Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

ERCP SONRASINDA OLUŞAN PANKREATİTİN ÖNLENMESİ VE TEDAVİSİ İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "ERCP SONRASINDA OLUŞAN PANKREATİTİN ÖNLENMESİ VE TEDAVİSİ İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı."— Sunum transkripti:

1 ERCP SONRASINDA OLUŞAN PANKREATİTİN ÖNLENMESİ VE TEDAVİSİ İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı

2 ERCP komplikasyonları Pankreatit %5 Sfinkterotomi sonrası kanama %2 Perforasyon %0.3 Kolanjit <%1 Kardiyopulmoner / sedasyonla ilgili <%1 Yetersiz girişim Mortalite %0,4 Freeman ML,Gastroint Endsc 2001

3 ERCP gereklimi? ( Endikasyon > Komplikasyon riski ? ) Hayır Diğer görüntüleme yöntemlerini kullan (MRCP,USG,Endosonografi) (Mortalite %0.4) ERCP yapacak doktor yeterince tecrübelimi?

4 ERCP sonrası pankreatit Diagnostik ERCP %3-5 Terapötik ERCP %5-8 Yüksek riskli hasta gurubunda %20-25 Oddi sfinkteri manometrisi %20-25 Asemptomatik hiperamilazemi %35-70 Hafif-orta şiddette pankreatit (%7-10) Ağır pankreatit (%1-3) OtörnPankreatit (%) Sherman ,4 Freeman ,4 Loperfido ,3 Masci ,8 Freeman ,7 Christoforidis ,3 Vandervoort ,2 Toplam ,8 Mariani A. JOP 2003

5 ERCP sonrası pankreatitte tanımlama Klinik pankreatit bulgusu (karın ağrısı) ve serum amilaz düzeyi > 5 x normal Planlananın dışında >1 gün hastanede kalmayı gerektiren ağrı ve serum amilaz düzeyi > 2 x normal Pankreatit şiddeti HafifOrtaŞiddetli Hastanede yatış (gün) <44-10>10 (*) Freeman ML Gastrointest Endosc 2001 Cotton P.Gastrointest Endosc 1991 * (veya ICU de izlenme zorunluluğu, pankreatik nekroz, psödokist gelişimi, radyolojik veya cerrahi girişim )

6 ERCP sonrası pankreatitin gelişimi erken dönemde anlaşılabilirmi? Klinik bulgular (Karın ağrısı, kusma) Pankreatik enzimler (Kan ve idrarda amilaz) Proteolitik aktivasyonun göstergeleri (Tripsinojen, tripsinogen activator peptide-TAP) Sistemik inflamasyon göstergeleri ( CRP, IL-6)

7 Klinik bulgularPankreatik enzimler Karın ağrısı(Serum ve idrarda amilaz) ERCP den sonra 2-12 saat içinde ortaya çıkar Serum amilaz düzeyi 2-8 saat içinde max. seviyesine ulaşır. Serum amilaz seviyesinin ERCP den sonraki 2.saatte x6 yükselmesi %90 pozitif prediktiviteye, 4.saatte x1.5 dan az olması %100 negatif prediktiviteye sahiptir. Pankreatit gelişen hastaların 1/3 inde ERCP sonrasında 2. saate kadar ağrı görülmez ERCP yapılan hastaların %35-70 inde genellikle 48 saat içinde normale dönen asemptomatik amilaz yüksekliği görülür ERCP sonrasında karın ağrısı olan hastaların 1/3 inde pankreatit gelişmemektedir Rapignost TM. Karın ağrısı ile gelen AP li hastalarda sensitivite %79, spesivite %89 ERCP sonrası pankreatitin erken teşhisinde kullanışsız Sultan S.JOP 2002

8 Proteolitik aktivasyonun göstergeleri Sistemik inflamasyon göstergeleri Tripsinojen, TAP (Tripsinogen activator peptide) CRP, IL-6, IL-10 TAP: ERCP sonrası (özellikle hafif- orta şiddetteki) pankreatitin erken teşhisinde kullanışsız ERCP den saat sonra yükselmeye başlar Tripsinojen-2: ERCP sonrası pankreatitte 1. saatte yükselmeye başlayıp 6.saatte max. seviyeye ulaşır. ERCP sonrası pankreatitin erken teşhisinde kullanışsız Biliyer ve pankreatik maliniteler, kolanjit ve psödokist varlığında yalancı pozitiflik Sultan S.JOP 2002 Yüksek risk gurubundaki hastaların en az 8 saat gözlenmesi ve oral beslenmeye başlanmadan veya hastaneden çıkarılmadan önce serum amilaz seviyesinin kontrol edilmesi uygun bir yaklaşımdır.

9 ERCP sonrası pankreatit oluşumunda risk faktörleri Hasta ile ilgili faktörler Daha önce ERCP sonrası pankreatit geçirmiş olmak Oddi sfinkter disfonksiyonu (OSD) Kadın olmak Normal serum biluribin düzeyi Kronik pankreatit olmaması Genç olmak (<35) Teknikle ilgili faktörler Güç kanülasyon Pankreatik kanala tekrarlayan kontrast enjeksiyonu Sfinktere balon dilatasyonu Pankreatik sfinkterotomi Pre-cut sfinkterotomi Pür koagülatif akımla kesme

10 ERCP sonrası pankreatit gelişiminde risk faktörleri Risk faktörleriOR Daha önce ERCP ye bağlı pankreatit geçirmiş olmak5.4 Oddi sfinkteri disfonksiyonu2.6 Dişi cinsiyet2.5 Kronik pankreatitin olmayışı1.9 Sfinkter balon dilatasyonu4.5 Normal biluribin seviyesi1.9 Güç kanülasyon3.4 Pankreatik sfinkterotomi3.1 Pankreatik kontrast enjeksiyonu 2.7 Freeman ML.Gastrointest Endosc 2001

11 ERCP sonrası pankreatit gelişiminde risk faktörleri Pankreatit (%) Masci E.Am J Gastroenterol 2001

12 ERCP sonrası pankreatitte risk faktörü olarak OSD 1-Freeman ML. N Eng J Med Masci E.Am J Gastroenterol Sherman S. Gastroenterology Sherman S. Gastrointestinal Endosc

13 2347 sfinkterotomide görülen komplikasyonların endikasyonlara göre dağılımı Freeman ML.NEJM 1996 (%)

14 Freeman ML Gastrointest Endosc 2001 ERCP sonrası pankreatit gelişiminde diagnostik - terapötik girişim farkı P=0.21

15 Gastroenterolog tecrübesi Masci E.An J Gastroenterol ,9 2,3 (*) p<0.05 Şiddetli * * (%)

16 Endoskopi merkezi tecrübesi Loperfido S.Gastrointest Endosc 1998 (*) P<0.001 Ölüm: %0,75 ( p<0.05) %0,18 *

17 Mekanik (Sfinkter spazmı) Sekresyon artışı Kimyasal (Kontrast toksisitesi) Termal (Sfinkterotomi) ERCP Proteolitik enzim aktivasyonu İnflamasyon Pankreatit Hidrostatik (Hızlı enjeksiyon) İnfeksiyon Antibiyotik Non-iyonik kontrast madde Somatostatin, octreotide, calcitonin Gabexate Ulinastatin Kortikosteroid, Alloprunol, IL-10, NSAID Heparin N- asetilsistein Ca bloker, glucagon, nitrat, botox Andriulli A.Gastrointest Endosc 2000

18 ERCP sonrası pankreatitin önlenmesine yönelik tedaviler TedaviEtki mekanizmasıEtkinlik Somatostatin Enzim miktarını ve inflamasyonu azaltarak + Gabexate mesylate İnflamasyonu azaltarak + Ocreotide Enzim miktarını ve inflamasyonu azaltarak - Prednisone İnflamasyonu azaltarak - Allopurinol,, - IL-10,, Tartışmalı NifedipineOS basıncını azaltarak - Heparin ? Kontrolsüz çalışma Geçici pankreatik stentPankreatik drenajı artırarak + Botox enjeksiyonuOS basıncını azaltarak - Andriulli A.Gastrointest Endosc 2000

19 Somatostatin C1 inhibitor Gabexate Secretin Octerotide IL-10 Steroidler Diclofenac Allopurinol Intrapankreatik enzim miktarının ve sekretin ve kolesistokinin sekresyonunun azaltılması Intraasiner tripsinojen aktivasyonunun azaltılması (Antiproteasic action) ( Gabexate, Nafamostate ve Camostate ) İnflamasyonda rol oynayan diğer maddelerin bloke edilmesi

20 ERCP sonrası pankreatitin önlenmesinde somatostatin OtörnDoz % AP Kontrol gurubu % AP Somatostatin verilen gurup Bordas µg/kg bolus11,80 Saari µg/h x 3 h15,411,8 Testoni µg/h x 26 h19,37,4 Guerland µg/h x 13 h7525 Person µg/h x 4h17,915,4 Bordas µg/kg bolus102,5* Poon µg/h x 12.5h9,92,8* Andrulli µg/h x 2,5h6,511,5 AP: Akut pankreatit * p<0.05 Poon Ping RT. JOP 2003

21 ERCP sonrası pankreatitin önlenmesinde octreotide OtörnDoz % AP Kontrol gurubu % AP Octreotide verilen gurup Sternlieb ERCP öncesinde ve 45dk sonrasında 0,1mg 1135* Binmoeller ,,1,62,5 Arcidiac ,,6,66,7 Testoni ERCP öncesinde 0,1mg 05 Arvantidis µg/kg bolus11,110,8 Testoni ERCP den 24,16,8 saat ve hemen önce 0,2mg 14,312 AP: Akut pankreatit * p<0.05 Poon Ping RT. JOP 2003 Octreotide hiperamilazemiyi azaltmakta ancak ERCP sonrası pankreatit gelişiminin önlenmesinde etkisiz

22 Gabexate mesilate mg 6/-12 saat İV perfizyon 1000mg/12saat ve 500mg/6 saatlik (2mg/kg/s) dozlar arasında etki bakımından fark yok (%1,4 vs %2,3 plasebo %8) t 1/2 :55dk İntrasellüler ve interstisyel tripsin aktivasyonunu engeller (Tripsin, kallikrein,plazmin,fosfolipaz A2) Makrofaj,monosit ve PNL aktivasyonunu azaltır Sitokinlerin, serbest radikallerin ve diğer aktif biolojik mediatörlerin salınımını baskılar ICAM-1 ve ELAM-1 salınımını azaltarak inflamatuar hücrelerin transendotelial migrasyonunu inhibe eder Düşük mollekül ağırlıklı olduğundan pankreatik asiner hücrelere kolayca ulaşarak etki gösterir Oddi sfinkter basıncını düşürür (10mg:88 Eu., 50mg 348 Eu)

23 ERCP sonrası pankreatitin önlenmesinde Gabexate OtörnDoz % AP (Gbx./ Kontrol) Şiddetli % AP (Gbx./ Kontrol) Masci mg /13 s. 500mg / 6,5 s. ERCP den dk önce başlanarak 1,8* ( 1,4 / 2,3 ) 0,2* ( 0,4 / 0 ) Adriulli ** 1000mg/13 s. ERCP den dk önce başlanarak 6,8 ( 8,1 / 6,5 ) 0,3 ( 0,17 / 0,17) Cavallini mg/13 s. ERCP den dk önce başlanarak 5 *** ( 2,4 / 7,6 ) 1,2 ( 0 / 2,4 ) (*) 1g /13 saat vs 0,5g /6.5 saat (plasebo yok) (**)Yüksek riskli hastalar (***) p<0.05 Mariani A.JOP 2003

24 ERCP sonrası pankreatitin önlenmesinde Gabexate Xiong GS. Braz J Med Biol Res 2006 Gebexate: 300mg, ERCP den 30dk önce başlanarak 4 saatlik perfüzyon Plasebo: Ringer laktat P<0.05 n=193

25 Manes G. Gastrointest Endosc 2007 ERCP sonrası pankreatitin önlenmesinde Gabexate * * * Birer olguda nekrotizan pankreatit Her gurup için n=203 P<0.01

26 BMC Gastroenterology 2007

27 ERCP sonrası pankreatitin önlenmesinde Gabexate ve Ulinastatin Ueki T.J Gastroenterol 2007 n=34 her gurup için Gabexate:600mg Ulinastatin: İÜ ERCPden 60-90dk önce başlanıp 22 saat süreyle iv perfüzyon

28 ERCP sonrası pankreatitin önlenmesinde endoskopik teknikler Sfinkterotominin pure-cut akım kullanılarak yapılması Pankreatik stent

29 Pankreatik stentin pankreatit gelişme riskini azalttığı durumlar OSD da biliyer sfinkterotomi Biliyer balon dilatasyonu Pankreatik sfinkterotomi Precut (access) sfinkterotomi Güç kanülasyon Ampullektomi Pankreatik fırça sitolojisi Freeman ML Gastrointest Endosc 2001 Pankreatik kanala kontrast enjeksiyonu yapılmadan biliyer kanülasyon ve/veya kontrast enjeksiyonu yapılan olgular Pankreatik manometrik bulguları normal olan OSD lu hastalarda biliyer sfinkterotomi yapılması 60 yaş üzerindeki hastalar Ampullektomi sonrasında pankreatik orfisin rahatça görülebildiği olgular

30 Otör Protokol HastalarnPankreatit Stent - / Stent + p Smithline,1993RCTPrecut ES,OSD9318 / Sherman, 1996RCTPrecut ES9321 / Tarnasky, 1998RCTBiliyer ES, OSD8026 / Elton, 1998RetrspktPankreatik ES Tüm endkasyonlar 19412,5 / 0,7< Patel,1999RCTPankreatik ES, OSD3633 / 11> 0.05 Vandervoort,1999RetrspktPankretik fırça sitolojisi4228,1 / Aizava,2001RetrspktBiliyer balon dilatasyonu406 / Fogel, 2002RetrspktBil. ve pank. ES, OSD43528,2 / 13,5<0.05 Norton, 2002RetrspktEndoskopik ampullektomi2811,1 / 20>0.05 Fazel, 2003RCTGüç kanülasyon,biliyer ES, OSD 7628 / 5<0.05 Freman,2004RetrspktYüksek riskli hasta gurubunda terapötik ERCP 22566,7 / 14,40.06 Catalano,2004RetrspktEndoskopik ampullektomi10316,7 / 3,30.01 Freeman ML. JOP 2004 RCT: Randomised controlled trial, ES: Endoskopik sfinkterotomil ERCP sonrası pankreatitin önlenmesinde pankreatik stent

31 Biliyer + pankreatik girişim yapılan OSD lu hastalarda pankreatik stenting 11, ,8 28,3 Terapötik girişim yok Bil.+ Pankr. ES + PD stent Biliyer ES Biliyer ES + PD stent Fogel H.Endoscopy 2002

32 OSD olan hastalarda ES sonrasında pankreatitin önlenmesinde pankreatik stenting süresi Sherman S. Gastrointes Endosc 1996 Stent ERCP sonrasında <7 gün çıkarılmış Stent >7 gün yerinde bırakılmış * (*) p<005

33

34 Sonuç (1) Pankreatit ERCP nin en sık görülen komplikasyonudur (Ort: %5) ve yüksek risk gurubundaki hastalarda bu sıklık %25 ‘e kadar yükselebilir. Pankreatit oluşumunda esas rolü hastaya bağlı risk faktörleri oynamaktadır.Gastroenterolog deneyimi ve kanülasyon güçlüğü pankreatit gelişiminde rol oynayan diğer önemli faktörlerdir. Belirtilen mortalite ve morbidite riskleri nedeniyle ERCP endikasyonu koyulurken seçici davranılması gerekir. Terapötik girişim gerekmeyeceği düşünülen vakalarda alternatif görüntüleme yöntemleri tercih edilmelidir.

35 Yapılan çalışmaların sonuçları somatostatin ve gabexate’ ın ERCP sonrasında ortaya çıkabilecek pankreatitin önlenmesinde kullanılabilecek ajanlar olduğunu göstermektedir. Bu tedavilerin, ortaya çıkmış pankreatitin baskılanmasındaki etkileri belirsiz olduğundan risk gurubundaki hastalarda ERCP öncesinde tedaviye başlanması pankreatit gelişiminin önlenmesi bakımından önemlidir. Geçici pankreatik stent yüksek riskli hastalarda etkili olduğu kanıtlanmış bir yöntemdir. Sonuç (2)

36 Peter Cotton’un sözü halen geçerliliğini sürdürmektedir; ‘ Patients who need ERCP the least are most likely to develop complications.’ Peter Cotton Sonuç (3)


"ERCP SONRASINDA OLUŞAN PANKREATİTİN ÖNLENMESİ VE TEDAVİSİ İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları