Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Hormon Tedavisi – Kardiyovasküler Hastalık İlişkisi Doç. Dr. Cavidan Gülerman Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Doç. Dr.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Hormon Tedavisi – Kardiyovasküler Hastalık İlişkisi Doç. Dr. Cavidan Gülerman Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Doç. Dr."— Sunum transkripti:

1 Hormon Tedavisi – Kardiyovasküler Hastalık İlişkisi Doç. Dr. Cavidan Gülerman Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Doç. Dr. Cavidan Gülerman Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Şubat 2009 Üreme Tıbbı Derneği Eshre Workshop İzmir Şubat 2009 Üreme Tıbbı Derneği Eshre Workshop İzmir

2 Kadınlarda Kardiyovasküler Hastalıklar (KVH) İçin Risk Faktörleri Dislipidemi Diabet Hipertansiyon Sigara Obezite Dislipidemi Diabet Hipertansiyon Sigara Obezite Am J Cardiol 2002;89(Suppl):5E-11E Fiziksel inaktivite Kötü beslenme Aile hikayesi İleri yaş, menopoz Fiziksel inaktivite Kötü beslenme Aile hikayesi İleri yaş, menopoz

3 Hormon Tedavisi (HT) - Klinik Çalışmalar 1985 Nurses Health Study; HT MI riskini %50 azaltıyor 1991 HT’nin kardiyoproteksiyonunu araştırmak için WHI başlatıldı PEPI; HT kolesterol profilini iyileştiriyor 1998 HERS; KKH olanlarda HT kullanımı, riski artırıyor 2002 WHI sonlandırıldı. HT zararlı, kullananlarda daha fazla MI, hormon kullanımı  2004 WHI tek - E kolu sonlandırıldı. HT, inme riskini artırıyor 2006 Nurses Health Study; hormon kullanımının zamanı, CVS hastalık riskini etkiliyor 2007 WHI; yakın zaman önce menopozal döneme girenlerde HT, CVS hastalık riskini artırmıyor 1985 Nurses Health Study; HT MI riskini %50 azaltıyor 1991 HT’nin kardiyoproteksiyonunu araştırmak için WHI başlatıldı PEPI; HT kolesterol profilini iyileştiriyor 1998 HERS; KKH olanlarda HT kullanımı, riski artırıyor 2002 WHI sonlandırıldı. HT zararlı, kullananlarda daha fazla MI, hormon kullanımı  2004 WHI tek - E kolu sonlandırıldı. HT, inme riskini artırıyor 2006 Nurses Health Study; hormon kullanımının zamanı, CVS hastalık riskini etkiliyor 2007 WHI; yakın zaman önce menopozal döneme girenlerde HT, CVS hastalık riskini artırmıyor

4 Postmenopozal hormon tedavisi Relatif risk Observasyonel çalışmalar ve WHI çalışmasında, PM HT kullanımıyla çeşitli klinik end pointler arasındaki ilişki Koroner kalp hastalığı Observasyonel çalışmalar WHI İnme Observasyonel çalışmalar WHI Pulmoner embolizm Observasyonel çalışmalar WHI Kalça kırığı Observasyonel çalışmalar WHI Meme Ca Observasyonel çalışmalar WHI Kolorektal Ca Observasyonel çalışmalar WHI Michels KB, Manson JA, Circulation 2003;107:

5 Hormon tedavisinin başlama zamanı kardiyovasküler sistem için kritik önem taşımaktadır 1.Estrogen in the Prevention of Atherosclerosis 1 çalışması 2.Nurses’ Health Study 2 3.Meta-analiz 3 (Salpeter) 4.WHI 4,5 1.Estrogen in the Prevention of Atherosclerosis 1 çalışması 2.Nurses’ Health Study 2 3.Meta-analiz 3 (Salpeter) 4.WHI 4,5 1 Hodis HN, Circulation 2000;102: Grodstein F, J Womens Health 2006;15: Salpeter SR, J Gen Intern Med 2006;21(4): Hsia J, Arch Intern Med 2006;10:166; Rossouw JE, JAMA 2007;297:

6 Postmenopozal kadınlarda HRT/ERT’nin kardiyovasküler hastalıklara etkisi JAMA 2002; 288: JAMA 2004; 291: CEE + MPA 00,51,01,52,02,5 Hazard ratio (%95 CI) < >20 0,89 1,22 1,71 00,51,01,52,02,5 Hazard ratio (%95 CI) < >20 0,56 0,92 1,04 Menopozdan itibaren geçen süre (yıl) CEE Başlama zamanı

7 Time Premenopausal YearsPostmenopausal Years Ovariectomy Plaque Area (% of Placebo) Healthy dietCEE + atherogenic diet 1. 70% 1,2 Atherogenic dietCEE + atherogenic diet 2. 50% 3 Healthy diet Atherogenic diet Healthy diet + CEE 3. 0% 4 ~ 6 Year Human Equivalent HT’nin Başlama Zamanı 1 Clarkson et al. J Clin Endocrinol Metab 1998;83: Clarkson et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:41. 2 Adams et al. Arterioscler Thromb Vase Biol 1997;17: Williams et al. Arterioscler Thromb Vase Biol 1995;15:827. Effect of Estrogens on Atherogenesis in Nonhuman Primates

8 Koroner ateroskleroz patogenez safhaları (ERT/HRT’nin muhtemel faydalı etkileri) “HealthPlan for the Adult Woman” dan adaptasyon, Birkhauser 2005 Koroner ateroskleroz patogenez safhaları (ERT/HRT’nin potansiyel zararlı etkileri) < yaş yaş yaş> 65 yaş  Atherom  Fibroz  Plak  Komplike lezyon  Rüptür %0%10%20%45%25 < 50 yaş50-54 yaş55-59 yaş60-69 yaş70-79 yaş WHI çalışmasında yaş dağılımı ve ateroskleroz progresyon safhaları yaş Endotelyal hasar yaş Lipid akkümülasyonu yaş İnflamasyon 65 > Estrojen koruyucu etkisi için sağlıklı doku gerekir. Kardiyovasküler hastalıklar ve hormon tedavisi

9 WHI: KKH Riski Postmenopozal yıllarYaş (yıllar) KKH olayları (E)HRKKH olayları (E+P)HR Manson et al. N Engl J Med 2003; 349: Hsai et al. Arch Intern Med 2006; 166:

10 HRT ve menopozdan itibaren geçen süreyle ilişkili kardiyovasküler hastalık riski Menopozdan itibaren geçen süre Hazard ratioCI Absolü risk artışı ( kadın yılı başına) < > Rossouw et al. JAMA 2007; 297:

11 WHI: HT ve KKH Olayları Kombine WHI verileri (E+P ve tek E’ye ait) yaş arası kadınlar plasebo n=4356 HT n= yaş arası kadınlar plasebo n=3053 HT n=3100 Rossouw et al. JAMA 2007; 297: KKH CVA yaş yaş HR global index total mortalite

12 WHI; Kombine Analiz Rossouw et al. JAMA 2007; 297: HT’ne 60 yaşından önce başlanması ile KKH riskinde muhtemel azalma eğilimi görülmüştür. İnme riskinde artış olmamıştır. HT, KKH’nın önlenmesinde yararlı olabilir. (Henüz, HT kullanımı için endikasyon değil) En fazla fayda genç PM kadınlarda görülür. “window of opportunity” HT’ne 60 yaşından önce başlanması ile KKH riskinde muhtemel azalma eğilimi görülmüştür. İnme riskinde artış olmamıştır. HT, KKH’nın önlenmesinde yararlı olabilir. (Henüz, HT kullanımı için endikasyon değil) En fazla fayda genç PM kadınlarda görülür. “window of opportunity”

13 Postmenopozal hormon kullanımı ve kardiyovasküler hastalık (KVH) Hormon başlama zamanının yaşla ilişkisi (NHS) Yaş, BMI, hiperkolesterolemi, hipertansiyon, ailesel KKH, diabet, sigara kullanımı, diyeter veriler, alkol alımı, fiziksel aktivite, vitamin E veya multivitamin suplementasyonu, aspirin kullanımı parametreleri ayarlanmıştır. Grodstein F, et al. J Womens Health 2006; 15: (KVH olan PM kadınlar hariç tutulmuştur) RR (%95 CI) yaş 60 + yaş

14 Daha genç ve yaşlı PM kadınlarda HT ile ilişkili KKH olayları: Meta-analiz * İstatistiksel önemli Salpeter SR. J Gen Intern Med 2006;21: Replasman Tedavisi Total mortalite için OR <60 yaş* >60 yaş (CI 0,48-0,96) 1.03 (CI 0,91-1,16) 23 çalışma, katılımcı, kadın yılı

15 KEEPS yaşları arasında 9 merkezde, 720 postmenopozal kadın 5 yıl boyunca çalışılmıştır 3 yıldan daha az süredir postmenopozal dönemde Günlük 0.45 mg CEE veya 50 mcg 17β TD estradiol plasebo ile randomize ediliyor. Tüm kadınlar her ay 12 gün, 200 mg/gün oral mikronize progesteron alıyor U/S carotid arter I/M kalınlık CT koroner kalsiyum skorları Temmuz 2008, koroner arter hastalığı riskinde %24 azalma saptanmış E, erken dönemde verildiğinde plak oluşumunu önlüyor yaşları arasında 9 merkezde, 720 postmenopozal kadın 5 yıl boyunca çalışılmıştır 3 yıldan daha az süredir postmenopozal dönemde Günlük 0.45 mg CEE veya 50 mcg 17β TD estradiol plasebo ile randomize ediliyor. Tüm kadınlar her ay 12 gün, 200 mg/gün oral mikronize progesteron alıyor U/S carotid arter I/M kalınlık CT koroner kalsiyum skorları Temmuz 2008, koroner arter hastalığı riskinde %24 azalma saptanmış E, erken dönemde verildiğinde plak oluşumunu önlüyor Kronos Early Estrogen Prevention Study

16 ELITE 504 postmenopozal kadın yıl boyunca çalışılmakta 10 yıl postmenopozal 1 mg 17β estradiol plasebo ile randomize ediliyor non-histerektomize kadınlar her ay 10 gün boyunca %4’lük vaginal progesteron gel kullanıyor U/S karotid arter I/M kalınlığı her 6 ayda bir ölçülüyor 504 postmenopozal kadın yıl boyunca çalışılmakta 10 yıl postmenopozal 1 mg 17β estradiol plasebo ile randomize ediliyor non-histerektomize kadınlar her ay 10 gün boyunca %4’lük vaginal progesteron gel kullanıyor U/S karotid arter I/M kalınlığı her 6 ayda bir ölçülüyor Early versus Late Intervention Trial with Estradiol

17 Estrojen + Progestin Tedavisi ve Venöz Tromboz Riski WHI Çalışması JAMA 2004; 292: Risk hızı Yaş EP Plasebo Plasebo EP Plasebo EP 7,46 3,37 4,28 2,31 2, Risk hızı 5,61 2,87 3,8 1,63 (NS) 1,78 (NS) 1 BMI > 30 EP BMI > 30 Plasebo BMI Plasebo BMI EP BMI < 25 Plasebo BMI < 25 EP BMI

18 Hormon Replasman Konsepti Hasta seçimi Universal tedaviden kaçınma Tedavi zamanlaması Erken başlama Estrojenik yararların idamesi Bireysel tedavi “Gold standart” doz uygulamasından kaçınma Yaşla birlikte azalan doz Hormon tipi Hasta seçimi Universal tedaviden kaçınma Tedavi zamanlaması Erken başlama Estrojenik yararların idamesi Bireysel tedavi “Gold standart” doz uygulamasından kaçınma Yaşla birlikte azalan doz Hormon tipi

19 HRT Etkileri Hormon tipine bağlı olanlar (progestogen): Endometrial etkiler – benzer Kemik üzerine etkiler – benzer Metabolik etkiler – farklı Vasküler etkiler – farklı Yan etkiler – farklı Hormon tipine bağlı olanlar (progestogen): Endometrial etkiler – benzer Kemik üzerine etkiler – benzer Metabolik etkiler – farklı Vasküler etkiler – farklı Yan etkiler – farklı Progestogenler farklılık oluştururlar

20 Progestinler ve HT Progestinler; sadece endometriumun korunması amaçlı Direkt genital salınımlı sistemler avantajlı olabilir Progestinler; sadece endometriumun korunması amaçlı Direkt genital salınımlı sistemler avantajlı olabilir

21 Sentetik progestinlerin klasifikasyonu Progestogenler C-21 progestogen C-19 nortestosterone Spironolactone Pregnan Estran Gonan Drospirenon Medroksi progesterone asetat Megestrol asetat Cyproterone asetat Dehydrogesterone Medroksi progesterone asetat Megestrol asetat Cyproterone asetat Dehydrogesterone Norethindrone Norethindrone asetat Etinodiol diasetat Lynestrenol Norethynodrel Norethindrone Norethindrone asetat Etinodiol diasetat Lynestrenol Norethynodrel Norgestrel Levonorgestrel Norgestimate Desogestrel Gestrodene Dienogest Norgestrel Levonorgestrel Norgestimate Desogestrel Gestrodene Dienogest

22 Progestogenlerin Hormonal Aktiviteleri + etkili, (+) zayıf etkili, – etkisiz Progesto- genik aktivite Androjenik aktivite Anti- androjenik aktivite Anti- aldosterone aktivite Gluko- kortikoid aktivite Progesterone+–(+)+– Drospirenone+–++– CPA+–+–(+) LNG+(+)––– MPA+(+)–– NETA+(+)––– DYG+–––(+) Schindler AE. Maturitas 2003;46:7-16 Rübig A. Climacteric 2003;6:49-54

23 Aldosteronun farmakolojik ve klinik etkileri ve Drospirenonun (DRSP) anti-aldosterone etkisi Renin-angiotensin-aldosterone sistemi (RAAS) Aldosterone Aldosterone reseptörleri Vasküler Myokardial Renal CNS Vasküler hasar Endotelyal disfonksiyon Protrombotik etki Vasküler hasar Endotelyal disfonksiyon Protrombotik etki Aritmi Fibrosis Aritmi Fibrosis Sodyum retansiyonu Sıvı retansiyonu K + ve Mg +2 kaybı Sodyum retansiyonu Sıvı retansiyonu K + ve Mg +2 kaybı Santral hipertansif etki Yüksek kan basıncı Kardiyovasküler hastalık Drospirenone: Aldosteron reseptörünü bloke eder

24 Farklı estrojenler angiotensinogen üzerine dozla ilişkili farklı etkiler gösterirler Lippert TH. Sex Steroids and the Cardiovascular System 1998;  E 2 1 mg 17  E 2 2 mg EV 2 mg 17  E 2 TD 50  g

25 Menopozal Geçiş Dönemi: Kardiyovasküler risk faktörleri üzerine etkiler (n=496)

26 Metabolik Sendrom Abdominal obezite bel çevresi>88 cm Trigliseridler≥150 mg/dl HDL<50 mg/dl Kan basıncı≥130/85 mmHg AKŞ≥110 mg/dl Abdominal obezite bel çevresi>88 cm Trigliseridler≥150 mg/dl HDL<50 mg/dl Kan basıncı≥130/85 mmHg AKŞ≥110 mg/dl

27 Yüksek-Normal kan basıncının KVH riski üzerine etkileri Yüksek-normal kan basıncının kadınlarda kardiyovasküler olaylar üzerine etkisi (kümülatif insidans %si) KategoriSistolik (mmHg) Diastolik (mmHg) Optimal<120<80 Normal Yüksek-normal Grade 1 hipertansiyon (mild) Grade 2 hipertansiyon (moderate) Grade 3 hipertansiyon (severe) >180>110 İzole sistolik hipertansiyon > Takip yılları Yüksek-normal Normal Optimal Vasan RS. NEJM 2001;345: Kan basıncı seviyelerinin tanımlanması ve klasifikasyonu Journal of Hypertension 2003; vol 21, No:6

28 Postmenopozal kadınlar yüksek kan basıncı riski altındadırlar, hormon replasman tedavisi, riski biraz azaltır *50 yaş altı kadınlarla karşılaştırılmış **Perimenopozal kadınlarla karşılaştırılmış *** HRT kullanmayanlarla karşılaştırılmış *50 yaş altı kadınlarla karşılaştırılmış **Perimenopozal kadınlarla karşılaştırılmış *** HRT kullanmayanlarla karşılaştırılmış OR (%95CI) (n=45.204) yaş arası kadınlar* yaş arası kadınlar* 58 yaş ≥ kadınlar* Postmenopozal kadınlar** Halen HRT kullananlar*** Maturitas 2006;53(1):83-88

29 Erken HRT başlanmasıyla ortalama arteryel kan basıncında daha fazla azalma olmaktadır 6 ay, çift kör çalışma, 69 kadın, CEE mg/gün veya plasebo Ortalama arteryel basınçtaki değişiklik (mmHg) p < p < 0.10 Menopozdan itibaren ilk 5 yıl içinde HRT Menopozdan itibaren 5 yıldan sonra HRT Plasebo Brownley KA. Am J Obstet Gynecol 2004;190(4):

30 Sonuç 1.Menopoz, kardiyovasküler sistem üzerinde kardiyovasküler hastalık riskini artıran etkiler oluşturmaktadır. 2.Menopoz, ciddi problemler oluşturan metabolik sendromun ortaya çıkmasına zemin hazırlamaktadır. 1.Menopoz, kardiyovasküler sistem üzerinde kardiyovasküler hastalık riskini artıran etkiler oluşturmaktadır. 2.Menopoz, ciddi problemler oluşturan metabolik sendromun ortaya çıkmasına zemin hazırlamaktadır.

31 HT – KVH Riski PM kadının bazal hastalık riski Yaşı Menopoz yaşı Menopoz nedeni Menopozdan itibaren geçen süre Önceden hormon kullanımı HT tipleri, verilim yolları ve uygulanan doz Tedavi boyunca ortaya çıkan medikal durumlarla ilişkilidir. PM kadının bazal hastalık riski Yaşı Menopoz yaşı Menopoz nedeni Menopozdan itibaren geçen süre Önceden hormon kullanımı HT tipleri, verilim yolları ve uygulanan doz Tedavi boyunca ortaya çıkan medikal durumlarla ilişkilidir.

32 Hormon Tedavisi – Koroner Kalp Hastalığı (KKH) HT metabolik sendromu birçok yönden iyileştirir ve diabet riskini azaltır. HT’nin menopoza yeni girmiş ve 60 yaşından genç postmenopozal kadınlara başlanıp devam edilmesi KKH riskini azaltabilmektedir (“window of opportunity” konsepti). HT metabolik sendromu birçok yönden iyileştirir ve diabet riskini azaltır. HT’nin menopoza yeni girmiş ve 60 yaşından genç postmenopozal kadınlara başlanıp devam edilmesi KKH riskini azaltabilmektedir (“window of opportunity” konsepti). NAMS Position Statement, Menopause 2008

33 HT ve Koroner Kalp Hastalığı Menopoz başlangıcından uzun süre geçmiş olan kadınlarda kısa süreli HT, KKH riskini artırabilir. Erken başlanan uzun süreli HT kullanımı, daha az koroner arter kalsiyumu birikmesi ile karakterizedir. HT, halihazırda herhangi bir kadında koroner proteksiyon primer endikasyonuyla önerilmemektedir. İskemik stroke riski artışı nedeniyle HT primer veya sekonder stroke önleme amacıyla önerilmemektedir. Menopoz başlangıcından uzun süre geçmiş olan kadınlarda kısa süreli HT, KKH riskini artırabilir. Erken başlanan uzun süreli HT kullanımı, daha az koroner arter kalsiyumu birikmesi ile karakterizedir. HT, halihazırda herhangi bir kadında koroner proteksiyon primer endikasyonuyla önerilmemektedir. İskemik stroke riski artışı nedeniyle HT primer veya sekonder stroke önleme amacıyla önerilmemektedir. NAMS Position Statement, Menopause 2008


"Hormon Tedavisi – Kardiyovasküler Hastalık İlişkisi Doç. Dr. Cavidan Gülerman Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Doç. Dr." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları