Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Olgu Sunumu Dr Fatih Kılıçbay.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Olgu Sunumu Dr Fatih Kılıçbay."— Sunum transkripti:

1 Olgu Sunumu Dr Fatih Kılıçbay

2 Bebek Öztürk G2P1Y1 26 yaşındaki anneden 32 GH İVF gebeliği 2540 gr Apgar 3/5 olarak doğan bebek.

3 Prenatal: 26 yaşındaki anne GH iken polihidroamnios, fetal anomali ( barsak atrezisi? ) ,makat prezentasyonu, erken dogum tehdidi nedeniyle yatışı gerçekleştirilmiş. Fetal MRI Çekilmiş:Batın orta hatta ileri derecede dilate içi mekonyum ile dolu barsak segmenti. Öncelikle mekonyum ileusu düşünülen hastada ayırıcı tanıda malrotasyon-volvulus ve internal herniasyonda bulunmaktadır. Preeklampsi-eklapmsi,gestasyonel DM,enfeksiyon öyküsü yok Annenin ilaç kullanım öyküsü yok

4 FETAL mrI

5 Natal : 32 GH lık olarak C/S ile 2540 gr olarak APGAR 3-5 ile doğan bebek spontan solunumu olmaması üzerine entübe edilerek YYBÜ alındı. Postnatal : K vit: + Göz bakımı + Hepatit B aşısı : +

6 Soygeçmiş: Anne: 25 yaşında, ev hanımı, sağ sağlıklı Baba: 28 yaşında, işçi, sağ- sağlıklı Anne ve baba arasında akrabalık yok 1. çocuk: Hastamız Anne kan grubu : B Rh + Baba kan grubu : B Rh +

7 Fizik muayene Ateş: 36.4 °C Nabız: 140/dk SS: 64/dk
TA: TA: 72/25 (40)mm/Hg SPO2 : % (Entübe Mekanik Ventilatörde) Baş çevresi: 31cm ( 75-50p ) Boy: 45 cm (75-50p ) Kilo:2540(>90p)

8 Fizik Muayene Genel durum:orta Cilt: Doğal,döküntü yok.
Baş-Boyun: Doğal doğal, kafa yapısı simetrik, boyunda kitle LAP yok.Ön fontanel 2*1 cm arka fontanel 0.5*0.5 cm KBB: Doğal. Gözler: doğal. SS: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Toraks deformitesi yok. Ral ve ronküs yok. Ekspiryum uzunluğu yok.Retraksiyon mevcut.İnleme mevcut. KVS: S1(+), S2(+) doğal S3 yok .üfürüm yok, AFN +/+ GİS: Batın gergin ,distandü yaygın şişlik. defans-rebound yok, hepatosplenomegali yok, GÜS: Haricen erkek anomali yok, NMS:Yenidoğan refleksleri canlı. Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonus doğal.Deformite yok. .

9 Laboratuvar (21.03.2014) Glukoz: 83 mg/dl Üre : 24 mg/dl
Kreatinin: 0,6 mg/dl AST: 56 U/L ALT: 9 U/L Na: 131 mEq/L K: 4.5 mEq/L Ca: 8,1 mg/dl D.Ca: 9,3 mg/dl Mg: 1,8 mg/dl Ürik asit : 2,5 mg/dl Albümin: 2.4 g/dl WBC: /mm³ ANS: 11200/mm³ HGB: 15,3 g/dl PLT: 145,000 /mm³ MCV: 100 fl CRP: 4,47 mg/dl

10 ADBG

11 Ön Tanılar ???

12 USG ( ) Barsak yoğun gaz nedeniyle değerlendirilememiş ve mide dilate görünümde olduğu izlenmiş. EKO: ASD (küçük), MY (hafif), Duktus açıklığı 2.5 mm major patoloji saptanmadı. TFUS: Normal

13 Klinik İzlem Hasta entübe halde YYBÜ alındıktan sonra çocuk cerrahisi ile konsulte edildi. Batın distansiyonu olan ve lavmanla gaita çıkışı olmayan hasta PN saat arasında operasyona alındı.

14

15

16 Operasyon notu GAA'da göbek üstü transvers insizyon ile katlar geçildi. Eksplorasyonda periton nekrotik ve barsak üzerine yapışıktı. Periton serbets yerden açılıp karına girildi. Karın açılınca yaklaşık cc safralı jejunal içerik drene edildi. Bridler ayrıldığında treitzdan sonra yaklaşık cm de perfore ileal ansın barsak duvarının kanlanmadığı ve nekrotik olduğu görüldü. Takiben çekum 2 cm proksimalinde atrezik distal uç görüldü. Barsak içinde nekrotik yapılar temizlendi. Bridler açılıp perfore olan kısım rezeke edildi. ve proksimal jejnunal uç karın sol alt kadrana ostomi olarak çekilip fasia ve peritona sütüre edilerek ileostomi yapıldı. (treitzdan sonra yaklaşık 40. cm intestin )

17 Post -op 35 cm barsak segmenti kalan ve kolostomi açılan hasta entübe şekilde YYBÜ alındı. Geniş spektrumlu antibiyoterapi başlandı. PN 9.günde önce Hood içine daha sonra küvöz içine alınarak ekstübe edildi. Kolostomiden gaita çıkışı olan hasta Ç. gastroenteroloji ile konsulte edilerek PN 11. günde oral beslenmeye başlandı.

18 Hastaya glutamin 0,3gr/kg başlandı.
Yatışının 24. gününde 2. sepsis atağı olması üzerine tekrar Meropenem+Vankomisin+Metranidazol tedavisi başlandı. Kliniği stabil. PN: 28. günde 12x 6 cc oral beslenmekte. KF gen analizi gönderildi.

19 Kısa Barsak Sendromu

20 Neonatal kısa barsak sendromu ince bağırsağın masif rezeksiyonu veya absorbsiyonu etkileyen konjenital hastalıklarla ilişkili absorbsiyon defektine bağlı malabsorbsiyon tablosudur. Klinik bulguların ağırlığı ve şekli değişkendir. Yaşa, etkilenen bağırsağın lokalizasyonuna, miktarına göre değişir.

21 Problemler: 1-Aşırı elektrolit kaybı, 2-Yeterli enerji ve protein için absorbsiyon olmaması, 3-Vitamin, mineral malabsopsiyonu 4-Bakteriyel aşırı çoğalma

22 Epidemiyoloji Sıklığı yaklaşık tüm canlı doğumlarda % 0,02- 0,1 arasında değişir. YDYBÜ kabullerde %0,5-2 VLBW bebeklerde %0,7 Pediatrik grupta görülen kısa barsak sendromunun %80’ i yenidoğan döneminde gelişir.

23 En sık nedenler: 1- Nekrotizan Enterokolit % 35 2-Komplike mekonyum ileusu %20 3-Abdominal duvar defektleri %12,5 4-İntestinal Atrezi: %10 5-Volvulus %10

24 Daha ileri çocukluk çağında nedenler:
1-Travma 2-Volvulus 3-Chron 4-Hirsupring 5-İntestinal hipomotilite sendromu

25 Mortalite: %20-40 arasında değişmekte.
Ölümlerin %60 TPN bağlı karaciğer yetersizliğine bağlanmış.

26 Kısa barsak sendromunda oral beslenmeye geçiş için gerekli faktörler:
1- Kalan bağırsak segmentinin uzunluğu 2-Hangi segmentlerin kaldığı ileo-çekal valv ve kolonun varlığı 3-İntestinal adaptasyon

27 Uzunluk: Rezeksiyon sonrası kalan bağırsağın uzunluğu TPN bağımlılığı için iyi bir belirleyicidir.
Bebeklerde ince bağırsak 1. trimestırda 125 cm, term bebeklerde 250 cm kadardır. Yapılan çalışmada TPN kurtulma olasılığı >38 cm barsak kalan bebeklerde %60, <15 cm olanlarda ise %7 olarak bulunmuş.

28 Neonatal short bowel syndrome Ivan M
Neonatal short bowel syndrome Ivan M. Gutierrez a, Kuang Horng Kang a, Tom Jaksic b,* Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 16 (2011) 157e163

29 Kalan barsak segmenti: Genel olarak ileum jejunumun da görevini üstlendiği için jejunuma göre daha iyi tolere edilir İleo-çekal valvın kaybı da TPN kurtulma ihtimalini azaltmaktadır.

30 İntestinal adaptasyon:İnce bağırsak dilate olup absorptif yüzey alanını artırmaya çalışır.
İntestinal adaptasyonu artıran faktörler: Enteral beslenme Trofik Gis hormonları Glutamin

31 Erken Yaklaşım TPN ile sıvı elektrolit dengesi korunur
Sıvı replasmanında Na- K- Mg dengesini sağlamak H2 reseptör blokerleri gastrik hipersekresyonu baskılamak için İv verilmelidir.

32 Enteral Beslenme:Kısa barsak sendromunda en kritik hedef enteral besinler hasta tolere edebildiği hızda erken başlanmalıdır. Enteral beslenme TPN ilişkili karaciğer hastalığını ve kateter ilişkili enfeksiyon olasılığını azaltır. Enteral beslenmede başlangıç olarak Anne sütü yada semi-elementer mama tercih edilir.

33 Enteral beslenme yavaş artırılmalıdır
Elementer formulallar en az %40 yağlardan olacak şekilde yağ asidi içermelidir. Balık yağının hayvan modellerinde intestinal adaptasyonu artırdığı gösterilmiştir. Beslenme sıklığı: Başlangıçta devamlı beslenme daha avantajlıdır. Enteral beslenme 1 ml/saat/ hafta kadar yavaş artırılmalıdır.

34 Farmakolojik tedavi: H2 reseptör antagonistleri:Aşırı gastrik sekresyonu azaltır. Kolestramin:Sıklıkla diyareye bağlı safra tuz malabsorbsiyonunu düzeltir.Terminal ileumun rezeke edilidiği vaklarada daha uygundur. LOPERAMİDE:Kronik diyareli hastalarda antimotilite ajanları kullanılabilir. Bakteriyel aşırı çoğalmaya neden olabilir Oktreotit:Kısa barsak geçis süresini artırır.İleri yıllarda dikkatli kullanılmalıdır.

35 Büyüme faktörleri:Glutamine, büyüme hormonu, diette komplex karbonhidratlar ve lifli gıdalar bağırsağın adaptasyonunu artırmaktadır. Glutamine:Esansiyel amino asit olup, enterositlerin hızlı bölünmesi için enerji kaynağıdır.Hayvan modellerinde bağırsağın düzelmesinde faydalı olduğu gösterilmiştir. Büyüme Hormonu:Vaka sunumlarında faydalı olabileceği bildirilmiştir.Fakat bu etki tartışmalıdır.

36 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı Neonatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 22 Nisan 2014 Salı Uzm. Dr. Fatih Kılıçbay

37 Glukagon like pepdit-2 (GLP-2):Kısa barsağın rezeksiyonundan sonra başlangıçta adaptasyon için salgılanmaktadır.Çalışmalar GLP-2 analoglarının kullanımının faydalı olabileceğini göstermiştir. Diğer büyüme faktörleri: (Deneysel) - Hepatocyte büyüme faktörü - IL-11 -Epidermal büyüme faktörü -Fibroblast Büyüme faktörü

38 Cerrahi tedavi KBS lu çocuklardaki cerrahi endikasyonlar:
GİS devamlılığının sağlanması Tam / kısmi barsak obstruksiyonunun düzeltilmesi İnce barsağın gelişmeyen segmentlerinin düzeltilmesi - Rezeksiyon (?) - Tapering ? Streamline - Plikasyon ? “ - Bianchi metodu ? İntestinal lengthening - Kimura metodu ? “ - Georgeson un bahsettiği Akordeon gibi olan model.

39 İntestinal transit zamanının uzatılması (Nipple valv)(Reversed segments) Dilate ince barsağın uzatılması (Lengthening) İnce barsak adaptasyonunun hızlandırılması Barsağın aşamalı uzatılması İntestinal transplantasyon

40 sonuç Masif barsak rezeksiyonu sonucu ya da konjenital barsak kısalığına bağlı malabsorbsiyon olarak tanımlanan kısa barsak sendromu daha ziyade yenidoğanların bir hastalığıdır. En sık malrotasyon, volvulus, gastroşizis, intestinal atrezi, nekrotizan enterekolit nedeni ile uygulanan barsak rezeksiyonları sonrası ortaya çıkar. Kısa barsak sendromunda sonucu kalan barsak uzunluğu, ileoçekal valvin mevcudiyeti, barsak motilitesi, beslenme intoleransı belirlemektedir.

41

42 TEŞEKKÜRLER


"Olgu Sunumu Dr Fatih Kılıçbay." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları