Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

PCOS’ta OHSS’yi Önlemeye Yönelik Ovulasyon İndüksiyonu Stratejileri Prof Dr Murat Celiloğlu 2.Güncel Üreme Endokrinolojisi, Yardımcı Üreme Teknikleri Kongresi.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "PCOS’ta OHSS’yi Önlemeye Yönelik Ovulasyon İndüksiyonu Stratejileri Prof Dr Murat Celiloğlu 2.Güncel Üreme Endokrinolojisi, Yardımcı Üreme Teknikleri Kongresi."— Sunum transkripti:

1 PCOS’ta OHSS’yi Önlemeye Yönelik Ovulasyon İndüksiyonu Stratejileri Prof Dr Murat Celiloğlu 2.Güncel Üreme Endokrinolojisi, Yardımcı Üreme Teknikleri Kongresi ve 1.Üreme Tıbbı Derneği Kongresi Nisan 2008 Çeşme İzmir

2 Ovarian hiperstimulasyon sendromu (OHSS), aşırı ovarian stimulasyon nedeni ile oluşan, iatrojenik ve yaşamı tehtid eden bir tablodur Ovarian hiperstimulasyon sendromu (OHSS), aşırı ovarian stimulasyon nedeni ile oluşan, iatrojenik ve yaşamı tehtid eden bir tablodur İntra-vaskuler kompartmanın üçüncü boşluğa kayması, masif büyümüş overler, hemokonsantrasyon ile karakterizedir İntra-vaskuler kompartmanın üçüncü boşluğa kayması, masif büyümüş overler, hemokonsantrasyon ile karakterizedir

3 İNSİDANS Genel IVF populasyonunda %0.5-4 Genel IVF populasyonunda %0.5-4 PCOS vakalarında orta-şiddetli OHSS %10.5 PCOS vakalarında orta-şiddetli OHSS %10.5 PCO vakalarında OHSS odss ratio 6.8 (CI: ) PCO vakalarında OHSS odss ratio 6.8 (CI: ) Tummon et al,2005 Chen et al,2003 Leman et al,2005

4 Risk Altındaki PCOS Vakaları Genç yaş Genç yaş OHSS öyküsü OHSS öyküsü ↓BMI ↓BMI E2 seviyeleri (>3000 pg/mL) E2 seviyeleri (>3000 pg/mL) >20 folikül –hCG uygulama anında >20 folikül –hCG uygulama anında Orta boy follikül (<18mm) dominansı Orta boy follikül (<18mm) dominansı >20 oosit toplanması >20 oosit toplanması hCG kullanılması hCG kullanılması

5 Aşırı Cevabın Prediksiyonu E2 seviyeleri E2 seviyeleri Folikül sayısı Folikül sayısı EFORT EFORT CCCT CCCT Inhibin-B Inhibin-B AMH AMH

6 OHSS’in Primer Prevensiyonu 1. Öykü, muayene ve USG’den OHSS prediksiyonu 2. PCOS’da laparoskopik ovarian drilling 3. PCOS’te metformin 4. Low dose gonadotropins 5. GnRH antagonist protokolleri 6. Ovulasyonu tetiklemek için recombinant LH 7. Ovulasyonu tetiklemek için GnRH agonisti 8. IVM 9. Tek embriyo transferi

7 OHSS’in Sekonder Prevensiyonu hCG iptali±GnRH-a/GnRH antagonistine devam hCG iptali±GnRH-a/GnRH antagonistine devam Coasting Coasting Ovulasyonu tetiklemek için GnRH-a kullanımı Ovulasyonu tetiklemek için GnRH-a kullanımı Foliküller aspirasyon Foliküller aspirasyon Düşük doz gonadotropin ve ovarian drilling Düşük doz gonadotropin ve ovarian drilling Embriyoların kriopreservasyonu Embriyoların kriopreservasyonu Spontan sikluta sellektif oosit toplanması Spontan sikluta sellektif oosit toplanması Oosit toplama esnasında albumin uygulanması Oosit toplama esnasında albumin uygulanması Luteal faz desteğinde P kullanılması Luteal faz desteğinde P kullanılması

8 OK/Gn-RHa Low Dose Gonadotropin Protokolü Agressif pitüiter desensitizasyon Agressif pitüiter desensitizasyon Tonik LH seviyelerini süprese eder Tonik LH seviyelerini süprese eder FSH’a yanıt hassasiyetini azaltır FSH’a yanıt hassasiyetini azaltır 5-7 gün OK ve GnRHa ‘’overlapping’’ 5-7 gün OK ve GnRHa ‘’overlapping’’ Step-down Step-down Luteal faz desteği P Luteal faz desteği P Damario et al, 1997, Hum Reprod

9 Damario et al,1997, Fertil Steril

10 Endojen LH Surge’ni Tetiklemek İçin GnRH Agonistleri GnRH antagonistlerinin kullanıma girmesi ile IVF’te GnRH analoglarıyla ovulasyonu tetiklemek mümkün olmuştur GnRH antagonistlerinin kullanıma girmesi ile IVF’te GnRH analoglarıyla ovulasyonu tetiklemek mümkün olmuştur 8 vakada (triptorelin 0.2 mg) %83 MII oosit 8 vakada (triptorelin 0.2 mg) %83 MII oosit OHSS yok OHSS yok Lewit,1996,Hum Reprod De Jong,2001 J Asissist Reprod Genet Itskovitz-Eldor et al,2000, Hum Reprod

11 Endojen LH Surge’ni Tetiklemek İçin GnRH Agonistleri hCG ile karşılaştırıldığında toplanan oosit sayısı, MII oosit oranları, fertilizasyon oranları, embryo kalitesi benzer, OHSS bildirilmiyor hCG ile karşılaştırıldığında toplanan oosit sayısı, MII oosit oranları, fertilizasyon oranları, embryo kalitesi benzer, OHSS bildirilmiyor Çalışmalar küçük, OHSS için tasarlanmış değil Çalışmalar küçük, OHSS için tasarlanmış değil Gebelik oranları düşük, düşük oranları yüksek Gebelik oranları düşük, düşük oranları yüksek Luteal faz desteği önemli Luteal faz desteği önemli Fauser et al,2002,J Clin Endocrinol Metab Humaidan et al,2005, Hum Reprod Kolibianakis,2005 Hum Reprod

12 Endojen LH Surge’ni Tetiklemek İçin GnRH Agonistleri Babayof et al,2006, Hum Reprod

13 Metformin ve Diğer İnsülin Sensitizer’ları VEGF’ün OHSS patogenezindeki kilit rolü bilinmektedir VEGF’ün OHSS patogenezindeki kilit rolü bilinmektedir İnsülin VEGF expresyonu ve salınımını artırmaktadır İnsülin VEGF expresyonu ve salınımını artırmaktadır Doronzo, 2004,Eur J Clin Invest

14 Metformin ve Diğer İnsülin Sensitizer’ları 94 vaka 101 IVF siklusu 94 vaka 101 IVF siklusu GnRH step up protokolü GnRH step up protokolü Metformin vs plasebo: Metformin vs plasebo: Total FSH dozu, ortalama oosit sayısı,fertilizasyon aranlarında fark yok Total FSH dozu, ortalama oosit sayısı,fertilizasyon aranlarında fark yok Klinik gebelik (%38.5 vs %16.3 ) Klinik gebelik (%38.5 vs %16.3 ) OHSS (OR 0.15, CI ) OHSS (OR 0.15, CI ) Tang et al,2006,Hum Reprod

15 Metformin IVF vakalarında OHSS insidansını azaltmaktadır (5 RC çalışma 426 vaka sistematik rev) Metformin IVF vakalarında OHSS insidansını azaltmaktadır (5 RC çalışma 426 vaka sistematik rev) (OR 0.21 %95 CI ) (OR 0.21 %95 CI ) Costello,2006,Hum Reprod

16 Laparoscopic Ovarian Surgery (LOS) Endikasyonları: Endikasyonları: CC rezistans anovulatuar PCOS CC rezistans anovulatuar PCOS Persistan LH hipersekresyonu Persistan LH hipersekresyonu Sosyal endikasyon Sosyal endikasyon LOS OHSS riski olmadan unifoliküler gelişim için alternatif bir tedavidir LOS OHSS riski olmadan unifoliküler gelişim için alternatif bir tedavidir OHSS’ yi önleme konusunda IVF sikluslarında rutin kullanımı için data yetersiz OHSS’ yi önleme konusunda IVF sikluslarında rutin kullanımı için data yetersiz Farquar,2004,Clin Obstet Gynecol Mathur et al,2007,Hum Fertility

17 Coasting İlk uygulama non-IVF sikluslarında (Rabinovici et al,1987) İlk uygulama non-IVF sikluslarında (Rabinovici et al,1987) PCO vakalarında (Urman et al,1993) PCO vakalarında (Urman et al,1993) IVF vakalarında (Sher et al,1993) IVF vakalarında (Sher et al,1993)

18 Coasting Coasting sonucu küçük foliküllerde granulosa hücrelerinde apoptoz oranı artar, VEGF salınımı ve gen aktivasyonu azalır Coasting sonucu küçük foliküllerde granulosa hücrelerinde apoptoz oranı artar, VEGF salınımı ve gen aktivasyonu azalır Garcia-Velasco et al,Hum Reprod,2004

19 Coasting Matür foliküller egzojen gonadotropin olmadan birkaç gün daha büyümeye devam ederler, ancak küçük foliküller apoptosis/nekroza giderler Matür foliküller egzojen gonadotropin olmadan birkaç gün daha büyümeye devam ederler, ancak küçük foliküller apoptosis/nekroza giderler Başlangıç günü E2 seviyesinden çok önde giden folikülün boyutuna bağlı Başlangıç günü E2 seviyesinden çok önde giden folikülün boyutuna bağlı Garcia-Velasco et al,Hum Reprod,2004

20 Coasting Önde giden folikül 16mm’ye ulaşınca gonadotropin stoplanır ve hCG için E2 seviyelerinin 3000 pg/ml’nin altına düşmesi beklenir (FSH ≤5IU/ml) Önde giden folikül 16mm’ye ulaşınca gonadotropin stoplanır ve hCG için E2 seviyelerinin 3000 pg/ml’nin altına düşmesi beklenir (FSH ≤5IU/ml) Süresi 2-9 gün arasında değişir Süresi 2-9 gün arasında değişir OHSS insidansı tüm sikluslar için %0.13 riskli vakalarda %1.3 OHSS insidansı tüm sikluslar için %0.13 riskli vakalarda %1.3 Aboulghar et al, Hum Reprod,2005

21

22 Coasting Coasting (n:96) +GnRH antagonist (n:94) p Oosit sayısı 14.06± ±7.6P=0.02 İyi kalite embriyo sayısı 2.21± ±1.2P<0.0001) Gün sayısı 2.82± ±0.91P< Aboulghar et al, Reprod Biomed Online,2007

23 IV Albumin Uygulaması İlk kez 1993’te Asch ve ark.ı tarafından tanımlandı İlk kez 1993’te Asch ve ark.ı tarafından tanımlandı Cochrane meta-analizi 5 kontrollü çalışma, 378 vaka, şiddetli OHSS (OR 0.28, %95 CI ) Cochrane meta-analizi 5 kontrollü çalışma, 378 vaka, şiddetli OHSS (OR 0.28, %95 CI ) RC çalışmada 976 vaka 40 g albumin vs no treatement: iki grup arasında orta ve şiddetli OHSS arsında fark yok RC çalışmada 976 vaka 40 g albumin vs no treatement: iki grup arasında orta ve şiddetli OHSS arsında fark yok Aboulghar et al,2002 Bellver et al,2003, Hum Reprod

24 IV Albumin Uygulaması Albuminin yan etkileri ve maliyeti Albuminin yan etkileri ve maliyeti OHSS’i engellemek amacı ile rutin kullanımı için kanıt yetersiz OHSS’i engellemek amacı ile rutin kullanımı için kanıt yetersiz Mathur, 2007,Hum Fertility

25 Total Embryo Cryopreservation (TEC) Fresh ET’i yapmamak ‘’geç OHSS’’ riskini azaltacaktır Fresh ET’i yapmamak ‘’geç OHSS’’ riskini azaltacaktır Tüm embriyoların elektif cryopreservationu vs fresh embryo transferi: OHSS (0/58 vs 4/67, NS) Tüm embriyoların elektif cryopreservationu vs fresh embryo transferi: OHSS (0/58 vs 4/67, NS) Cryopreservasyonun intra-venous albumine üstünlüğünü gösteren yeterli kanıt yok Cryopreservasyonun intra-venous albumine üstünlüğünü gösteren yeterli kanıt yok Ferraretti 1999,Hum Reprod D'Angelo Cochrane Database Syst Rev. 2007

26 Total Embryo Cryopreservation (TEC) TEC+GnRH agonisti TEC+GnRH agonisti Embryoların elektif cryopreservationu (n = 68) vs ilave GnRH agonist uygulamasına devam (1 hafta) (n = 70) Embryoların elektif cryopreservationu (n = 68) vs ilave GnRH agonist uygulamasına devam (1 hafta) (n = 70) Şiddetli OHSS %10 vs %0 Şiddetli OHSS %10 vs %0 Endo,2002,Hum Reprod

27 Total Embryo Cryopreservation (TEC) TEC+RAS inhibisyonu (dual renin-angiotensin blokaj tx) TEC+RAS inhibisyonu (dual renin-angiotensin blokaj tx) 4 vaka; serum E2 ≥8000 pg/ml; ACEI (alacepril) ve ARB (candesartan) 8 gün; embryolar donduruldu: OHSS izlenmedi 4 vaka; serum E2 ≥8000 pg/ml; ACEI (alacepril) ve ARB (candesartan) 8 gün; embryolar donduruldu: OHSS izlenmedi 10 vaka; ortalama serum E2=9401 pg/ml; ACEI (enalapril) ve ARB (candesartan) 8 gün; embryolar donduruldu: 2 vakada şiddetli OHSS %80 klinik gebelik, %40 canlı doğum 10 vaka; ortalama serum E2=9401 pg/ml; ACEI (enalapril) ve ARB (candesartan) 8 gün; embryolar donduruldu: 2 vakada şiddetli OHSS %80 klinik gebelik, %40 canlı doğum Ata,2008,Fertil Steril Ando,2003, Hum Reprod

28 Oositlerin In Vitro Maturasyonu IVM PCOS’li vakada spontan siklusta elde edilen oositten ilk canlı doğum,1994’te PCOS’li vakada spontan siklusta elde edilen oositten ilk canlı doğum,1994’te Superovulasyon yok, OHSS riski yok Superovulasyon yok, OHSS riski yok Trounson et al, 1994,Fertil Steril

29 IVM Progesteron çekilme kanaması Progesteron çekilme kanaması cü gün oosit toplanması cü gün oosit toplanması In vitro kültür ortamı (TCM-199, vb), 24-48h In vitro kültür ortamı (TCM-199, vb), 24-48h ICSI ICSI Endometriumun hazırlanması Endometriumun hazırlanması Modifikasyonlar: Modifikasyonlar: hCG U 36 h önce hCG U 36 h önce FSH FSH

30 IVM Fertilizasyon oranları %70-90 Fertilizasyon oranları %70-90 Gebelik oranları % Gebelik oranları % Canlı doğum oranları % Canlı doğum oranları % Lin et al,2003,Hum Reprod Cha et al,2005,Fertil Steril Child et al,2002,Obstet Gynecol

31 Konjenital malformasyon riski (%0-7.9) Konjenital malformasyon riski (%0-7.9) Abortus riski (%36.8) Abortus riski (%36.8) Artmış spindle (%43.7 vs %13.6) ve kromozom anomalisi (%33.3 vs %9.1) oranlarında artma Artmış spindle (%43.7 vs %13.6) ve kromozom anomalisi (%33.3 vs %9.1) oranlarında artma Li et al,2006,Fertil Steril Cha et al,2005,Fertil Steril

32 ÖZET OHSS iatrojenik bir problemdir OHSS iatrojenik bir problemdir Prediktif yöntemler güvenilir olmayabilir Prediktif yöntemler güvenilir olmayabilir Düşük FSH başlama dozu Düşük FSH başlama dozu Minimal hCG dozu Minimal hCG dozu Protokole metformin ilavesi Protokole metformin ilavesi Luteal fazda hCG’den kaçınmak Luteal fazda hCG’den kaçınmak Coasting, tüm embriyoların krioprezervasyonu OHSS’i önlemede etkin yöntemlerdir Coasting, tüm embriyoların krioprezervasyonu OHSS’i önlemede etkin yöntemlerdir

33 DİKKATİNİZ İÇİN TEŞEKKUR EDERİM t


"PCOS’ta OHSS’yi Önlemeye Yönelik Ovulasyon İndüksiyonu Stratejileri Prof Dr Murat Celiloğlu 2.Güncel Üreme Endokrinolojisi, Yardımcı Üreme Teknikleri Kongresi." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları