Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Myomektomi ve Salpinjektomi; Ne zaman, kime uygulanmalıdır? Üreme Tıbbı Derneği Kursları – III 14-15 Şubat 2009 İzmir Dr. Mehmet Özeren SB İzmir Ege Doğumevi.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Myomektomi ve Salpinjektomi; Ne zaman, kime uygulanmalıdır? Üreme Tıbbı Derneği Kursları – III 14-15 Şubat 2009 İzmir Dr. Mehmet Özeren SB İzmir Ege Doğumevi."— Sunum transkripti:

1 Myomektomi ve Salpinjektomi; Ne zaman, kime uygulanmalıdır? Üreme Tıbbı Derneği Kursları – III Şubat 2009 İzmir Dr. Mehmet Özeren SB İzmir Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2 Leiomyom SINIFLAMA Submüköz (SM): – Tip 0: tamamen intrakaviter, saplı – Tip I: i ntramural kısım %50’den az – Tip II: i ntramural kısım %50’den fazla İntramural (IM): Kaviteyi bozmayan ve %50’den azı seroza dışın da Subseröz (SS): %50’den fazlası seroza dışına taşan (Bejekal ve Li, 2000) Tipi, Yeri, Boyutu, Sayısı önemli Çalışmaların sonuçları arasında uyumsuzluk TANI Muayene bulguları Görüntüleme yöntemleri (USG,SİS,MR. )

3 YUT de tekrarlayan başarısızlıkta Endometrial reseptivite azalması Uterus kavitesi anormallikler İnce endometrium Adezyon meleküllerinde değişiklikler Immunolojik etmenler Thrombophililer Embryo gelişiminde Genetik anaormallikler (male/female/gametes/embryos) Zona kalınlaşması Kultur ortamındaki yetersizlikler Multifaktöryel nedenler Endometriozis Hydrosalpinges Ovulasyon uyarımda yetersizlik

4 Myom İnfertil vakaların %5-10 da myom tespit edilir. İnfertil vakaların sadece %1-2.4 de myom gösterilebilen tek nedendir. (Rackow BW, Arici A, 2005) Temel infertilite araştırılması bitirilmeden karar vermemelidir. Myomların tedavi endikasyonları – Menoraji – Pelvik bası veya ağrı – Komşu organları etkilemesi – İnfertilite veya tekrarlayan gebelik kaybı

5 Leiomyom – Üreme Sağlığı üzerine etkilerini değerlendirme Myom infertilite ilişkisi var mı? Myom IVF başarısını etkiler mi?, – Tipi, yerleşim yeri, boyutu önemli mi? Myom gebelik sonuçlarını etkiler mi? – Abortus oranı artar mı? – Diğer obstetrik sorunlar artar mı? Myomektominin faydası ve zararı nedir? – İnfertilite açısından – IVF açısından – Gebelik açısından

6 Myom infertilite ilişkisi: Parite sayısı Doğum yapmışlarda myom daha az izlenir.

7 Myom infertilite ilişkisi: IVF verileri Genel görüş bazı myomlar IVF başarısını etkiler Somigliana E,Human Reproduction Update, 2007

8 İlk yapılan meta analizlerde submükozal ve kaviteyi etkileyen myomlarda IVF başarısı azalırken, kaviteyi etkilemeyen intramural ve subserozal myomlarda IVF başarısının istatistiksel olarak etkilenmediği sonucuna varılmıştır. Pritts EA, Obstet Gynecol Surv, 2001 Donnez ve Jadoul, Hum Reprod 2002 Bu görüş yeni meta analizlerde değişmiş ve kaviteyi etkilemeyen IM myomlarda da başarının azaldığı gösterilmiştir. Pritts EA, Fertil Steril, 2008 Benecke C, Gynecol Obstet Invest 2005 Somigliana E, Human Reproduction Update, 2007

9 İlk yapılan meta analizlerde submükozal ve kaviteyi etkileyen myomlarda IVF başarısının azaldığı, kaviteyi etkilemeyen intramural ve subserozal myomlarda IVF başarısının istatistiksel olarak etkilenmediği sonucuna varılmıştır. Pritts EA, Obstet Gynecol Surv, 2001 Donnez ve Jadoul, Hum Reprod 2002

10 Myom IVF başarısı : Myomlar tiplerine göre IVF sonuçlarını kötü yönde etkilemektedir. Somigliana E, Human Reproduction Update, 2007

11 Myom IVF başarısı: Farklı sonuçlar vardır: Kaviteyi bozmayan veya kanamaya neden olmayan myomlarda IVF başarısı etkilenmez ve myomektomiye gerek yoktur.

12 Myom IVF başarısı : Yeni meta analizlerde kaviteyi etkilemeyen intramural myomlarda da başarının azaldığı gösterilmiştir. Pritts EA, Fertil Steril, 2008 Benecke C, Gynecol Obstet Invest 2005 Somigliana E, Human Reproduction Update, 2007

13 Myom IVF başarısı Myom IVF başarısını her aşamada etkiler Pritts EA, Fertil Steril, 2008

14 Myomektomi yeterli faydayı sağlar mı?

15 Myom infertilite ilişkisi: Myomektominin faydası Çok sayıdaki retrospektif gözlemsel çalışmada myomektomi sonrasında gebelik oranları % dir. Vercellini P, et al. Abdominal myomectomy for infertility: a comprehensive review. Hum Reprod Kaviteyi etkilemeyen intramural veya subserozal myomlarda abdominal myomektomi sonrasında gebe kalma oranı artar (%28→70), gebelik kaybı azalır (%69 → 25 ve %60 → 24(Li TC) ve canlı doğum oranı artar ( %31 → 75). Li TC, Myomectomy: a retrospective study to examine reproductive performance before and after surgery. Hum Reprod Marchionni M, Reproductive performance before and after abdominal myomectomy: a retrospective analysis. Fertil Steril Histeroskopik myomektomide normal kaviteli infertil kontrol grubu içeren bir çalışmada 2 cm üstündeki myomlarda rezeksiyon ile gebe kalma oranları anlamlı olarak artmıştır. Varasteh NN, Pregnancy rates afterhysteroscopic polypectomy and myomectomy in infertile women. Obstet Gynecol 1999.

16 Myomektominin faydası: Randomize çalışma yok Laparoskopik myomektomi ile opere edilmeyen kontrol grubunda gebelik şansı araştırılmış. Karşılaştırmalı tek çalışma infertilite ve tekrarlayan gebelik kaybı olan ve myom dışında başka problem tespit edilmeyen 212 hasta 106 LS myomektomi ve 106 opere edilmeyip takip yapılmış Hastaların% 76’sında 3 veya daha fazla myom var 9 ay izleme: Gebelik: Cerrahi grup %42, Opere edilmeyen %11 (p<0.001) Bulletti C et al, J Am Assoc Gynecol Endocrinol 1999

17 Myomektominin infertilite açısından faydası myom tipine göre değişir: SM ve SM-IM da gebelik artışı anlamlı dır.bulunmuştur. Effects of the position of fibroids on fertility, Casini ML, 2006.

18 Gebe kalmak isteyende myomektominin faydası: Genç hasta, büyük myom, intramural yerleşimde myomektomiden sağlananan yarar daha fazladır. Campo S, Reproductive outcome before and after laparoscopic or abdominal myomectomy for subserous or intramural myomas. EJOGRB, 2003.

19 Submukozal myomlar Tedavi endikasyonları Anormal uterus kanaması Dismenore Subfertilite

20 Submukozal myomlarda Histeroskopik myomektomi sonrası gebe kalma oranları % 50 ye ulaşır. Submukozal myomlarda Histeroskopik myomektomi ile %46 gebelik oranı elde edilmiş. – Emanuel MH, et al. Long term results of hysteroscopic myomectomy for abnormal uterine bleeding. Obstet Gynecol, Submukozal myomlarda Histeroskopik myomektomi ile 3 yılda tip 0 da %49 ve tip I de %33 gebelik oranı elde edilmiş. – Vercellini P, Zaina B, Yaylayan L, et al. Hysteroscopic myomectomy: long term effects on menstrual pattern and fertility. Obstet Gynecol,1999.

21 Submukozal myomlarda uygun vakalarda histeroskopik myomektomi sonuçları çok iyi olduğundan beklenmeden önerilebilir. Polena V, Long-term results of hysteroscopic myomectomy in 235 patients

22 Submukozal myomlarda Histeroskopik myomektomi Boyut 3 cm altında ise Esas İntrakaviter (Tip 0, I) Uterus boyutu 6 hf altında Sayı 2 veya altında ise başarı şansı daha yüksek Uterus 12 cm den büyük Sayı 3 veya üstünde ise Tip II de başarı şansı düşüktür.

23 Submukoz myomlar IVF başarısını her aşamada etkiler Pritts EA, Fertil Steril, 2008

24 Submukozal myomlarda myomektomi IVF klinik gebelik oranlarını artırmakta, myom olmayanlarla aynı sonuca ulaştırmaktadır. Pritts EA, Fertil Steril, 2008

25 İntramural myomlar IVF başarısını etkiler Pritts EA, Fertil Steril, 2008

26 İntramural ve subseroz myom boyutu da IVF başarısını etkiler: 4 cm üstünde IVF başarısı azalır. Oliveira FG, Fertilty and Sterility, 2004

27 Myomektominin IVF başarısını artırdığını gösteren çalışmalar vardır. (Vimercati A, 2007) Vimercati A, Reproductive BioMedicine Online,2007 Do uterine fibroids affect IVF outcomes? Myom-myomektomi-kontrol karşılaştırılmış

28 Myomlar, IVF başarısını etkilemesine rağmen Meta analiz sonucu: Myomektomi IVF başarısını artırmamaktadır. Pritts EA, Fertil Steril 2008

29 Myom Obstetrik sorunlar Myom gebelik kaybı – Abortus oranı farklı mı? Myom gebelik sorunlar – Myomun büyümesi – Degenerasyon – Pelvik ağrı Myomektomi gebelik sorunları Rüptür riski- Çok nadir – Dubuisson et al – 100 hastada %1 (%95 CI ) – İtalyan çalışması 386 hasta 1 rüptür (%0.26 %95 CI ) Mesane, barsak ve üreter yaralanması Kavitede distorsiyon, adezyon oluşumu

30 Myom – Abortus ilişkisi ve Myomektomi faydası: Spontan gebelik kaybı myomlu olgularda 2 kat daha fazladır. Benson CB et al 2001 Myomektomi sonrasında gebelik kaybı azalır. Vaka kontrollü çalışmalarda myomlu olgularda gebelik kaybı oranının arttığı gösterilmiş Lumbiganon et al, 1996; Sheiner et al 2004 Myomektomi sonrası gebelik kaybı oranının azaldığı gösterilmiştir. Buttram 1981,Marchionni 2004, Shokeir 2005 Kaviteyi etkilemeyen intramural veya subserozal myomlarda abdominal myomektomi sonrasında gebe kalma oranı artar (%28→70), gebelik kaybı azalır [%69 → 25 ve %60 → 24(Li TC)] ve canlı doğum oranı artar ( %31 → 75). Li TC, Myomectomy: a retrospective study to examine reproductive performance before and after surgery. Hum Reprod Marchionni M, Reproductive performance before and after abdominal myomectomy: a retrospective analysis. Fertil Steril 2004.

31 Myom-gebelik sorunlar

32 Hasta ile birlikte karar verilmeli işlem riskleri faydası Myom İnfertilite Yeri, Boyutu Sayısı Gebelikteki komplikasyonlar Abortus Pelvik ağrı Placental abruption Placenta previa IUGR Malpresentasyon Myomektomi Cerrahi komplikasyonlar Adezyon oluşumu Uterus rüptürü, doğumda veya gebelikte (Somigliana E, 2007)

33 Myomektomi memnuniyeti, infertilite şikayeti olanda daha az olmaktadır. Olufowobi O, Anticipated benefits of myomectomy in reproductive-aged women, Journal of Obstetrics and Gynaecology 2004

34 Sonuç-1 İnfertil vakaların sadece %1-2.4 de myom gösterilebilen tek nedendir. Temel infertilite araştırılması bitirilmeden karar vermemelidir. Karar kişisel olarak verilmelidir: – Kadının yaşı, – Myomların yerleşim, çap ve sayıları, – Myomla ilişkili semptomların varlığı, – Diğer infertilite faktörlerinin varlığı veya yokluğuna göre Myomların tedavisi fertilite ve gebelik oranlarını arttırır, gebelik kayıplarını azaltır. Çoğu çalışmada, myomların kavite normal olsa bile IVF sonuçlarını olumsuz etkilediği gösterilmiştir.

35 Sonuç-2 Myomektomi, uterusunu korumak isteyen bayanda bir seçenektir, ancak tekrar müdahele gerekebileceği anlatılmalıdır. (II-B) H/S myomektomi, semptomatik intrakaviter myom tedavisinde önerilen ilk konservatif cerrahi olmalıdır. (I-B) Uterus kavitesini etkileyen myomların çıkarılması diğer başka etmenler olmayan infertil bayanlarda ve IVF tedavisine gidecek bayanlarda endike olabilir. (III-C) Önceki gebelikte bu myomlar ile ilgili bir komplikasyon yaşayan kadınlar hariç, myom ile ilgili olası gebelik komplikasyonları myomektomi endikasyonu değildir. (III-C) Lefebvre G, The management of uterine leiomyomas, J Obstet Gynaecol Can 2003

36 Sonuç -3 İnfertil Çocuk isteği olan – Submukozal 2 cm üstü bekleme – Intramural boyut 5-7 cm üstü IVF’e gidecek hasta – Submüköz myom bekleme – Kaviteyi etkileyen myom – Intramural 4 cm üstü (4-5? cm) – Subserozal ?, büyük boyutlu ise önerilir, 7 cm – IVF de iyi over yanıtı, iyi kalitede embryo gelişimine rağmen tekrarlayan IVF başarısızlığı

37 Gebelik isteyen bayanda myom yönetimi (#) Miscarriages should not be considered successful conceptions. (§) Include the possibility to prescribe assisted reproductive techniques

38 Gebe kalmak isteyen myomlu kadın İntramural- subseröz Submüköz H/S 5-7 cm den büyük veya hızlı büyüyen (1 yılda 3cm) 4-5 cm den küçük Cerrahi Myomla ilişkili semptom var yok 1 yılda gebelik yok Cerrahi düşün Ön planda cerrahi Yaş 3 cm, Başka sebep yok Bekle veya ART Yaş> 38, subseröz, tek, çap < 3 cm, Başka infertilite nedeni var USG, SİS 4-7 cm arası karar?

39 Gebe kalmayı planlayan myomlu kadın SİS, USG Intramural veya subseröz Submüköz Histeroskopik myomektomi < 4 cm 4-7 cm > 7 cm Takip ? Myomektomi

40 Subseröz-İntramural-Submüköz myomlar 108 intramural-subseröz myom, 324 kontrol Tüm hastalarda kavite normal İntramural ve subseröz myomlar gebelik ve implantasyon oranlarını olumsuz etkilememektedir Yaralı –Bükülmez Arch Gynecol Obstet 2002 Gebelik % Implantasyon % Subseröz Intramural Kontrol

41 L/S ve açık myomektomi arasında canlı doğum, klinik gebelik ve düşük açısından fark yok

42 Hidrosalpenks Fallop tüpünün distal tıkanıklığı ile ilişkili olarak sıvı dolup genişlemesi

43 YUT de tekrarlayan başarısızlıkta Endometrial reseptivite azalması Uterus kavitesi anormallikler İnce endometrium Adezyon meleküllerinde değişiklikler Immunolojik etmenler Thrombophililer Embryo gelişiminde Genetik anaormallikler (male/female/gametes/embryos) Zona kalınlaşması Kultur ortamındaki yetersizlikler Multifaktöryel nedenler Endometriozis Hydrosalpinges Ovulasyon uyarımda yetersizlik

44 Hidrosalpenks Neden –Pelvik İnflamatuvar Hastalık –Önceki ektopik gebelik –Endometriozis –Önceki abdominal cerrahi –Peritonit öyküsü –Tb Tanı –HSG: –Transvajinal USG: –Laparoskopi: –Diğer Hidrosonografi Salfingoskopi Hidrolaparoskopi Chalamidya seroloji

45 Tanı HSG – Tubal tıkanıklığı göstermede duyarlılık %65 özgüllük %83 – intraluminal mukozal yapının izlenmesi sonraki gebelik açısından iyi prognostik belirteç Transvajinal USG – dilatasyon ve tüp genişliği değerlendirilir Laparoskopi – altın standart, tanı ve tedavide önemli

46 Tubal Hasar sınıflaması (Hull & Rutherford sınıflaması 2002) 1.Grade I (minor) hasar Tubal fibrozis yokken tüp proksimalden tıkalı Tubal dilatasyon yokken tüp distalden tıkalı Mukozal görünümün uygun olması Overyan ve peritubal adezyonların az filmi olması 2.Grade II (orta) hasar Tek taraflı ciddi tubal hasar Kontralateral tüpte minor hasar veya hiç hasar yok Over ve/veya tubal sınırlı dense adezyonlar 3.Grade III (ciddi) hasar Bilateral tubal hasar Yaygın tubal fibrozis 1.5cm den büyük tubal genişleme Anormal mukozal görünüm Yaygın dens adezyon Bilateral tubal okluzyon

47 bulgular Hidrosalpenks varlığında IVF de gebe kalma oranlarının azaldığı, gebelik kaybının arttığı bildirilmiştir. – Strandell A, 1994, Andersen AN, – İstatistiksel etki bulamayan çalışmalarda vardır. Sharara FI, IVF öncesinde hidrosalpenkse yönelik yapılan cerrahi IVF başarısını artırır. – Vandromme J Freeman MR, Meta-analizler ile bu görüş desteklendi: – Zeyneloğlu HB, 1998, Camus E, 1999.

48 Hidrosalpenks varlığında diğer tubal faktörlü hastalara g öre, gebe kalma oranı, implantasyon oranı, devam eden gebelik oranı %50 azalırken; abortus oranı art ar. Zeyneloglu HB, Fertility and Sterility, 1998 Siklus başına gebelik oranı için ORET Siklusu başına implantasyon oranı OR

49 Hidrosalpenksin IVF başarısı üzerine olan etkisi değişik mekanizmalar ile açıklanmaktadır. Hidrosalpenks sıvının doğrudan mekanik etkisi Hidrosalpenks sıvısının embriyo üzerine toksisitesi Endometrial Reseptivite bozukluğu Aynı anda endometriumunda tutulması nedeni ile intrauterin sıvı birikimi Endometrial kanlanmanın etkilenmesi Özmen B, RBM Online, 2007.

50 Hidrosalpenks – Tedavi seçenekleri Hafif vaka: Tubal düzeltici cerrahi Laparoskopik salpingoplasti, salpingostomi – etkisi oldukça sınırlıdır, – tekrarlama şansı fazladır, – ektopik gebelik şansı fazladır. Genç (<35), ilave infertilite etmeni yok, IVF’e ulaşamayacak veya kabul etmeyende önerilebilir. Tek taraflı, adezyon olmayanda, tercihan salpingoskopi ile değerlendirip karar vermeli. Sonuç için 18 aya kadar beklenebilir. Cuff neosalpingostomi yapılan küçük hidrosalpenksli (ortalama 2 cm) bir hasta grubunda 22 ayda ancak %5 intrauterin gebelik elde edilebilmiştir. (Bayrak A, 2006).

51 Hidrosalpenks – Tedavi seçenekleri İleri vaka: IVF Öncesi – Salpinjektomi – Proksimal tubal oklüzyon – Hidrosalpenks aspirasyonu – Diğer Histeroskopik mikroinert yerleştirme Antibiyotik Doğal siklus

52 Hidrosalpenks sıvısının aspirasyonu: sıvı tekrar birikir OPU esnasında aspirasyonunun yararı yok ( Sowter MC, 1997) OPU esnasında aspirasyon yararlıdır ( Van Voorhis BJ, 1998) İndüksiyon öncesinde yapılması yararlıdır ( Aboulghar MA, 1990) ET esnasında yapılmalıdır. ( Bloeche M, 1997, Sharara FI, 1997)

53 Salpinjektomi Gebelik OR=1.75 (%95 CI ) Canlı doğum OR=2.13 (%95 CI ) Ektopik gebelikOR=0.42 (%95 CI ) AbortusOR=0.49 (%95 CI ) SONUÇ: 3 randomize çalışma meta analizi IVF tedavisi öncesi hidrosalpenks saptanan tüm olgularda Laparoskopik salpinjektomi önerilmelidir.

54

55 Salpinjektomi sonrası over yanıtı Laparoskopik salpinjektomi sonrası over yanıtı değişmemektedir: – Strandell A, 1999, Laparoskopik salpinjektomi sonrası over yanıtı azalmaktadır: – Yüksek D3 FSH, indüksiyonda 8. günde daha düşük E2, HCG günü daha az follikül Gelbaya TA, – Unilateral salpinjektomi yapılanlarda o taraftan daha az oosit elde ediliyor Lass A,1998,1999.

56 Gelbaya TA, 2006.

57 Laparoskopik proksimal tubal oklüzyon

58 Laparoskopik proksimal tubal oklüzyon salpinjektomi kadar başarılıdır.

59 Laparaskopik tubal okluzyon over yanıtını kötü yönde etkilemez.

60 YENİ: Histeroskopik tubal okluzyon 1: Mijatovic V, Essure hysteroscopic tubal occlusion device for the treatment of hydrosalpinx prior to in vitro fertilization-embryo transfer in patients with a contraindication for laparoscopy.Fertil Steril : Li Q, Application of fallopian tube embolization before in vitro fertilization and embryo transfer dealing with the hydrosalpinx Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi : Darwish AM, Is there a role for hysteroscopic tubal occlusion of functionless hydrosalpinges prior to IVF/ICSI in modern practice?Acta Obstet Gynecol Scand : Hitkari JA, Essure treatment of hydrosalpinges.Fertil Steril : Kerin JF, Successful pregnancy outcome with the use of in vitro fertilization after Essure hysteroscopic sterilization.Fertil Steril : Rosenfield RB, Proximal occlusion of hydrosalpinx by hysteroscopic placement of microinsert before in vitro fertilization-embryo transfer.Fertil Steril

61 Hidrosalpenks için Antibiyotik Kullanımı: Kanıtlanmış bir yarar gösterilememiş. Çok az çalışma vardır (retrospektif ve küçük) İstatistiksel fark yok ancak yararlı olabileceği iddia edilmiştir. – Doksisiklin: OPU’dan 1 hafta önce başlayıp, toplam 14 gün kullanılır. Hurst BS, 2001, Sharara FI, 1996

62 Hidrosalpenks – Sonuç-1 Hidrosalpenksli olgularda IVF öncesi laparoskopik salpinjektomi veya proksimal tubal o klüzyon önerilmelidir. Diğer öneriler hakkında kanıta dayalı bilgi azdır: – Hidrosalpenks sıvısının aspirasyonu – Antibiyotik kullanımı – Histeroskopik tubal okluzyon

63 Hidrosalpenks – Sonuç-2 Bir L-S öncesinde hasta ile görüşüp salpinjektomi onamı karara bağlanmalıdır. Hidrosalpenks varsa ilk IVF denemesinden önce tüm hastalarda etkin tedavisi yapılmalıdır. Tekrarlayan başarısızlık gibi endikasyon ile sonraya bırakılmamalıdır. USG ile görülebilen hidrosalpenksde yapılmalıdır. Hidrosalpenks yoksa yapılmamalıdır veya tek taraflıda iki taraflı yapılması gerekmiyor. Over rezervi az olanda da azami dikkat gösterilerek uygulanmalıdır.

64 Klinisyenlerin tercihi (Fransa 2005)

65 Klinisyenlerin tercihi (İngiltere 2004) % 90 hastalara etkisi anlatılmakta % 12 si tedavi önermezken % 36 sı tedaviyi zayıf bir şekilde önermekte % 52 sı kuvvetle tedavisini önermekte


"Myomektomi ve Salpinjektomi; Ne zaman, kime uygulanmalıdır? Üreme Tıbbı Derneği Kursları – III 14-15 Şubat 2009 İzmir Dr. Mehmet Özeren SB İzmir Ege Doğumevi." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları