 % 80 % 95

21 RADYOLOJİK TETKİK : Bilgisayarlı Tomografi Hastalığın yaygınlığının belirlenmesinde önemlidir Hastalığın yaygınlığının belirlenmesinde önemlidir USG’den fazla bilgi vermez eş değerdedir USG’den fazla bilgi vermez eş değerdedir Metastatik hastalık saptanmasında USG’den daha iyidir Metastatik hastalık saptanmasında USG’den daha iyidir Asit, lenfadenopati Asit, lenfadenopati Dezavantajı radyasyondur Dezavantajı radyasyondur Bening/malign ayırım % Bening/malign ayırım %

22 RADYOLOJİK TETKİK : Magnetik Rezonans Sonografiden ve BT’den daha sensitiv ve spesifiktir Sonografiden ve BT’den daha sensitiv ve spesifiktir Kistik Teratom: Sensitivite %100Spesivite %99 Kistik Teratom: Sensitivite %100Spesivite %99 Endometriyoma: Sensitivite %93Spesivite %91 Endometriyoma: Sensitivite %93Spesivite %91 Bening/Malign ayırımında: Sensitivite %95 Spesivite %88 Bening/Malign ayırımında: Sensitivite %95 Spesivite %88 Avantajı radyasyon alınmaz, böbrek yetmezliği ve iyoda allerjisi olanlara da yapılır Avantajı radyasyon alınmaz, böbrek yetmezliği ve iyoda allerjisi olanlara da yapılır

23 LAPAROSKOPİ “L/S” Güvenilir, emin bir tanı yöntemidir. Güvenilir, emin bir tanı yöntemidir. Minimal invazif bir girişimdir. Minimal invazif bir girişimdir. İntra-abdominal patoloji vizüalize edilir. İntra-abdominal patoloji vizüalize edilir. Histolojik ve sitolojik örnekler alınır. Histolojik ve sitolojik örnekler alınır. Uygun olgular laparoskopik cerrahi ile tedavi edilir. Uygun olgular laparoskopik cerrahi ile tedavi edilir. Gerektiğinde açık cerrahiye geçilir. Gerektiğinde açık cerrahiye geçilir.

24 Yaklaşımda Gözetilmesi Gereken Temel Prensipler Cerrahinin gerekliliği Cerrahinin gerekliliği Zamanlama (aciliyet) Zamanlama (aciliyet) Teknik Teknik Laparoskopi Laparoskopi Laparotomi Laparotomi Cerrah Jinekolog Jinekolog onkolog Kesi tipi Pfannenstiel Orta hat Alt yapı Frozen kesi olanağı

25 Adneksiyal Kitleye Yaklaşım : Cerrahinin Gerekliliği Çocukluk Dönemi Çocukluk Dönemi Reprodüktif Dönem Reprodüktif Dönem Postmenopoz Dönemi Postmenopoz Dönemi

26 Malignansi Riski (RMI) Adneksial kitlelerin malignansi riskini değerlendirme metodu Jacob et al Adneksial kitlelerin malignansi riskini değerlendirme metodu Jacob et al Üç kriterin kombinasyonu ile elde edilir {US, menopozal status (MS) ve serum CA125} Üç kriterin kombinasyonu ile elde edilir {US, menopozal status (MS) ve serum CA125} Elde edilen değer >200 ise; Elde edilen değer >200 ise; sensitivite 87% spesifite 97%.

27 RMI Hesaplanması Kriterler Kriterler için verilen puanlar Skor Menoposal status Premenoposal Postmenoposal 13 A (1veya 3) US Bulguları -Multiloküle kist -Solid komponent -Bilateralite -Asit -Metastas Hiç biri yoksa= 0 Biri mevcutsa=1 Birden fazla varsa =3 B (0,1 veya3) Serum CA125 seviyesi iu/ml Absolut CA 125 seviyesi C RMIAXBXC

28 Adneksial Kitlelerde Malignansi İnsidansı Menarş öncesi % Menarş öncesi % Reprodüktif Dönem % Reprodüktif Dönem % Postmenoposal % Postmenoposal %

29 Çocukluk Döneminde Adneksiyal Kitle Adneksiyal kitlelerin büyük bir kısmı over kaynaklıdır Adneksiyal kitlelerin büyük bir kısmı over kaynaklıdır Olguların ~ 1/3 non-neoplastiktir Olguların ~ 1/3 non-neoplastiktir Olguların ~ 1/3 beningdir (matür kistik teratom) Olguların ~ 1/3 beningdir (matür kistik teratom) Olguların ~ 1/3 malign dir Olguların ~ 1/3 malign dir Malign tümörlerin > %50 germ hücrelidir Malign tümörlerin > %50 germ hücrelidir

30 Over Tümörü Rektal tuşe, Trans- abdominal USG KaryotipBT veya MR Lap. – L/S AFP, HCG, LDH, CA 125 Puberteden Önce

31 Reprodüktif Dönem- Adneksiyal Kitle Genellikle over kaynaklıdır ve beningdir Genellikle over kaynaklıdır ve beningdir Fizyolojik kistlere sıklıkla rastlanır Fizyolojik kistlere sıklıkla rastlanır Endometriyozis, PİD ve diğer jinekolojik nedenler sıktır Endometriyozis, PİD ve diğer jinekolojik nedenler sıktır Neoplastik tümörlerin çoğu selim epitelyal kistlerdir Neoplastik tümörlerin çoğu selim epitelyal kistlerdir Malign transformasyon enderdir, ancak olabilir Malign transformasyon enderdir, ancak olabilir Uniloküler büyük kistler solid alanlar içermeseler bile az da olsa malign olabilirler Uniloküler büyük kistler solid alanlar içermeseler bile az da olsa malign olabilirler < 5 cm’den küçük kistlerde bile malignite olabilir < 5 cm’den küçük kistlerde bile malignite olabilir

32 Cerrahinin Gerekliliği : Reprodüktif Dönem Reprodüktif dönemde görülür Unilateral kistik oluşumlardır İnce kist duvarı Genellikle 10 cm altında Genellikle asemptomatiktirler Kanama düzensizlikleri, ağrı ! Spontan regresyona uğrarlar Cerrahi tedavi nadiren gerekir Yaklaşım konzervatif olmalıdır Fonksiyonel Kistler

33 Over Kisti ≤10 cm Unilateral “septa yok” Uniloküler İnce cidarlı ≤3 mm Papiller çıkıntı yok Over Kisti >10 cm Multiloküler “septalı” Kalın cidarlı >3 mm Papiller çıkıntı var Bilateral Reprodüktif Dönem- Reprodüktif Dönem- Adneksiyal Kitleye Yaklaşım CA 125 Kontrol Persiste / Progresyon Regresyon İzleme 8 – 12Hafta “OKS” L/S veya Lap. Solid Semisoid

34 Postmenopoz Döneminde Adneksiyal Kitle Genellikle over kaynaklıdır Genellikle over kaynaklıdır Fonksiyonel over kistleri yoktur, kist varsa neoplastiktir Fonksiyonel over kistleri yoktur, kist varsa neoplastiktir Aksi ispat edilene kadar tüm kistler şüphe ile ele alınmalıdır Aksi ispat edilene kadar tüm kistler şüphe ile ele alınmalıdır CA125 seviyesi U/ml ise kist % maligndir CA125 seviyesi U/ml ise kist % maligndir Hastaların büyük bir kısmı operasyona adaydır (Lap.//L/S) Hastaların büyük bir kısmı operasyona adaydır (Lap.//L/S)

35 Over büyümesi (Palpabl over) CA 125, TV-USG Basit Kist (anekoik) CA 125 < 35 < 5 cm Aylık izleme CA-125, TV-USG Normal over > 5 cm L/S veya Laparotomi Laparotomi CA-125 > 35 TV-USG + /  Bilateral

36 Hastanın jinekolog onkologa refere edilme şartları (ACOG/SGO önerileri) Premenopozal kadınlar  CA 125 > 200 U/ml  Metastatik hastalık  Asit  Ailede meme veya over kanser öyküsü (1. derece yakınlarda) Postmenopozal kadınlar  Nodüler veya fikse kitle  CA 125 yüksekliği  Metastatik hastalık  Asit  Ailede meme veya over kanser öyküsü (1. derece yakınlarda) Gostout BS, Brewer MA. Guidelines for referral of the patient with an adnexal mass. Clin Obstet Gynecol. 2006;49(3):448-58

37 Laparatomi / Laparoskopi : L/S Avantajları ۩ Daha az invaziv ۩ Küçük insizyon  Daha iyi kozmetik sonuç  Daha az postoperatif ağrı  Postop analjezik kullanımı az  Daha az ağrı duymaya bağlı erken mobilizasyon erken mobilizasyon kısa iyileşme dönemi kısa iyileşme dönemi aktiviteye erken dönüş aktiviteye erken dönüş ۩ Barsaklarla ilgili manipulasyon daha az  Daha erken normal beslenme  Daha az yapışıklıklar ۩ Hospitalizasyonsuz uygulanabilir ۩ Daha düşük masraf ?

38 Laparatomi / Laparoskopi : L/S Dezavantajları Derinlik duygusunda azalma (üç boyutlu görüntü yok) Derinlik duygusunda azalma (üç boyutlu görüntü yok) Dokunma duyusu yok Dokunma duyusu yok Uygun cerrahi aletlere bağımlılıkta artış Uygun cerrahi aletlere bağımlılıkta artış Yüksek deneyim, deneyimli ekip gerekmesi Yüksek deneyim, deneyimli ekip gerekmesi Litotomi pozisyonuna tolere edemeyenlerde dezavantaj Litotomi pozisyonuna tolere edemeyenlerde dezavantaj Özellikle şişmanlarda pulmoner fonksiyonun etkilenmesi Özellikle şişmanlarda pulmoner fonksiyonun etkilenmesi Barsak / retroperitoneal alanların değerlendirilmesi daha güç Barsak / retroperitoneal alanların değerlendirilmesi daha güç Artmış kist rüptürü olasıllığı Artmış kist rüptürü olasıllığı

39 Laparatomi / Laparoskopi : L/S Dezavantajları Over kanserli olgularda Over kanserli olgularda  Tam olmayan evreleme  Tam olmayan tümör çıkarımı  İntraoperatif kist / tümör rüptürü  Malignansinin yayılması  Trokar giriş yerlerinde tümör implantasyonu

40 Laparoskopiden laparatomiye geçiş ۩ Hazırlayıcı Faktörler  Cerrahın deneyimi  Hastada ameliyat ve adezyon öyküsü  VKİ 30 üzeri olması ۩ Laparoskopiden laparatomiye geçiş nedenleri  Güvenli cerrahiyi engelleyecek düzeyde yaygın yapışıklık  İntraoperatif komplikasyonlar  Malignansi teşhisi veya şüphesi

41 Adneksiyal kitlelerde frozen kesinin doğruluğu “Metaanaliz” 18 çalışma 18 çalışma Frozen’da borderline olup malign tanının düşünülmesi Frozen’da borderline olup malign tanının düşünülmesi Sensitivite % Sensitivite % Spesivite % Spesivite % Frozen’da borderline olup benign tanının düşünülmesi Frozen’da borderline olup benign tanının düşünülmesi Sensitivite % Sensitivite % Spesivite % Spesivite % Frozen keside sensitivite kabul edilebilir iken, spesivite mükemmeldir Frozen keside sensitivite kabul edilebilir iken, spesivite mükemmeldir Geomini P, Bremer G, Kruitwagen R, Mol BW. Diagnostic accuracy of frozen section diagnosis of the adnexal mass: a metaanalysis. Gynecol Oncol. 2005;96(1):1-9

42 Adneksiyal Kitle : Sonuç Kadın hayatının tüm evrelerinde önemli bir sorundur. Kadın hayatının tüm evrelerinde önemli bir sorundur. Overler adneksiyal kitle oluşturan major nedendir. Overler adneksiyal kitle oluşturan major nedendir. Olayın önemi malign potansiyel taşımasıdır. Olayın önemi malign potansiyel taşımasıdır. Özellikle çocukluk ve menopoz sonrası dönemde bu risk çok daha fazladır. Özellikle çocukluk ve menopoz sonrası dönemde bu risk çok daha fazladır. Op. öncesi bening /malign ayırımının yapılması çok önemlidir. Op. öncesi bening /malign ayırımının yapılması çok önemlidir. Hiçbir test bening/malign ayırımında tam etkin değildir. Hiçbir test bening/malign ayırımında tam etkin değildir.

43 Adneksiyal Kitle : Sonuç Adneksiyal Kitle : Sonuç Doğru endikasyonlar ile ve doğru ellerde bening adneksiyal kitlelerde laparoskopik yaklaşιm altιn standard olarak kabul edilebilir. Doğru endikasyonlar ile ve doğru ellerde bening adneksiyal kitlelerde laparoskopik yaklaşιm altιn standard olarak kabul edilebilir. Yaklaşımda frozen kesi olanağı olmalıdır. Yaklaşımda frozen kesi olanağı olmalıdır. Malign olarak belirlenen olgularda hemen veya erken dönemde cerrahi tamamlanabilmelidir. Malign olarak belirlenen olgularda hemen veya erken dönemde cerrahi tamamlanabilmelidir. Over kanserinde laparoskopik yaklaşιm günümüzde rutin uygulama değildir. Over kanserinde laparoskopik yaklaşιm günümüzde rutin uygulama değildir.


"Adneksiyel Kitlelere Yaklaşım Dr.Mesut Köse. Adneksiyal Bölge - Adneksiyal Kitle Adneksiyal Bölge: Adneksiyal Bölge: Tuba uterina’lar Tuba uterina’lar." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları