Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Parkinson Hastalı ğ ı ve Parkinsonizmler Prof. Dr. Sibel Ertan.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Parkinson Hastalı ğ ı ve Parkinsonizmler Prof. Dr. Sibel Ertan."— Sunum transkripti:

1 Parkinson Hastalı ğ ı ve Parkinsonizmler Prof. Dr. Sibel Ertan

2 İ çerik 1. Parkinson Hastalı ğ ı (PH) tanı kriterleri PH ayırıcı tanısı PH tanısında yardımcı inceleme yöntemleri III. Sekonder parkinsonizmler II. PH’nın erken dönem tedavi prensipleri PH’nın ileri dönem tedavi prensipleri PH’da non-motor semptomların tedavisi

3 Ekstrapiramidal Sistem Hastalıkları Hipokinetik hastalıklar- parkinsonizmler (Akinetik-rijid sendromlar) Hiperkinetik hastalıklar

4 Parkinsonizm Nedenleri İ dyopatik Parkinson hastalı ğ ı % 77.7 Parkinson-artı sendromlar % 12.2 Sekonder parkinsonizm % 8.2 Heredodejeneratif parkinsonizmler % 0.6

5 Parkinson Hastalığı Dejeneratif Progressif seyirli yaşlarında başlar - 60 yaş üzerinde toplumda % yaşlarında başlayan “Genç PH” (tüm hastaların % 5-10’u) - Juvenil PH < 20 yaş (kalıtsal) Erkek/kadın oranı 6/4

6 Parkinson Hastalığı Unilateral başlar Sıklıkla bir elde tremorla başlar Zamanla bilateral tutulum olur Asimetri hastalık seyrince korunur

7 Hoehn-Yahr Ölçeğine göre PH Evreleri 0- Klinik belirti olmaması 1- Yalnız tek taraflı tutulma 2- Yalnız iki taraflı tutulma 3- Postüral reflekslerin bozulması, dengesizlik ve düşme anamnezi Hafif-orta derecede özürlülük hali 4- Tamamen ilerlemiş klinik tablo 5- Yatağa veya tekerlekli iskemleye bağımlı olma

8 Parkinson Hastalığı Semptomları Tremor: Statik  postüral, 3-7 Hz, (el, kol, ayak, bacak, dil, çene, dudak) Bradikinezi - Hipomimi - Mikrografi Rijidite Dizartri (hipofoni, palilali) Yürüme bozukluğu (ufak adımlı) Motor bloklar (freezing) Kollarda asosiye hareket kaybı Öne eğik postür

9 Erken evre - klinik Hastalı ğ ın premotor belirtileri: RBD A ğ rı Depresyon Koku duyumunda azalma Konstipasyon Erken dönemde başka hastalıklar ile karışabilen semptomlar: <40 yaş distoni + bradikinezi Alt ekstremite bradikinezisi Distoni, rijidite, a ğ rı

10 Tremor - bradikinezi

11

12 PH Semptomları Disfaji Postüral reflekslerde bozulma, düşmeler Ağrı ve duysal yakınmalar Otonom bulgular: Konstipasyon, postüral hipotansiyon, aşırı terleme, üriner enkontinans, empotans Depresyon: ~ % 50 olguda Demans: Hafif, % olguda

13 PH Patolojisi Substansiya nigrada DOPAMİN nöronları kaybı Beyin sapında pigmentli nöronlarda kayıp (serotonin, noradrenalin, asetikolin) Lewy cisimleri (intrasitoplazmik eozinofilik inklüzyon cisimleri)

14 PH Etyopatojenez Yaşlanma ? Genetik faktörler Çevresel faktörler Genetik + çevresel faktörler

15 STRİATUM SEREBRAL KORTEKS Glu D1 P Mad. D2 ENK. AK SS GABA Glu GPi/SNpr GABA SNpc M. Spinalis Ve Beyin Sapına GABA Glu DA GPe GABA STN GABA Glu PPN VA/VL TALAMUS Glu GABA Glu GABA Glu NORMAL

16 STRİATUM SEREBRAL KORTEKS Glu D1 P Mad. D2/ENKEFALİN DİNORFİN AK SS GABA Glu GPi/SNpr GABA SNpc M. Spinalis Ve Beyin Sapına GABA Glu GPe STN GABA VA/VL TALAMUS Glu GABA Glu GABA DA PARKINSON HASTALIĞI

17 STRİATUM SEREBRAL KORTEKS Glu D1 P Mad. D2 ENK. AK SS GABA Glu GPi/SNpr GABA SNpc M. Spinalis Ve Beyin Sapına GABA Glu DA GPe GABA STN GABA VA/VL TALAMUS GABA Glu GABA ERKEN DÖNEM HUNTINGTON HASTALIĞI

18 PH’nın tanısı Parkinson Hastalı ğ ının tanısı muayene bulguları ve anamneze göre konan klinik bir tanıdır ◦ Güvenilebilir biyolojik belirteçlerin olmayışı ◦ PH’ya özgü karakteristik klinik belirti ve semptom kombinasyonun varlı ğ ı ◦ Yavaş progressif seyir ◦ İ yi L-dopa yanıtı

19 PH’nın tanısı Hareket bozuklu ğ u alanında deneyimli bir uzmanın takibinde: ◦ istirahat tremorunun eşlik etti ğ i ◦ asimetrik bradikinezi, ◦ rijidite ve ◦ L-Dopa ile tedaviye iyi yanıtın tanısal özgünlü ğ ü %98.6, hassasiyeti ise %91.1’dir Hughes et al. Brain 2002

20 PH’nın tanısı 1/3 hastada erken dönemde konan tanılar 5. yıldan sonra de ğ işebilmektedir Litvan et al. J Neurol Transm 1998 Klinik de ğ erlendirme ile PH oldu ğ u düşünülerek tedavi edilmiş olan hastaların tanısal do ğ ruluk oranı postmortem çalışmalar ile %76 bulunmuştur Hughes et al. JNNP 1992

21 Birleşik Krallık Parkinson Hastalı ğ ı Toplulu ğ u Beyin Bankası Klinik Tanı Kriterleri Litvan et al. Mov Disord 2003 Gibb & Lees. JNNP 1988 Dahil olma kriterleriDışlayıcı kriterlerDestekleyici kriterler BradikineziTekrarlayan inme anamnezi ve parkinsoniyen semptomların basamaklı seyri (PH tanısı için 3 veya daha fazlası gereklidir) Ve en az aşa ğ ıdakilerden 1’iTekrarlayan kafa travmasıTek taraflı başlangıç Kas rijiditesi 4-6 Hz istirahat tremoru Postural instabilite Kesin ensefalit öyküsü Okulojir krizler Semptomların başlangıcında nöroleptik kullanımı öyküsü İ stirahat tremorunun varlı ğ ı Progressif seyir Birden fazla akrabada etkilenme Süregen remisyon 3 yıl sonrasında belirtilerin halen tek taraflı seyri Belirtilerin başladı ğ ı tarafta daha belirgin olmak üzere asimetrinin korunması Supranükleer bakış felci Serebellar belirtiler Erken a ğ ır otonom tutulum Erken a ğ ır demans L-dopa’ya iyi yanıt (%70-100) L-dopa’ya ba ğ lı şiddetli kore Babinski belirtisi BT’de serebral tümör ve komunikan hidrosefali varlı ğ ı ≧ 5 yıl L-dopa yanıtı ≧ 10 yıl klinik seyir Yüksek doz L-dopa yanıtı (-) MPTP’ye maruz kalma

22 Parkinsonizmlerin ayırıcı tanısı Parkinson artı sendromlar Multisistem atrofiler Progressif supranüklear felç Kortikobazal dejenerasyon Lewy cisimcikli demans Di ğ er nörodejeneratif hastalıklar Frontotemporal demans parkinsonizm Huntington hastalı ğ ı (Westphal varyantı) X’e ba ğ lı distoni-parkinsonizm (Lubag) Spinoserebellar ataksiler (SCA), SCA 2, SCA 3, SCA 6 Guamın ALS-parkinsonizm-demens kompleksi Alzheimer hastalı ğ ı Progressif pallidal atrofi Bazal gangliyon kalsifikasyonu (Fahr hastalı ğ ı) Esansiyel tremor Metabolik hastalıklar Wilson hastalı ğ ı Beyinde demir depolanması ile seyreden nörodejenerasyon Aseruloplazminemi Nöroferritinopati Dopa yanıtlı distoni Vasküler nedenler Vasküler parkinsonizm (alt vücut yarısı parkinsonizmi) Amiloid anjiyopati Kanamalara ba ğ lı Enfeksiyonlar Postensefalitik parkinsonizm Creutzfeldt-Jacob hastalı ğ ı Subakut sklerozan panensefalit HIV ve ilgili fırsatçı enfeksiyonlara ba ğ lı (toksoplazmoz, tüberküloz, progressif multifokal lökoensefalopati gibi) Di ğ er viruslara ba ğ lı Toksik Mangan, MPTP, karbon monoksid, cıva, siyanid İ laçlar Nöroleptikler, metoklopramid gibi di ğ er dopamin reseptör antagonistleri, rezerpin tetrabenazin, lityum,  -metildopa, kalsiyum kanal blokerleri (sinnarizin, flunarizin), kemoterapötik ajanlar (sitozin arabinozid, siklofosfamid, metotreksat, doksorubisin, 5-florourasil gibi), fluoksetin, amiodaron, amfoterisin B, betanekol, prokain, diazepampiridostigmin Radyoterapi Yer kaplayıcı lezyonlar (bazal gangliyonlar, pineal bez) Demiyelinizan hastalıklar Kafa travması Anoksi sonrası Normal basınçlı hidrosefali Mitokondriyal sitopatiler MPTP= 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridin

23 ET’de postüral tremor 0-1 s içinde ortaya çıkar PH’da postural tremor 5-8 s sonra “reemergent” tremor şeklinde ortaya çıkar ET yaş Aile öyküsü ++ Tremor frekansı 4-12 Hz Fleksiyon/ekstansiyon tipi Sıklıkla simetrik Postural/kinetik İ stirahatte Baş, ses +/- Di ğ er parkinsonizm belirtileriØ PH dekad Aile öyküsü +/- Tremor frekansı 4-6 Supinasyon/pronasyon Asimetrik İ stirahat>postural>kinetik Yüz, çene, dudak Di ğ er parkinsonizm belirtileri + Dopaminerjik ilaç yanıtı +

24 Parkinson “plus” sendromlar o Ortak parkinsoniyen özellikleri nedeniyle … o PD den daha kötü prognozlular… o Anti parkinson tedavisine kısıtlı yanıt gösterirler ya da yanıtsızdırlar... o Parkinson plus sendromlar lehine bazı klinik bulgular : - Erken dönemde demans - Erken dönemde postural instabilite, düşmeler, anterokollis veya retrokollis - Düşük doz dopaminerjik ilaçlarla hallüsinasyon veya psikoz -Oküler bulgular : vertikal bakışta bozulma, sakkad bakışta aksama, kare dalga sıçrama, nistagmus, blefarospazm, göz kapa ğ ı açma veya kapama apraksisi - Otonomik semptomlar - Öncesinde inme ya da spinal kord lezyonu olmaksızın piramidal bulgular - Yabancı el fenomeni, belirgin motor apraksi, afazi ve di ğ er kortikal semptomlar - Hastalı ğ ın erken döneminde bulguların belirgin simetrik olması - Trunkal semptomların appendiküler semptomlardan baskın olması - Serebellar semptomlar - Sıçrayıcı atipik tremor, belirgin distonik semptomlar, fokal miyokloniler

25 PH tanısında yardımcı inceleme yöntemleri Yapısal görüntüleme teknikleri ◦ cMRI, CT ◦ İ leri MRI yöntemleri (MRV, DWI, MTI, MRS) ◦ Transkraniyal US Fonksiyonel görüntüleme teknikleri ◦ PET ◦ SPECT ◦ fMRI ◦ ASL - MRI ◦ MIBG-S

26 MSA – cMRI bulguları A- Aksiyel kesit T2 a ğ ırlıklı görüntülemede “putaminal hiperintens rim”(Spesifisite ↑, sensitivite ↓ ) B- Aksiyel kesit T2 a ğ ırlıklı görüntülemede ponsda sinyal de ğ işimi “Hot cross bun sign”

27 PSF – cMRI Superior serebellar pedinkül atrofisi PSP’yi di ğ er parkinsonizmlerden %74 sensitivite ve %94 spesifisite ile ayırd ettiriyor Paviour et al. Neurology 2005;64:

28 PH’da Kardiyak 123 I-Metaiodobenzylguanidine Sintigrafisi  Metaanaliz: 246 PH, 69 kontrol PH tanısında %89 sensitif, %94.6 spesifik Braune et al. Clin Auton Res 2001;11:  Sempatik innervasyon kaybı miyokarda spesifik Taki et al.Eur J Nucl Med 2000;27:  MSA’da sempatik denervasyon pregangliyonik. MIBG sintigrafi ayırıcı tanıda %80 sensitif, %100 spesifik Köllensperger et al. Mov Disord 2007;22: Kardiyak MIBG sintigrafi. Enj’dan 120 dk sonra. Courbon et al. Mov Disord 2003;18:

29 Transkraniyal US PH’da SN hiperekojen, lentiform nukleus normal Sebebi ? LCD’da da SN hiperekojen MSA, PSF: Lentiform nukleus hiperekojenitesi ile birlikte SN normal ET: Normal (kontrollere göre ekojenite artmış) PH tanısında PPV: %85.7 NPV:%82.9 Prestel et al. Mov Disord 2006;21: Behnke et al.JNNP 2005;76: Berg D. Mov Disord 2009;24 Suppl 2:S677-S683.

30 Striatal dopaminerjik sinapsın basitleştirilmiş şeması. Booij&Kemp. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008;35: PET / SPECT

31 F-dopa PET: (a) sa ğ lıklı kontrol (b) erken dönem PH FP-CIT SPECT: (c) sa ğ lıklı kontrol (d) erken dönem PH Eshuis et al. Eur J Nucl Med Mol İ maging 2009;36:

32 18 F-Dopa PET (presinaptik nigrostriatal görüntüleme) Nigrostriatal dopaminerjik yola ğ ın entegrasyonu ve işlevini de ğ erlendirmek için altın standart tetkik yöntemi Martin et al. Ann Neurol MPTP maymunlarında 18 F-Dopa PET çalışması ◦ “uptake” ve dekarboksilasyon ile striatal dopamin ve metabolitlerinin seviyesi arasında korrelasyon (+) ◦ Nigral hücre sayısı “uptake”, dekarboksilasyon veya striatal dopamin seviiyesi ile korrele de ğ il ◦ Hücre kaybı az?? Yee et al. Mov Disord F-Dopa kullanan ve >2 h tetkiklerde FDA “turnover” düşük doku aktivitesine neden olabilir. Maliyeti 6000 Dolar

33 Presinaptik nigrostriatal görüntüleme: DAT ve VMAT-2 Dopamin membran (DAT) ve veziküler monoamin (VMAT 2) transporter’lar kullanılarak dopaminerjik hücre sonlanmalarının entegrasyonu araştırılıyor Sınırlayıcı özellikler?? Hastalı ğ ın erken dönemindeki regulatuar ve kompenzatuar mekanizmalardan DAT etkilenebiliyor Yanıltıcı sonuçlar VMAT 2 dopaminin farmakolojik modülasyonuna DAT kadar hassas de ğ il, ancak over kaynaklı steroidler VMAT 2 mRNA ekspresyonunu ve reseptör dansitesini azaltabiliyor VMAT 2 dopaminerjik nöronlar için spesifik de ğ il Maliyeti 2500 dolar Postsinaptik nigrostriatal görüntüleme: Dopamin reseptörleri 11 C- raclopride postsinaptik D2 reseptörleri seviyesinde dopamin ile yarışmalı inhibisyona giriyor Klinik açıdan daha şiddetli etkilenmiş tarafı kontralateralinde raclopride ba ğ lanması artıyor Sınırlayıcı özellikler?? D2/D3 reseptörlerine oldukça spesifik oldu ğ u halde affinitesi de ğ işken Reseptörlerin “up” veya “down” regulasyonuna ba ğ lı yanıltıcı sonuçlar alınabilir Dewey et al. Synapse 1993 Seeman et al. Synapse Tedrof f et al. Neurology 1996

34 L-dopa yanıtı Tanı şüphesi olan hastalarda apomorfin veya L- dopa testi uygulanabilir L- dopanın“Priming” etkisi unutulmamalıdır MSA-P, PSF veya vasküler parkinsonizmi olan hastaların da pozitif yanıt verebilecekleri unutulmamalıdır Diskinezi gelişmeksizin düşük dozlarda L-dopaya çok iyi yanıt alınması dopa yanıtlı distoninin erişkin yaşda prezentasyonunu akla getirmelidir Nutt ve Nygaard. Archives of Neurology 2001;58: L-dopa dozu tedrici olarak artırılmalı ve günlük doz 1000 mg’dan daha düşük olmamak üzere en az 2 ay süre ile kullanılmalıdır

35 PH Tedavisinde Prensipler Motor belirtilerin semptomatik tedavisi Motor komplikasyonlardan kaçınma Motor komplikasyonların semptomatik kontrolu Non-motor belirtilerin semptomatik tedavisi Hastalık modifikasyonu: (Nöroproteksiyon)

36 Timing of Treatment Initiation in Parkinson’s Disease: A Need for Reappraisal? Anthony H. V. Schapira, and Jose Obeso PH’da tedaviye erken başlamak progresyonu yavaşlatır!  PH’nın presemptomatik evresi yıldır.  İ nsanda striatal D seviyesi % seviyesine inince PH belirtileri ortaya çıkar.  Presemptomatik evrenin uzunlu ğ u bazal ganglion devrelerinin azalan D seviyesini işlevsel olarak telafi etme yetisi ile ilişkilidir.  Preklinik ve erken klinik evrelerde dopaminerjik hücre kaybı çok hızlıdır: BPHDÖ (UPDRS) kaybı 8-10/yıldır.  Erken evre hastalık sürecini etkilemek bakımından önemlidir. Schapira, Ann Neurol;59:

37 Parkinson Hastalı ğ ının Do ğ al Seyri Tedavisiz PH 5-10 yıl içinde hafif semptomatik dönemden a ğ ır özürlülü ğ e geçiş gösterir Ölüm sıklıkla tıbbi komplikasyonlardan kaynaklanır (örn. pnömoni) Hoehn & Yahr. Neurology. 1967;17: Evre I Tek taraflı tremor, bradikinezi, rijidite: minimal işlevsel kayıp Evre II Bilateral semptomlar Evre III Bilateral symptomlara eklenen hafif denge kaybı Hasta işlevsel olarak ba ğ ımsız Evre IV Bilateral symptomlara eşlik eden şiddetli denge kaybı Hasta işlevlerini sürdürmek için deste ğ e ihtiyaç duyar Evre V Bilateral symptomlar şiddetli Hasta yata ğ a veya tekerlekli iskemleye ba ğ ımlı Hoehn &Yahr Evreleri

38 PH’nın Klinik Progresyonu Üzerine L-Dopa’nın Etkisi Klinik progresyon dramatik yavaşlıyor Yaşam beklentisi uzuyor Neurology. 1996;47(6 suppl 3):S146-S Yıl6 -10 Yıl Yıl Tedavisiz hastalar L-Dopa tedavisi alan hastalar Hasta % İ zlem süresi (yıl) 15 yıllık izlem süresince IV, V evrelerde olan veya ölen hasta oranları (n=282)

39 Motor semptomların semptomatik tedavisi Dopaminerjik ajanlar ◦ Levodopa  Levodopa + karbidopa  Levodopa + benserazid  COMT inhibitörleri* (entakapon, tolkapon) ◦ Dopamin agonistleri  Non-ergo †  Pramipeksol  Ropinirol  Rotigotin  Piribedil  Apomorfin  Ergot deriveleri  Bromokriptin  Pergolid  Kabergolin  Dihidroergokriptin  Lisurid ◦ Selektif MAO-B ‡ inhibitörleri  Selejilin  Rasajilin Non-dopaminerjik ajanlar ◦ Antikolinerjik ajanlar:  Triheksifenidil  Benztropin ◦ NMDA § antagonistleri  Amantadin * Katekol-O- metil transferaz inhibitörleri ; her zaman L-dopa ile birlikte kullanılırlar † Apomorfinin subkutan enjeksiyon formları var ve L-dopa ile ilişkili motor fluktuasyonlarda kullanılır ‡ Monoamin oksidaz tip B § N-metil-D-aspartat Schapira AHV, Olanow CW. In: Principles of Treatment in Parkinson’s Disease; 2005.

40 PH Tedavisinde Kanıta Dayalı Etkinlik KategoriLevodopa COMT inhibitörleri MAO-B inhibitörleri Antikolinerjikler & amantadin Dopamin agonistleri Erken Evre Monoterapi√√± √ (pramipeksol, ropinirol, pergolid) İleri Evrede L-Dopa ile kombine √(MF)?± √ (pramipeksol, bromokriptin, kabergolin, pergolid) Motor komplikasyonların tedavisi -√(MF)? √ (D; amantadin) - (MF) √ (pramipeksol, ropinirol, pergolid) Motor komplikasyonların önlenmesi -? - (D) ? (MF) ? √ (pramipeksol, ropinirol, kabergolin) Görüntülemede dopaminerjik nöron kaybında yavaşlama -(?)??? √ (pramipeksol, ropinirol) √ etkin (maksimum kanıt) ±olası etkinlik - Etkili de ğ il ?Yetersiz kanıt 0çalışma yok Ddiskineziler MFmotor fluktuasyonlar COMT“catechol-O-methyltransferase” MAO-Bmonoamin oksidaz B DAsdopamin agonistleri Rascol O, et al. Lancet 2002;359: Goetz CG, et al. Mov Disord 2005;20: Fahn S, et al. N Engl J Med 2004;351: Horstink M, et al. Eur J Neurol 2006;13: Horstink M, et al. Eur J Neurol 2006;13:

41 Erken Dönem PH’da Algoritma 1. Kognitif yıkımı, özgeçmişde psikotik özellikleri veya kişilik patolojileri olan hastalarda DA’leri önerilmiyor. L-Dopa daha emniyetli. 2. İ leri yaşda (>70) tedaviye L-Dopa ile başlanmalı. 3. Yavaş ancak yeterli doz titrasyonu. 4. Hastanın tolere edebildi ğ i ve maksimum yanıtın alındı ğ ı doza dek DA titrasyonu. 5. Optimum motor kontrol için zaman içerisinde L-Dopa’nın tedaviye eklenmesi Schapira AHV, Olanow CW. In: Principles of Treatment in Parkinson’s Disease; 2005:127. © 2005 Tanı Tedavi kararı EVET Özürlülüğün belirlenmesi Orta şiddette motor özürlülük, kognitif yıkım yok DA başla Tolere edilebilir maksimum yanıta dek DA dozu arttır MAO-B inhibitörü eklenebilir Ek tedavi gerektiren özürlülük HAYIR Gözden geçir Hafif motor özürlülük DA veya MAO-B inhibitörü başla Ek semptomatik etki gerekli Henüz başlanmamışsa DA başla Ek tedavi gerektiren özürlülük L-Dopa başla 1, 2,3 1, * Monoamin oksidaz B Tolere edilebilir maksimum yanıta dek DA dozu arttır 4

42 Tedaviye DA agonisti ile başlama rasyoneli o Her tür PH semptomuna etkilidirler o Erken dönemde etki L-dopa’ya yakın o Bazı hastalar yıllarca agonist monoterapisinde kalabiliyor o Dopamin reseptörlerini aracısız uyarırlar o Presinaptik sentez gereksinimleri yoktur o Yarı ömürleri uzundur o Proteinli gıdalardan oluşan aminoasitlerle barsak ve kan- beyin seddi düzeyinde etkileşimleri yoktur

43 Tedaviye DA agonisti ile başlama rasyoneli o L-dopa’ya göre daha az motor komplikasyon riski (diskinezi ~ %5) o >70 yaş: 5 yıl Levodopa tedavisi sonrası diskinezi-motor dalgalanma riski % 50; <40 yaş: %90. o L-dopa eklenmesi durumunda daha az motor komplikasyona yol açıyor o L-dopa dozunda tasarruf o Olası nöroprotektif etkiler (s erbest radikal veya toksik metabolit oluşturmazlar)

44 Dopamin Agonistleri Ergot-türevi olanlar Bromokriptin (Parlodel®) 3-8 saat mg/gün Lisurid (Dopergin®) 2-4 saat 1-5 mg/gün Pergolid (Permax®) 12 saat mg/gün Kabergolin (Cabaser®) >65 saat 2-16 mg/gün Ergot-türevi olmayanlar Piribedil (Trivastal®) 6-10 saat mg/gün Ropinirol (Requip® Requip XL ® ) 6-8 saat (XL: 24h) 9-24 mg/gün Pramipeksol (Pexola®) 8-12 saat mg/gün Apomorfin(Apogo®) 45 dakika mg/gün Yarı Ömür Etkin doz

45 PH Tedavisinde L-Dopa (1) İ lk dopaminerjik ilaç ◦ 1960’lı yıllardan beri kullanımda (1) “Altın standart” Oldukça etkili ◦ Bradikinezi, rijidite ve eşlik eden a ğ rıda hızlı düzelme (2) ◦ Bir çok hastada tremora iyi geliyor ◦ Yşam kalitesini düzeltiyor (3) yaşam beklentisi uzuyor (4) Tolosa E, et al. Neurology 1998;50(Suppl 6):S Stacy M. Pharmacotherapy 2000;20(Suppl):8S-16S. 3. Rajput AH. Parkinsonism Relat Disord 2001;8: Karlsen KH, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;69:584-9.

46 PH Tedavisinde L-Dopa (2) Etkili olabilmesi için dopamine metabolize olması gerekli 1 Periferik yan etkileri engellemek ve etkinli ğ i arttırmak için dopa dekarboksilaz inhibitörleri (DDIs) (benserazide, carbidopa) eklemek gerekli 1 Büyük nötral aminoasitler absorpsiyonunu geciktirir veya engeller (antiasitler, antikolinerjikler) 1,2 Kısa yarılanma ömrü, D reseptörlerinin pulsatil stimülasyonuna neden olur Jankovic J. Neurology 2002;58(Suppl 1):S Deleu D. Clin Pharmacokinet 2002;41: Olanow CW, Stocchi F. Eur J Neurol 2000;7(Suppl 1):3-8.

47 Hastalık Progresyonu ile Birlikte L-Dopa’nın Tedavi Aralı ğ ı Daralır !!!! Obeso et al. Neurology. 2000;55(Suppl 4):S13–S20. Diskinezi eşi ğ i Etkinlik eşi ğ i Terapötik aralık Süre İ leri evre Plasma L -dopa concentrations Orta evre Plasma L -dopa konsantrasyonu Plazma L -dopa konsantrasyonu Erken evre

48 PH Hastalarında L-Dopa Kullanımı Motor Komplikasyonlar ile İ lişkilidir Motor Fluktuasyonlar ◦ Wearing-off (doz sonu kötüleşmesi) ◦ Öngörülemeyen ‘on’ ve ‘off’ dönemleri ◦ geciken ‘on’ yanıtı ◦ ‘No-on’ Diskineziler ◦ Tepe doz diskinezileri (örn. kore, distoni ve di ğ er hareket bozuklukları) ◦ Difazik diskineziler

49 Motor fluktuasyonlarDiskineziler

50 L-Dopa ile İ lişkili Motor Komplikasyonların Riskini Azaltmaya Yönelik Önlemler L-Dopa tedavisini geciktirmek Tedaviye dopamin agonisti ile başlamak L-Dopa tedavisi başlanmış ise ◦ Doz azaltılmalı ve/veya sık aralıklarla bölünerek verilmeli ◦ Dopamin agonisti tedaviye eklenmeli ve L-dopa dozu azaltılmalı

51 Motor komplikasyonlarda yaklaşım Motor Fluktuasyonlar ◦ Uzun etkili DA ekle ◦ Sık aralıklar ile tedavi ◦ Entekapon (DK ) ◦ MAO-B inhibitörleri (selejilin, razajilin) Diskineziler ◦ Tepe doz DK: Düşük dozda sık aralıkla tedavi ◦ Difazik DK: Uzun etkili agonistler ◦ Amantadin ◦ Klozapin ◦ DBS

52 Dopaminerjik tedaviye yanıt vermeyen veya düşük yanıt veren semptomlar Postüral instabilite, yürüme bozuklu ğ u, donmalar Konuşma, bulber semptomlar MentalDemans, depresyon Anksiyete, apati OtonomOrtostatik hipotansiyon, konstipasyon, terleme Seksüel, üriner problemler Duyusal fenomenlerA ğ rı, disesteziler Koku duyumunda azalma Uyku bozukluklarıUykuda fragmantasyon RBD

53 Önerilen eşde ğ er dozlar: Pergolid0.7-1 mg Bromokriptin Pergolid 3-4 mgRopinirol mgPramipeksol mgLisurid 7-10 mg 100 mg L-Dopa Horst KJ, Schuele BPr. Eur Neurol 2001;46(suppl 1):18-23 Piribedil 50 mg Kabergolin1 mg

54 Sekonder parkinsonizmler – Metaklopramid kullanımına ba ğ lı

55 Sekonder parkinsonizmler – Karbonmonoksid entoksikasyonu

56 Sekonder parkinsonizmler – SSPE

57 Sekonder parkinsonizmler – Mn entoksikasyonu 30 yaş, E, 29 yaşında dengesizlik, yürüme güçlü ğ ü, hareketlerde yavaşlık, ellerinde istem dışı kasılmalar, sık düşmeler Aylar içinde ilerliyor Dopaminerjik ilaç yanıtı yok 30 yaşında özürlülük nedeni ile emekli Muayene: Hafif hipomimi, simetrik bradikinezi, rijidite, horoz yürüyüşü (sa ğ ayakta distoni plantar fleksiyon ve inversiyona eşlik eden kollarda ekstansiyon ve abduksiyon postürü), solda piramidal bulgular (Babinski +, patellar refleks canlı); Hoehn-Yahr: III; UPDRS: 27

58 Sekonder parkinsonizmler – Mn entoksikasyonu

59 T1 ağırlıklı MR görüntülemelerde hastalığın 17. ayında globus palliduslarda bilateral sinyal artışı

60

61

62 2 yıl sonra; 32 yaş ciddi klinik progresyon: Postural instabilite ↑ ◦ Desteksiz aya ğ a kalkmak ve yürümek mümkün de ğ il Sa ğ ayakta plantar fleksiyon ve inversiyon ile seyreden a ğ ır distoni, sol baş parmakta distonik kontraksiyonlar Solda aşil klonus + piramidal belirtiler UPDRS: 45

63 Sekonder parkinsonizmler – Kavernoma ba ğ lı 56 yaşında, E, 3 Ay önce, o ğ lunun beyin tm nedeni ile ex’i sonrası sol elde akut başlangıçlı istirahat halinde titreme, sol elde kasılmalar Tremorun amplitüd ve frekansı 2 hafta içinde artıyor. Daha sonra stasyoner kalıyor Sol eldeki kasılmalar günler içinde kayboluyor Öz geçmiş: HT ve DM (11 yıl) Muayene: Sol elde istirahat tremoru, bradikinezi, hipomimi, rijidite (2+), kognisyon sa ğ lam L-Dopa yanıtı Ø (1000 mg/ gün – 3 hafta)

64

65

66 Kontraslı aksiyal BT : Sa ğ bazal gangliyonda belirgin kontrast tutulumu gösteren nodüler lezyon T2-a ğ ırlıklı aksiyel MR- sa ğ globus pallidus ve pallidokapsüler bölgede lokalize kavernom Kavernomun çevresinde dairesel hipointensite

67 Sekonder parkinsonizmler – Vasküler – (Alt vücut yarısı parkinsonizmi)

68 Aksiyel FLAIR A-C ve T2 (D-F) MR görüntülemeler: Bazal gangliyonlar: A,D Orta ventriküler: B,E Yukarı ventriküler: C-F Periventriküler ve subkortikal beyaz cevherdeki sinyal artışı küçük damar hastalı ğ ını düşündürüyor. Ventriküler dilatasyon kortikal atrofiye sekonder.

69 Alt vücut yarısı parkinsonizminin en sık sebepleri Normal basınçlı hidrosefali ■ Idiopatik ■ Sekonder (menenjit, kafa travması) Vasküler parkinsonism ■ Binswanger hastalı ğ ı (subkortikal ateriosklerotic ensefalopati) ■ Subkortikal enfarktlar ve lökoensefalopati ile seyreden serebral otozomal dominant arteriopati (CADASIL) ■ Perivasküler alanların dilatasyonu (CADASIL hastalarında çok sık) ■ Multiple laküner infarktlar Frontal lob lezyonları ■ Tümörler ■ Iskemi ■ Demiyelinasyon Progressive supranuclear palsy

70 VaP ve NPH’da yürüyüş özellikleri NPH veVaP’de sık ■ Yavaşlık ■ Adım mesafesinde kısalma (minik adımlarla) ■ Adım yüksekli ğ inde azalma ■ Adım genişli ğ inde artma ■ Yürüyüş sırasında donmalar ■ Yürüyüş apraksisi (“frontal ataksi” veya “manyetik ayak”) ■ Kolların asosiye hareketi korunmuş ■ Dışarıdan gelen ip uçlarına zayıf yanıt* ■ L-dopaya zayıf yanıt NPH için daha özgün kabul edilen ■ Ayakların dışa rotasyon yaptı ğ ı iki ayak arası mesafenin açıldı ğ ı yürüyüş VaP için daha özgün kabul edilen ■ Dik postür (direk gibi), kalça ekstansiyonu ve diz fleksiyonunda azalma ■ Festinasyon yok * İ şitsel, görsel veya proprioseptif uyaranlar ile PH hastalarında yürüme ritmi veya adımlama belirgin düzelebiliyor.


"Parkinson Hastalı ğ ı ve Parkinsonizmler Prof. Dr. Sibel Ertan." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları