Dr. Erkan Çelik Yrd.Doç.Dr. Alkin Çolak

... konulu sunumlar: "Dr. Erkan Çelik Yrd.Doç.Dr. Alkin Çolak"— Sunum transkripti:

1 Dr. Erkan Çelik Yrd.Doç.Dr. Alkin Çolak
Morbid Obez Hastalarda Preoksijenasyonu Arttırmak İçin Uygulanan Non-invaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyonun Etkinliği From the Departments of *Anesthesia and Critical Care B (DARB), and †Digestive Surgery, Saint-Eloi University Hospital of Montpellier,Montpellier, France International Anesthesia Research Society DOI: /ane.0b013e b Dr. Erkan Çelik Yrd.Doç.Dr. Alkin Çolak

2 Non-invaziv pozitif basınçlı ventilasyon (NPPV/non- invasive positive pressure ventilation), bir yüz maskesi kanalıyla basınç destekli ventilasyon ve pozitif end-ekspiratuar basınç(PEEP) kombine şekilde kullanılarak uygulanabilmektedir. NPPV, yoğun bakım ünitelerinde akut solunum yetmezliği olan hastalarda endotrakeal entübasyondan kaçınmak adına yoğun şekilde uygulanmaya başlamıştır. Basınç desteği, hava yolu basıncı istenen düzeye gelinceye kadar hastanın spontan solunum eforunun değişken gaz akımını sağlamak için ventilatörü tetiklediği bir ventilasyon modudur.

3 Şöyle ki, hasta her spontan solunum sonrası basınç destekli nefes alıp verir. İstenilen hava yolu basıncı elde edildiğinde hastada inspiratuar akım hızı eşik seviyenin (sabit seviye genellikle zirve akımın %25’idir) altına düşünceye kadar hasta nefes alıp vermeye devam edebilir. Yani, erişilen tidal volüm, ventilatörün inspiratuar basıncına hastanın kendi eforunun eklenmesiyle oluşur. NPPV hasar gören alveolü onararak rezidüel kapasiteyi artırır ve böylece akciğerlerdeki oksijen (O2) rezervini artırır.

4 NPPV sonucu oksijenasyonda önemli ölçüde iyileşme, verilen O2 konsantrasyonundan ve fonksiyonel rezidüel kapasitede (FRC) artıştan kaynaklanır. Genel anestezi indüksiyonundan önce %100 O2 uygulaması hipoksemiyi geciktirmek adına O2 rezervini artırmak için gerçekleştirilir. Eğer güç hava yolu yönetimi bekleniyorsa özellikle yeterli preoksijenasyon uygulaması kritik önem taşır. Obez hastalarda hava yolu problemli ve desatürasyona daha meyilli olur. Maksimal preoksijenasyon uygulaması bu hastalarda genel anestezi uygulanırken güvenlik açısından oldukça önemli bir bileşendir.

5 O2 uygulaması sırasında yüksek tidal volüm O2 konsantrasyonu değerleri (ETO2, atmosferik basınç yüzdesi olarak belirtilir) FRC’deki pulmoner volümün O2 ile satürasyonuna işaret eder. %90 üzerindeki ETO2 değerleri denitrojenasyonu gösterir ve maske ventilasyonunda veya entübasyonda güçlük bekleniyorsa bu seviye elde edilmelidir. O2 uygulamasında alışılmış yöntem hastanın maskeyle %100 O2’yi 3-5 dakika spontan solumasıdır. Bu yaklaşım bazı obez ETO2’nin %90 üzerine çıkmasında etkili olmayabilir.

6 Rusca ve arkadaşları, obez ve obez olmayan hastalarda indüksiyon sırasında PEEP uygulamasının atelektaziyi önlediğini ve non-hipoksik apnenin süresini uzattığını tespit etmişlerdir. Fakat ameliyathanede genel anestezi öncesi O2 uygulamasında veya genel anestezi sırasında basınç destekli ventilasyon kullanımına raporlarda nadiren rastlanır çünkü basınç destekli mod anestezi ventilatör cihazlarında daha yeni kullanıma sunuldu. En son teknoloji anestezi ventilatör cihazlarında standart kapalı anestezi sistemiyle birlikte basınç destekli ventilasyon modu mevcuttur.

7 Günümüz anestezi ventilatör cihazlarındaki basınç destekli solunum sırasındaki trigger/ tetikleme hassasiyeti ve inspiratuar akıma yanıt kabiliyeti modern yoğun bakım ünitesi ventilatör cihazlarıyla karşılaştırılabilir niteliktedir. Bu çalışmadaki hipoteze göre, morbid obez hastalarda genel anestezi indüksiyonu sırasında NPPV kullanılarak uygulanan O2, yüz maskesi kanalıyla 5 dakika SV ile %100 O2 uygulamasıyla karşılaştırıldığında, ETO2’de daha hızlı artışı sağlar.

8 METOTLAR: Çalışma, kurumsal gözden geçirme komisyonu (CCPPRB, University Teaching Hospital of Montpellier) tarafından onaylanmış. Çalışmaya alınan hastalardan imzalı onay alınmış. İnklüzyon kriterleri 18 üstü yaş, 40 kg/m² üzeri vücut kitle indeksi (BMI) ve genel anestezi altında planlanmış abdominal cerrahiymiş. Ekslüzyon kriterleri daha önce geçirilmiş bariatrik cerrahi, acil prosedürler, cerrahiden belli süre sonra kullanılan sindirim sistemi endoskopisi, koroner veya serebrovasküler hastalıklar, intrakranial hipertansiyon, epilepsi, güç trakeal entübasyon geçmişi, protokoldeki ilaçların kontrendikasyonları, protokoldeki belirsizlikler ve onay alınmamasıymış.

9 Hastalar 6 saat aç bırakılmışlar ve cerrahiden 2 saat önce hidroksizin ve simetidin’le oral premedikasyon almışlar. Çalışma ameliyathanede, hastalar supin pozisyondayken 5 kutuplu elektrokardiyogram ve puls oksimetrenin yerleştirilmesi ve bir kristaloid solüsyonunun intravenöz infüzyonundan sonra gerçekleştirilmiş. Arteryel kan basıncının (BP) ve arteryel kan gazının (ABG) sürekli monitörizasyonu için lokal anestezi altında bir radial artere 20 gauge kateter yerleştirildi. Preoksijenasyon 5-dak SV (SpontanV entilasyon)grubu veya NPPV grubu uygulamasıyla gerçekleştirilmiş.

10 Randomizasyon ameliyathanede kapalı zarf usulü yapılmış
Randomizasyon ameliyathanede kapalı zarf usulü yapılmış. 3-L balloon içeren primus anestezi ventilatörünün (Dräger™, Lübbeck, Almanya) ana döngüsü iki grupta da kullanılmış. Her iki grupta da burun ve ağzı kaplayan maskeler (Airvie®; Peters™, Bobigny, Fransa) hava sızıntısını ve oda havasının girmesini önlemek için yüze sıkıca takılmış. SV grubunda taze gaz akışı ventilatör cihazının verebileceği en yüksek oran olan 18 L/dak olarak ayarlanmış ve ayarlanabilir basınç-sınırlı valf tamamen açılmış.

11 Hastalardan normal tidal volümlerinde nefes alıp vermeleri istenmiş
Hastalardan normal tidal volümlerinde nefes alıp vermeleri istenmiş. NPPV grubunda basınç desteği ve PEEP ilk 20 saniyede sırasıyla 6 ve 4 cm H2O olarak ayarlanmış ve sonrasında ideal vücut kilosunun en az 8 mL/kg’ı ekspiratuar tidal volüm (VTe) gerçekleştirmek için PEEP 6 cm H2O ve basınç desteği de 8-10 cm H2O olarak artırımış. İnspiratuar trigger duyarlılığı -2 L/dak olarak ayarlanmış. İnspire edilen O2 konsantrasyonu da (FiO2) %100 olarak ayarlanmış.

12 5 dakikalık O2 uygulamasının ardından genel anestezi intravenöz sodyum tiopental ve süksinilkolinle indüke edilmiş. Maske uygulamasına apnenin başlamasına kadar devam edilmiş. Apne ise monitörde akım eğrisinin kaybolması olarak tanımlanmış. Kas fasikülasyonu sonrası uygulanan laringoskopiden önce manüel ventilasyon yapılmamış. Entübasyondan sonra anesteziye intravenöz remifentanil (2 dakika boyunca 0.5 µg/kg ve ardından 0.25 µg·kgˉ¹.dakˉ¹ sürekli infüzyon şeklinde) ve intravenöz sisatrakuryum (0.2 mg/kg) ile devam edilmiş ve her ikisi de ideal vücut ağırlığına göre uygulanmış.

13 Entübasyondan sonra endotrakeal tüp solunum devresinden ayrılmış ve manüel ventilasyon olmaksızın oda havasına açık bırakılmış. Arteryel O2 satürasyonu (SpO2) %95’e düşünceye kadar apne devam ettirilmiş. Hastalar solunum sirkülasyonuna bağlanmış ve destekli kontrollü ventilasyon şu ayarlarda başlatılmış: ideal vücut ağırlığına göre VTe= 8 mL/kg, solunum hızı (RR) = 14/dak ve PEEP= 5 cm H2O. Anestezi hava- O2 karışımında desfluran ve sürekli intravenöz infüzyon şeklinde remifentanille ( ideal vücut ağırlığına göre µg·kgˉ¹.dakˉ¹)devam edilmiş. Entübasyonun zorluğu entübasyon zorluk skoruyla değerlendirilmiş.

14 O2 uygulaması sırasında, Y-parçasıyla maske arasındaki filtreye bağlı hatla ventilatöre yerleştirilen kalibre gaz analizörü kullanılarak FiO2, ETCO2, inspire ve ekspire edilen karbon dioksit konsantrasyonları her soluk alıp verişte ölçülmüş. Tidal volümler ventilasyon cihazının software’iyle ekspirasyon sırasındaki akım eğrisini entegre ederek ölçülmüş. RR her dakika ölçülmüş ve dakika ventilasyonu (MV) RR ve ortalama tidal volümün ürünü olarak aynı zamanda ölçülmüş. O2 uygulamasının süresi, O2’nin 5 dakika uygulamasıyla apnenin indüksiyonu ve başlaması arasındaki zamanın toplamı olarak tanımlanmış. Desatürasyon zamanı da, apnenin başlaması ve %95 Spo2 seviyesi arasındaki zaman olarak ele alınmış.

15 Primer son nokta, O2 uygulaması sonrası ETO2 >%95 olan hasta sayısıymış. Çalışma, gruplar arasındaki %90 rölatif/nispi farkı (%5 anlamlılık seviyesiyle) %90 güçle belirleyecek şekilde dizayn edilmişi. SV grubundaki hastaların %50’sinde O2 uygulaması sonrası ETO2 >%95 olarak tahmin edilmiş ve 30 hasta alınmasına karar verilmiş. Sekonder son noktalar, maksimal ETO2’e erişme zamanı ve 5 dakikadaki ortalama ETO2 imiş.

16 Veriler ortalama ± SD veya sayı olarak ifade edilmiş (%)
Veriler ortalama ± SD veya sayı olarak ifade edilmiş (%). Kategorik veriler X² testi ile karşılaştırılmış. Sürekli veriler gruplara arasında Mann-Whitney test veya grup içinde Wilcoxon’s ranked sum test ile değerlendirilmiş. BMI ve desatürasyon zamanı arasındaki herhangi bir bağlantıyı değerlendirmek için lineer regresyon analizi kullanılmış. Anlamlılık seviyesi P= 0.05 olarak belirlenmiş. İstatistiki karşılaştırmalar SAS/STAT software 8.1 sürümüyle (SAS Institute, Cary, NC) yapılmış.

17 SONUÇLAR: Ocak ve Aralık 2005 arasında 102 hastayı gözlemlemiş. 65 hasta ekslüzyon kriterlerine göre çıkarılmış, 9 hasta onay vermeyi reddettmiş O2 uygulaması öncesi (örn. oda havasındayken), uygulama sonrası, SpO2 apne sırasında %95 olduğunda ve destekli kontrollü ventilasyondan 5 dakika sonra AKG analizi derhal yapılmış (Omni-S®, Roche™ Lab., Neuilly, Fransa) . Gastrik distansiyon, laparoskopi başlangıcında ve gastrik tüpün yerleştirilmesinden önce O2 uygulaması metodu cerrah tarafından kör uçlu yöntemle değerlendirilmiş. Distansiyon numerik skalayla 0’dan (distansiyon yok) 100’e (maksimal distansiyon) kadar puanlanmış.

18 Preoksijenasyon uygulaması toleransı cerrahiden 6 saat sonra görsel analojik skalayla 0 ila (zayıf tolerans) 100 mm (iyi tolerans) ara. Çalışmaya dahil edilen ve edilmeyen hastalar yaş, cinsiyet, ağırlık ve BMI bakımından benzermiş. Lipektomi yapılan SV grubundaki bir hasta hariç, çalışmaya alınan hastaların tümü laparoskopik cerrahi geçirdi. Demografik veriler, O2 uygulamasının süresi, entübasyon zorluk skoru ve ilaç miktarları iki grup arasında benzerdi . sında değerlendirilmiş .

19

20 Fast-trach ® cihazıyla entübasyon uygulanan SV grubundaki bir hasta hariç tüm hastalara desatürasyon öncesi laringoskopi ve trakeal entübasyon uygulanmış. Fast-trach ® cihazıyla entübasyon uygulanan bu hastada desatürasyon süresi ve Spo2 oksimetredeki geçici bir disfonksiyondan dolayı kaydedilememiş. Tüm hastalarda ölçülen FiO2 her zaman %100’müş ve ölçülen (FiCO2) her zaman 0’mış. Her iki gruptaki tüm hastalarda en az %90 ETO2 seviyesine erişilmiş.

21 ETO2 her iki grupta da ikinci ve beşinci dakikalar arasında önemli oranda yükselmiştir. SV grubuna göre NPPV grubunda daha fazla hastada preoksijenasyon uygulaması sonucu ETO2 değeri ≥%95 olarak çıkmış (%50’ye karşılık %93, P=0.01). Maksimal ETO2 değerine erişme süresi NPPV grubunda anlamlı oranda daha azmış (221.9 ±41.5’e karşılık ± 46.1 s, P=0.02). NPPV grubundaki hastalar O2 uygulaması sonrası SV grubuna göre daha yüksek ETo2 değerlerine erişmişler (%94.1 ± %2.0’ye karşılık %96.9 ± %1.3, P< 0.001) Ortalama ETco2 değerleri, O2 uygulaması sırasında tüm zaman noktalarında gruplar arasında benzermiş ve 35 ila 38 mm Hg arasında değişmekteymiş.

22

23 Her grupta sadece dokuz hastaya arteryel kateter yerleştirilebilmiş
Her grupta sadece dokuz hastaya arteryel kateter yerleştirilebilmiş. Bu hastalarda AKG’ler kaydedilmiş. O2 uygulaması öncesi PaO2, PaCO2 ve pH değerleri iki grupta da benzermiş. İki grupta da O2 uygulaması sırasında PaO2 değerleri anlamlı oranda yükselmişi. NPPV grubundaki daha yüksek PaO2 değerlerine doğru eğilim istatistiki anlamlılık kazanmamış (gruplar arasında P= 0.12). preoksijenasyon uygulaması öncesi PaCO2 değerleri iki grupta benzermiş. SV grubunda O2 uygulaması sırasında PaCO2 anlamlı oranda yükselmiş (41.7 ± 5.2’ye karşılık ± 4.8 mmHg, P= 0.007). NPPV grubunda anlamlı artış görülmemiş.

24

25 Her iki gruptaki ventilasyon değişkenleri verilmiştir
Her iki gruptaki ventilasyon değişkenleri verilmiştir. O2 uygulaması sonrası ölçülen ortalama RR, SV grubunda daha fazla artış gösterirken, VTe ve MV, NPPV grubunda daha fazla artmış.

26 Desatürasyon süresi iki grupta benzerdi (161 ± 35’e karşılık 154 ± 35 s, P= 0.48)

27 Sistolik BP ve kalp hızı gruplar arasında benzermiş.

28 Preoksijenasyon uygulamasına tolerans gruplar arasında benzermiş (90
Preoksijenasyon uygulamasına tolerans gruplar arasında benzermiş (90.5 ± 8.9’a karşılık 82.3 ± 24.4 mm, P=0.81). Preoksijenasyona hiç planlanan zamandan önce son verilmemiş. Geçici hava sızıntısı iki hastada NPPV başlangıcında görülmüşü ve maskenin pozisyonu ayarlanarak problem çözülmüş. Gastrik distansiyon değerlendirmesi SV grubunda dört hastada yapılmadı. Bu durumun nedenleri ekstraperitoneal cerrahi (lipektomi, bir hastada), entübasyon ve cerrahinin başlangıcı arasında gaz insuflasyonuyla özogastrik fibroskopi (iki hasta) ve entübasyon öncesi manüel ventilasyon gerekliliğiymiş (bir hasta).

29 SV grubuyla karşılaştırıldığında, NPPV grubunda gastrik distansiyonda az ama anlamlı bir yükselme görülmüş (3.8 ± 5.6’ya karşılık 17.6 ± 13.5, P= 0.01). Bulantı, regürjitasyon veya kusma iki grupta da görülmemiş. Desatürasyon ve güç entübasyon için ventilasyon sonrası ince barsak distansiyonu görülen ve cerrahisi ertelenen bir SV grubu hasta dışında hava her zaman mideden emilmiş.

30 TARTIŞMA: Temel Sonuçlar
Elde ettiğimiz sonuçlara göre makul seviyelerde basınç desteği ve PEEP ile 5 dakika NPPV, SV’nin yol açtığından daha yüksek ETO2 sağlamakta ve O2 uygulaması sırasında ETO2’de artışı hızlandırmaktaymış. Birçok araştırmacı ETO2’nin denitrojenasyon için uygun bir alternatif belirleyici olduğunu öne sürmektedir. ETO2, O2 uygulamasının etkinliği için yaygın bir belirleyici olmasına rağmen O2 akımındaki, solunum şeklindeki ve O2 uygulamasının süresindeki farklılıklar yüzünden yapılan çalışmalar arasında karşılaştırma yapmak oldukça zordur.

31 Zayıf hastalarda 1 veya 2 dakika derin soluk alıp vermeyle uygulanan SV, aynı süredeki tidal volüm solunumundan (TVB) daha yüksek ETO2 sağlar. Morbid obez hastalarda ve gebelerde 1 dakika derin nefes alıp verme, aynı süredeki TVB’den daha etkilidir. Daha önceki çalışmalarda, 1 veya 2 dakika derin nefes alıp verme 3 dakika TVB’den daha yüksek ETo2’ye yol açmamıştır. 3 dakikalık derin nefes alıp verme henüz değerlendirilmedi ama uzamış zirve inspiratuar efor morbid obez hastada bitkinliğe neden olabilir.

32 NPPV’nin etkinliği, solunumun elastik işini azaltan ve nitrojen arınımını (washout) daha etkin hale getiren tidal volüm sayesinde büyük ölçüde artar (Şekil 2). Üstelik solunumun elastik işini azaltmak, obez hastaların daha etkili derin nefes alıp vermelerine olanak sağlar. Bu çalışmada SV grubundakiler dahil tüm hastalar, %90 ETO2 seviyesine erişmişler. SV grubunda 18 L/dak O2 şeklinde solunum yapanlar, 9 veya 10 L/dak O2 şeklinde solunum yapanlardan daha yüksek ETo2 değerlerine erişmişler.

33 Nimmagadda ve arkadaşları, ETO2 seviyesinin tidal ventilasyon solunumu sırasında değil, derin nefes ventilasyonu sırasında O2 akımıyla yükseldiğini göstermişler. Ama bu çalışmada O2 akımı 10 L/dak ile sınırlıymışılmış. Çalışmada yeni bir O2 uygulama tekniğini, örneğin NPPV, SV ve yüksek hızda taze gaz akımı (182/dak) yapılan O2 uygulamasıyla karşılaştırılmış. Çalışmada kullanılan ve Primus ventilatör cihazının verebileceği en yüksek seviye olan 18 L/dak O2 akımının, SV uygulamasını daha etkili hale getirebileceğini düşünülmüş.

34 Ayrıca, bu akım her zaman MV’nin üzerindeymiş ve 10 L/dak altındaki O2 akımında görülen FiO2 düşüşlerinden böylece kaçınılmış. Üstelik iyi bir maskelemeyle hava sızıntılarının önlenmesi, inspire edilen O2’nin oda havası tarafından dilüsyonunu ve FiO2’da düşüşü önlemiş. Başka bir morbid obez kontrol grubuyla, örneğin standart O2 akım hızıyla (5-10 L/dak) SV uygulanan bir hastalarla yapılan bir çalışmada ilginç sonuçlar elde edilebilir. Elde edilen sonuçlara göre, maksimal O2 uygulamasının morbid obez hastada 3 dakikadan fazla sürmesi gerekebilir. Böyle bir uygulamanın, maksimal ETo2 seviyesine 3 dakikadan az sürede erişilen zayıf hastalarda gerekli görüldüğü bir duruma rastlanmamıştır. O2 uygulamasının zamanını uzatmak morbid obez hastanın güvenliği için önemli olabilir.

35 Gaz Değişimi ve Solunum Şekli
NPPV, solunumun elastik işini normal CO2 seviyelerinin kolayca korunabileceği kadar düşürmüş. Aynı durum SV grubunda gerçekleşmemiş. SV grubunda görülen daha az tidal volüm, artan MV ve azalan CO2 seviyelerine neden olmuş. NPPV grubunda PaO2’de fazla artış olmaması NPPV uygulamasının bir dezavantajı olarak görülebilirdi ancak SV grubundaki sonuçlar arada anlamlı fark olmadığını gösterdi (her gruptan dokuz hastada değerlendirme yapıldı) (Tablo 2).

36 Kontrol grubundaki PaO2 değerleri, daha önce obez hastalarda üç dakika TVB ile O2 uygulamasının ya da 10 L/dak O2 ile bir dakika derin nefes alıp vermenin değerlendirildiği çalışmalarda çıkan değerlerden daha yüksek çıkmış. Beş dakikalık uygulama süresinin ve yüksek O2 akımının TVB’de çıkan yüksek PaO2 değerlerinden sorumlu olması muhtemeldir, ancak bu durum yüksek taze gaz akımından kaynaklanan PEEP etkisiyle de açıklanabilir. Son olarak, TVB çalışmasında PaCO2 değerlerinde SV ile görülen artış hemoglobin dissosiasyon eğrisinin sağa doğru kaymasıyla (Bohr etkisi) ilgili olabilir.

37 Hipoksemik hastalarda daha önce yapılan bir çalışmadan çıkan sonuçların aksine, bu çalışmada NPPV ile beş dakika O2 uygulamasının ardından elde edilen oksijenasyondaki seviye entübasyon sonrası korunamamış. Bu tutarsızlıklar çalışma dizaynları arasında fark olmasıyla açıklanabilir. Bu çalışmada, %95 SpO2 için planlanmış apne periyodu, akciğer volümünde daha önceki FRC’ye kadar azalmaya yol açmış. Buna göre, pozitif basınçlı ventilasyonla iyileştirilen akciğer volümünün endotrakeal tüpün ventilatör cihazından çıkarılmasıyla kötüleştiği sonucuna varılmaktadır.

38 Desatürasyon Süresi İndüksiyon sonrası apne ‘ventilasyon ve entübasyon uygulanamıyor’ acil durumunu stimüle etmek için tasarlanmış. NPPV kullanılarak yapılan O2 uygulaması sonrası desatürasyon süresinde bir iyileşmenin görülmemesinin birkaç nedeni olabilir. Bu çalışmada, %95 SpO2 için planlanmış uzun apne periyodu, akciğer volümünde daha önceki FRC’ye kadar azalmaya yol açmış ve pozitif basınçlı ventilasyon (basınç desteği +PEEP) kaybedildiği için akciğer volümünde azalma olmuş.

39 Buna ek olarak, supin pozisyondaki obez hastalarda genel anestezinin indüksiyonu ve kasların gevşemesi sonrası FRC hızla azalır. Ayrıca, apneye son vermek için%95 SpO2 eşiği, gruplar arasındaki desatürasyon süresinde önemli fark görülmesi için çok yüksek bir değer olabilir. %90 gibi bir değer, desatürasyon eğrisinin şeklinden dolayı, aradaki farkı açabilir ama bu uygulama bu hastalar için kabul edilemez bir risk olurdu.

40 Yan Etkiler Gruplar arasında tolerans iyi ve benzermiş. Birçok hasta uyku apnesi için uzun süreli destek uygulamasına yabancıymış ama yine de bunu iyi tolere etmişler. Sıkı şekilde takılmış maskeye tolerans cerrahi öncesi ve sonrası aynı düzeydeymiş. Maskenin sıkı takılması sızıntıları önlemek ve maksimal FiO2 seviyesini korumak için gerekli olduğundan, preoksijenasyon öncesi ve sırasında hastaların yüz maskesiyle düzgün şekilde mi nefes alıp verdikleri kontrol edilmelidir. BP ve kalp hızı bakımından NPPV’nin önemli derecede kardiyovasküler olumsuz etkileri gözlemlenmemiş

41 SV grubundaki düşük derecede gastrik distansiyon, daha önceki çalışmaların aç bırakılan obez hastalarda rezidüel gastrik volümün düştüğü şeklindeki sonuçlarıyla tutarlıymış. NPPV sonrası gastrik distansiyon daha fazlaymış ama bu fark çok değilmiş. Sadece PEEP ile O2 uygulaması gastrik insuflasyonu artırmamış ki bu da NPPV sırasındaki basınç desteği bileşeninin gastrik distansiyonu artırdığını gösterir. Pozitif basınçlı ventilasyon gastrik hava içeriğini artırabilir ve böylece endotrakeal entübasyon sırasında pulmoner aspirasyonu iyileştirebilir.

42 Manüel ventilasyon sırasında kolayca elde edilebilecek bir oran olan 20 cm H2O’dan daha yüksek insuflasyon basıncı riskli olabilir. Bu çalışmada NPPV basınç-sınırlı bir formda uygulanmış. Sonuç olarak NPPV grubundaki hiçbir hastaya 16 cm H2O’dan daha yüksek bir hava yolu basıncı uygulanmamış.

43 SONUÇ: Ameliyathanede, morbid obez hastalarda NPPV kullanılarak yapılan O2 uygulaması güvenli, kolay ve etkilidir. Uygun seviyelerde basınç desteği ve PEEP ile uygulanan NPPV, tidal volüm spontan solunumdan daha yüksek ETO2 sağlar ve O2 uygulaması sırasında ETO2’nin artışını hızlandırır.

44 TEŞEKKÜRLER…