Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

İNTRAUTERİN İNSEMİNASYONDA GEBELİK ORANLARINI ETKİLEYEN PROGNOSTİK FAKTÖRLER Op. Dr. ADNAN KEKLİK İzmir Atatürk Eğitim Ve Araştırma Hastanesi 3. Kadın.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "İNTRAUTERİN İNSEMİNASYONDA GEBELİK ORANLARINI ETKİLEYEN PROGNOSTİK FAKTÖRLER Op. Dr. ADNAN KEKLİK İzmir Atatürk Eğitim Ve Araştırma Hastanesi 3. Kadın."— Sunum transkripti:

1 İNTRAUTERİN İNSEMİNASYONDA GEBELİK ORANLARINI ETKİLEYEN PROGNOSTİK FAKTÖRLER Op. Dr. ADNAN KEKLİK İzmir Atatürk Eğitim Ve Araştırma Hastanesi 3. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği

2 TANIM Spermlerin bir kateter aracılığı ile kadın genital sistemine verilmesine Artifisiyel İnseminasyon denir. Spermlerin bir kateter aracılığı ile uterin kaviteye verilmesine ise, İntra-uterin inseminasyon ( İUİ) denir.

3 IUI, infertil çiftlerin gebelik şansını artırmak için uygulanan en eski yardımcı üreme metodudur

4 Kullanılan Spermlerin Ait Olduğu Kişiye Göre İnseminasyon Tipleri 1. Kadının kocasından alınan spermlerin kullanılması TIH (Therapeutic insemination husband) (Homolog) TIH (Therapeutic insemination husband) (Homolog) 2. Donörden alınan spermlerin kullanılması TID (Therapeutic insemination donor ) (Heterolog) TID (Therapeutic insemination donor ) (Heterolog)

5  TIH ilk olarak 1770 yılında John Hunter  TID ise 1884 yılında William tarafından uygulanmıştır. tarafından uygulanmıştır.

6 İUİ MANTIĞI Fertilizasyon bölgesinde sperm ve oosit sayısını arttırarak gametlerin buluşma şansını yükseltmek ve gebelik oluşumunu kolaylaştırmaktır.

7 İUİ’da teknik detaylar USG eşliğinde yapılacak ise; Kısmen dolu mesane ile TA-USG Kısmen dolu mesane ile TA-USG Serviks SF ile kibar bir şekilde temizlenmeli Serviks SF ile kibar bir şekilde temizlenmeli İUİ kateteri nazikçe servikal kanaldan ileri itilmeli, fundusa dokunulmamalı İUİ kateteri nazikçe servikal kanaldan ileri itilmeli, fundusa dokunulmamalı USG kullanılmıyorsa; Serviksten cm sonra uygulama yapılmalı Serviksten cm sonra uygulama yapılmalı ml hazırlanmış semen yavaşça verilmelidir ml hazırlanmış semen yavaşça verilmelidir.

8 İUİ AVANTAJLARI By-pass (Vaginal asidite ve servikal mukus problemlerini) By-pass (Vaginal asidite ve servikal mukus problemlerini) Seçilmiş spermleri oositlere mümkün olduğunca yaklaştırır. (Kısa mesafe) Seçilmiş spermleri oositlere mümkün olduğunca yaklaştırır. (Kısa mesafe) Non-invaziv ? Non-invaziv ? Ucuz (IVF’e göre) Ucuz (IVF’e göre) Fizyolojik Fizyolojik

9 TERAPÖTİK İNSEMİNASYON ENDİKASYONLARI 1. Koital problemlerde Psikolojik ya da organik empotans Ağır hipospadias, retrograd ejekulasyon Vaginismus 2. Semen anormallikleri OligospermiaAstenospermiaTeratospermia 3. Açıklanamayan infertilite 4. Minimal/mild endometriozis 5. Servikal faktör varlığında 6. Kanser tedavisi öncesi saklanmış sperm varlığında

10 Sağlık Uygulama Tebliğine göre IVF endikasyonları aşağıdaki şekilde tanımlanmıştır Açıklanamayan infertilite: 1-Hem erkek hem de kadının tetkikleri normal olacak 1-Hem erkek hem de kadının tetkikleri normal olacak 2-En az üç kez gonadotropinlerle IUI 2-En az üç kez gonadotropinlerle IUI 3-Evlilik tarihinden itibaren 3 yıl geçmeli (evlenme yaşı 35 ve üzerinde ise 1 yıl) 3-Evlilik tarihinden itibaren 3 yıl geçmeli (evlenme yaşı 35 ve üzerinde ise 1 yıl)Endometriosis: 1-Evre I ve II :Açıklanamayan infertilite 1-Evre I ve II :Açıklanamayan infertilite 2-Evre IIIve IV: Tubal patoloji 2-Evre IIIve IV: Tubal patoloji Endometriosis cerrahisinden sonra 1 yıl medikal infertilite tedavisi uygulanmış olmasına rağmen gebeliğin sağlanmadığı durumlarda veya 3 siklus gonadotropinle Oİ ve İUİ tedavisi sonrası gebelik olmazsa İVF başlanabilir.

11 Artifisyel İnseminasyon Tipleri İntravaginal inseminasyon (İVİ) İntravaginal inseminasyon (İVİ) İntraservikal inseminasyon (İSİ) İntraservikal inseminasyon (İSİ) İntrauterin inseminasyon (İUİ) İntrauterin inseminasyon (İUİ) Fallopian tüp sperm perfüzyonu (FSP) Fallopian tüp sperm perfüzyonu (FSP) İntraperitoneal inseminasyon (İPİ) İntraperitoneal inseminasyon (İPİ) İntrafoliküler inseminasyon (İFİ) İntrafoliküler inseminasyon (İFİ)

12 IUI servikal inseminasyona göre daha iyi sonuçlar verir. Yaklaşık 700 kadını ve 2000 inseminasyon siklusu içeren 12 ayrı çalışmanın metaanalizinde IUI yapılan kadınlarda her siklus için gebelik oranı %18 olarak belirlenmiştir. Servikal inseminasyon yapılan kadınlarda bu oran %5 olarak belirlenmiştir. Donmuş donör sperminin kullanıldığı 10 çalışmada, her siklustaki gebelik oranları servikal inseminasyonun 2 katıdır. (2,63 Cl=1,85-3,73) IUI servikal inseminasyona göre daha iyi sonuçlar verir. Yaklaşık 700 kadını ve 2000 inseminasyon siklusu içeren 12 ayrı çalışmanın metaanalizinde IUI yapılan kadınlarda her siklus için gebelik oranı %18 olarak belirlenmiştir. Servikal inseminasyon yapılan kadınlarda bu oran %5 olarak belirlenmiştir. Donmuş donör sperminin kullanıldığı 10 çalışmada, her siklustaki gebelik oranları servikal inseminasyonun 2 katıdır. (2,63 Cl=1,85-3,73) O’Brien P, et al Cochrane 2003 O’Brien P, et al Cochrane 2003 Goldberg JM e al Fertil Steril 1999 Goldberg JM e al Fertil Steril 1999

13 Hasta Seçim Kriterleri İUİ için geçerli bir endikasyon İUİ için geçerli bir endikasyon Son 3 ya da 6 ay içerisinde yapılmış ve normal ya da hafif düzeyde anormallik gösteren semen parametreleri Son 3 ya da 6 ay içerisinde yapılmış ve normal ya da hafif düzeyde anormallik gösteren semen parametreleri Son 1 yıl içerisinde çekilmiş olan normal sınırlarda HSG ( veya laparoskopi) Son 1 yıl içerisinde çekilmiş olan normal sınırlarda HSG ( veya laparoskopi) Kadın yaşı <40? Kadın yaşı <40? (Yaş >37 ise 3. gün FSH 37 ise 3. gün FSH <10-15mIU/ml)

14 İnfertilitede Başarı Oranları Tedavisiz % 1.3 Tedavisiz % 1.3 İUİ% 3.8 İUİ% 3.8 CC% 5.6 CC% 5.6 CC+İUİ % 8.3 CC+İUİ % 8.3 HMG% 7.7 HMG% 7.7 HMG+İUİ% 17.1 HMG+İUİ% 17.1 *IVF/ICSI%20.7 *IVF/ICSI%20.7 (Guzic et al, 1998)

15 Siklus başına gebelik oranları IVF/ICSI %42 %42 – Revel et al Fertil Steril 2005 Jul. %21-24 %21-24 – Lubeck et al Arch Gynecol Obstet Dec % % – Witsenburg C. Et al Fertil Steril 2005 Jul

16 İUİ’da kullanılan semen şekli ? 1. Hazırlanmamış sperm: Taze ejakulat Split ejakulat 2. Hazırlanmış sperm

17 Hazırlanmamış taze sperm verilmesinin teorik avantajları 1. Semen içindeki prostaglandinlerin fertiliteyi olumlu yönde etkilemesi 2. Semendeki immunusupresif maddelerin kadında sperme karşı izo-immünite oluşumunu engelleyici yönde etkili olmasıdır.

18 İUİ sonrası 1. Yatak istirahati: 10 dakikalık yatak istirahatinin gebelik oranları üstüne pozitif etkisi var. (Saleh A. Fertil Steril,2000) İUİ’den saat sonra koitus 2. Luteal faz desteği İlk HCG’den 3-6 gün sonra HCG:1500IU Didrogesteron 10mg PO (3*1) 14 gün Progesteron 200mg vaginal(1*2) 14 gün Progesteron 100mg PO (3*2) 14 gün Ultragestan 100mg vaginal (3*1) 14 gün

19 Kaç siklus İUİ ? Gebeliklerin %88’i ilk 3 siklusta %95’i ilk 4 siklusta elde edilmektedir. (Marshedi M at al, 2003) 3-4 negatif uygulama sonrası İUİ tavsiye edilmemektedir.

20 İUİ Komplikasyonları Nadirdir. Nadirdir. Kullanılan sperm şekli ile ilgili değildir. Kullanılan sperm şekli ile ilgili değildir. Uterus kontraksiyonlarında artış (%5-20) Uterus kontraksiyonlarında artış (%5-20) Pelvik enfeksiyon: Risk 1000’de 1.83 Pelvik enfeksiyon: Risk 1000’de 1.83 Antisperm antikorlarda artış ? Antisperm antikorlarda artış ? Obstetrik komplikasyonlar Obstetrik komplikasyonlar – Abortuslarda artış (N’de %10-14, İUİ’de%26) – Çoğul gebelik

21 Olguları infertilite merkezine yönlendirme zamanı 1. Yaş > başarısız İUİ 3. Şiddetli erkek faktörü 4. Matür folikül sayısı >5 (HCG uygulama) 5. >12mm 8’den fazla folikül varlığı (HCG uygulama) 6. Yaygın endometriozis

22 IUI sikluslarında başarıyı arttırmak için ne yapabiliriz ? Doğru tanı Doğru tanı Over (ovulasyon) Over (ovulasyon) Uterus (endometrium) Uterus (endometrium) Tuba uterinalar (açıklığı) Tuba uterinalar (açıklığı) Erkek faktör (spermatozoa) Erkek faktör (spermatozoa) Uygun teknik ve zamanlama (bilgi ve deneyim) Uygun teknik ve zamanlama (bilgi ve deneyim)

23 İnfertil kadınlarda tanı yöntemleri Ovulatuar faktörler,luteal faz defektleri Hormon tahlili,MR,TAC endometriosisLaparoskopi Tuba uterinalar Sonohisterosalpingografi HSG laparoskopi fertiloskopi uterus USG, sonohisterografi,histeroskopi serviks Postkoital test- mukus sperm ilişkisi immunolojik yaş Over rezervi

24 1038 SİKLUS / 353 ÇİFT / 122 :153 GEBELİK

25 IUI BAŞARISI Annual report of the French Biomedicine Agency

26 IUI BAŞARISI Merviel. Pregnancy and IUI. Fertil Steril 2008.

27 IUI BAŞARISINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER Kadın yaşı Kadın yaşı İnfertilite süresi İnfertilite süresi İnfertilite tipi İnfertilite tipi İlk değerlendirmede sperm sayısı İlk değerlendirmede sperm sayısı Kateter tipi Kateter tipi Matür folikül sayısı Matür folikül sayısı HCG gününde E2 konsantrasyonu vb… HCG gününde E2 konsantrasyonu vb…

28 FEKUNDABİLİTE ; belli bir zaman periyodunda, bir populasyondaki gebelik oranları olarak tanımlanır. Sağlıklı bir çiftin bir ayda gebe kalma şansı yaklaşık %20 dir. Yine sağlıklı çiftlerde gebeliğin oluşmadığı siklus sayısı ne kadar artar ise fekundabilite oranları da ters orantılı olarak azalmaktadır. 31 yaş üstünde yaş artımı ile fekundabilite oranları azalmaktadır. FEKUNDABİLİTE ; belli bir zaman periyodunda, bir populasyondaki gebelik oranları olarak tanımlanır. Sağlıklı bir çiftin bir ayda gebe kalma şansı yaklaşık %20 dir. Yine sağlıklı çiftlerde gebeliğin oluşmadığı siklus sayısı ne kadar artar ise fekundabilite oranları da ters orantılı olarak azalmaktadır. 31 yaş üstünde yaş artımı ile fekundabilite oranları azalmaktadır. Van Noond-Zaadstra BMJ 1991 Van Noond-Zaadstra BMJ 1991

29 KADIN YAŞI En önemli prediktif faktördür. En önemli prediktif faktördür. Yaş arttıkça gebelik oranları düşer.

30 KADIN YAŞI 811 IUI siklusu 811 IUI siklusu Gebelik oranları Gebelik oranları –<40 yaş %13.7 –>40 yaş % 4.1 –42 yaş üzerinde başarılı gebelik yok IUI siklusu 9963 IUI siklusu Gebelik oranları Gebelik oranları –<26 yaş %18.9 –26-30 yaş % 13.9 –31-35 yaş % 12.4 –36-40 yaş % 11.1 –41-45 yaş % 4.7 –>45 yaş % 0.5 Hangi tedavi yöntemi kullanılırsa kullanılsın, her infertilite tipinde en önemli belirleyici faktör kadın yaşıdır. Hum Reprod 1999;14:698–703. Obstet Gynecol 1999;180:1522–64 Lancet 2000;355:13–7.

31 D3 FSH, E2 Over rezervinin değerlendirilmesi açısından önemlidir. Over rezervinin değerlendirilmesi açısından önemlidir. Gebelik oranları Gebelik oranları –FSH < %23 –FSH > %15.5 Gebelik oranları Gebelik oranları –E2 < %21.7 –E2 > %14.6 Siklus başına gebelik oranları açısından adetin üçüncü günü hormon profili başarıyı etkilememektedir. Siklus başına gebelik oranları açısından adetin üçüncü günü hormon profili başarıyı etkilememektedir. Fertil Steril 2005;84:S162.

32 ANTRAL FOLİKÜL SAYISI Açıklanamayan infertil 283 COH + IUI siklusu Açıklanamayan infertil 283 COH + IUI siklusu Fertility and Sterility 2008, 90 (2),

33 ANTRAL FOLİKÜL SAYISI Açıklanamayan infertilite olgularında bazal AFC (sınır 7.5) IUI’da gebelik oranlarını etkilemektedir. Açıklanamayan infertilite olgularında bazal AFC (sınır 7.5) IUI’da gebelik oranlarını etkilemektedir. Fertility and Sterility 2008, 90 (2),

34 İNFERTİLİTE SÜRESİ IUI’da başarıyı etkilediğine dair tartışmalı veriler vardır. IUI’da başarıyı etkilediğine dair tartışmalı veriler vardır. İnfertilite süresi gebelik oranlarını anlamlı olarak etkilemektedir. İnfertilite süresi gebelik oranlarını anlamlı olarak etkilemektedir. –<6 yıl, gebelik oranı %14.2 –>6 yıl, gebelik oranı %6.1 Başka çalışmalarda anlamlı farklılık gösterilemedi. Başka çalışmalarda anlamlı farklılık gösterilemedi. Literatür görüşü ; >4 yıl infertilite süresinde IVF tercih edilir. Literatür görüşü ; >4 yıl infertilite süresinde IVF tercih edilir. Hum Reprod 1999;14:698–703. Lancet 2000;355:13–7. Merviel. Pregnancy and IUI. Fertil Steril 2008.

35 BMI VE SİGARA Konu ile ilgili yeterli veri yoktur. Konu ile ilgili yeterli veri yoktur. BMI yüksek olan olgularda kullanılan gonadotropin dozu artar, gebelik oranları etkilenmez. BMI yüksek olan olgularda kullanılan gonadotropin dozu artar, gebelik oranları etkilenmez. Sigara, alkol ve kafein tüketimi çiftin fekundabilitesini kötü yönde etkileyebilir ancak IUI’da gebelik oranlarına etkili olduğuna dair yeterli yayın yoktur. Sigara, alkol ve kafein tüketimi çiftin fekundabilitesini kötü yönde etkileyebilir ancak IUI’da gebelik oranlarına etkili olduğuna dair yeterli yayın yoktur. Fertil Steril 2005;84:S72–3. Merviel. Pregnancy and IUI. Fertil Steril 2008

36 Sigara içimi ve kafein kullanımı fekundabilite oranlarını azaltmaktadır. Sigara içimi ve kafein kullanımı fekundabilite oranlarını azaltmaktadır. Augood C, et al Hum Reprod Augood C, et al Hum Reprod Bolumar F, et al AMJ Epidem Bolumar F, et al AMJ Epidem. 1996

37 TEDAVİ ENDİKASYONU: KADIN FAKTÖRÜ : Servikal faktör IUI’da en iyi sonuçlar servikal faktörde alınır. IUI’da en iyi sonuçlar servikal faktörde alınır. Kadın yaşından bağımsız çift başına gebelik oranı %55.6 Kadın yaşından bağımsız çift başına gebelik oranı %55.6 Ovulasyon indüksiyonu yapılmadan kümülatif gebelik oranı %43’dür. Ovulasyon indüksiyonu yapılmadan kümülatif gebelik oranı %43’dür. –35 yaş altında, pure servikal faktörde spontan siklus IUI önerilir. Contracept Fertil Sex 1995;23:115–21. Fertil Steril 2005;84:S54 GynecolObstet 2004;32:898–903. Merviel. Pregnancy and IUI. Fertil Steril 2008.

38 TEDAVİ ENDİKASYONU: KADIN FAKTÖRÜ : Anovulasyon Anovulasyonda gebelik oranı %47.4 / çift Anovulasyonda gebelik oranı %47.4 / çift Başka bir geniş serili araştırma sonucuna göre gebelik oranları; (Dickey) Başka bir geniş serili araştırma sonucuna göre gebelik oranları; (Dickey) –Anovulasyonda %46 –Servikal faktör / erkek faktörü /açıklanamayan infertilitede %38 –Endometriozisde %34 –Tubal patolojide %26. Fertil Steril 2002;78:1088–95. Merviel. Pregnancy and IUI. Fertil Steril 2008.

39 TEDAVİ ENDİKASYONU: KADIN FAKTÖRÜ : Endometriozis Endometriozisde gebelik oranı %10.7 / çift Endometriozisde gebelik oranı %10.7 / çift AFS evre I (%6.5) – II (%2) endometriozis olgularında kontrol grubuna (%14 ve %11) göre gebelik oranları düşüktür. AFS evre I (%6.5) – II (%2) endometriozis olgularında kontrol grubuna (%14 ve %11) göre gebelik oranları düşüktür. IUI’da başarı endometriozis evresi arttıkça azalır. IUI’da başarı endometriozis evresi arttıkça azalır. –Kontrol -- %25.7 –Evre I-II -- %22.7 –Evre III-VI -- %5.6 Endometriozis odağından salınan sitokin ve GF’ler; ovulasyon, fertilizasyon, implantasyon ve embriyo gelişimini bozar. Endometriozis odağından salınan sitokin ve GF’ler; ovulasyon, fertilizasyon, implantasyon ve embriyo gelişimini bozar. Merviel. Pregnancy and IUI. Fertil Steril Fertil Steril 1986;46:141–3. Obstet Gynecol 1992;80:253–6. Obstet Gynecol Clin N Am 1989;16:79–91

40 TEDAVİ ENDİKASYONU: KADIN FAKTÖRÜ : Endometriozis 38 yaş üzerinde evre III – IV endometriozisde ve beraberinde erkek – tubal faktör olgularında IVF tercih edilmelidir. 38 yaş üzerinde evre III – IV endometriozisde ve beraberinde erkek – tubal faktör olgularında IVF tercih edilmelidir. Her ne şart olursa olsun IUI yapılacak ise de IUI sayısı 3-4’de tutulmalıdır. Her ne şart olursa olsun IUI yapılacak ise de IUI sayısı 3-4’de tutulmalıdır. Obstet Gynecol 1993;82:780–6. Fertil Steril 1997;68:8–12.

41 Semen parametreleri (WHO) Volume mL Volume mL pH >7.2 pH >7.2 Viscosity <3 (0-4) Viscosity <3 (0-4) Sperm Concentration >20 million/mL Sperm Concentration >20 million/mL Total sperm >40 million Total sperm >40 million % Motility > % 50 % Motility > % 50 Forward progresion >2 (0-4) Forward progresion >2 (0-4) Normal morphology > % 50 Normal morphology > % 50 Sperm Agglutination <2 (scale 0-3) Sperm Agglutination <2 (scale 0-3)

42 TEDAVİ ENDİKASYONU: ERKEK FAKTÖRÜ : Konsantrasyon Mild Erkek infertilitesi olgularında IUI’da gebelik oranı %41.7 / çift Mild Erkek infertilitesi olgularında IUI’da gebelik oranı %41.7 / çift 1662 IUI siklus; konsantrasyon 1662 IUI siklus; konsantrasyon –< 5 milyon -- %18.8. –> 5 milyon -- % 30.3 Bir başka çalışmada sperm konsantrasyonu Bir başka çalışmada sperm konsantrasyonu –<10 milyon – %12.5 –>20 milyon – % 17 İstatistiksel anlamlı sonuçlar olmamakla beraber konsantrasyon gebelik oranlarını etkileyebilir. İstatistiksel anlamlı sonuçlar olmamakla beraber konsantrasyon gebelik oranlarını etkileyebilir. Fertil Steril 2005;84:248–9. Contracept Fertil Sex 1999;27:616–21. Merviel. Pregnancy and IUI. Fertil Steril 2008.

43 TEDAVİ ENDİKASYONU: ERKEK FAKTÖRÜ : Motilite Motilitenin %40 üzerinde veya altında olması gebelik oranını etkilemez. Motilitenin %40 üzerinde veya altında olması gebelik oranını etkilemez IUI siklus; motilitede %20 artış gebelik oranlarını %17’den %30’a çıkarır. (p=0.06) 1662 IUI siklus; motilitede %20 artış gebelik oranlarını %17’den %30’a çıkarır. (p=0.06) İlk incelemede immotilite oranı %70 ise gebelik oranı %49’dan %19’a düşer. İlk incelemede immotilite oranı %70 ise gebelik oranı %49’dan %19’a düşer. Fertil Steril 2005;84:248–9. Contracept Fertil Sex 1999;27:616–21. Merviel. Pregnancy and IUI. Fertil Steril 2008.

44 TEDAVİ ENDİKASYONU: ERKEK FAKTÖRÜ : Morfoloji Teratozoospermi oranı %90’a çıkınca gebelik oranı %18.2’den %4.3’e iner. Teratozoospermi oranı %90’a çıkınca gebelik oranı %18.2’den %4.3’e iner IUI siklus; 5 milyon üzeri sperm varlığında morfoloji başarıyı etkilemez IUI siklus; 5 milyon üzeri sperm varlığında morfoloji başarıyı etkilemez. Teratozoospermi oranı %70’in üzerinde ise gebelik oranı %41’den %22’ye düşer. (p<0.05) Teratozoospermi oranı %70’in üzerinde ise gebelik oranı %41’den %22’ye düşer. (p<0.05) Hum Reprod 2004;19:2060–5. Fertil Steril 1996;65:127–32. Merviel. Pregnancy and IUI. Fertil Steril 2008.

45 TEDAVİ ENDİKASYONU: ERKEK FAKTÖRÜ : YÖ TMS TMS sayısına göre gebelik oranları TMS sayısına göre gebelik oranları –>20 milyon iken %12.4 –10-20 milyon arasında ise %7.4 Bir çok başka araştırmada sınır 10 milyon alınınca başarı yüksek bulunmuştur. Bir çok başka araştırmada sınır 10 milyon alınınca başarı yüksek bulunmuştur. Bu çalışmada ise (p<0.05) Bu çalışmada ise (p<0.05) –<5 milyon iken gebelik oranı %28.5 / çift –>5 milyon iken gebelik oranı %44.3 / çift Fertil Steril 1999;71:684–9. Fertil Steril 1989;52:288–94. Fertil Steril 2001;75:661–8. Urology 2002;60:497–501.. Merviel. Pregnancy and IUI. Fertil Steril 2008.

46 Tüm değişkenleri ele aldığımız zaman, infertil eşlerin spermleri kullanılarak IUI yapıldığında fekundite oranı %3-10 arasında değişmektedir. Donör spermi kullanıldığında bu oran yaklaşık 3 kat daha yüksektir.(%9-30) Tüm değişkenleri ele aldığımız zaman, infertil eşlerin spermleri kullanılarak IUI yapıldığında fekundite oranı %3-10 arasında değişmektedir. Donör spermi kullanıldığında bu oran yaklaşık 3 kat daha yüksektir.(%9-30) Miller DC et al Urology 2002 Miller DC et al Urology 2002 van der Westerlaken LA Repro Gen 1998 van der Westerlaken LA Repro Gen 1998 Guzick DS et al New Engl j Med 1999 Guzick DS et al New Engl j Med 1999 Pittrof RU et al Reprod Gen 1996 Pittrof RU et al Reprod Gen 1996 Ferrara I et al Hum Reprod 2002 Ferrara I et al Hum Reprod 2002

47 IUI’ ın başarı olasılığının; infertil eşin semen anormalliğinin ciddiyetine bağlı olması şaşırtıcı değildir. Sperm yoğunlğu, motilitesi ve morfolojisi başarı oranlarını etkiler. IUI’ ın başarı olasılığının; infertil eşin semen anormalliğinin ciddiyetine bağlı olması şaşırtıcı değildir. Sperm yoğunlğu, motilitesi ve morfolojisi başarı oranlarını etkiler.

48 Toplam Hareketli Sperm Sayısı Başarılı IUI olasılığı insemine edilen toplam hareketli sperm sayısı arttıkça artar. En iyi sonuçlar toplam hareketli sperm sayısı 10 milyon/ml eşik değerini geçince elde edilir. Daha yüksek sayılar başarıyı daha fazla arttırmaz. Eğer insemine edilen 1 milyondan daha az total motil sperm varsa IUI çok nadir başarılı olur. Başarılı IUI olasılığı insemine edilen toplam hareketli sperm sayısı arttıkça artar. En iyi sonuçlar toplam hareketli sperm sayısı 10 milyon/ml eşik değerini geçince elde edilir. Daha yüksek sayılar başarıyı daha fazla arttırmaz. Eğer insemine edilen 1 milyondan daha az total motil sperm varsa IUI çok nadir başarılı olur. Miller DC et al Urology 2002 Miller DC et al Urology 2002 Van Voorhis BJ et all Fertil Steril 2001 Van Voorhis BJ et all Fertil Steril 2001 van der Westerlaken LA et al Reprod Gen 1998 van der Westerlaken LA et al Reprod Gen 1998 Campana A et al Hum Reprod 1996 Campana A et al Hum Reprod 1996 Nulsen JC et al Obstet Gynecol 1993 Nulsen JC et al Obstet Gynecol 1993

49 Oligospermik erkekten yaklaşık 4 saat ara ile elde edilen iki sperm örneklerinin birleştirilmesi ile daha fazla sperm sayısı elde edilebilir. Oligospermik erkekten yaklaşık 4 saat ara ile elde edilen iki sperm örneklerinin birleştirilmesi ile daha fazla sperm sayısı elde edilebilir. Tur-Kaspa I et al Fertil Steril 1990 Tur-Kaspa I et al Fertil Steril 1990

50 IVF siklusları gözlemlerine göre; IUI başarısı morfolojik olarak normal spermler arttıkça artar. IUI başarısı morfolojik olarak normal sperm %14 ve üzerinde ise en yüksektir; %4-14 arasında ise orta seviyede bir başarı gösterir. Eğer normal sperm oranı %4’ den daha az ise başarı oldukça düşüktür. Genelde ciddi teratospermisi olan erkek faktörü nedeniyle infertil olan çiftlere (%4’ den daha az) eldeki imkanlar kullanılarak IVF veya ICSI önerilmelidir. IVF siklusları gözlemlerine göre; IUI başarısı morfolojik olarak normal spermler arttıkça artar. IUI başarısı morfolojik olarak normal sperm %14 ve üzerinde ise en yüksektir; %4-14 arasında ise orta seviyede bir başarı gösterir. Eğer normal sperm oranı %4’ den daha az ise başarı oldukça düşüktür. Genelde ciddi teratospermisi olan erkek faktörü nedeniyle infertil olan çiftlere (%4’ den daha az) eldeki imkanlar kullanılarak IVF veya ICSI önerilmelidir. Lee RK et al Int J Androl 2002 Lee RK et al Int J Androl 2002

51 TEDAVİ ENDİKASYONU: ERKEK FAKTÖRÜ : YS TMS YS TMS sayısına göre gebelik oranları (p<0.05) YS TMS sayısına göre gebelik oranları (p<0.05) –>1 milyon iken %14 –<1 milyon olunca ise %6.4 Bir başka araştırmada 1 milyon altında sperm olduğu durumda gebelik elde edilemedi. Bir başka araştırmada 1 milyon altında sperm olduğu durumda gebelik elde edilemedi. Bir başka çalışmada Bir başka çalışmada –<1 milyon iken gebelik oranı %2.9 –1-10 milyon iken gebelik oranı %15-18 Hum Reprod 1996;11:732–6. Contracept Fertil Sex 1999;27:616–21. Merviel. Pregnancy and IUI. Fertil Steril 2008.

52 TEDAVİ ENDİKASYONU: AÇIKLANAMAYAN İNFERTİLİTE Açıklanamayan infertilitede IUI başarısı çift başına %30 – 38 arasında değişir. Açıklanamayan infertilitede IUI başarısı çift başına %30 – 38 arasında değişir. Aİ’de COH + IUI, zamanlı koitusa göre daha başarılıdır. Aİ’de COH + IUI, zamanlı koitusa göre daha başarılıdır. Var olan literatüre göre; gonadotropin COH+IUI’da etkin bir seçenektir. Var olan literatüre göre; gonadotropin COH+IUI’da etkin bir seçenektir. Fertil Steril 1998;70:207–13. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD Cochrane Database Syst Rev 2007

53 TEDAVİ ENDİKASYONU: AÇIKLANAMAYAN İNFERTİLİTE Açıklanamayan infertilite olgularında ilk seçenek Açıklanamayan infertilite olgularında ilk seçenek COH + IUI. 3 siklus IUI sonrası gebe kalamayan olgularda ICSI tercih edilir. 3 siklus IUI sonrası gebe kalamayan olgularda ICSI tercih edilir. Fertil Steril 2001;75:88–91.

54 TEKNİK FAKTÖRLER: İNDÜKSİYONDA HANGİ AJAN? Bir çok çalışmada FSH/HMG’nin CC’ye üstün olduğu gösterildi. Bir çok çalışmada FSH/HMG’nin CC’ye üstün olduğu gösterildi. Antagonist kullanımının gebelik oranlarına olumlu bir katkısı gösterilemedi Antagonist kullanımının gebelik oranlarına olumlu bir katkısı gösterilemedi Am J Obstet Gynecol 2004;191:648–51. Fertil Steril 2006;85:573–7.

55 TEKNİK FAKTÖRLER: SPERM YIKAMA YÖNTEMLERİ Gradient ve/ya swim-up ve/ya yıkama- sentifigürasyon tekniklerini klinik sonuç olarak karşılaştıran yeterli randomize çalışma yok. Gradient ve/ya swim-up ve/ya yıkama- sentifigürasyon tekniklerini klinik sonuç olarak karşılaştıran yeterli randomize çalışma yok. Var olan araştırmalara göre kesin olmamakla beraber gradient yöntemi avantajlı gibi görünmektedir. Var olan araştırmalara göre kesin olmamakla beraber gradient yöntemi avantajlı gibi görünmektedir. Cochrane 2007

56 TEKNİK FAKTÖRLER: PREOVULATUAR FOLİKÜL SAYISI Dickey RP ve ark (2002)’nın çalışmasında hCG enjeksiyonu zamanında Dickey RP ve ark (2002)’nın çalışmasında hCG enjeksiyonu zamanında –Bir tek preovulatuar folikül olduğu zaman gebelik oranı %9.8, İki folikül olduğunda %14.3, 3 veya daha fazla olduğunda ise %17.7 Hacettepe, Hacettepe, –Folikül sayısı arttıkça gebelik hızları da artmaktadır. –IUI başarısını belirlemede en etkin parametredir. Guven S, Gunalp GS, Tekin Y. J Reprod Med Bazı çalışmalara göre 2-5 preovulatuar folikül varlığında Bazı çalışmalara göre 2-5 preovulatuar folikül varlığında –gebelik oranlarında farklılık olmamaktadır –çoğul gebelik oranı %24.2’ye çıkmakta ve bunların %4.4’ünün de üçüz olduğu rapor edilmektedir. Chaffkin LM, (1991). Fertil Steril. 55: Goldfarb JM, (1997). J Assist Reprod Genet. 14:88-91.

57 TEKNİK FAKTÖRLER: PREOVULATUAR FOLİKÜL SAYISI / HCG GÜNÜNDE E2

58 TEKNİK FAKTÖRLER SPONTAN LH Surge veya HCG Bu çalışmada spontan LH peak’i veya HCG ile indüklenmiş sikluslar arasında gebelik oranları açısından fark yok. Bu çalışmada spontan LH peak’i veya HCG ile indüklenmiş sikluslar arasında gebelik oranları açısından fark yok. 261 HCG, 166 spontan siklus takibi ile olan IUI’da 1.grupta takip 14 gün, ikinci grupta 15 gün sürmüş. 261 HCG, 166 spontan siklus takibi ile olan IUI’da 1.grupta takip 14 gün, ikinci grupta 15 gün sürmüş. –Gebelik oranları benzer (%8 vs %6). Fertil Steril 2005;84:366–7. Merviel. Pregnancy and IUI. Fertil Steril 2008.

59 TEKNİK FAKTÖRLER ENDOMETRİAL KALINLIK Konu ile ilgili tartışmalı veriler olmasına rağmen, iyi gebelik sonucu için optimal endometrium kalınlığı 8-15 mm olmalıdır. Konu ile ilgili tartışmalı veriler olmasına rağmen, iyi gebelik sonucu için optimal endometrium kalınlığı 8-15 mm olmalıdır. Bir çalışmada (CC) gebe olgularda endometrium kalınlığı 7.7 iken gebe kalamayan olgularda 8.1 olarak saptanmıştır. Bir çalışmada (CC) gebe olgularda endometrium kalınlığı 7.7 iken gebe kalamayan olgularda 8.1 olarak saptanmıştır. İnce endometriumda ( 13 mm) gebelik elde edilemedi. İnce endometriumda ( 13 mm) gebelik elde edilemedi. Reprod Biomed Online 2004;8:115–8 Merviel. Pregnancy and IUI. Fertil Steril / Fertil Steril 1994;62:1004–10. / Hum Reprod 1999;14:1255–8.J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004;33:S18–20. Merviel. Pregnancy and IUI. Fertil Steril 2008.

60 TEKNİK FAKTÖRLER IUI SİKLUS SAYISI Bu çalışmada gebeliklerin %80’i ilk 3 siklusta elde edilmiştir. Bu çalışmada gebeliklerin %80’i ilk 3 siklusta elde edilmiştir IUI siklusunda; 1112 IUI siklusunda; –İlk 3 siklusta kümülatif gebelik oranı %39.2 –İlk 6 siklus sonunda kümülatif gebelik oranı %48.5 Genel kanı ilk üç siklus sonrası gebe kalamayan olgularda ICSI önerilmesidir. Genel kanı ilk üç siklus sonrası gebe kalamayan olgularda ICSI önerilmesidir. Fertil Steril 2001;75:88–91. Merviel. Pregnancy and IUI. Fertil Steril 2008.

61 TEKNİK FAKTÖRLER KATETER TİPİ Güncel çalışmada yumuşak kateter ile gebelik oranı %15 iken sert kateterde %7 olarak bulunmuştur. Güncel çalışmada yumuşak kateter ile gebelik oranı %15 iken sert kateterde %7 olarak bulunmuştur. Yumuşak kateter ile endometrial hasarlanma daha az olduğu için tercih edilir. Yumuşak kateter ile endometrial hasarlanma daha az olduğu için tercih edilir. Her iki kateter tipinin gebelik sonucunu etkilemediğine dair yayınlar da mevcuttur. Her iki kateter tipinin gebelik sonucunu etkilemediğine dair yayınlar da mevcuttur. Fertil Steril 2005;83:1544–6. Merviel. Pregnancy and IUI. Fertil Steril 2008.

62 TEKNİK FAKTÖRLER IUI SAYISI Cochrane 2007 derlemesinde Cochrane 2007 derlemesinde Temelde 2 çalışma sonucuna göre çift IUI; tek IUI’a avantaj sağlamamaktadır. Temelde 2 çalışma sonucuna göre çift IUI; tek IUI’a avantaj sağlamamaktadır.

63 SONUÇ IUI’da iyi gebelik sonucu için IUI’da iyi gebelik sonucu için –Kadın yaşı <30 –Servikal faktör veya anovulatuar infertilite anovulatuar infertilite –TMS >5 milyon –İdeal stimülasyon profili En az 2 folikül >16 mm En az 2 folikül >16 mm HCG gününde E2>500 HCG gününde E2>500 –Yumuşak kateter –YS konsantrasyon >1 milyon olmalıdır.

64 Özet İUİ rölatif olarak basit, non invaziv, ucuz ve tekrarlanabilen bir işlemdir. İUİ rölatif olarak basit, non invaziv, ucuz ve tekrarlanabilen bir işlemdir. Doğru hasta seçimi önemlidir. Doğru hasta seçimi önemlidir. Hafif ve orta derecedeki erkek faktöründe, açıklanamayan infertilitede cost effective’dir. Hafif ve orta derecedeki erkek faktöründe, açıklanamayan infertilitede cost effective’dir. Gebeliğe ulaşmak, tekrarlayan siklusları gerektirse de ART öncesi uygun olgularda denenmelidir. Gebeliğe ulaşmak, tekrarlayan siklusları gerektirse de ART öncesi uygun olgularda denenmelidir. 3-4 siklustan fazla denenmemeli ve İVF’ye yönlendirilmelidir. 3-4 siklustan fazla denenmemeli ve İVF’ye yönlendirilmelidir. Gerektiğinde de siklus iptal etmekten kaçınılmamalıdır. Gerektiğinde de siklus iptal etmekten kaçınılmamalıdır.

65 Bishop Skorlaması Skor Değişken0123 Pozisyon Arkaya doğru Ortada Öne doğru KıvamSertOrtaYumuşak Silinme (%) >80 AçıklıkKapalı1-23-4>5 Bebeğin seviyesi ,+2

66 Bishop Skoru Değerlendirme sonucu elde edilen skor 5'den az ise indüksiyonun başarılı olma şansı çok düşükken 9 ve üzerindeki skorlarda çok büyük bir olasılıkla başarı elde edilecektir. Değerlendirme sonucu elde edilen skor 5'den az ise indüksiyonun başarılı olma şansı çok düşükken 9 ve üzerindeki skorlarda çok büyük bir olasılıkla başarı elde edilecektir. Eğer skor 5 ya da daha az ise bu durumda bazı ajanlar kullanılarak rahim ağzının olgunlaştırılması ve doğuma hazırlanmasının daha uygun olacağı öne sürülmektedir. Eğer skor 5 ya da daha az ise bu durumda bazı ajanlar kullanılarak rahim ağzının olgunlaştırılması ve doğuma hazırlanmasının daha uygun olacağı öne sürülmektedir.

67 İntrauterin İnseminasyonda gebelik oranlarını etkileyen faktörleri ( Bishop skorunda olduğu gibi) skorlayan bir SANAL SİSTEM İntrauterin İnseminasyonda gebelik oranlarını etkileyen faktörleri ( Bishop skorunda olduğu gibi) skorlayan bir SANAL SİSTEM geliştirmek infertil hastaların yönetiminde etkili bir yöntem olabilir. geliştirmek infertil hastaların yönetiminde etkili bir yöntem olabilir. Doğal siklusta görülen %20’lik fekundite oranına İUİ’da ulaşabilmek için daha çok sayıda randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır. Doğal siklusta görülen %20’lik fekundite oranına İUİ’da ulaşabilmek için daha çok sayıda randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır. İUİ’a girecek her hasta mutlaka kişiselleştirilmeli,her bir hastaya en uygun yöntem hasta ile birlikte karar verilmelidir. İUİ’a girecek her hasta mutlaka kişiselleştirilmeli,her bir hastaya en uygun yöntem hasta ile birlikte karar verilmelidir.

68 TEŞEKKÜRLER


"İNTRAUTERİN İNSEMİNASYONDA GEBELİK ORANLARINI ETKİLEYEN PROGNOSTİK FAKTÖRLER Op. Dr. ADNAN KEKLİK İzmir Atatürk Eğitim Ve Araştırma Hastanesi 3. Kadın." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları