Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi, ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi Prof. Dr. Hulusi GÜREL Ordu Üniversitesi Tıp Fakültesi.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi, ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi Prof. Dr. Hulusi GÜREL Ordu Üniversitesi Tıp Fakültesi."— Sunum transkripti:

1 Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi, ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi Prof. Dr. Hulusi GÜREL Ordu Üniversitesi Tıp Fakültesi

2 KPA-TANIM ALT KARIN-PELVİSTE YERLEŞİK ADETLE İLGİSİZ; ENFEKSİYON, TÜMÖR VB YOK SÜREKLİ VEYA ARALIKLI, EN AZ 6 AY SÜREN JİNEKOLOJİ PLK. %10-15 LAPAROSKOPİ YAPILANLARDA %25-35

3 Pelvik taban Pelvisin geniş ve yassı kemik yapısı sakroiliak eklem stabilitesi için güçlü kas, ligament ve fasya yapısı gerektiriyor Pelvisin kas ve fasyaları uterus, vajina ve rektumu da destekler Pelvik tabanın en önemli kası levator ani, vajina ve anüs ile de ilişkilidir: pelvisin diaframı

4

5

6 Pelvisin sinir yapısı Efferent yollar: Pelvik taban kasları ve organları besleyen motor nöronlar T12-S5’den çıkar, spinal korddan ventral kök olarak çıkarak spinal sinirleri yapar. Otonom (parasempatik) dallar pelvik pleksusu yapar; ventral kökten (sakral pleksus) gelen S2-S4 somatik dallar ise pudental siniri yapar. Piriformis ve koksigeus kasları arasından iskial spinanın yanından geçer, iskiorektal fossadan geçerek dallarını verir.

7

8 Levator ani’nin ana siniri sakral pleksus. Pudental sinir ve sakral pleksus pelvik taban ağrısının ana sinirleridir. Otonom yollar: Sempatik: T11,T12,L1,L2’den gelir; İdrar ve gaita kontinansını sağlar. Parasempatik: Vagus, S1-S3’den gelir; gevşeme ile ürinasyon ve defekasyonu sağlar. Afferent yollar: Üretra, distal vajina ve anogenital afferentler pudental sinir ve sakral pleksus içinde ilerler. S1-S4 dorsal gangliada mesaneden gelen parasempatiklerle birleşir.

9 Patofizyoloji BAŞLANGIÇ: Travma Enflamasyon mediatörleri: NGF(verve growth f), PG, bradikinin, serotonin vb Bunlar ağrı eşiğini düşürür ve ağrı algısını artırır, kasta kasılma ile sonlanır: Periferik sensitizasyon. İNDÜKSİYON: Genetik, çevresel faktörler? SÜRDÜRME: Uzun süren uyarı ve ağrı nedenleri: Santral sensitizasyona neden olur.

10 Patofizyoloji-Temel Kavramlar PERİFERİK SENSİTİZASYON SANTRAL SENSİTİZASYON BİRLEŞME (CONVERGENCE): Visserovisseral, Visserosomatik, Somatovisseral Visseral Ağrı: Gerçek, Yansıyan Pelvik Taban Hipertonisitesi

11 SOMATİK KÖKENLİ KPA VİSSERAL “ “ SOMATİK+VİSSERAL “ “

12 CONVERGENCE: SİNİR LİFLERİNİN FARKLI ORGANLARA DAĞILMASI BİR ORGANDAKİ PATOLOJİ DİĞER ORGANI VEYA DOKUYU ETKİLEYEBİLİR RAT KOLON İNFLAMASYONU MODELİNDE MESANEDE PLAZMA EKSTRAVAZASYONU (Winnard KP ve ark, 2005) Ratlarda kuyruk kasına pseudorabies virusu enjekte edilerek hemorajik sistit m.g.(Doggweiler R ve ark, 1998) KPA ve İBS aynı hastalık olarak görülmeli (Matheis A ve ark, 2007)

13 Başlatıcı travma doğum veya cerrahi gibi travmalar olb Doğum sayısı arttıkça KPA artar (Gürel SA, Gürel H, 1997) Patofizyoloji tam aydınlatılmamış olsa da izole bir ağrı değil bir ağrı kompleksi olarak kabul edilmektedir KPA, disparanü ve belağrısı bir ağrı kompleksi oluşturur (Gürel H, Atar Gürel SA,1999)

14 KPA-NEDENLERİ KAS-İSKELET MİDE-BARSAK ÜROLOJİK JİNEKOLOJİK NÖROLOJİK SEKSÜEL PSİKOLOJİK

15 ÜROLOJİK NEDENLERİ AĞRILI MESANE SENDROMU: İNTERSTİSYEL SİSTİT AĞRILI ÜRETRA SENDROMU: ÜRETRAL SENDROM

16 JİNEKOLOJİK NEDENLERİ AĞRILI VULVA: VULVODİNİ AĞRILI VAJİNA: VESTİBÜLİT PELVİK ORGAN PROLAPSI: SİSTOSEL, REKTOSEL, ENTEROSEL, UTERİN PROLAPS ENDOMETRİOZİS İLE İLİŞKİLİ AĞRI PELVİK TABAN İLE İLİŞKİLİ AĞRI

17 PELVİK TABAN İLE İLGİLİ KPA I.YÜZEYEL 1.Vulvodini 2 Üretra sorunları 3.Enfeksiyon 4.Duygu bozukluğu: Anksiyete, Depresyon, İstismar öyküsü

18 II. DERİN PELVİK TABAN AĞRISI 1.Artmış kas dinlenme durumu 2.Azalmış “ “: gnl tek taraflı a.Kas-iskelet kökenli: pudental nöropati, lumbosakral pleksopati, polinöropati, travma veya cerrahiye bağlı kas-kemik hasarı b. Doğuma bağlı doku-sinir hasarı; postoperatif mesane, uterus, kolon hasarı; radyasyon hasarı

19 PELVİK TABAN HİPERTONİSİ (PTH) Bu olgularda çocukluk çağında tekrarlayan İYE, vezikoüreteral reflü, kabızlık, yetersiz barsak boşalması sıktır. İdyopatik idrar retansiyonu Vajinismus Kabızlık: Anatomik (rektosel) veya fonksiyonel (dissinerjik defekasyon) olb

20 PTH ile ilişkili sendromlar AĞRILI MESANE SENDROMU(AMS):İnterstisyel Sistit Olguların %50-87’sinde PTH var(Peters K ve ark,2007) Vulvodini, İrritabl Barsak Sendromu(İBS), Fibromiyalji, Endometriozis, Kronik Yorgunluk Sendromu ile ilişkilidir. Mesane gerginliğine bağlı bacak veya kasık ağrısı ve sık idrar yakınması olur; yakınmalar gündüz şiddetlidir. KPA oranı %93; Disparöni %70; Vulvodini %60; Kabızlık %52; İBS %49 (Peters K ve ark, 2008)

21 PTH ile ilişkili sendromlar VULVODİNİ: Özl introitusta yanma, irritasyon Yakınmalar seks ile alevlenir Yakınmalar sürekli de olb AMS/İS olgularında %12-68 vulvodini vardır (Kennedy CM ve ark,2007) Vulvodini olgularında PTH %80-90 (Reissing ED ve ark,2007) Başta AMS/İS olmak üzere fibromiyalji, İBS gibi diğer ağrı sendromları ile sıklıkla birliktedir

22 PTH ile ilişkili sendromlar KOLOREKTAL AĞRI SENDROMU: 2 ana tipi var: Proctalgia Fugax: Anal-rektal alanda 5 dakikadan az süren ani, şiddetli, aralıklı ağrı Levator Ani Sendromu: Nispeten sabit, daha künt anüs ve rektum ağrısı Pelvik tabanda gevşeme yetersizliği nedenli defekasyonda engel vardır; anüs içinde defekasyon sonrası ağrı m.g.

23 PTH ile ilişkili sendromlar MİYOFASYAL AĞRI SENDROMU: KPA’nın önemli bir nedenidir Birincil İkincil:AMS/İS, vulvodini veya İBS’ye bağlı olb Sekonder ise tedavide primer neden de tedavi edilmeli

24 PELVİK ORGAN PROLAPSI Mesane, barsak ve cinsellikle ilgili sorunlar olb Pelviste ağırlık, baskı, ağrı hissi kontrol grubuna göre daha yüksek (Reddy J ve ark, 2011) POP ile KPA ağrı arasında korelasyon bulamayan çalışmalar da vardır (Heit M ve ark, 2002) Parsiyel denervasyon gösterilmiştir POP’un cerrahi tedavisinde özl meş kullanılan- larda motor veya duyusal sinir hasarı olabilir %44 olguda KPA (Ellerkmann ve ark,2001)

25 TANI AYRINTILI ÖYKÜ: ÖNEMLİ FİZİK MUAYENE: “ PELVİK MUAYENE: “ USG: KATKISI SINIRLI MR: “ “ EMG, ÜRODİNAMİ,

26 ÖYKÜ Ağrının yeri, yayılması, şiddeti, sürekliliği PTH: Gündüz saatinde, egzersiz, seks, işeme, dışkılama, oturma, yürüme ile artan ağrı Seksten sonra saat ağrı Etkili faktörler araştırılır: Uyku bozukluğu Beslenme bozukluğu Katastrofik düşünce Taciz öyküsü Anksiyete İş stresi Kr stress Hipotiroidi Vitamin eks (D ve C) İdrar tutma (iş nedenli olb) Pozisyon-postural faktör

27 PELVİK MUAYENE Gözlem: Labiumlar, skar, kist, şişlik, lezyon Valsalva manevrası ile: prolaps, inkontinans Anal refleksin varlığı Q-tip ile vulvodini araştırması Palpasyon ile ağrı noktaları, gevşeme, kasılma (kas performansına bakılır) Yüzeyel kaslar, obturator internus, sakrospinöz ligament, arkus tendineus, koksigs muayene edl Rektal tuşe ile sfinkter tonusu muayenesi

28

29

30 TEDAVİ Yaşam tarzı değişikliği: Uyku, stress, iş stresi Psikolojik değerlendirme Cerrahi:POP’un cerrahi tedavisi:yaş, hastanın isteği, yöntem tercihi Meşli yöntemler de novo ağrı nedeni olb LUNA: Etkinliği?

31 TEDAVİ DAVRANIŞ TEDAVİSİ: Eğitim: Pelvik kasların dinlenmede gevşek olması ve kendini sıkmaması gerektiği öğretilmeli Sıcak uygulaması Tetikleyicilerden kaçınma: idrarını tutma, uzun süre oturma Sıvı alımı ve dışkı kontrolü

32 TEDAVİ FİZİK TEDAVİ: Biofeedback: Eğitimli fizyoterapistlerce yapılır. Vajinal veya perineal problarla hastaya pelvik taban kaslarını nasıl kasıp gevşeteceği öğretilir. Temelde ’Ters’ Kegel egzersizi yaptırılır; aşırı kasmadan kaçınılır. Haftada 1 kez dk yapılır; Hasta evde her gün yapar. Miyofasyal tedavi, Masaj: İlk kez Thiele tarafından koksidini için 1930’larda tanımlanmış. Vajene sıcak veya soğuk (buz) uygulaması gevşemeyi kolaylaştırır Ultrasound/diatermi tedavisi: Masaja ek; derin kaslarda gevşemede yararlı

33 TEDAVİ İLAÇ TEDAVİSİ NSAİ: Etkinliği? Lokal: estrojen kremi, lidokainli krem Vitamin desteği: B kompleks ve C vit. Amitriptyline: trisiklik antidepresan:Laroxyl. uykudan 1 saat önce mg. Sempatik tonusu azaltır Kas gevşeticiler: Tiazadine (Sirdalud) Baclofen:Lioresal 10 mg tb, merkezi kas gevşetici; fitil 3x30 mg vajinal veya rektal Antiepileptik: Pregablin(Gabapentin): Lyrica, Neurontin. 600 mg/gün. Myofasyal ağrıda ve yanma gibi bazı nöropatik semptomlarda etkili. Sallanma ve sakarlık başta birçok yan etkisi olb. Vulvodinide 3 olgudan 2’sinde etkili (Harris G ve ark, 2007)

34 TEDAVİ AĞRI NOKTALARINA ENJEKSİYON Önceki tedavilere yanıt alınamazsa tetik noktalarına 3-5 seans enjeksiyon Aynı zamanda tanıda işe yarar: enjeksiyonla tam düzelme (kısa bile sürse) ağrıda miyofasyal komponentin ağırlıklı olduğunu gösterir. Trans abdominal veya vajinal yapılır ağrının yerine göre

35 Tetik noktalarına enjeksiyon Kuru veya ıslak (lidokain, markain, ketamin vb anestezik) enjeksiyon olb Steroid eklenebilir:Fasyal insersiyon, cerrahi, meş varlığı vb Komplikasyonları sık değil:Hematom, enfeksiyon ve ilaç reaksiyonu KPA’da Levator Ani tetik noktaları enjeksiyonu ile en az %72 olgu ağrıda en az %50 düzelme bildirdi (Langford CF ve ark, 2007)

36 Botoks A: Ağrı noktalarına enjeksiyon sonrası iyileşme kısa sürüyorsa Botoks eklenebilir ü Botoks A ile vajinismusta 1 yıllık izlemde %75 kalıcı düzelme (Ghazizadeh S, 2004) Aşırı aktif mesane ve AMS/İS’de intravezikal- submukozal enjeksiyon yapılabilir. Anal fissür, perianal ağrı, idrar retansiyonu, işeme bozukluğu, engellenmiş defekasyon, vajinismus, KPA, vulvodini gibi durumlarda yararlıdır. Lokal etkisi yanında santral etkisi var

37

38 Nöromodulasyon Sakral sinir stimulasyonu:S2-S4 seviyesi Posterior tibial sinir stimulasyonu: S3 seviyesi Akupunktur

39 ÖZET Convergence nedenli farklı doku ve organlarda ağrı duyulabilir İBS veya AMS/İS olsa da miyofasyal komponent aranmalı ve tedavi edilmeli Nedene yönelik tedavi Stres, anksiyete, beslenme boz ve hipotiroidi gibi eşlik eden etkenlere yaklaşım Multidisipliner tedavi: Kadın doğum, üroloji, gastroenteroloji, gastroenteroloji, genel cerrahi, fizik tedavi, psikiatri, anestezi vb Çoklu tedavi: Davranış tedavisi, enjeksiyon, ilaçlar (duruma göre kas gevşetici, gabapentin veya trisiklik antidepresan) birlikte kullanılır


"Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi, ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi Prof. Dr. Hulusi GÜREL Ordu Üniversitesi Tıp Fakültesi." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları